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HSONADÈTAANT

Ils ont besoin d’être soutenus par la nourriture, surtout les petits enfants. Il faut mème s’ingénier à exciter leur appétit par des recherches d'aliments. Une amélioration à introduire dans les hôpitaux d’enfants, est aussi de procurer aux internes une nourriture meilleure et plus abondante afin d'augmenter leur force de résistance.

Tuberculose.

Répartition géographique. — 1 est un certain nombre de contrées qui ont le privilège de ne point présenter de phthisie, et ce sont justement les plusfroides du globe, ce qui va tout à fait à l'encontre de l'opinion du public et même de la plupart des médecins sur l'étiologie de cette affection. La découverte du microbe de Koch trouvera là un appui dont on n’a pas encore tenu compte. Il semble que le froid paralyse le microbe du tubercule, comme il le fait pour celui de la malaria.

1° La catégorie des pays indemnes comprend :

l'Islande, qui paraît même avoir le pouvoir de guérir ceux de ses habitants qui sont allés contracter la phthisie en pays étranger; les îles Feroë ; la partie de la Russie orientale qui est habitée par les Kirghis; les côtes glaciales de la Norwège, de la Suède, de la Finlande et de la Sibérie où se meuvent les Laponsnomades et les Samoyèdes ; et les immenses contrées polaires qui ne sont parcourues que par des Esquimaux clair-semés. On trouve en outre sur presque tous les points du globe des bandes à peu près indemnes qui sont toujours représentées par de hautes montagnes; et comme la

température baisse à mesure que l’altitude augmente, ce fait géographique n’est que le corollaire de l'influence de la latitude.

2° Dans la catégorie des pays où la phthisie est relatüivement rare, nous devons faire entrer:

Pour l'Asie : l'Arabie, la Syrie, la Palestine, la Perse même dans ses contrées les plus déclives, la Sibérie, le Thibet, le Nord de la Chine, le Japon et l’île de Ceylan.

Pour l'Afrique : avanttout l’île de Madère, le Maroc, l'Algérie, l'Égypte, l'Abyssinie, l'Afrique centrale, le Congo et le Cap qui déjà, cependant, se rapproche beaucoup plus de la moyenne.

Pour l’Amérique : le haut Canada, le Mexique et toutes les régions des Cordillères des Andes.

Pour l’Europe : les parties septentrionales et même centrales de la Scandinavie, la Suisse, qui est cependant assez frappée dans ses parties planes et industrielles, mais qui, par son ensemble, donne un chiffre assez faible, en raison même de sa richesse en montagnes; la Corse, la Sardaigne, le midi et le nord de la Russie.

3° Les pays qui paient un tribut moyen en Europe sont: la partie méridionale de la Scandinavie, la Finlande, le centre de la Russie, la Pologne, l'Allemagne, l’Austro-Hongrie, la Roumanie, la Turquie, la Grèce, l'Italie, l'Espagne, la Hollande, la Belgique et la France. Cette simple énumération se trouve, comme toujours, complétée par la carte où des nuances différentesindiquent le classement à faire parmi les contrées d’une même catégorie. Faisons seulement observer qu’en France la phthisie est plus fréquente dans le

Nord que dans le Midi, plus à l'Ouest qu'à l'Est, et que c’est sur les bords de la Méditerranée qu’elle y présente son minimum ; qu'en Pologne, en Belgique et en Turquie elle est bien près d'atteindre les proportions attribuées à la quatrième catégorie.

Pour l'Amérique : les États-Unis, l’isthme de Panama, la Colombie et les côtes du Labrador.

Pour l'Afrique : les Canaries et Madagascar.

Pour l'Asie : l'Anatolie et la contrée située à l’est de la mer Caspienne. Enfin, en Océanie, la Tasmanie.

4° Les pays où la phthisie fait le plus de ravages sont: en Europe, les Iles Britanniques où elle sévit plus en Angleterre qu’en Islande, plus dans le nord de l'Irlande que dans le sud; en Afrique, le Sénégal; en Asie, l'Inde, la Chine, l’Indo-Chine et les colonies hollandaises ; en Amérique, le Brésil, la Plata, le Chili et la Bolivie.

Il ressort de ce qui précède que si l’on peut poser la loi de l'influence heureuse du froid, c’est à la condition de ne l'appliquer qu'aux froids excessifs. Car lorsque le froid n’est plus que modéré, cette loi rencontre de nombreuses exceptions et se trouve même parfois complètement renversée, comme en France.

La loi des montagnes paraît beaucoup plus positive. Ilest vrai que les altitudes produisent plutôt la rareté que la nullité. Mais dans ces conditions la loi rencontre peu d’exceptions. Une seule, même, est bien établie, c’est celle relative aux montagnes de l'Algérie.

Ce qu'il faut voir avant tout, du reste, dans cette géographie, ce sont les indications qu’elle fournit pour le choix d’un pays. Quelle que soit l'interprétation que l’on applique à cette répartition, les conséquences pro-

phylactiques restent les mêmes. Si les ‘contrées fortement frappées le doivent à leur climat, il faut les fuir pour ne pas s’exposer à l'influence fâcheuse de ce dernier. Si c’est là un effet d'accumulation par contagion, il faut encore fuir, puisque plus il y a d'individus atteints plus on est exposé à la contagion. Enfin s’il s’agit d’un microbe, plus la semence est répandue, plus on court des risques d’être ensemencé.

Nousvenons de classer les pays, suivant la fréquence de la phthisie née sur place. Il importe de tenir compte aussi de l’influence de la position géographique sur la marche de la maladie. Aïnsi au Sénégal la phthisie, qui n’y est pas très fréquente, y présente toujours une marche très rapide. Les garnisons françaises donnent aussi une mortalité plus forte en Algérie qu’en France. En Cochinchine, la forme galopante est le cas le plus ordinaire. [l en est de même dans l'Inde. Elle prend aussi une marche très rapide dans l'île de Hongkong. On doit done éviter d'envoyer dans ces pays les individus atteints ou menacés de tuberculose.

Il n’est pas non plus sans intérêt de noter les rapports qui s’établissent, au point de vue de la phthisie, entre les contrées et les races. La position géographique n'’influe pas également sur toutes les races, et la même race ne retrouve pas sa part relative sur tous les points. Ainsi, les blancs sont plus frappés que les nègres aux États-Unis, et c’est l'inverse qui a lieu dansl'Amérique du Sud. Dans les deux Amériques, les Indiens sont beaucoup moins frappés que les blancs et les nègres. Les Chinois v présentent la même aptitude que dans leur propre pays. En Chine les Européens sont plus souvent atteints que les Chinois. En

TUBERCULOSE. 193 Cochinchine les indigènes le sont autant que les Eurepéens. Maintenant que les gouvernements européens donnent plus d'extension à leur politique coloniale et qu'ils créent presque tous des troupes exotiques qu'ils emploient dans des expéditions lointaines, sur les points Les plus variés, ils feront bien de tenir compte de ces influences.

Un dernier enseignement nous est fourni par la œéographie sur l'influence des villes. Partout les srandes villes donnent plus de phthisiques, relativement à leur population, queles bourgs et les villages, ce qu'on altribue au défaut d'aération, aux excès de travail et à l’inconduite ; mais ce qui pourrait bien être dù à ce que l’agglomération favorise la contagion. Il n’y a qu’une seule exception à cette règle. Aux États-Unis, la campagne compte une plus grande proportion de phthisiques que les grandes villes. Il y à enfin parfois entre des villes très rapprochées des différences qui ne semblent pas motivées. Aïnsi il y a beaucoup plus de tuberculeux à Rome et à Milan qu'à Turin. Or, cette dernière cité offre les mêmes conditions hygiéniques que Milan. C’est là un fait qui pourrait plaider en faveur de la contagion, et mème de l’ensemencement.

Prophylaxie. — Dans l'esprit de la plupart des médecins et suivant une doctrine qui, naguère, ne soulevait pas, chez personne, le moindre doute; qui, au- Jourd'hui encore, a des droits à être considérée comme l’opinion classique, la tuberculose pourrait bien naître de toutes pièces chez un individu sous l'influence de certains genres d'existence, mais elle serait le plus souvent une œuvre de longue main, s’effectuant à

travers les générations et se transmettant presque fata- PoINCaRÉ. 13

lement par voie d'hérédité. Ce serait en un mot, avant tout, une maladie de famille dans l’étiologie de laquelle par conséquent l'hérédité jouerait le principal rôle. Quant à la possibilité de la transmission par contagion d'homme à homme, il n’y a pas longtemps encore qu'un membre du corps médical aurait été accusé d’hérésie et se serait même exposé au ridicule en s’en déclarant partisan. Aujourd'hui, il s'établit un courant en sens inverse, et la question de la contagiosité à tout au moins acquis des droits à la discussion. Du jour où elle aura été résolue par l’affirmative, il en résultera toute une révolution et dans l’étiologie et dans la prophylaxie de la phthisie. Le rôle de l’hérédité perdra beaucoup de son importance, car la généralisation de la maladie dans une famille pourra aussi bien être attribuée à la vie en commun qui favorise la contagion qu’à une marque d'origine. Il en sera de même de la plupart des autres circonstances de l’étiologie qui, accusées de créer de mauvaises conditions hygiéniques pour la nutrition et la respiration, produisent peut-être leurs effets fâcheux en multipliant les contacts. Ce serait toutefois une erreur de croire que la prophylaxie pourrait faire, dans ce cas, bon marché de certaines précautions reposant sur la doctrine pathogénique classique. Que les circonstances qui les molivent et dont l'influence a été démontrée par l'observation agissent par tel ou tel mécanisme, peu importe? il faut toujours se meltre en garde vis-àvis d'elles. Mais ce qui s’imposera, c’est qu'il faudra prêter plus d'attention aux relations sociales qu'aux conditions météorologiques, et au milieu lui-même, aux habitants qu'aux habitations. En outre, la conta-

giosité créerait des devoirs nouveaux à la prophylaxie, puisqu'ilfaudraitsonger à des mesures d'isolement qu'on se croyait en droit de négliger complètement, puisque ce ne sera plus seulement au point de vue des enfants, mais encore au point de vue de l’autre conjoint que le mariage d’un phthisique pourra devenir dangereux.

La question a donc une trop haute importance pratique pour que l’hygiéniste ne soit pas tenu de se la poser, d'enregistrer tous les documents qui permettent d'établir sa situation actuelle et même de chercher, si faire se peut, à la résoudre définitivement. La contaglosité compte à son actif des présomptions et des faits positifs. Le sentiment du peuple est déjà une présompion d’une certaine valeur, car il a déjà dans bien des circonstances devancé la science dans la recherche de la vérité. Or, à ce sujet, la conviction des masses n’a pas varié depuis la plus haute antiquité, et cela chez toutes les nations, même la nation chinoise qui cependant est restée si longtemps sans la moindre relation avec les autres. Il ne meurt pas un seul phthisique sans que la famille ne demande à un médecin sil n'est pas dangereux de se servir de ses vêtements et de son linge. [l ne se fait pas un mariage sans qu’on s'enquière des antécédents tuberculeux, non seulement au point de vue de la santé des enfants, mais encore pour celle des personnes qui vont contracter une union. Du reste, le corps médical a partagé autrelois cette conviction, même sans démonstration scientifique. Corradi (1) nous apprend qu’en Italie, pendant la moitié du siècle dernier, l’État dut prendre des me-

{}) Revue d'hygiène. 1882, p. 731.

sures pour arrêter la contagion. On trouve dans les annales de la science quelques faits cliniques qui paraissent pouvoir être attribués à la contagion. Aïnsi, le D' Bennet (1) cite le cas d’une dame, jusque-là très bien portante, qui aurait contracté la phthisie en soignant son mari et en partageant continuellement sa cabine pendant un voyage d'Australie en Angleterre. Williams a constaté trois cas de contagion sur le personnel desservant un hôpital. Robertson a pu réunir un certain nombre de faits de transmission dans le mariage. M. Brochon (2) a réuni dans sa thèse inaugurale un assez grand nombre d'observations plaidant en faveur de la contagion. Il est probable que chaque praticien pourrait puiser dans sa clientèle quelques faits de même valeur. Mais la clinique comme l'impression du publie ne peuvent fournir que des présomptions, car l’éliologie de chaque malade se trouve entourée de circonstances si nombreuses et si différentes que ce n’est que très exceptionnellement et uniquement par voie d'exclusion qu'on peut penser à la contagion. Et encore est-on obligé d'apporter ici une grande réserve. D'ailleurs, le doute reste d'autant plus permis, que Williams (3) n'a trouvé que trois cas prêtant à cette interprétation sur trois cent soixante-dix-sept personnes préposées au service de l'hôpital; que dans la statistique de Robertson, sur cent ménages où l’un des conjoints était phthisique, quatre-vingts fois l’autre conjoint est resté indemne.

(1) Revue d'hygiène, mars 1883.

(2) Mode de contagion de la phthisie pulmonaire dans le mariage. Thèse de Paris, 1882.

(3) Revue d'hygiène, mars 1883.

L'expérimentation pouvait, seule, faire sortir les médecins du dix-neuvième siècle de leur scepticisme systématique. Les premières tentatives expérimentales sont dues à Villemain (1) et ont eu pour but de démontrer que la tuberculose peut être transmise par inoculation. En introduisant un morceau de tissu tuberculeux du volume d’une tête d’épingle dans une incision faite sans écoulement de sang à l'oreille d'un animal, 1l obtint presque toujours, d’abord la formation d’un noyau caséeux au point d'inoculation, puis au bout d'un certain temps la production de petites masses d'apparence tuberculeuse dans les poumons, le foie et la rate. Il obtint les mèmes résultats en injectant sous la peau, avec la seringue de Pravaz, des crachats de phthisiques préalablement délayés dans de l’eau. Ces expériences furent d’abord répétées avec succès et généralement approuvées. Mais plus tard, Parrot, Feltz et Cruveilhier, tout en reconnaissant l'existence des lésions consécutives à ces inoculations, en contestèrent la nature tuberculeuse et Les assimilèrent aux abcès métastatiques de l'infection purulente. Les nombreuses expériences de contrôle qui furent entreprises depuis de tous les côtés sont venues démontrer qu’en effet il ne se produisait parfois que des lésions et des dégénérescences inflammatoires qu'on pouvait obtenir aussi bien par l'injection de n'importe quel tissu, surtout lorsqu'on inoculait une trop grande quantité de matière tuberculeuse ; mais qu'on déterminait souvent une véritable tuberculose, surtout quand on avait soin d’agir avec de petites quan-

(1) De la virulence et de la spécificité de la tuberculose (Acad. de méd. 18638).

tités. Chauveau, en particulier, a toujours eu des résultats très positifs en délavant la matière tuberculeuse dans l’eau dislillée, laissant les leucocytes se déposer et n'injectant que l’eau tenant en suspension de simples granulations. Pour l’inoculation des crachats, Marcet se servit avec avantage de fils trempés dans des crachats de phthisiques au deuxième et au troisième degré. La tuberculose à pu être obtenue aussi avec le sang des tuberculeux et même avec l'urine d’un individu atteint d'une affection tuberculeuse des organes génitaux. La découverte du bacille de Koch est venue depuis procurer à ce genre d'expériences un criterium qui n’a fait que confirmer la possibilité de l’inoculation. L’inoculabilité du tubercule est donc plus qu’une présomption; c’est un fait positif. Mais au point de vue de la prophylaxie ses conséquences restent très limitées. La seule indication pratique qui en ressorte, c'est que les anatomistes et les chirurgiens peuvent s'inoculer la tuberculose dans les autopsies, les dissections et les opérations, en se piquant accidentellement ou en étant porteurs d’excoriations. Il en peut être de même pour les bouchers et les cuisiniers dans la manipulation des viscères. Des précautions doivent donc être prises par les uns et les autres, et les derniers ont besoin, en outre, d'être avertis du danger.

Mais l'inoculabilité ne constitue qu'un mode de transmission qui dans la société ne se réalise qu’accidentellement et très rarement. Ce qu'il importe de savoir pour l’hygiéniste, c’est si la tuberculisation peut se transmettre dans les conditions ordinaires de l’existence et de la vie sociale, si elle peut pénétrer dans

l'économie par la voie pulmonaire et par l’intermédiaire de l'air qui a déjà circulé dans les voies respiratoires d’un phthisique ou qui s’est chargé de la poussière de ses crachats. C’estlà la véritable contagion, celle même à laquelle on réserve ce nom dans le langage habituel, celle qui serait réellement à redouter, car le nombre de ses victimes pourrait ètre incommensurable. L'inoculabilité ne l’implique nullement, car la syphilis, le charbon qui sont inoculables ne paraissent pas pouvoir être transmis par l’air. Pour la tuberculose, des expériences récentes semblent démontrer qu'elle peut en effet s’introduire dans l’économie avec l’air inspiré, c’est-à-dire qu'elle peut aussi être transmise par la simple cohabitation. Tappeiner (1), Bertheau (2), Weichselbraum, Lajoux (3) ont rendu un grand nombre d'animaux poitrinaires en pulvérisant dans une atmosphère limitée de l’eau dans laquelle ils avaient délayé soit de la matière tuberculeuse, soit des crachats de phthisiques. Lajoux a obtenu le même résultat encore en faisant voltiger dans cet air des crachats préalablement desséchés et les lésions produites ont offert des bacilles à l'analyse microscopique. Enfin, ce qui est plus significatif encore, Giboux a déterminé la tuberculose en lançant dans les caisses de ses animaux de l'air expiré par des tuberculeux.

Si on rapproche ces faits expérimentaux des présomplions fournies par la clinique et l’expérience 1nstinctive des masses, on se sent entraîné, sinon à admettre, du moins à ne point nier la contagiosité de la

(1) Revue deÿ sciences médicales de Hayem, octobre 1882. ?) Revue des sciences médicales de Hayem, avril 1882. 3) Thèses de Nancy. 1883.

tuberculose et, dès lors, le médecin ne doit jamais perdre de vue cette possibilité dans la tactique prophylactique qu'il doit déployer dans les diverses circonstances de la vie sociale que nous passerons en revue tout à l'heure.

Avant de le faire, il convient encore de préciser la situation d’une autre question, corollaire, pour ainsi dire, de la précédente, c’est celle du microbe de la tuberculose. Car celle-ci n’intéresse pas seulement l’avenir de la vaccination préservatrice ; elle fournit encore un élément dont il faut tenir compte dans l’appréciation de toutes les autres mesures proposées. S'il existe un microbe spécial, c’est lui qu’on doit viser avant tout dans toutes les circonstances où l'hygiène pense devoir intervenir. [Il viendra, en outre, confirmer la contagiosité et en faire connaître le mécanisme. La double idée de la contagion et du microbe doit retentir sur la direction de toutes les mesures à prendre.

Les premières recherches sur le microbe supposé de la tuberculose n’ont pas été heureuses et ont donné lieu à des assertions peu concordantes. Klebs (1877), Remstadler et Schüller ont présenté sous le nom de Monas tuberculosum un microbe se montrant sous forme de bâtonnets très petits et de granulations fines et mobiles, les premiers correspondant à l’état adulte, les secondes constituant les germes. Ce microbe, isolé par la culture et injecté, aurait déterminé la tuberculose. Deutschmann de son côté a injecté sans le moindre succès ce monas tuberculosum. Toussaint dans ses cultures n’a obtenu que des granulations géminées, réunies par groupes de 3 à 10, ne répondant en rien à

la description de celles de Klebs. Leur injection n'a point du reste reproduit la tuberculose. En 1881, Aufrecht déclara que le détritus qui forme le centre de tous les tubercules est exclusivement composé de micrococcus et de bacilles très réfringents dont la longueur est environ le double de la largeur. Enfin, en 1883, Koch, de Berlin, a eu le mérite d’attirer l'attention du monde savant entier et d’engendrer un très grand nombre de convictions par la découverte d’un baeille réellement constant et se distinguant moins par sa forme que par ses aptitudes chimiques. Il a même ouvert, sous ce dernier rapport, une voie nouvelle à l’étude du monde des microbes. Leur uniformité, du moins apparente, dans des maladies si différentes entre elles, était ce qui frappait le plus de stérilité ce terrain nouveau de la pathogénie. Désormais on peut espérer trouver, par l'emploi des divers réactifs colorants, des caracteres distincüifs à ces êtres qui paraissent se confondre morphologiquement. On peut ajouter, à l’honneur de ladécouverte de Koch, qu’elle n'apparaît point avec le vague et l’inconstance de ses aînées. Quand on suit la technique indiquée, on obtient toujours le résultat annoncé.

Le bacille de Koch est un bâtonnet très grèle, dont la longueur égale la moitié du diamètre d’un globule du sang. Il siège de préférence dans les cellules géantes. Au début de son évolution le tubercule en renferme beaucoup ; mais leur nombre diminue avec l’âge de ce processus. Ce qui le caractérise chimiquement, c’est qu'il se colore en brun par la vésuvine, ou brun de phénilène, après avoir été teint en bleu par Le bleu de méthylène alealinisé. I est vrai qu'il partage ce carac-

tère avec le microbe de la lèpre; mais ce dernier se différencie par son aptitude à se colorer par le brun de Bismarck, ce que ne fait pas le bacille de la tuberculose.

Il a pu être parfaitement isolé par la culture dans du sérum, du sang coagulé, et son inoculation à déterminé le processustuberculeux. Il semble donc que c’est bien lui l’agent intime et direct de la maladie.

Toutefois, il n’y a qu’un moyen de concilier les acquisitions de la science d'hier avec les nouveaux horizons de la science d'aujourd'hui : c’est de ne voir dans le tissu hétérogène qui caractérise le tubercule que le résultat d’un mode de terminaison de l’inflammation du tissu conjonctif, à mettre sur le même rang que les terminaisons par résolution, par suppuration ou par sclérose. Ce processus terminal pourrait être provoqué par des causes d'irritation variées, tantôt par des poussières incrustées dans le tissu pulmonaire, tantôt par des gaz irritants, tantôt des inflammations a frigore, tantôt enfin par l’action spéciale du bacille de Koch. Ce ne serait que dans ce cas que l'affection pourrait être contagieuse, en même temps qu'elle aurait une crande tendance à se généraliser.

D'autre part le tissu conjonctif pourrait acquérir à travers le temps etles générations une certaine aptitude à devenir le siège de cette déviation nutritive. Ainsi s'expliquerait la transmission héréditaire qui s’observe dans certaines familles.

Tout porte à espérer que le problème de l’atténuation sera résolu d'ici peu, et l'affection n'étant point limitée à l'espèce humaine, il sera facile de s'assurer de l'effet préservateur. Celui-ci une fois démontré, il n’y aura pas à hésiter. Les victimes de la tuberculose sont beau-

coup plus nombreuses que celles de la variole. La mort est encore plus inévitable qu’avec cette dernière maladie. Devant un ennemi qui cause tant de désastres, qui travaille avec une rapidité si effrayante à l’extinction de l'espèce humaine, on ne saurait traiter de criminelle ou d’immorale une pratique qui, au prix de quelques chances à courir, pourra sauver tant d’existences et chassera peu à peu du globe un des plus grands fléaux de l'humanité. La tuberculisation préservâtrice s’imposera immédiatement à la sollicitude des gouvernements et à la conscience du père de famille.

En attendant l'avènement de cette mesure radicale de prophylaxie, 1l ne faut rien négliger des mesures indirectes dictées par les observations antérieures, car pour le moment elles constituent encore nos seules armes. Mais, il faut le reconnaître, plusieurs perdent de leur importance première devant les probabilités d’une origine microbienne et de la contagiosité. Il en est même qui, par suite de ce nouveau point de vue, n’ont, pour ainsi dire, plus leur raison d’être. Pour la plupart, les circonstances qui réclament leur applicaion comporteront un autre mode d'interprétation. Enfin ces nouvelles conditions rendront capitales certaines précautions auxquelles on ne songeait même pas jusqu'ici. C’est en les soumettant au contrôle de ces nouvelles données, que nous allons examiner les circonstances où l'hygiène a à intervenir contre la tuberculose et les moyens d'action qu'elle doit employer. Pour mettre de l’ordre dans cet examen, nous diviserons les conditions intéressant la prophylaxie de la tuberculose en conditions physiques, conditions physiologiques et conditions sociales.

lement à la phthisie en explorant les régions boréales, que s’il existe réellement sur le globe une station vigoureusement efficace et en même temps acceptable, c'est plutôt l'Islande que toutes celles proposées jusqu'alors, d'autant plus qu'il est démontré que la tuberculose déjà développée peut y être enrayée; qu'il est au contraire dangereux pour les gens déjà atteints de se rendre dansles climats tropicaux et particulièrement au Sénégal ; que dansles zones tempérées, il y a réellement un certain intérêt à se déplacer du Nord vers le Midi.

Quant aux stations consacrées par l’observafion clinique, qui pour la plupart se trouvent situées dans la zone chaude tempérée, elles doivent leur réputation à un ensemble de conditions parmi lesquelles la température ne joue probablement pas Le rôle principal. Sous ce dernier rapport, elles n’ont que trois qualités qui sont : de ne pas exposer aux bronchites autant que les pays froids tempérés; de ne pas donner un coup de fouet à la maladie comme les températures torrides ; et enfin de permettre aux malades de prendre tous les jours de l'exercice en plein air, ce qui améliore la santé générale et ventile les poumons. C’est probablement parce que les conditions hydrographiques et orographiques de l’île de Madère y tempèrent la chaleur inhérente à sa latitude, qu’elle doit exercer la même action favorable. On peut se demander aussi si certaines stalions, comme la côte occidentale du Maroc, ne doivent pas leur immunité relative à ce que la semence y à à peine fait son apparition. À ce compte l’affluence des malades dans ces contrées privilégiées ne pourraitelle pas avoir pour effet de les transformer en de puissants foyers de contagion ?

Ce qui précède s'applique en grande partie à l'influence des saisons que la prophylaxie est aussi tenue de prendre en considération. Les saisons froides, comme les climats froids, exigent une vie en commun plus intimeetengendrent plus de bronchites. La simple probabilité de la contagiosité commande donc des mesures d'isolement plus encore en hiver qu’en été. Il n’est pas non plus puéril de prendre les précautions habituelles pour se mettre, autant que possible, à l'abri des processus inflammatoires à frigore. Il est clair enfin que c'est surtout en hiver que les personnes menacées ont intérêt à gagner le midi.

Le voisinage de la mer est considéré comme pouvant exercer une influence favorable sur la santé des candidats à ia phthisie. On a même attribué une certaine vertu curative à l'atmosphère salée etiodurée des côtes. Mais au fond cette influence ne peut être qu’analogue a celle de la latitude ; car chaque pays possède des staions maritimes et toujours sur ses côtes méridionales.

Brigthon,en Angleterre, a uneréputation qui n’est pas de beaucoup inférieure à celles de Nice et de Cannes. À latitude égale, la mer offre l'avantage d’égaliser les températures diurne et saisonnière. Aussi la côte méridionale de chaque pays, quelle que soit sa latitude, devient un Eden relativement au reste de la contrée. Là, moins de chances de bronchites a frigore et plus de facilité de prendre de l'exercice. En outre 1l est incontestable que la mer excite l'appétit etactive toutes les fonctions digestives. L'influence heureuse de toutes ces bonnes conditions générales ne serait nullement illusoire avec le fait d’un microbe, car dans ce cas la maladie serait le résultat, pour ainsi dire, de la lutte

pour l'existence entre les microbes et leséléments histologiques normaux ; et l'harmonie de toutes les fonctions del’organismerend la lutte plus favorable à ces derniers.

On a accordé aux altitudes élevées une influence des plus favorables, et aujourd’hui les stations de montagnes se disputent la clientèle des individus menacés avec les stations maritimes. Hirtz a rendu justice aux unes et aux autres, en leur assignant leurs véritables affectations respectives. D’après ses observations, les personnes qui présentent en même temps que la prédisposition à la phthisie un haut degré de nervosisme doivent préférer l’air pur et calme des montagnes à l’atmosphère excitante de la mer. Celle-ci convient au contraire aux natures molles et engourdies, chez lesquelles les évolutions organiques ont une marche torpide. Quant aux personnes qui ne tombent dans aucun de ces deux excès, elles ont avantage à passer l'été et le commencement de l'automne sur les montagnes, et à descendre vers la mer pour l'hiver. L'influence heureuse des montagnes, sur laquelle Jordanet, Chnepp, Mübry, Guibbert et Bert ont les premiers attiré l’attention du monde savant, ressort de la facon la plus manifeste de l’élude de la géographie médicale de la phthisie. Gavarret à attribué cette action bienfaisante au froid qui règne sur les hautes montagnes. Elle ne commencerait à s'exercer qu'au-dessous de zéro, température qui correspond à des altitudes différentes suivant les latitudes. Aussi l'immunité ne se rencontrerait à l'équateur qu’à 5 000 mètres d'élévation, tandis qu'au 70° degré de latitude nord elle existerait même au niveau de la mer. Jourdanet et Bert l’attribuent à la diminution de Ja pression atmosphérique

et placent la zone indemne à demi-hauteur de celle des neiges persistantes. C’est à ce niveau que la pression serait telle que l’exosmose de l'acide carbonique et l’endosmose de l'oxygène se trouveraient dans les proportions les plus favorables pour prévenir ou enrayer le développement de la phthisie. Hirtz ajoute que cette diminution de pression favorise l’afflux du sang dans les poumons, en activant la circulation des artères et des veines pulmonaires. Enfin, suivant Jaccoud, il en résulterait une plus grande ampliation des vésicules pulmonaires.

Cette influence des montagnes n’est nullement incompatible avec l’idée d’une origine microbienne, non que la pauvreté des hautes altitudes en microbes, qui vient d’être constatée par Miquel ({), puisse être invoquée ici, car il s’agit des poussières vivantes habituelles de l'atmosphère. Î] serait aussi puéril de supposer que la diminution de pression puisse être peu favorable à la pénétration d'un microbe qui a été donné comme s’engageant difficilement dans Île tissu pulmonaire. Mais on peut voir là l’œuvre combinée de labaissement de température et de la raréfaction des foyers humains. Jordanet s'est montré trop exclusif en ne tenant aucun compte de la température, d’autant plus qu’il a placé lui-même la zone indemne à demi-hauteur des neiges persistantes, c’est-à-dire à 2400 mètres sous l'équateur et à 500 mètres en Suède, termes extrèmes qui supposent plutôt une communauté de température qu'une communauté de pression barométrique.

(1) Revue d'hygiène. 1884, p. 80.

PoINCARÉ, 1%

Quoi qu'il en soit de toutes ces interprétations théoriques, le fait d'observation existe, il n’a été contesté que par Émile Müller. Selon lui, l'influence des altitudes sur la diminution de la léthalité de la phthisie est moins marquée et moins constante qu'on ne le prétend. Il base ses réserves sur le tableau suivant, qui porte sur la région de la Forêt-Noire (1).