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Lèpre tuberculeuse.

Géographie. — On à malheureusement confondu, sous le nom de lèpre, au moyen âge, un grand nombre d'affections cutanées, et dans ce siècle, deux maladies essentiellement différentes, à savoir, la lèpre tuberculeuse proprement dite, et l’éléphantiasis des Arabes. Nos connaissances en anatomie pathologique ne permettent plus aujourd’hui celte confusion. Mais elle persiste malgré tout dans les dénominations et dans les données de la géographie médicale, d'autant plus que les deux maladies règnent souvent simultanément dans la même contrée. [l ne sera question dans ce chapitre que de la maladie qui consiste en l’apparilion sur diverses parties de la peau de taches pigmentaires, audessous et dans l'épaisseur desquelles il se forme de petites masses plus ou moins ovoïdes, indurées, offrant une texture analogue à celle du tubercule, se ramollissant et donnant naissance à un ulcère, le tout s’accompagnant d’anesthésie ou d'hyperesthésie de la réglon.

La lèpre est beaucoup moins répandue en Europe aujourd'hui que dans les temps anciens. Elle ne présente même une certame vitalité que dans un seul pays, la Norwège, où elle produit, chaque année, de 800 à 900 décès. Elle paraît même y être en croissance, car on y compte aujourd'hui deux fois plus de lépreux qu'il y a vingt ans. On n’en trouve constamment que dans la zone qui touche à la mer du Nord. Toutefois de 1848 à 1858 la maladie a envahi les terres centrales. Le maximum existe aux environs de Bergen. On peut

mettre presque sur le même rang la Finlande et les provinces Baltiques de la Russie. Ici encore l'affection n’est réellement intense que sur le bord de la mer et disparaît rapidement quand on pénètre dans l’intérieur des terres, si ce n’est dans la partie tout à fait méridionale de la Finlande qui renferme une grande quantité de lacs et qui est en outre limitée par le grand lac Ladoga, de telle sorte que La doctrine qui fait de la lèpre l’attribut des peuples pêcheurs ne rencontre pas là une objection. Malgré les mêmes conditions hydrographiques, Saint-Pétersbourg et les côtes avoisinantes échappent à la maladie; mais les conditions hygiéniques et surtout le mode d'alimentation n’y sont plus les mêmes. Elle est complètement inconnue dans le reste de la Russie, si ce n’est en Crimée, sur les bords de la mer d'Azow et de la mer Caspienne et sur les rives de la partie inférieure du Don. Dans tous ces points elle se montre très fréquente. Au troisième rang se placent l'Espagne et le Portugal, qui ont été beaucoup plus frappés autrefois, mais qui le sont encore notablement sur leurs côtes orientale, méridionale et occidentale, et qui, par exception, en présentent un grand nombre dans un district montagneux, celui de Lafoës. Viennent ensuite sur un même plan plus éloigné la France, l'Italie, la Turquie, la Grèce et la Suède. En France on ne trouve plus guère de lépreux nés sur place que sur le littoral méditerranéen. On n'en rencontre plus dans l'Auvergne, qui cependanten comptait beaucoup dans les siècles passés. Il est à remarquer qu'on y a desséché les nombreux lacs et étangs qui y existaient. En Italie, on peut en rencontrer sur toutes les côtes, mais ils y sont devenus très rares, et l’endémie paraît

s'être limitée aux côtes du golfe de Gènes. Ils sont aussi devenus peu nombreux en Grèce et en Turquie d'Europe. La lèpre est toutefois un peu plus fréquente à Constantinople, où elle frappe plus souvent les musulmans que les Juifs et les nègres. Elle est nulle en Allemagne, en Danemarck, en Belgique, en Hollande, en Suisse et en Angleterre. La Suède qui possédait beaucoup de lépreux n’en offre plus que sur un point assez restreint de la partie moyenne des côtes de la Baltique.

Si nous passons du continent aux iles européennes d’un développement petit ou moyen, nous verrons que presque toutes sont assez fortement frappées dans toute leur étendue, probablement parce que leur parlie centrale se trouve encore rapprochée des côtes. Il en est ainsi de la plupart des îles de la mer Egée, de Malte et mème de la Sicile et de la Sardaigne. La lèpre, qui était excessivement fréquente dans l'Islande, y diminue d’une manière remarquable. Elle a complètement disparu des îles Feroë depuis l'introduction d'une culture sérieuse.

L'Afrique est beaucoup plus frappée. L'Égypte a même été regardée comme le berceau de la maladie. Actuellement il existe encore de nombreux cas sur les bords de la mer Méditerranée, de la mer Rouge et du Nil. Elle est aussi assez fréquente en Algérie. Les Juifs sont particulièrement atteints dans les villes du littoral, tandis que les Arabes le sont dans les vallées de l'Atlas. Mais suivant Arnould (1), la prétendue lèpre des Kabyles ne serait qu’une forme de la syphilis.

(1) Nouveaux éléments d'hygiène, p. 276.

Le Maroc est encore plus frappé que l'Algérie. Elle dessine complètement les côtes orientale et occidentale, en présentant toutefois une lacune au niveau du Dahomey et du Fellah. En revanche elle s'étale davantage à la région du Cap. D’après Livingstone et d'autres voyageurs, on en rencontre fréquemment dans l’intérieur de l'Afrique et en Abyssinie. Mais il est à craindre que la confusion avec l’éléphantiasis n'ait été souvent commise. Du reste, il existe dans le centre de l’Afrique assez de lacs et de cours d’eau pour que la loi des côtes ne s'y trouve point gravement compromise.

Les îles africaines, entre autres Madagascar, Maurice, Bourbon, Madère, les Açores, sont toutes assez fortement atteintes.

L’Asie est encore plus frappée que l'Afrique; on trouve en effet un assez grand nombre de lépreux dans l'Arabie, l’Asie Minéure, la Syrie, le Liban, qui en présentent jusque sur les hauteurs, la Palestine, où l’on a senti la nécessité d'élever un hospice spécial, dans une partie de la Perse, dans l'Inde, où on compte un lépreux sur cinq habitants, dans l’Indo-Chine, dans toute la Chine et même dans la partie orientale de la Sibérie. Partout elle s'étend dans une large zone au delà des côtes. |

Toutelois il est à remarquer que le maximum correspond toujours au littoral de la mer des Indes, de l'océan Pacifique, de la mer Caspienne et de la mer d'Aral. Le Kamtschatka, en sa qualité de presqu'île, est occupé dans toute son épaisseur. Enfin il ne faut pas oublier que ces pays sont, pour la plupart, entrecoupés par des canaux excessivement nombreux. Fait

digne d'attention, en Asie la maladie respecte généralement les Européens et même les garnisons européennes. Les îles paient comme toujours un large tribut, particulièrement les îles de Crète, de Chypre, de Mytilène et de Samos. Mais la maladie acquiert un très haut degré d'intensité au Japon, à Bornéo, à Sumatra, à Java, dans les Philippines et les Mariannes.

En Australie, on ne l’a constatée que sur les côtes de l’est et sur la moitié orientale de celles du nord et du sud. Par contre, elle occupe toute la Nouvelle- Zélande et à peu près toutes les îles de la Polynésie.

IL existe une différence très frappante entre l’Amérique du Nord et l'Amérique du Sud. Tandis que la première ne présente des cas de lèpre que dans deux contrées, le Nouveau-Brunswick et le Mexique, la seconde en présente partout, excepté dans la partie inférieure de la Patagonie et dans l’étroite bande de terre qui sépare les Cordillères de l'océan Pacifique. C'est dans l'Amérique que la loi des côtes éprouve la plus grave atteinte. Car, d’une part, la maladie manque sur la plus grande partie du littoral, et d'autre part elle occupe non seulement le Mexique dans toute son épaisseur, mais encore l'immense étendue continentale que l'Amérique méridionale présente dans sa partie supérieure. Les Antilles sont les seules îles américaines atteintes.

Enfin la pointe méridionale du Groënland est fortement frappée.

Prophylaxie. — W convient ici d’agiter tout d’abord une question de nature et de prophylaxie qui, née d'hier, commence à peine à s'esquisser sous les limbes

d’une période embryonnaire et qui ne peut aspirer qu’à une valeur future, peut-être très éloignée encore. C'est celle de la nature zymotique de la maladie et de la possibilité de combattre cette dernière dans l'avenir par la méthode des vaccinations. Malgré les doutes qui entourent encore cette question, il importe d’en bien préciser la situation actuelle ; car 1l est possible que dans l'avenir elle domine les solutions à donner à toutes les autres, et pour le moment elle commande déjà certaines réserves pour toutes.

Enw1874, Vinspecteur. dubservicendenlämlèpre sen Norwège, M. Hausen, annonça à la Société de médecine de Christiania qu'il avait toujours trouvé dans les tubercules des lépreux de nombreux bâtonnets mobiles. Dans une note qu'il adressa depuis à la Société de biologie (1), il confirma le fait en ajoutant que ces bâtonnets, soumis à la culture, se développaient en filaments articulés ayant quelque analogie avec ceux du Leptothrix.

L'existence de ces bâtonnets a été entre autres vérifiée par plusieurs observateurs, par Ecklund, Neisser, Hillairet, Gaucher et Cornil (2). Ces bacilles que Gaucher, trompé sans doute par ce fait que la lancette ne peut aller recueillir une goutte de sang dans un vaisseau qu’en traversant préalablement les tissus, avait cru rencontrer aussi dans le liquide sanguin, ne paraissent exister, d’après les autres auteurs, que dans les masses d'apparence tuberculeuse. Par contre, ils

(1) Études sur la bactérie de la lèpre, par Armaner Hausen (4rch. de biologie, t. I, 1880).

(2) Note de Gaucher et Hillairet (Soc. de biologie, 4 déc. 1880). — Note de Gaucher (Méme Société, 11 juin 1881). Commun. de Cornil à la Soc. méd. des hôpitaux, 10 juin 1881.

y existent en très grand nombre. Si on enlève un fragment sur l'homme vivant, et si on le dilacère immédiatement dans un liquide, on peut apercevoir, sans aucune préparation préalable, des bacilles libres dans le véhicule et animés de mouvements spontanés de flexion et de torsion. Mais pour les apercevoir en place sur des coupes durcies, 1l faut recourir successivement à l'alcool absolu, à une solution de violet de méthylaniline, au carbonate de soude, à l'essence de gérofle et au baume de Canada (1). Ils apparaissent alors colorés en bleu. Les cellules en sont bondées. Ils sont d'autant plus nombreux que la lésion lépreuse est plus avancée, et la cellule lépreuse s'éloigne d'autant plus du type normal, qu'elle contient plus de bactéries.

On peut donc regarder aujourd'hui comme un fait acquis que les tissus altérés par la lèpre renferment des bâtonnets et que ceux-ci ne sont pas l'effet d’un travail cadavérique, puisqu'ils existent chez l’homme vivant. Mais pour qu'un microbe puisse être regardé comme étant l'agent producteur spécial d'une maladie, il ne suffit pas qu'il existe, 11 faut aussi qu’il se distingue des autres microbes par quelque caractère particulier. Or il est certain que, même après un examen soutenu, on est tenté d'admettre l'identité du bacille de la lèpre avec celui de la tuberculose. Du reste la structure des altérations lépreuses rappelle celle des tubercules proprement dits. De [à même, l'épithète qu'on à cru devoir accoler au mot lépre. L'identité des bacilles viendrait certainement renforcer cette analogieet conduirait à ne voir dans la lèprequ'’une forme,

(1) Note sur le siège des parasites de la Lèpre, par Cornil et Suchard. Union médicale, 29 sept. 1881.

pour ainsi dire, périphérique de la tuberculose, ce qui expliquerait même la plus grande fréquence de cette affection dans les climats chauds, si favorables à toutes les manifestations cutanées. Dès lors la lèpre n'aurait plus le droit de figurer comme entité dans le cadre nosologique, etsa prophylaxie serait la même que celle de la tuberculose.

Mais les efforts actuels des observateurs tendent à établir des différences entre les deux microbes. D'après les travaux récents de M. V. Babes (1), ils présenteraient quelques différences comme réactions chimiques, comme forme et comme siège. Le bacille de la lèpre soumis à l’action du rouge ou du violet de fuchsine, de la rosaniline, du bleu de méthylène et de l’éosine, et plongé ensuite dans l’alcool, acquerrait et conserverait, malgré cette dernière immersion, une couleur rouge, tandis que le bacille de la tuberculose, soumis aux mêmes couleurs et aux mêmes manipulations, se montrerait décoloré. Le microbe de la lèpre réste seul coloré par la rosaniline après l’action décolorante de l'acide nitrique. Le bacille de la lèpre est un peu plus long que celui du tubercule. Le premier est plus rigide, rectiligne, quelquefois articulé. Le second présente au contraire des lignes ondulées ou des courbes. Les extrémités du bacille de la lèpre présentent fréquemment des épaississements arrondis, ressemblant à des spores. Ces renflements n'existent pas, ou tout au moins très exceptionnellement chez le bacille tuberculeux. Ce dernier se propage surtout par les voies lymphatiques le long des vaisseaux, tandis que

(1) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 23 avril 1883 et 30 avril

celui de la lèpre se propage le plus souvent le long des tendons et des tubes nerveux.

Tel est l'état de la science moderne sur ce sujet. Il existe un bacille dans les productions lépreuses. Il a quelques droits à n'être pas identifié avec celui de la tuberculose. On peut l’isoler en partie et le multiplier par la culture, mais en l’inoculant on n’est pas encore arrivé à engendrer la lèpre chez les animaux. De sorte que la question de la vaccination en est exactement au même point pour la lèpre et la tuberculose, et les travaux de Cornil ontcertainement l’équivalence de ceux de Koch. Il est vrai que, malgré les insuccès de l’inoculation par microbes isolés, on n’est pas autorisé à en tirer une conclusion définitivement négative, car il est possible que les espèces animales mises en expérience ne solent pas susceptibles de contracter la lèpre. Il y aurait lieu d’inoculer des singes, si l’on ne s’est pas encore adressé à eux. Si jamais le résultat cherché pouvait être obtenu, 1l est évident que la méthode de la vaccination serait indiquée tout au moins dans les pays où l’endémie présente un haut degré, et cette mesure reléguerait toutes les autres au rang des accessoires. Mais ce résultat est trop problématique encore pour amoindrir l'importance des conditions de l'hygiène générale et particulièrement de celles qui concernent l’alimentation. Ces dernières m'ont paru jouer un rôle tellement considérable que j'ai hésité à ne pas placer la lèpre plutôt dans les maladies d’origine alimentaire, et je dois reconnaître que si je la fais figurer parmiles maladies miasmatiques, c’est uniquement pour ne pasme mettre trop en opposition avecle courant des idées modernes et dans le désir de la maintenir

Poincaré. 16

rapprochée de la tuberculose. Malgré la part prédominante que semble prendre l'alimentation, les relations des conditions entre elles rendent utiles de fixer encore préalablement les questions de la contagiosité et de l’hérédité, ainsi que les mesures qu'elles peuvent moliver.

Les mesures prises autrefois prouvent que dans l'opinion publique la contagiosité de la lèpre ne laissait pas le moindre doute. Suivant la loi juive, tout individu reconnu lépreux devait être instantanément expulsé des lieux habités ; Moïse n’hésita pas à chasser du camp sa propre sœur et, à un autre moment, un roi même fut victime de la rigueur de la proscription. Les malheureuxlépreux restaient livrés à eux-mêmes, vivant à la manière des bêtes fauves, privés de toutes les nécessités les plus indispensables à la vie, ne pouvant pas sous peine de mort approcher de leurs semblables. Au moyen âge ces mœurs barbares étaient encore en vigueur, avec des formes à peine atténuées chez toutes les nations européennes, même les plus civilisées de lépoque. En France, tout lépreux était considéré comme mort pour la société. Après l'avoir chassé impitoyablement, on récitait sur lui les prières des morts. Ils n'étaient autorisés à pénétrer dans les villes et les villages qu'à Pâques et à Noël. Encore étaient-1ls tenus, pour permettre aux passants de les fuir, d'annoncer leur arrivée à l’aide de crécelles et de sonnettes, ou en portant des vètements d’une couleur déterminée. Ils devaient, sous les peines les plus graves, éviter de se méler aux personnes saines et surtout de manger avec elles. Un sentiment de pitié conduisit d’abord les administrations publiques à leur contruire des huttes mi-

sérables dans des lieux écartés. Puis on en vint peu à peu à les interner officiellement dans de véritables bâtiments appelés Léproseries, où les soins leur étaient prodigués par un ordre créé spécialement, celui de Saint-Lazare. On a bien prétendu que cette séquestration était surtout motivée par la répugnance physique et morale que la lèpre faisait naître dans les populations. Mais nul doute que dans l'esprit des gouvernants, le seul, le véritable mobile était la crainte de la contagion.

Ce n’est que dans ce siècle et à la fin du dernier qu'on a commencé à douter du caractère contagieux de la maladie, mais aujourd'hui il faut reconnaître que la majorité des auteurs se montrent anticontagionistes; ce qui semble indiquer ou que la maladie a perdu à travers les siècles de sa virulence première ou que les anciens ont singulièrement exagéré les dangers de la contagion. Je suis porté à penser qu'il y a lieu de tenir compte de ces deux raisons. Mais si le danger est devenu assez faible pour pouvoir être nié, il serait imprudent de le méconnaïitre. On peut en effet citer plusieurs îles de l’Océanie où la Jèpre n'a apparu qu'après l'immigration de lépreux. On a vu des infirmiers et les médecins la contracter dans leur service. Le fait même de l’existence des microbes rend la contagiosité encore plus probable. Mais il importe, pour rester dans les limites de la véritéet des précautions nécessaires, de bien distinguer les circonstances dans lesquelles la lèpre paraît pouvoir être transmise. Car si les maladies contagieuses ne le sont pas toutes au même degré, elles ne reconnaissent pas toutes, non plus, les mêmes modes de transmission. Il en est qui

ne se transmeltent que par inoculation, d’aurtes qui sont communiquées par un simple contact, d’autres enfin qui peuvent même être acquises par l'intermédiaire de l'air respiré. C'est en restant souvent à un point de vue trop général et en ne tenant pas compte de la possibilité de ces différences qu’on arrive à nier des contagiosités partielles qui n’en sont pas moins réelles. Interrogeons donc l’histoire de la lèpre sur tous les modes de contagion et déterminons les genres contre lesquels il convient de prendre des précautions.

La lèpre est-elle inoculable et est-il dangereux, par conséquent, de se piquer avec un instrument imprégné de la matière des ulcères? L'expérimentation n’a pu encore nous fixer à cet égard. Toutes les tentatives d’inoculation faites chez les animaux ont échoué. Mais on est en droit de penser que l’homme, seul, estsusceplible de la lèpre, car jusqu’à présent on ne l’a jamais rencontrée chez les animaux. Par contre, la clinique possède quelques faits qui plaidenten faveur de l’affirmative. Tel est celui rapporté par Hidelbrand et consigné par Woods(1). Un enfant européen jouantavec un négrillon atteint de lèpre, et le voyant s’enfoncer un couteau dans ses membres anesthésiés, voulut le faire sur lui-même en se servant du même couteau. Il quitta Bornéo pour se rendre en Hollande où la lèpre ne règne pas etlà l'affection se déclara. Le même auteursignale le docteur Robertson de Séchelles et plusieurs infirmiers deshôpitaux de Calcuttacomme étant devenus lépreux à la suite d'inoculations accidentelles. Ces quel-

(1) Woods, La lèpre est-elle contagieuse ? J.-B. Baïillière. Paris, 1879.

ques faits sont plus que suffisants pour qu'on se mette en garde contre de pareils accidents. Il est un autre môde d’inoculation beaucoup plus grave parce qu'il se fait sciemment etsur une plus large échelle, c’est celui auquel expose la pratique de la vaccination. Le fait paraît avoir été observé plusieurs fois par des médecins américains aux îles Hawaï. Il faut donc apporter un grand soin dans le choix du vaccinifère et entretenir les lancettes dans un parfait état de propreté. La lèpre est-elle transmissible par simple contact? La chose paraît fort probable, tout au moins pour le contact intime que réalisent les rapports sexuels. Le D' Wong prétend même qu'en Chine une des causes puissantes de propagation est la prostitution. Plus récemment le professeur d'hygiène du Val-de-Grâce, M. Vallin, donnait devant la Société médicale des hôpitaux la relation d’une lèpre hypéresthésique développée chez un Européen à la suite de rapports honteux avec un jeune nègre atteint de lèpre. L'influence de cette circonstance peut certainement être mise à profit par les médecins qui prétendent que la lèpre n'est qu'un dérivé de la syphilis, d'autant plus qu'après les observations faites par Arnould en Algérie, il serai peut-être imprudent de nier une certaine parenté 1ndirecte entre les deux affections. En tout cas il est évident que dans les pays où la lèpre est endémique, l'administration doit se servir des armes que l’organisafion de la prostitution met à sa disposition pour étendre sa surveillance à cette affection. On est moins armé évidemment en ce qui concerne le mariage légitime. Mais le danger de la contagion entre conjoints mérite les observations et les conseils que nous nous réservons

de donner plus particulièrement à propos de l’hérédité, parce que celle-ci crée dans le mariage plus qu'un danger personnel, un danger de famille et même un danger national.

On ne saurait regarder non plus comme complètement innocents les mille contacts, non sexuels, qu’entraînent la vie en commun et les diverses relations sociales. D'après Woods, à Molokin la plupart des malades attribuent leur maladie à leurs relations avec des Jlépreux. Dans les pays intertropicaux les populations sont bien convaincues que la transmission par contact s'opère surtout par les sueurs et les crachats. En souillant les vêtements et les divers objets ces liquidesd’excrétion pourraientlesrendre dangereux àleur tour. On pourrait, il est vrai, objecter l'expérience devenue classique de l'élève de Rayer, qui revêtit à plusieurs reprises les habits d’un lépreux sans rien contracter ; mais en matière de contagiosité quelques faits négatifs n’ont jamais rien prouvé. Dans l'opinion des Européens habitant l'Océanie, le contact des matières contaminées sur les muqueuses serait surtout à craindre et ils attribuent la fréquence de la lèpre chez les indigènes à l'habitude qu’ils ont conservée de boire le Kava à la même écuelle et de manger dans le même plat où tous les convives plongent leurs doigts imprégnés de salive.

D'après Danielsen et Bœck les acares pourraient être des agents de transport et même d’inoculation (1). Un lépreux atteint de la gale serait donc encore beaucoup plus à craindre que les autres.

(1) Cavasse, Thèse de Paris.

Il est une circonstance anatomique qui explique pourquoi la contagion par contact est si rare et est encore niée par la plupart des observateurs : c’est que, d’après Cornil et Suchard, les bacrlles ne se rencontrent pas dans les couches superficielles de la peau des lépreux.

Quant à la transmission par l'air, les partisans de la contagion n'ont point encore trouvé un seul fait parlant en sa faveur, Mais la contagion par contact est assez probable pour justifier l'isolement dans les contrées où la lèpre règne d’une manière notable et les léproseries y sont encore d'une grande utilité. Dans le midi de la France elles n'auraient plus leur raison d’être. Toutefois il est du devoir des médecins de conseiller aux quelques lépreux qu’on y rencontre encore de s’isoler à la campagne qui convient du reste mieux à leur hygiène personnelle, et surtout d'éviter eux-mêmes des contacts prolongés avec les personnes saines, notamment les lits communs.

La transmission de la maladie par voie d'hérédité est incontestable. On peut même dire qu’elle est une cause très puissante de propagation. Car en Suède, sur 145 cas, 127 ont paru avoir été l’œuvre de l’hérédité. Toutefois elle présente des allures d’alternance qui masquent un peu son action. En général c’est sur la seconde et la quatrième génération qu’elle fait sentir ses effets les plus graves et les plus nombreux. Mais l'hygiène doit avoir une égale sollicitude pour les générations futures et les générations présentes. Il est donc de son devoir, de son essence même, de condamner en principe les unions où l’un des facteurs est atteint de la lèpre et surtout celles où les deux facteurs

le sont. En France, autrefois, le danger était déjà en grande partie écarté par l'institution des léproseries et par la répugnance physique et morale que les masses éprouvaient pour les lépreux. L'État néanmoins crut devoir le conjurer d'une manière plus certaine, en interdisantlemariageauxlépreux, et même Pépin le Bref ordonna le divorce pour les cas où l'existence de la maladie aurait été méconnue avant le mariage et pour ceux où elle se serait déclarée après la consécration du mariage. Depuis longtemps l'État s'est désarmé luimême sous ce rapport; mais aujourd hui les lépreux sont tellement clairsemés en France et la zone de terrain qui en présente est tellement restreinte que le souvernement se ridiculiserait certainement en intervenant, non seulement d’une manière officielle, mais même d’une manière indirecte. C'est regrettable, car c'est tout justement parce que le champ d’action est très restreint qu'on ne rencontrerait que peu d’obstacles dans l’application et qu'on serait plus assuré d'arriver à une extinction complète de la maladie. En tout cas, avec le courant d'idées actuel, il serait impolitique de demander pour un agent de déchéance physique de la nation qui est aujourd’hui presque négligeable ce qu'on n'ose pas encore demander pour un agent aussi désastreux que l’est la phthisie. Il faut ici compter uniquement sur l'influence morale du médecin. Il doit s'imposer un véritable apostolat et travaïiller sans relâche à détourner les familles de ces unions dangereuses. Mais il est évident qu’une interdiction officielle serait indispensable dans Les contrées où l’'endémie présente encore un haut degré d’intensité. Il faudrait exercer une certaine pression sur leurs

gouvernements par voie diplomatique. Journellement ces sortes de pressions sont exercées, particulièrement sur la Turquie, pour obtenir des innovations favorables dans les conditions sociales et politiques des populations. Il serait à désirer que ce mode d'intervention fût plus général.

Tant que la vaccination de la lèpre ne sera pas un fait acquis, le régime alimentaire me paraîtra devoir être considéré comme jouant un rôle capital dans la prophylaxie et même dans la pathogénie de cette affecüon. Il est en effet une doctrine pathogénique qui compte beaucoup de partisans et selon laquelle la lèpre serait engendrée directement par une alimentation consistant presque exclusivement en poisson de mauvaise qualité. Or, la géographie médicale donne déjà un certain appui à l’idée d’une genèse de ce genre. Elle nous montre que la lèpre sévit surtout sur les populations misérables qui habitent sur le bord de la mer ou sur le bord des grands lacs comme en Norwège et en Russie, c’est-à-dire là où la pèche est la seule industrie et souvent la seule ressource alimentaire. En outre la plupart du temps le poisson frais et sain est réservé pour le commerce et les pêcheurs se contentent de consommer le poisson non vendu et déjà gâté. À certains moments où la pêche est devenue impossible ou infructueuse, 1ls se nourrissent de poissons mal conservés par la salaison ou tout autre moyen. C’est en Birmanie et en Chine qu'il y a le plus de lépreux relativement à la population, { sur 5 habitants. Or, il existe dans ces contrées un mets national dont il se fait une grande consommation dans toutes les classes de la société. Il se prépare en laissant se putréfier lentement dans une

fosse souterraine des monceaux de poisson. Plus le séjour et la fermentation ont été prolongés, plus le mets est estimé. Arrivé au terme le plus favorable, ilne consiste plus qu'en un liquide noirâtre et infect dans lequel s’agitent des milliards de vers. Il en résulte que ce sont les classes aisées qui s’exposent le plus aux inconvénients de la haute putridité. Car 1l faut une certaine aisance pour pouvoir laisser vieillir et se concentrer en s’amoindrissant son gnappée, comme son vin (1). Il est à remarquer aussi que Moïse qui s’est montré, en toutes choses, un profond observateur et qui, dans ses prescriptions, s’est beaucoup préoccupé de la lèpre, a défendu sévèrement aux Juifs l'usage de certaines espèces de poisson. Cette règle est encore scrupuleusement observée par la race israélite. Beaucoup de médecins, il est vrai, n’accordent à l'icthyophagie, même malsaine, qu’une influence tout à fait indirecte, et pensent qu’elle ne peut que préparer, par son insuffisance nutritive, le terrain à l’envahissement par la lèpre, comme cela a lieu pour bien d’autres maladies. Ils font observer avec raison que la lèpre fait défaut sur une grande partie des côtes maritimes et qu'elle sévit dans des contrées situées dans l'intérieur des terres et où les populations sont dans l’impossibilité matérielle de consommer du poisson. Mais ces exceptions peuvent s'expliquer jusqu'à un certain point. Car d’une part l’hérédité et la contagion peuvent étendre le rayon d'action bien au-delà des côtes, et d’autre part, c’est surtout dans les pays civilisés que les côtes maritimes restent indemnes, tout justement parce que l’industrie, le commerce et les

(1) Revue d'hygiène. 1879, p. 688.

moyens de transport permettent une certaine variété dans l'alimentation, même chez les classes les plus pauvres. La lèpre a disparu des îles Feroé et presque disparu en Islande depuis que le commerce et l’agriculture ont été introduits dans ces îles où autrefois on ne vivait que de la pêche.

Plusieurs auteurs regardent les manifestalions périphériques de la lèpre comme traduisant des troubles trophiques, de sorte qu'il s'agirait d’une maladie des centres nerveux. Cette interprétation, qui concorde parfaitement avec ce que nous enseignent la clinique et la pathologie expérimentale sur les affections du système nerveux, se concilie aussi très bien avec l'hypothèse de l'influence de l’icthyophagie. Car tous les poissons réputés toxiques déterminent des empoisonnements de ce système avec altérations cutanées, et c'est tout justement dans les pays chauds, c'est-à-dire là où la lèpre règne le plus, qu'il existe le plus d'espèces toxiques et que les empoisonnements par les poissons engendrent les perturbations les plus grandes de l’innervation. [l est vrai que dans les cas d'intoxication de ce genre qui ont été publiés, la mort n’a pas tardé à se produire, ou les troubles ont disparu au bout de quelques mois sans laisser de trace. Mais il n’est pas illogique d'admettre la possibilité d’empoisonnements chroniques constituant de véritables endémies pour certaines contrées. La nature microbienne de la maladie ne serait nullement incompatible avec cette interprétation. Car ces microbes peuvent bien être transmis par l’ingestion de poisson et surtout par le contact et les piqûres auxquels expose le maniement des produits de la pêche. En outre, des microbes peuvent

parfaitement porter leur action spécialement sur le système nerveux.

On a dit que c'était aussi en vue de la lèpre que Moïse a interdit l'usage du porc. [Il a même cru devoir, comme pour tous les grands principes d'hygiène, dont il jugeait l'application indispensable, donner à cette prescription la puissance d’un commandement d’orieine divine et le précepte est encore religieusement suivi aujourd’hui sur toutes les latitudes. Il est peu probable, avec ce que l’on sait aujourd'hui sur les caractères anatomiques et cliniques de la lèpre, que cette affection puisse être engendrée par l’usage de la viande de porc. Même dans les pays chauds, elle paraît prédisposer plus particulièrement à la dyssenterie. Partout l’abus prolongé de la charcuterie peut produire parfois des éruptions furonculeuses ou acnéiformes. Les charcutiers qui se nourrissent avec les déchets de leur commerce ont souvent des éruptions cutanées variées ; mais celles-ci n'ont rien de commun avec la lèpre et sont peut-être dues à l’action locale du sel et autres condiments qu'ils manipulent constamment. Ce ne serait donc pas par dyscrasie que la viande de pore pourrait engendrer la lèpre. Il ne semble pas non plus que cela puisse être par transmission. Car parmi les maladies dont est actuellement susceptible la race porcine, aucune ne ressemble à la lèpre et aucune ne la fait naître chez l’homme, soit par contact, soit par ingestion. Néanmoins la nutrition par la viande de porc est assez défectueuse pour qu'on l’interdise aux lépreux et qu'on en condamne l'abus partout, surtout dans les pays chauds.

Il est une dernière interprétation relative au rôle

de l'alimentation dans la production de la lèpre. On a dit que c'était l'usage du pain qui sauvait de cette maladie les peuples modernes et civilisés, vu qu’'aujourd’hui elle ne régnait d’une façon réellement endémique que chez les populations qui ne consomment pas de pain.

Que nous ayons été créés omnivores et que nous ayons besoin d'associer les végétaux à la viande, cela me paraît presque indiscutable. Mais qu'il soit indispensable que les végétaux soient représentés par cette préparation que la main de l’homme a déjà fort éloignée de l'état de nature, cela me parait peu admissible. Car la plupart des peuples, sinon tous, frappés de la lèpre, consomment toujours de temps en temps des céréales sous une forme ou sous une autre. Dans les montagnes, où la lèpre ne s'observe pas, les habitants remplacent entièrement le pain par les pommes de terre. Il en est de même pour la plupart des Anglais, qui sont aussi indemnes.

Je crois que s’il y a un certain rapport entre la maladie et l'absence de pain, cela tient plutôt à ce que les populations misérables qui manquent de pain, par suite de leur incurie ou de l’ingratitude du sol, en sont aussi réduites à ne consommer que des viandes mauvaises et altérées.

On à aussi accusé l'usage exagéré de l’eau-de-vie, surtout de l’eau-de-vie de mauvaise qualité et on a supposé que c'était en vue de la lèpre que Mahomet avait interdit les boissons alcooliques. Théoriquement la production des taches pourrait s'expliquer par l'action toxique que l’alcool exerce sur les centres nerveux. La prolifération et l’état sclérotique que cet

agent provoque parfois dans le tissu conjonctif des divers organes rendraient aussi jusqu’à un certain point compte des nodules indurés. Mais dans le Nord de l’Europe où il se fait une consommation considérable d’eau-de-vie de grains, on observe des accidents tout différents. En outre, il ne faut pas oublier que les musulmans ont très souvent la lèpre, malgré l'abstention la plus sévère. D'ailleurs, s’il y a réellement un microbe spécial et indispensable, l'alcool ne peut plus rendre compte de la pathogénie. En tous cas, même en refusant toute action directe à l’alcool, sa consommation n’en doit pas moins être très restreinte dans les pays chauds, d'autant plus que la crainte de beaucoup d’autres affections l'exige.

D'autres prescriptions concernant différents points de l'hygiène générale méritent aussi d’être maintenues, d'autant plus qu’elles sont partout la base de la santé. Comme beaucoup de maladies la lèpre trouve un terrain infiniment plus favorable dans les habitations humides, mal aérées et mal closes, particulièrement dans celles qu’on rencontre fréquemment dans les pays chauds, sous le nom de huttes. Ce sont là des conditions qui se prêtent particulièrement à la pullulation des parasites et aux altérations de nutrition et qu'il faut faire disparaître le plus possible de la surface du globe.

On peut en dire autant de la propreté corporelle qui est toujours une condition de santé, vu qu’elle est indispensable au bon fonctionnement de la peau. Les poussières et les matières étrangères qui s’attachent à la peau l’irritent et peuvent servir de causes occasionnelles à tous les processus morbides du tégument. Elles

alimentent aussi les protoorganismes. Chez ceux qui sont déjà atteints, 1l faut laver avec soin les ulcères et empêcher le pus ichoreux qu'ils déversent de se répandre partout. Car rien ne prouve que ce pus ne pourrait pas propager les bacilles, aussi bien que les crachats des phthisiques.