ALTITUDE. POPULATION

à la population. |mortalité générale:

200 à 500m 544.204 nl 8.6 500 à 700 319.313 1:9 1:83 100 à 900 138.949 1.0 3.9 900 à 1100 197142 122 0 1100 à 1300 13.456 129 8.2 1300 à 1500 8.173 0.8 131 1500 à 1800 17105 151 4.0

L'objection porte sur un champ d’observation trop limité pour pouvoir renverser une conviction si répandue et si bien assise sur l'expérience clinique de la majorité des médecins. Aussi ne pouvons-nous nous dispenser, en terminant ce qui concerne les conditions physiques, d’énumérer les principales stations, tant maritimes que montagneuses ou régionales, puisque c'est à ces conditions qu'elles doivent leur réputation.

Les principales s{ations de montagnes, d’après Pietra, sont : Courmayeur, Davoz (altitude de 1 556 mètres

(1) Corral, Ein Beilrag zur Beurtheilung der Eixwirkung der Hohen-

lage auf die Entwickelung der Phthisis Vierteljahresschrift für offentliche Gesundheitspflege Heft 1.

avec température moyenne de 4°,2), Saint-Moritz et Samaden dans l'Engadine, Wangenburg (605 d'altitude), Soultzmatt et le Hohwald (650), dans les Vosges; de Chaumont de Château (1090), de la tête de Rang (1425), dans le Jura, la vallée d'Engelberg (1033), Gais (924), en Suisse.

Les principales-sfations maritimes sont : Brigthon, l’île de Wight sur la Manche; Nice, Cannes, Hyères, Saint-Raphaël, Menton, San Remo, sur la Méditerranée.

Les principales stations régionales sont Meran, dans le Tyrol, qui le doit à l’heureuse disposition de la vallée qu’elle occupe; l’île de Madère, dont le climat est doux et uniforme et dont l'air n'est agité que par de faibles brises de mer et de terre; l'Égypte, sur le compte de laquelle les spécialistes ne sont du reste pas d'accord. Suivant Pietra, le séjour dans ce pays n’est favorable que lorsqu'il se passe constamment sur le Nil avec des déplacements continuels motivés par les variations de l’atmosphère. Peut-être, un jour, l’Islande tiendra-t-elle un râng supérieur à celui de toutes ces stations.

Les conditions physiologiques qu’on regarde comme devant être prises en grande considération dans la prophylaxie de la phthisie sont : celles du milieu respirable, le mode d'alimentation, l'alcoolisme, l’exercice musculaire, le travail, l'exercice de la parole, le fonctionnement de la peau.

Lorsqu'une fonction est défectueuse, 1l est logique de chercher à l’entourer de tout ce qui peut rendre plus facile le fonctionnement de ses organes et de lui procurer le plus possible les moyens d'atteindre le but

qui lui est assigné. Dans la phthisie, le poumon étant l'organe le plus directement et le plus fréquemment intéressé, il convient de lui fournir un milieu riche pour les échanges dont il est chargé, par les proportions données au local habité et par le renouvellement fréquent de l'air intérieur.

Les médecins sont depuis longtemps unanimes sur les dangers de l'air {op confiné pour tout le monde et pour les phthisiques en particulier. La plupart voient dans l'insuffisance de la révivification du sang et dans l’anémie qui en résulte la cause dépréciatrice qui approprie le mieux le terrain au processus morbide. Quelques-uns, plus hardis dans leurs conceptions, ont comparé les tubercules à des espèces de terrains d’alluvion résultant de l'insuffisance des combustions. Si le bacille est l’agent générateur, on comprend que l’accumulation incessante de miasmes qui sans cesse passent du poumon dans l’atmosphère ambiante et de celle-ci dans la cavité pulmonaire, lui fournisse une alimentation favorable à sa pullulation. Le malade travaillerait ainsi à sa propre infection, en même temps qu'il exposerait à la contagion les personnes cohabitant avec lui.

En restant sur le terrain purement clinique, on peut dire que le renouvellement fréquent de l'air ambiant est une condition favorable au traitement des phthisiques. C’est là une vérité que tout médecin doit s'attacher à répandre et ce qui est plus difficile à faire accepter. Il faut réduire à néant toutes les objections contre lesquelles on vient toujours se heurter et qui sont basées sur le froid ou l'humidité de l’atmosphère. Le D' Bennett exige que ses phthisiques

tiennent constamment leurs fenêtres ouvertes en été, et leurs portes en hiver. Toutefois dans ce dernier cas, il admet que l'air arrivant par la porte passe préalablement par une autre chambre ou un vestibule, mais ces intermédiaires doivent être bien aérés et communiquer eux-mêmes avec l'extérieur. En hiver, le renouvellement doit être aussi assuré par une cheminée. À Davoz, on en est venu à exagérer cette condition. On force les malades en traitement à laisser leurs fenêtres ouvertes même toute la nuit, pendant l'hiver, alors que toute la contrée est couverte de neige.

D'autre part, les conseils de salubrité devraient veiller à ce que les industriels n'agglomerent point leurs ouvriers dans des espaces trop restreints, et les forcer, ou à employer moins d'ouvriers ou à multiplier et étendre leurs ateliers, et en outre exiger que dans ces établissements l'air soit largement renouvelé par une ventilation naturelle ou artificielle. De leur côté, les commissions des logements insalubles devraient imposer un minimum de capacité pour les chambres habitées. Le cubage nécessaire ferait, 1l est vrai, monter la dépense du loyer au delà des ressources d’une famille d'ouvriers. Mais toutes ces exigences auraient leur bon côté, au point de vue de l'hygiène générale, c’est de forcer les industries et les ouvriers à aller se loger dans les banlieues.

Mode d'alimentation. — Depuis longtemps il est admis qu'une alimentation insuffisante peut prédisposer à la phthisie, sinon la créer. Avec la doctrine classique, l'inanition des tissus serait un appel aux productions hétérogènes. Avec la théorie pastorienne, cette

inanition offrirait un terrain d’élection aux protoorganismes comme aux parasites macrographiques. Mais, sans nier l’achion de l'insuffisance en ellemême, on peut faire observer que cette insuffisance est l'étiquette de la misère en général, et par suite de la vie en commun dans des réduits où la contagion peut s'exercer avec intensité.

Des cliniciens viennent de présenter pour ainsi dire la contre-épreuve de l'accusation portée contre l’alimentation insuffisante, en préconisant le gavage. Debove (1) conseille l'alimentation forcée et exagérée des phthisiques à l’aide de la sonde. Après avoir lavé l’estomac, il introduit deux fois par jour : 2 litres de lait, 200 grammes de viande crue ràpée et 10 œufs. Il en résulte, selon lui, un engraissement notable et une tendance à la guérison.

On a aussi particulièrement accusé l'alimentation exclusivement végétale. Dropsy de Cracovie a fait remarquer qu'en Volhynie, tandis que la plupart des villageois bien nourris.sont robustes et bien portants, les Juifs qui s’abstiennent presque entièrement de viandes meurent souvent phthisiques. Pour Seller, si les habitants de l'Islande, du nord de la Norwège et de la Suède sont généralement indemnes, ils le doivent, non au froid de leur pays, mais à ce qu'ils se nourrissent presque exclusivement du produit de leur chasse. Mais la misère générale des Juifs de la Volhynie rend suffisamment compte de leur prédisposition, et d'autre part on a fait remarquer avec raison que la phthisie est beaucoup plus fréquente dans le département du

(1) Revue des sciences médicales de Hayem, octobre 1882.

Nord où les habitants consomment beaucoup de viande, que dans le Morbihan, où les paysans ne consomment que du pain. Les faits dont nous allons nous occuper sont du reste de nature à faire penser qu'en matière de phthisie, la viande est beaucoup plus à craindre que les végétaux.

La découverte de l’inoculabilité du tubercule par Villemain devait naturellement faire naître l’idée que l'ingestion dans l'estomac de viandes tuberculeuses pouvait parfois être suivie d’une infection tuberculeuse par voie d'absorption digestive. Chauveau a cherché, le premier, à juger la question en faisant avaler à des génisses du tubercule humain. Il y eut, en effet, production de tuberculose ; mais il ne put tirer de là une conclusion positive, parce qu'il en fut de même chez des génisses de la même écurie, auxquelles il n'avait point ingurgité directement de la matière tuberculeuse.

Depuis, Parrot, en se mettant à l'abri d’une objection de ce genre, a obtenu des résultats positifs, par l'ingestion de crachats de phthisiques. Viseur (1), Klebs, Zurn, Bollinger, Orth (2) ont aussi réussi dans quelques-unes de leurs expériences. Par contre, Metzquer (3) ne veut voir là qu’un effet d'embolies. Colin prétend que l'expérience ne réussit que lorsque des parcelles s'engagent accidentellement dans les voies pulmonaires. Gerlach (4) ne fait, lui, qu’une réserve, c'est que, par la voie digestive, la tuberculisation

(1) Bullet. Acad. de méd., 15 septembre 1854. (2) Virchow’s Archiv. 1879, t. LXXVL

(3) Metzquer, Bull, Acad. méd., 8 mai 1877.

(4) Virchow’s Archiv. 1870, t. LI.

reste longtemps limitée aux viscères abdominaux.

Toutes ces expériences sont bien de nature à faire redouter l'introduction de parties animales incrustées de tubercule, mais elles ne nous éclairent en rien sur le danger ou l’innocuité de l'ingestion des chairs mus: culaires provenant d'animaux ayant des tubercules exclusivement dans les viscères. Maloré l’état encore imparfait du côté scientifique de la question, l'opinion publique s’est déjà émue et a déjà elle-même engagé le côté pratique.

Des végétariens ont même profité de l’occasion pour déclarer que c'était une raison de plus pour ne jamais manger de viande. La ville de Dijon a posé administrativement la question de savoir s’il y a lieu d’interdire la vente de la viande des animaux tuberculeux. Plusieurs personnes compétentes ont répondu à cet appel en formulant leur opinion. Les unes demandent qu'on saisisse à l’abattoir la viande de tous les animaux atteints de tuberculose même limitée à un seul organe. D’autres ne réclament, avec Bouley, cette mesure que dans le cas de tuberculisation généralisée. D’autres estiment qu’on peut accepter la viande de tous les animaux tuberculeux, s'ils ont conservé de l’'embonpoint et s'ils sont bien en chair. D’autres enfin, comme Zimdel (1), n'admettent pas d'exception et estiment qu'il faut en toutes circonstances laisser la liberté de la vente, sous prétexte que chaque espèce animale a son espèce de tuberculose, que si l’on à pu transmettre celle de l’homme à des animaux, rien ne prouve que celles des animaux puissent être transmises

(1) Revue d'hygiène, janvier 1883.

à l’homme, et surtout parce qu’une coction parfaite suffit pour écarter tout danger.

Mais parmi les raisons qui ont été données pour exclure toute mesure préventive, les plus curieuses sont celles qui ont été émises par un certain nombre de vétérinaires praticiens. [ls craignent que cette prohibition n'amène trop de perturbation dans les habitudes du commerce de la boucherie et dans l'équilibre des ressources alimentaires d'une contrée. Ils prétendent que cela diminuerait les ressources de la consommation de 3 à 15 p. 100.

De pareilles considérations ne sauraient être mises en ligne de compte. La société n’a pas à faire la fortune des bouchers au détriment de la santé publique ; et il vaut mieux que le peuple consomme moins de viande que de compromettre sa santé et sa vie en en mangeant de malsaines. Le danger est assez soupçonné aujourd’hui pour qu'on n'hésite ‘pas à surveiller d’une manière rigoureuse les viscères, et particulièrement les poumons et le foie, car ce sont ces parties qui sont le plus souvent infectées de tubercules, et elles entrent pour une très large part dans la consommation des classes pauvres qui présentent un terrain si favorable au développement de cette affection. On ne doit pas se contenter d’énucléer les masses tuberculeuses du tissu et laisser débiter le reste. Du moment où il existe la moindre masse perlée, tout l'organe doit être rejeté.

Quant aux muscles, s'ils sont d'apparence saine et s'ils n'offrent point la moindre trace d'émaciation, on peut, comme le propose le même auteur, tolérer provisoirement, jusqu'à l'obtention d’une amélioration plus complète des races, la mise à l’étal, mais avec une éti-

quette indiquant la provenance dangereuse et mention nant la nécessité de soumettre à une coction prolongée. L'usage de ces viandes dans la préparation de la charcuterie doit être interdit, parce que la cuisson risque de n'être point suffisante.

Il est un aliment, d’un usage assez répandu, que la science moderne accuse plus particulièrement de pouvoir transmettre la tuberculose, c’est le lait. Gerlach de Hanovre, Klebs de Prague (1), etc., ont rendu de nombreux animaux tuberculeux en leur faisant avaler, à l’état cru, du lait provenant de vaches phthisiques. Les lésions caractéristiques se produiraient d’abord dans les viscères abdominaux, les ganglions mésentériques, le foie et la rate ; puis, après un temps plus ou moins long, elles pourraient se montrer dans les poumons.

Bollinger de Zurich pense que la tuberculose et la scrofule, qu’on observe si fréquemment chez des pores élevés dans les abattoirs, tiennent en grande partie à ce qu'on les nourrit avec le lait des vaches pommelières mises en fourrière dans ces établissements. Vallin fait observer avec raison que les lésions produites chez les animaux nourris avec le lait des vaches pommelières ressemblent, par leur siège et leur nature, à celles que l’on observe souvent chez les enfants soumis à l'allaitement artificiel et qui sont groupés sous le nom de carreau. Dans les deux cas elles se concentrent dans l'abdomen et l'appareil digestif. Elles consistent en un catarrhe stomacal et intestinal, diarrhée, gonflement de quelques glandes de Peyer, granulations jaunes

(1) Archiv f. experim. Path. u. Pharm. 1873.

tapissant la surface interne de l'intestin, transformation caséeuse des ganglions mésentériques, noyaux tuberculeux dans le foie, la rate et les reins. De telle sorte qu’on esten droit de se demander si les conséquences morbides qu’on attribue au fait de l'allaitement artificiel ne sont pas plus particulièrement dues à ce qu’on se sert souvent de lait de provenance tuberculeuse. Il y a donc réellement lieu de se mettre en garde contre cette provenance, d'autant plus que dans des vues physiologiques exactes en elles-mêmes, on recommande d’administrer le lait non bouilli.

Il y a lieu aussi de montrer la même sollicitude pour le lait cru qu'on ordonne aujourd’hui dans tant de maladies différentes, particulièrement aux phthisiques, qui pourraient trouver là une cause d'aggravation. IL est vrai que Vallin, en parcourant les vacheries et les abattoirs de Paris, n’a pas rencontré autant de bêtes pommelières que l’on croit généralement en exister. Mais il pense avec raison que cette rareté n’est qu’apparente, parce que dès le début de cette maladie, bien avant qu'elle devienne apparente, la sécrétion lactée se tarit. Les nourrisseurs ne gardent pas des bestiaux qui usent de la nourriture sans rien rapporter. Ils s’empressent de les vendre à des intermédiaires qui, sachant par expérience que bientôt ces vaches seront manifestement pommelières, les font abattre immédiatement, soit dans les campagnes, soit dans des abattoirs mal surveillés.

Malgré le correctif que les lois de la nature apportent elles-mêmes à la situation, en diminuant la sécréüon du lait, du moment où elle devient dangereuse pour les consommateurs, il me semble nécessaire, ou

de ne plus employer que du lait bouilli, ou d'organiser partout des laiteries qui seraient particulièrement affectées à l'alimentation des enfants et des malades et qui seraient soumises à une surveillance rigoureuse. Elles seraient fréquemment inspectées par un vétérinaire qui ferait abattre, au fur et à mesure, toutes les vaches suspectes.

Non seulement on sauvegarderait ainsi le consommateur actuel, mais on restreindrait de plus en plus le danger pour l’avenir. Car ce qui tend à répandre la tuberculose dans l’espèce bovine, c’est la contagion inévitable dans une étable mal aérée où les animaux sont souvent entassés ; c’est en outre l'allaitement des veaux par des mères malades. Enfin dans un but de prévoyance du même genre, on devrait éloigner de la reproduction toutes les bêtes douteuses. Là où ces établissements ne pourraient être ou ne seraient pas encore créés, il serait plus prudent de préférer pour les enfants le lait de chèvre; car cet animal paraît moins susceptible de devenir tuberculeux.

Un grand nombre de praticiens sont convaincus que l'alcoolisme peut devenir une cause de phthisie. Le poumon étant une des principales voies d'élimination de l'alcool, on comprend que ce passage incessant d’une substance très irritante ait pu être considéré comme étant capable de faire éclater une prédisposition acquise antérieurement. Comme le fail a été souvent observé sans qu'on puisse invoquer aucun antécédent, on a même pensé à la possibilité d’une genèse directe. Il est de la dernière évidence que de pareilles interprétations ne peuvent tenir avec l’idée d’un microbe, et qu'on n’a plus que le droit d'admettre une

simple pneumonie caséeuse. Mais comment, dans le langage avec le monde extramédical, distinguer de la tuberculisation une affection qui en a les symptômes et la terminaison fatale? On ne peut réellement concilier les tendances modernes avec les résultats de l’observation qu'en supposant une même lésion anatomique pouvant être provoquée par des irritants variés, entre autres ét particulièrement par le bacille de Koch.

L'exercice musculaire, pris surtout en plein air, a été de tout temps considéré comme un moyen prophylactique d’une grande importance.

Ici encore on est tenté de se demander si les médecins ne se sont pas fait des illusions, ou si le bacille a bien le pouvoir qu'on lui prête. Car il semble que l'exercice ne peut avoir aucune prise directe sur ce dernier. Toutefois, comme il a pour effet d'activer la nutrition, d'augmenter l'introduction de l’air et de rendre l’économie plus robuste, on reste en droit de penser qu'on rend ainsi le terrain réfractaire à l’expansion parasitaire. Car dans la nature, plus la vie se ralentit, plus le parasitisme prospère, et c’est sur le cadavre qu'il atteint son apogée.

Quoi qu'il en soit, comme il s’agit d'une règle d'hygiène générale, très précieuse dans toutes Les situations, il y a tout intérêt à la maintenir, d'autant plus que l'observation clinique, dégagée de toute idée préconçue et de tout système de pathogénie, semble indiquer que la vie sédentaire favorise le développement de la phthisie. Les statistiques montrent que dans la première partie de ce siècle le sexe féminin payait à la phthisie un plus large tribut que le sexe masculin.

Depuis 1866, le maximum s’est déplacé et appartient aux homimes. Il n’a fait retour à la femme que très passagèrement en 1871, de juin à septembre.

Lagneau attribue ces variations à ce qu’autrefois les femmes avaient une vie beaucoup plus sédentaire qu'aujourd'hui, et à ce que, grâce à la multiplication des industries et à l’intervention sans cesse croissante des machines, beaucoup d'hommes ont abandonné Îa culture de la vie en plein air, pour se confiner dans des ateliers où les machines réduisent de jour en jour le travail musculaire. Quant à Ja période exceptionnelle observée en 1871, 1l s’en rend compte par ce fait que le siège a fait déserter les ateliers pour le travail manuel des tranchées qui avait lieu en plein air.

D'autre part tous les peuples qui vivent à l’état sauvage comptent à peine la phthisie dans leur cadre nosologique, ce qui à fait dire que cette affection est un produitdela' civilisation. ILestvrai quel’étatsauvage, en supprimant les relations, éloigne les chances de contagion, tandis que la vie sédentaire les augmente par la confination. Mais je pense que beaucoup de praticiens ont remarqué comme moi que la tuberculisation marche plus rapidement et offre moins de cas de guérison spontanée dans les classes riches et oisives que chez les agriculteurs, qui continuent à se livrer longtemps encore aux travaux de la campagne. Il faut donc arriver à convaincre la société et les chefs d'établissements d'éducation de l'utilité de l'exercice. Dans les classes aisées, le médecin doit lutter contre la tendance au repos systématique que l’on a les moyens de se permettre et qu’on croil favorable au traitement de cette maladie. Les règlements des écoles et des lycées ont besoin d’être

réformés. Il faudrait organiser des récréations plus longues et plus nombreuses, se passant dans de vastes jardins sous la surveillance de gymnastes. La gymnastique doit être rendue obligatoire. Le gouvernement français vient, du reste, de donner satisfaction à ce vœu de l'hygiène. Lagneau demande quatre leçons par semaine, d’une durée d’une demi-heure chacune et qu'elles soient prises sur les heures d'étude et non sur celles des récréations. Les Anglais sont plus exigeants sous ce rapport: dans toutes les universités, on consacre au moins troisheures par jour à la gymnastique, et, en outre, on stimule, chez les élèves, le goût des exercices physiques par des concours et des prix. [ faudrait aussi vulgariser davantage l'escrime, l’équitation et la natation. Enfin 1l serait bon d'organiser, pour les jours de congé, de grandes promenades. Toutes ces mesures sont d'autant plus nécessaires qu'il s’agit de jeunes gens en voie de croissance qui présentent un terrain très propice au développement de la phthisie.

L'esprit militaire qui souffle sur la France depuis nos désastres ne peut aussi que profiter à la prophylaxie de la phthisie. Car non seulement il a amené l’introduction des exercices militaires dans les [ycées, mais par la création de la réserve et de la territoriale, il enlève de temps en temps une foule d'individus à une vie sédentaire ou oisive pour les forcer à prendre un exercice salutaire en plein air.

Toutefois l’activité musculaire ne peut être utile qu'à la condition de ne pas aller jusqu’au surmènement, et c'est avec raison que Chatin et Haxo réclament comme mesure prophylactique de la phthisie une réglementation plus sévère du travail des jeunes gens des deux sexes.

Il est d'observation que si l’oisiveté peut contribuer à produire cette maladie, l'excès de fatigue produit aussi sûrement le mème résultat, surtout lorsqu'il s’agit d’enfants et de jeunes gens auxquels on impose une dépense musculaire au-dessus de leurs forces et un séjour prolongé dans un air confiné et souvent altéré par l’industrie. Il faudrait diminuer encore le nombre d'heures de travail fixé par la loi pour les enfants, élever l’âge auquel leur admission dans les usines est autorisée. [1 faudrait aussi surtout étendre la surveillance légale aux enfants qui travaillent chez leurs parents ou chez des patrons. Il serait nécessaire enfin d'interdire pour eux le travail de nuit.

Il est un genre plus direct d'exercice, dont l'influence heureuse est aussi irrécusable que celui de la locomotion, c’est celui de la phonation. Il est très possible, du reste, que l’exagération du roulement de l'air dans les voies pulmonaires, que l’expansion plus grande donnée aux poumons, que le roulement matériel, enfin, dont un organe en grande activité devient le siège, soient des conditions peu favorables à la fixation des microbes apportés par la contagion. Mais 1l faut le reconnaître, on s'explique tout aussi bien cette influence avec l’idée classique d’une aberration de nutrition, car quand le mouvement nutritif est languissant, il est plus exposé à dévier. En tous cas, on a pu constater cette influence dans les communautés de filles, dans les maisons centrales pénitentiaires où l'on observe la loi du silence. Il paraît aussi que les sourds et muets ne prononçant que des sons inarticulés sont souvent atteints de phthisie. L'exercice de l'appareil de la phonation est donc encore une mesure qui mérite d’être prise en considération.

Le chant et la déclamation doivent être recommandés partout, et mème imposés dans les établissements d’éducation. Toutefois, pour les personnes délicates, ces exereices de la phonation ont besoin d’être conduits prudemment. On leur recommanderait de ne chanter progressivementquede 2à 10 minutes de suite. Le même exercice serait répété à de longs intervalles et, par l’ensemble de ses fractions, il ne dépasserait pas la durée d’une heure. L’inspiration doit être large et profonde, mais l'expiration a besoin d’être filée et de s'effectuer par échappement, sans aucune poussée et sans effort. En dehors des établissements d'instruction, on aidera à la propagation de la mesure par la création de cours de chant gratuits et de sociétés chorales s'adressant à tous les âges, à toutes les classes et à toutes les professions. De même que le chant, les instruments à vent développent l'appareil respiratoire et peuvent exercer une influence préventive. Toutefois beaucoup de médecins sont, au contraire, persuadés qu'ils sont susceptibles de nuire. Ils s'appuient, entre autres arguments, sur ce que les musiciens de régiment fournissent plus de phthisiques que les fusiliers. Mais, outre qu'il est à remarquer que les musiciens ne sont pas choisis, comme les soldats, par un conseil de révision et sont souvent débiles d’origine, 1l n’est pas le moins du monde certain qu'ils soient plus frappés par la tuberculose. Ainsi Burq a montré que dans la garnison de Paris, durant 26 années, chez les musiciens, les décès phthisiques avaient été aux décès généraux ce que 106 est à 10,000, tandis que chez tous les soldats de la même garnison ils ont été de 1,430. Du reste, beaucoup de professeurs

et de facteurs d’instruments n'hésitent pas à attribuer PoINcaRÉ. 15

à l'usage de ceux-ci l'immunité présentée par des élèves nés de parents phthisiques. Ce serait donc encore une bonne mesure hygiénique d'encourager la création des fanfares. Toutefois, si l’on se place exclusivement au point de vue prophylactique, on doit recommander de ne jouer que peu de temps de suite. Meifred conseille sous ce rapport le cor de chasse, qui ne peut être joué plus d’un quart d'heure à cause de la fatigue des lèvres.

Les conditions sociales à prendre en considération sont : l’état civil, la profession, les relations sociales, l'immigration.

C'est surtout devant le mariage qu'il faut faire comparaître la phthisie. Avec la doctrine classique d’un vice constitutionnel, on n'a à redouter que les conséquences possibles de l’'hérédité sur Les enfants. Avec la doctrine naissante du bacille, ou même, sans remonter jusqu’au corps du délit, avec le simple fait de la contagiosité qui est devenu presque incontestable, il y à à redouter l'infection de l’un des conjoints par l’autre. Chacun de ces deux genres de danger suffirait pour soulever la question de l'interdiction du mariage pour les tuberculeux, à plus forte raison la question devientelle pressante en présence de la possibilité de l’association de ces deux ordres de danger.

On n'a songé à contester l’hérédité que depuis la découverte de la contagiosité. Robertson a fait observer qu'il se pourrait que les enfants ne devinssent phthisiques que parce qu'ils ont vécu avec leurs parents, et non parce qu'ils leur doivent naissance. Mais il ne faut pas avoir exercé la médecine longtemps pour avoir vu des enfants reproduire, au bout de 18 ou 20 ans, la

phthisie du’ père qui était mort quelques mois avant leur naissance. On ne peut même pas se retrancher derrière l’usage des mèmes vêtements et d'une même habitation, car cette explication s'est trouvée mise hors de cause dans beaucoup d'observations. C’est certainement pour les partisans du bacille une maigre ressource que de supposer une imprégnation de l’ovule se manifestant à une si longue échéance. Mais le fait d'observation est là, et on est obligé de reconnaître qu'en ce qui concerne l'hérédité, le mariage des phthisiques peut déjà exposer à une déchéance prooressive de la race humaine. D'autre part, par la contagion, il peut travailler dans le mème sens en infectant, grace à la vie en commun, les enfants qui auraient échappé à l’action de la conception. En outre, par le fait de la cohabitation plus intime des époux, il sacrifie presque sciemment un grand nombre d'adultes que rien ne compromettait en dehors de l'union. Il ne faut pas oublier non plus que le mariage précipite souvent la terminaison fatale de la maladie. Suivant Leudet, la tuberculose se transmet plus facilement du mari à la femme que de la femme au mari. Williams pense que la contagion entre conjoints exige au moins la cohabitation nocturne et qu'il faut que les altérations du poumon soient très étendues et que la chambre soit mal aérée. Il croit aussi que l'embryon infecté par le père peut à son tour infecter la mère, comme pour la syphilis.

Malgré l'absence de démonstration complète, il y a là certainement matière à des réflexions, et il est certain que si, sur le terrain pratique, on ne devait considérer que l'intérêt purementhygiénique, l'interdiction

Fi

du mariage des phthisiques serait logique et justifiée. Mais que de difficultés et même d'impossibilités sur le terrain pratique ! Les projets de mariagene portent que très exceptionnellement sur des individus dont la phthisie est bien avancée. En général, il ne s’agit que de personnes chez lesquelles le diagnostic est très difficile à établir. Que d'erreurs et que d'abus à craindre déjà de ce chef! D'autre part la tuberculose est la maladie la plus répandue, de sorte que le nombre des interdits se trouverait tellement grand, que l'atteinte à la liberté deviendrait réellement criante, et qu’on centuplerait brusquement la dépopulation dont souffrent aujourd'hui la plupart des nations. En outre, Le célibat n’empêche pas toujours les hommes de procréer, et fréquemment la tuberculose ne ferait que se déplacer des légitimes sur les illégitimes. Enfin, comme l'a fait justement observer Lombard, il ne faut pas oublier que l'amour à un bandeau sur les yeux. Non! dans l’état actuel des sociétés et de l'opinion publique, il ne faut pas songer à des mesures officielles. Ce serait courir à un échec certain et même au ridicule, que de tenter de soumettre une pareille proposition à une chambre de législateurs. Pour longtemps encore 1l faudra s’en tenir à l'influence morale du médecin de la famille, dont le devoir professionnel est de déconseiller toute union douteuse. D'ailleurs dans les classes aisées, presque toutes les familles font une enquête secrète qui est peut-être plus scrupuleuse que ne le serait l’application d’un règlement émanant de l'autorité.

Les relations sociales ne peuvent avoir un intérêt prophylactique qu’en vertu de la contagiosité, et réclamer que des mesures d'isolement. C’est là une voie

nouvelle qui menace de s'imposer à la prophylaxie en présence des expériences modernes que nous avons rapportées et qui semblent montrer la possibilité de la transmission de la tuberculose par l'air dans lequel des tubereuleux ont respiré. Vallin estime toutefois que la chose n’est pas encore assez démontrée pour qu'on prenne des mesures vexatoires et qu’on doit s’en tenir, pour le moment, à faire de l'agitation sur cette question afin seulement d’éveiller l'attention du public et des médecins. L’agitation a déjà dépassé le diapason qu'il demande dans le public qui n’a jamais cessé de manifester ses appréhensions. C'est surtout le siège des médecins qu'il importe de faire, car, jusqu'à présent, ils se sont attachés à faire taire ces appréhensions. Aujourd’'hui, leur véritable rôle est, sinon d’effrayer, du moins de ne plus rassurer systématiquement. Il est même certaines précautions qu'il est déjà de leur devoir de recommander. Dans les familles tuberculeuses, on conseillera la dispersion des enfants. Quoiqu'il soit impossible d'isoler les tuberculeux dans les premiers temps de leur maladie, puisqu’en général ils peuvent alors remplir des occupations et gagner leur vie, on pourra du moins obtenir un isolement relatif en conseillant aux plus malades, sous un prétexte quelconque, de renoncer à une cohabitation trop intime, en les éloignant des ateliers et des bureaux, lorsque leurs ressources personnelles ou celles de l'assistance publique le permettront. Pour satisfaire à l'indication de l'isolement, en même temps qu'on placerait les personnes menacées dans de meilleures conditions hygiéniques, Lagneau demande qu'on crée, à proximité des grandes villes, des sanatoria, desstalions salubres élevées, bien

exposées, conslituant de véritables maisons de campagne multiples, petites et distantes les unes des autres. On y enverrait ces personnes, et on les occuperait à des travaux agricoles.

Il semble assez naturel aussi de chercher à réaliser l'isolement dans les hôpitaux où, jusqu'ici, les tuberculeux sont restés enchevêtrés au milieu des autres malades. Plusieurs hygiénistes ont déjà réclamé la création d’hôpitaux spéciaux ou tout au moins de salles particulières pour les phthisiques. Avec ces salles, non seulement on limiterait la contagion, mais on pourrait plus facilementles soumettre à des traitements spéciaux, faire des fumigations générales. En outre, les autres malades ne seraient point réveillés par la toux des phthisiques. Lubelski serait partisan des pavillons divisés en petits dortoirs à panneaux mobiles, soigneusement aérés et chauffés avec un peu d'humidité dans l’atmosphère et le voisinage de plantations d’essences balsamiques.

Debove (1) insiste sur la nécessité de ne plus faire coucher, dans les dortoirs de tuberculeux, des infirmiers qui, selon lui, deviennent souvent phthisiques dans ces conditions.

La désinfection est le corollaire naturel de l'isolement.

Une mesure simple et à laquelle on ne saurait se refuser consisterait à mettre des poudres désinfectantes dans les crachoirs. Les vêtements des phthisiques ne devraient être portés qu'après avoir séjourné dans une étuve à 89°(2). Pour la désinfection des locaux, 1l faudrait, d’après les expériences de Vallin, brûler 20

(1) Leçons cliniques et thérapeutiques sur la tuberculose parasilaire, 1884. (2) Revue d'hygiène. 1883, p. 685.

grammes de soufre ou dégager 66 centigrammes d'acide nitreux par mètre cube (1). Parrot et Martin (2) proposent de soumettre de temps en temps les meubles, murs et parquets à un courant d'air chauffé à 125°.

L'observation a conduit à accorder une certaine influence au mode d'agglomération. W existe une différence notable, pour la fréquence et la marche. de la phthisie, entre les habitants des villes et des campagnes. En Angleterre la statistique a donné, pour 1838-39, 4,36 décès sur 1000 habitants pour les villes, et 3,90 pour ceux de la campagne. En France, Mare d'Espine conclut de ses recherches que l'habitation des villes prédispose à toutes les formes et à tous les sièges de la tuberculose, et que dans les campagnes la phthisie se montre avant tout chez les jeunes gens qui ont été la contracter dans les villes voisines. Plus le centre de population est considérable, plus le danger augmente. À Paris, la tuberculose fournit un cinquième de la mortalité générale. Tout cela est incontestable et parle certainement en faveur de la contagiosité autant qu’en faveur des bienfaits de la vie active en plein air. Mais, quoi qu’on fasse, 1l y aura toujours des grandes villes, et 1l faudra toujours les accepter avec leurs conséquences pathologiques.

Mais l'hygiène n’a plus le droit de se déclarer impuissante quand il s’agit de l’agglomération dans un même local, autrement dit, lorsqu'il s’agit de faits d'encombrement et d'internement. Il est incontestable que la phthisie fait surtout de nombreuses victimes dans les établissements où les individus sont agglomé-

(1) Revue de médecine, 10 octobre 1882, p. 825. (2) Revue d'hygiène. 1883, p. 90.

rés en grand nombre dans un espace plus ou moins confiné. Le fait a été constaté pour les couvents, les lycées, les prisons et même les casernes. On est parfaitement autorisé à voir là un effet de contagion. Mais Colin pense que l'encombrement agit plutôt par la diminution qui en résulte pour chacun dans la quantité d'air respirable et qu'un individu isolé dans un local trop étroit est aussi exposé à devenir phthisique . que celui qui reste dans un milieu peuplé outre mesure. Lagneau pense qu'il faut aussi tenir compte de l'insuffisance d'exercice qui s'impose presque toujours dans ces circonstances et qui entraîne une véritable atrophie des fonctions respiratoires. Il y à là une influence qu'il faut atténuer par la dissémination dans des locaux plus vastes et mieux ventilés.

Les mouvements sociaux, c'est-à-dire les mouvements d’émigration et d'immigration, sont considérés comme de puissants facteurs de la phthisie, parcequ'ils viennent troubler, brusquement les habitudes antérieures, et qu'ils apportent le plus souvent des conditions plus défavorables que celles dans lesquelles on se trouvait antérieurement. Généralement, en effet, on émigre vers un centre de population plus considérable que celui qu’on occupait, et on quitte des occupations en plein air pour d’autres qui s’exécutent dans des espaces confinés et qui exigent moins d'exercice musculaire. Ainsi, à Paris, les étrangers payent à la phthisie un tribut beaucoup plus considérable que les natifs de la capitale. Le rapport est de 4 à 3. L'hygiène réclame donc autant que les besoins de l’agriculture, qu’on trouve le moyen d’enrayer la dépopulation des campagnes qui, depuis quelques années, fait des progrès si effrayants.

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