MALADIES MIASMATIQUES D’ORIGINE EXOTIQUE

Choléra.

Répartition géographique. — Pour répondre à tous les besoins de la prophylaxie, la géographie médicale du choléra doit rechercher : 1° quelles sont les contrées qu'il occupe d’une manière permanente et qui constituent les véritables foyers de la maladie? 2° quelles sont celles qu'il a déjà envahies et occupées momentanément? 3° quels sont les itinéraires qu’il a suivis dans ses principales excursions au delà de ses frontières naturelles? Par les premières données nous saurons quels sont les points du globe dont il faut se défier en tout temps et où il faut aller pour étouffer le fléau dans son berceau, si jamais la chose devient possible. Par les secondes nous saurons quels sont les points qui ne peuvent plus espérer être mis à l'abri de toute invasion par leurs conditions locales. Enfin par les troisièmes nous saurons quels sont les points où il faut se porter pour barrer le passage à l'ennemi.

1° Les pays qui doivent être considérés comme des foyers à peu près permanents sont : l'Inde, la Birmanie, l'Indo-Chine, les îles de la Sonde et la Mésopotamie. Les Anglais ont voulu dernièrement ajouter

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l'Égypte à cette liste et ont même inventé un choléra égyptien. Mais une enquête sérieuse a réduit ces prétentions à néant.

2° Quand le choléra, dans ses excursions, à pénétré dans un continent, il y rayonne bientôt dans tous les sens et finit par sy étaler en une nappe immense. Aussi sera-t-il plus simple de désigner les contrées que la lave cholérique a respectées jusqu'à présent.

En Europe, les contrées restées vierges de toute atteinte, sont : l'Islande, les îles Féroé, la plus grande partie de la Laponie, le Jutland, les Hébrides, les versants des montagnes de l'Écosse, de la France, de la Suisse, de l'Espagne, de l'Italie, de l'Autriche et de la péninsule des Balkans, et enfin, en vertu d’une exceplion tout à fait remarquabie, les territoires de Lyon et de Versailles.

En Asie, ce sont : les hauts plateaux de l'Arabie, la Sibérie, le Kamtchatka, le nord du Thibet et les versants de l'Himalaya.

En Amérique, ce sont : le Groënland, la Nouvelle- Bretagne, la Russie américaine, les îles Aléoutiennes, la Patagonie, la presque totalité des côtes du Pacifique de l'Amérique du Sud, la plus grande partie du Pérou, la Bolivie, le Chili et la république de Équateur.

L'Afrique a été respectée dans presque toute son étendue. Il ne faut en excepter que le Sénégal, le Maroc, l'Algérie, la Tunisie, l'Égypte, la Nubie, Madagascar et la côte orientale depuis Zanzibar jusqu’au 16° latitude sud.

L'immunité a été plus marquée encore pour l'Océanie. Il n’y a.eu de frappé qu'un point très limité du nord de l'Australie.

PoiINCARÉ. 47

D'une manière générale, on peut dire que le choléra a respecté toutes les régions boréales et australes, qu'il est resté limité comme points extrêmes, entre le 70° de latitude nord et le 35° de latitude sud, qu'il est remonté plus au nord dans l’ancien continent et qu'il est descendu plus au sud dans le nouveau, enfin qu'il n’a pas respecté les montagnes en Amérique, comme dans l’ancien continent.

Parmi les nombreuses contrées qui ont été visitées par le choléra, toutes n'ont pas été également frappées. Ainsi en Europe, la Grèce, l'Italie et la Norwège ont toujours été très ménagées. La Russie, la Pologne, la Suède, la Hollande, la Belgique, la Hongrie, Vienne, Berlin, Munich, Hambourg, ont au contraire payé le plus large tribut. En Amérique, les États-Unis et le Mexique ont été beaucoup plus atteints que les Guyanes et le Brésil. En Afrique, ce sont l'Égypte et l'Algérie qui ont toujours offert le maximum.

3° C'est en 1830 que le choléra a fait sa première apparition en Europe. Jusque-là les incursions qu’il avait faites en dehors de son berceau étaient restées limitées à l'Asie. Une seconde invasion eut lieu en 1846 et une troisième en 1865.

Cette dernière a été suivie de quelques réveils, purement locaux et sans nouvelle importation asiatique, en Russie, en Gallicie et en Allemagne. Enfin deux fois depuis, notamment en 1883, il a cherché sans succès, à gagner l'Europe par l'Égypte. Nous nous bornerons à tracer les grandes lignes de ces divers itinéraires, renvoyant ceux qui désireraient avoir plus de détails à l'intéressant livre de M. Proust (1).

(1) Essai sur l'hygiène internationale. 1813.

Dans l'épidémie de 1830, le choléra ne s’est pas élancé d’un trait de l'Inde vers l'Europe. C’est après avoir, pour ainsi dire, fermenté pendant un temps assez long en Perse qu'il a gagné brusquement la mer Caspienne, dont il a contourné le bord méridional, puis remonté le bord occidental jusqu’à Salian. Là le courant s'est bifurqué. Une bifurcation s’est dirigée vers Tiflis et s’est étalée sur tout le Caucase. L'autre a gagné Astrakan et, après avoir remonté un certain temps le long de la Volga, a fini par s'étendre sur toute la Russie. Cet empire a ensuite inondé la plus grande partie de l’Europe, à l’aide de deux courants synchroniques, dont l’un conserva la voie de terre, tandis que l'autre prit la voie maritime. Le premier eut pour agent de transport l’armée russe elle-même, qui à ce moment partit pour étouffer le soulèvement de la Pologne.

De ce dernier pays le mal se propagea rapidement sur la Roumanie et la Gallicie. Le second eut pour véhicule un vaisseau qui, parti d'un port de la Baltique, vint apporter la maladie en Angleterre. D’autres vaisseaux la transportèrent de ce royaume dans trois directions différentes à la fois, en Irlande, en Hollande et en France par Calais. En onze jours le fléau franchit la distance qui sépare Calais de Paris. De cette capitale 1l s'étend d'abord circulairement dans les départements qui entourent celui de la Seine. De cette zone il rayonne ensuite vers l’est, où il semble arrêté par les Vosges et respecte l'Alsace ; vers le centre jusqu’à la Corrèze; vers l’ouest, avec un certain temps de retard; enfin vers le nord, d’où il s'engage dans la Belgique.

L'épidémie de 1846 serail mieux dite de 1847, car ce n’est qu’à cette dernière date qu'elle s’est élancée vers le centre de l'Europe. Chose remarquable et utile à constater, c’est qu'à part quelques différences de détail, elle a suivi le mème itinéraire que celle de 1830. Cela prouve que de ce côté, une seule et même route se trouve imposée à la fois par la configuration du pays et par le courant des relations internationales, et que le théâtre de la défense se trouve heureusement limité.

Après avoir séjourné pendant un an à Salian, où il s'était rendu en contournant encore la mer Caspienne, le choléra s’est dirigé d’une part vers Tiflis et le Caucase, et d'autre part vers Astrakan. De ce dernier point, il a gagné la Volga et, peu à peu, toute la Russie. Mais, au lieu de faire de là un bond vers l'Angleterre pour rétrograder ensuite vers le continent européen, 1l a envahi progressivement par voie de terre, l'Allemagne, l'Italie et la France.

Dans les deux premières invasions, c'est donc en réalité la Perse qui a infecté l'Europe après avoir été antérieurement infectée elle-même par l'Inde. Dans celle de 1865, c’est l'Égypte qui a infecté l'Europe et elle l'a été elle-même, avant tout et directement par l'Inde et accessoirement par les pèlerins persans. C’est le transit du canal de Suez et les pèlerinages de la Mecque qui font d'elle, aujourd'hui, un foyer intermédiaire plus dangereux que la Perse et une menace incessante pour l'Europe. Comme la maladie y à été apportée de l'Inde et de la Perse par des vaisseaux, comme ce sent encore des vaisseaux qui l'ont transportée dans différents points de l'Europe et jusqu'en

Amérique, on a dit, avec raison, que l'épidémie de 1865 avait substitué la voie maritime à la voie de terre suivie jusque-là. Dans cette épidémie, le choléra se développa d'abord parmi les nombreux pèlerins que des vaisseaux avaient amenés de l'Inde dans le Hedjaz. Des pèlerins égyptiens qui avaient été naturellement en contact avec les précédents à la Mecque et qui furent ramenés à Suez par des vaisseaux anglais, l’importèrent à leur tour en Égypte. C'est toutefois à Alexandrie quese manifestèrent les premiers cas, parce que ces pelerins gagnèrent immédiatement par le chemin de fer cette ville qui, suivant la coutume, leur offrait une grande fête à leur retour. C’est ainsi qu'Alexandrie devint le centre d’irradiations presque simultanées dans l'Égypte et dans l'Europe. Un navire allant de cette ville à Constantinople l’y transporta. Un autre navire le porta ensuite de Constantinople à Soulina et à Odessa. Se trouvant ainsi aux bouches du Danube, il remonta rapidement ce fleuve jusqu'à Vidin, d’où il se répandit sur toute la Bulgarie. D'Odessa, la femme d’un artisan allemand le transporta au centre de l'Allemagne à Altenbourg, pendant que d’autres voyageurs l’apportaient à Saint-Pétersbourg. Dans le même moment, l'Asie Mineure se trouva envahie sur trois points différents, à Smyrne, par l'intermédiaire d’un vaisseau parti d'Alexandrie, à Beyrouth par celui de pèlerins venant de la Mecque, à Erzeroum par celui d'ouvriers renvoyés de Constantinople. De ce dernier point, le choléra se répandit sur le Caucase, Toujours approximativement à la même époque des vaisseaux partis aussi d'Alexandrie le portèrent, l'un en Italie par Ancone, l’autre en Espagne

et en Portugal par Barcelone, plusieurs en France par Marseille. De ce dernier port, il s’étendit sur Toulon, Aix et Arles, et gagna rapidement Paris par la voie du chemin de fer. Mais l'émanation la plus étonnante de Marseille fut celle qui, après une longue traversée, put encore arriver assez vivace aux Antilles pour y développer la maladie. New-York fut directement menacée par un vaisseau anglais qui, après avoir chargé des voyageurs au Havre, compta 60 cas en route. Depuis 1846, le choléra n’a plus semblé nous menacer par la voie de terre. De ce côté il n’a plus franchi les frontières de la Perse. Mais depuis 1865, il a continué à nous menacer du côté de l'Égypte et de l'Arabie. Il a sévi dans le Hedjaz en 1872, 1877, 1881 et 1882. À toutes ces tentatives les mesures, encore incomplètes, prises sur la mer Rouge, ont suffi pour sauver l'Égypte et par suite l'Europe. Mais en 1883 le danger s’est rapproché de nous. L'Égypte a payé par de nombreuses victimes l’imprévoyance systémalique du gouvernement anglais, et ce n’est pas la faute de ce dernier, si cette fois encore, l'Europe s'est trouvée préservée. Au milieu des interprétations variées enfantées par les prétentions paradoxales de l'Angleterre, ila été démontré par l'enquête de M. Mahé que l'épidémie de 1883 a été réellement importée de l'Inde, et particulièrement de Bombay. Elle s’est manifestée brusquement, le 22 juin, à Damiette où venait dese tenir une foire à laquelle avaient assisté des mendiants indiens et persans. De là la maladie s’est répandue successivement sur un grand nombre de villes et de villages et donna un total de 21,524 morts. Ce chiffre officiel est très probablement au-dessous de la vérité,

vu l'absence de médecins dans beaucoup de points, vu surtout la propension des Cophthes et des Fellahs à dissimuler leurs malades et leurs morts. Néanmoins il est resté certainement inférieur à celui de l’épidémie de 1865, grâce aux mesures prises sur place par le corps médical dont le zèle n’a pu être refroidi par le mauvais vouloir des populations et de l'administration. Voici, d’après le tableau récapitulatif, la répartition des décès dans les principales localités :

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Cette répartition démontre l'influence des grandes agglomérations humaines. Car Suez, qui avait été le point de débarquement des contaminateurs, a eu peu de décès et n’a même été frappé qu'après coup. C’est à Alexandrie et à Port-Saïd que l'épidémie déjà languissante est venue s’éteindre. Cette circonstance com-

binée avec les mesures prises par les États européens dans leurs ports, a certainement sauvé l'Europe. Prophylaxie. — Dans le domaine de la pratique, on se désintéresse généralement des théories pathogéniques. (est regrettable, car toute bonne théorie pathogénique est appelée à devenir la véritable base de la prophylaxie. Malheureusement ce qui leur ôte de leur crédit et ce qui fait qu’on les néglige, c’est tout justement leur grand nombre pour chaque sujet et le désaccord qui règne entre elles. C’est ce qui est arrivé pour le choléra, dont l’origine et les allures prêtent largement à l'hypothèse. Néanmoins, il en est, parmi celles dont il a été l’objet, qui présentent des points de vue susceptibles de nous être utiles. Nous n’avons pas à nous demander si Marey est dans le vraien attribuant la série des manifestations du choléra à une exaltation du grand sympathique; si les partisans des théories chimiques sont autorisés à les expliquer par la présence dans le sang de diastase ou d’acide oxalique, ou bien encore par une altération de l’albumine qui la rendrait incapable de retenir l’eau du sang ; si d’autres ont raison en invoquant une desquamation et une exhalation intense de l'intestin. Toutes ces théories n'ont eu qu'un but, c’est d'établir le mécanisme des symptômes sans remonter jusqu’à la cause initiale de toutes ces modifications organiques et fonctionnelles. Tout ce que nous avons à retenir d'elles, c’est que toutes sont forcées de supposer l'existence d’un principe morbide supérieur mettant en jeu tout ce mécanisme. Ce principe s'imposant, ce que nous devons rechercher pour les besoins de notre objectif particulier, c’est s’il peut se transmettre directement de

l'homme à l’homme, par quelles voies il peuts’engager dans l’économie, quels sont les véhicules qui peuvent nous l’apporter, dans quelles circonstances on est le plus exposé à être envahi, et enfin, comme but idéal, comme aspiration qui est encore loin de pouvoir être satisfaite (si jamais elle peut l'être), quelle est la nature intime de ce poison; et, si jamais on peut espérer de l’atténuer et de l’inoculer par mesure préventive.

Il y a quelques années, la contagiosité du choléra, autrement dit la propagation de la maladie par les malades eux-mêmes, était fortement contestée par le monde médical. En vertu d’une conception assez vague, je dirai même non raisonnée, on voyait dans les épidémies de choléra les effets de courants atmosphériques venant capricieusement transporter au loin les émanations du foyer indien et frapper une partie des individus qui avaient le malheur de se trouver sur leur passage, sans que leurs relations entre eux y fussent pour quelque chose. À la dernière épidémie dont Nancy a été frappée, le corps médical, dominé par cet ordre d'idées, était tellement convaincu du caractère non contagieux du choléra qu'il n’hésita pas à empècher la municipalité de prendre des mesures appropriées. Du reste, il a loyalement avoué son erreur au bout de quelques semaines. Je comprends parfaitement la doctrine du c’est dans l'air, pour me servir de l’expression créée par les masses, quand il s'agit d’une influence purement météorique, comme celle du froid, du chaud ou de l'humidité. Mais avec un miasme, une émanation quelconque à laquelle l’air ne fait que servir de véhicule, il me paraît plus difficile de mettre l’homme complètement hors de cause. Il

paraît bien cependant en être ainsi pour la malaria. Un homme ne peut pas contracter la fièvre intermittente près d’un autre homme. Il faut absolument qu'il se trouve soumis lui-même aux émanations du sol malarien. Mais nous avons vu que l’air ne pouvait transporter ces émanations qu'à une distance presque insignifiante et que le moindre obstacle les arrêtait. Les courants atmosphériques ne sauraient donc intervenir d’une manière efficace dans les grandes excursions du choléra. Aujourd’hui, du reste, il paraît bien établi que ce sont les courants humains qui dirigent les excursions de cette maladie et que, d'une manière générale, elle peut être déclarée contagieuse. Cela est démontré par un grand nombre de faits qui ont été relatés, pour la plupart, dans le Dictionnaire des sciences médicales, et qu'il est inutile de reproduire ici. Quand on voit le choléra n’éclater dans une ville que quelques jours après l’arrivée d’un voyageur venant d’un foyer déjà établi et surpris en chemin par les accidents caractéristiques ; quand on voit, dans ce cas, la maladie frapper tout d’abord la famille et les habitants de la maison où le voyageur a été recueilli, et ne s’étendre que plus tard et peu à peu dansles divers points de la localité; quand, dans les ilinéraires, on peut suivre les étapes de la maladie en suivant les déplacements des personnes elles-mêmes; quand on peut y établir d’une manière rigoureuse la filiation avec dénomination des individus qui ont joué le rôle de principaux colporteurs; quand enfin on reconnaît que la vitesse de propagation du fléau est proportionnelle à la vitesse des moyens de transport, le doute n’est plus permis, et la chose nese discute plus. On n’a plus qu’à

rechercher de quelle manière le cholérique peut infecter ses semblables.

Peut-il le faire directement, par suite d’un contact ou d’une simple communauté d’air respirable, comme le pense Murray ? Ou bien n'est-il capable de le faire que d’une manière indirecte, par l'intermédiaire du sol qui a reçu préalablement ses déjections, comme le prétend Petenkoffer ? Suivant cet habile hygiéniste, l'intervention dusolserait indispensable. Le cholérique respecterait tout d’abord les personnes avec lesquelles il serait en rapport, 1l ne ferait, lui, qu'infecter le sol, et ce serait celui-ci qui, ultérieurement, infecterait les autres habitants. Il semble que ce principe morbide rejeté par le cholérique a besoin de subir dans la terre une certaine élaboration avant de pouvoir prendre droit de domicile dans d’autres économies. Il y aurait là une espèce, sinon de génération, du moins de fermentation ou de végétation alternante, s’effectuant partie dans l'intestin, partie dans le sol, l'agent miasmatique passant alternativement d’un milieu dans l’autre et reproduisant sans cesse, mais avec plus ou moins de temps, le même cycle. Les voyageurs cholériques sèmeraient le germe cà et là surleur passage, mais celui-ci ne se développerait et ne se multiplierait que dans les terrains appropriés. Là seulement il y aurait des victimes. [1 y a là une question importante au point de vue pratique. Car, s’il en était ainsi, on pourrait espérer étouffer l’épidémie locale, dès son origine, en ne laissant point les déjections aller au sol et en les détruisant au fur et à mesure par le feu ou par tout autre moyen, tandis que si l'intervention du milieu tellurique n’est point indispensable, s’il ne faut

pas qu'il s'opère là une fermentation nécessaire, si de simples relations personnelles suffisent à la propagation du mal, le danger se multiplie et devient plus inévitable. Examinons donc les faits, sans parti pris.

A l’actüif de l'interprétation de Petenkoffer, on peut déjà inscrire ce fait que ceux-là mêmes qui admettent la possibilité de la transmission par l'air expiré et par la transpiration cutanée, reconnaissent que le véhicule le plus puissant et le plus redoutable est représenté par les selles. Même « priori, cela semble tout à fait rationnel, puisque c'est dans l’intestin que commence le cortège des symptômes. C’est là aussi que l’économie semble concentrer ses efforts pour éliminer le poison qui l’a envahie. Dans beaucoup de localités, l'épidémie ne s’est montrée qu'un certain temps après le passage ou la mort du voyageur qui a introduit la maladie. Parmi les contrées qui ont été frappées par une épidémie provenant de l'Inde, il en est où l’on a vu se produire, au bout d’un an ou deux, une nouvelle explosion sans nouvelle importation. Ces réveils s’expliqueraient parfaitement avec la nécessité de l'intervention du sol. Celui-ci pourrait tenir le poison en réserve plus ou moins longtemps, jusqu’au jour où se trouverait réalisé le concours de toutes les conditions favorables à son expansion. I] lui faudrait pour cela une combinaison d'aération, de chaleur et d'humidité, qui dépendrait de la température atmosphérique, des pluies, de la sécheresse, des mouvements de la nappe souterraine, et qui ne se réaliserait pas toujours. De là des états latents plus ou moins prolongés suivis d’explosions les plus inattendues et les plus irrégulières. L'immunité de Lyon s’expliquerait de son côté par

l'élévation permanente de sa nappe souterraine qui noyerait les germes du sol et les priverait de toute aération. Un fait qui a peut-être plus de valeur est celuici (1). Sur un même navire, on embarqua des soldats de deux provenances différentes, les uns sortant d’un camp où il y avait eu des cas de choléra, les autres d'une caserne restée indemne. Pendant la traversée, plusieurs des militaires de la première catégorie devinrent cholériques. Aucun de ceux de la seconde ne fut atteint. À Munich, quelques quartiers seulement furent frappés de choléra, et ce sont toujours les mêmes qui le furent dans toutes les épidémies. Petenkoffer fait observer aussi que la création de nombreuses lignes de chemins de fer dans l'Inde n’a pas modifié la distribution antérieure des foyers cholériques. En Saxe, quoiqu'il y ait aussi beaucoup de chemins de fer, et quoique la population y prète beaucoup à la contagion par sa densité, le choléra n’a jamais pu qu’effleurer ce pays, sans s’y développer. C'est donc bien plutôt Le sol que les relations qui joue le rôle principal. Enfin il estime que sa manière de voir explique d’une façon satisfaisante pourquoi le roulement si prodigieux de vaisseaux qui se fait entre l'Inde et l'Angleterre, n’apporte point habituellement le choléra dans ce pays. Quand même un bâtiment embarquerait des germes, ceux-ci n’y trouvant pas la terre nécessaire à leur fermentation et à leur conservation, meurent avant l’arrivée en Angleterre, en raison même de la longueur du trajet.

Tous ces arguments sont vrais en eux-mêmes, mais

(1) Revue d'hygiène. 1883, p. 165.

ils n’excluent pas la possibilité de la transmission directe d'homme à homme, et n’impliquent point forcément la nécessité d’une phase tellurique. En scrutant toutes les relations que possède la science, on trouve des faits où l'explosion du choléra a été très rapide et a semblé partir de l'air et non du sol. Dans beaucoup de cas la contagion s’est manifestée dès le lendemain, dès le jour même de l'introduction d'un cholérique.

IL est probable, comme toujours, que les deux opinions ne pèchent que par leur exclusivisme. De même que les excréments des typhiques peuvent, avant de s'être engagés dans le sol, engendrer la fièvre {yphoïde chez ceux qui les ont respirés, et, après y avoir pénétré, faire encore de nouvelles victimes parmi ceux qui sont trop directement soumis aux émanations du. terrain imprégné, ou qui boivent de l’eau ayant filtré à travers ce dernier, de même les selles cholériques peuvent aussi contaminer avant et après leur déversement dans le sol. Pour elles comme pour les selles de typhiques, la culture terrestre n’est point indispensable; le sol n’est qu’un milieu plus favorable à la pullulation du germe et à la conservation de sa vie latente. Ainsi comprise, l’action de la terre n’exclut plus la possibilité d’une transmission par l'air expiré et les sueurs, transmission qui, sans être encore rigoureusement démontrée, compte déjà en sa faveur beaucoup de présomptions. Les seules réserves à faire, c’est qu'il faut probablement que les selles subissent une certaine fermentation à l'air, car elles ne paraissent agir que quelques heures après leur expulsion; c’est ainsi que la terre, avec sa structure d’éponge, son humidité et

son aération est, plus que l’air libre, un milieu capable d'augmenter la puissance du poison.

Non seulement les selles représentent le véhicule le plus fréquent et le plus efficace, mais elles sont même dangereuses avant que la maladie ne soit caractérisée, pendant la période dite de la diarrhée prémonitoire. Ce fait irrécusable d'observation donne, d'une part, la clef de bien des épidémies locales et, d'autre part, impose à la prophylaxie plus de précocité dans sa prévoyance.

Après nous être prononcé ainsi sur la question générale et sur la spécialité contagieuse des déjections, ainsi que sur le rôle probable de la terre, complétons les données nécessaires à la prophylaxie, en précisant, à l’aide de l'observation, les divers procédés suivant lesquels Le poison diarrhéique peut aller infecter de nouvelles victimes, et, par suite, les diverses circonstances dont l’hygiéniste doit particulièrement se défier. Les selles de cholériques ne peuvent être, en effet, que le premier anneau de la chaîne de transmission, et le poison ne peut s’introduire dans l’économie que par l'intermédiaire de l’air inspiré ou de l’eau potable.

L'air inspiré se charge du contage exhalé par les selles, d'autant plus largement que celles-ci restent plus longtemps accumulées et en voie de fermentation, Aussi, là où il y a épidémie, est-ce surtout dans les lieux d’aisances qu’on est le plus exposé à contracter la maladie. Le fait a été constaté par Niemevyer. Il a été aussi établi que dans ce milieu éminemment fermentescible, les selles, même prémonitoires, pouvaient allumer une épidémie, alors que celui qui les avait rejetées guérissait sans avoir présenté les symptômes choléri-

ques proprement dits. Chez les Arabes nomades qui déposent leurs déjections sur le sol même de leurs tentes, Le moyen le plus efficace pour eux d’arrêter les progrès de l'épidémie, consiste à déplacer continuellement leur campement. Avec le système du tout à l'égout, le danger peut se trouver généralisé. L'air contaminé de ces canaux peut, par des échappements latéraux, infecter des séries de lieux d’aisances qui n’ont pas été visités par des cholériques. Les fleuves qui endossent les iniquités des égouts peuvent devenir aussi des moyens de propagation aérienne. Il en est de même des objets, des linges, des vêtements qui ont été maculés par des selles cholériques. Les émanations sont alors évidemment plus faibles qu'avec des fosses d’aisances et même qu'avec des vases de nuit, mais tandis que ces derniers sont généralement enlevés avant que le léger degré de fermentation nécessaire ne se soit produit, les linges tachés séjournent et peuvent ainsi atteindre un degré notable de nocuité. La robe ellemème des animaux domestiques peut de même contaminer une atmosphère limitée, lorsqu'elle a été maculée. Lorsque les hardes tachées sont restées enfermées dans une caisse, à l’abri d’une aération trop vive et trop destructive, il arrive que leurs propriétés pathogéniques se multiplient et se communiquent à tout le contenu, ce qui rend l’ouverture des caisses fort dangereuse. Les marchandises voisines peuvent être infectées à leur tour, surtout celles qui consistent en drilles et peaux d'animaux. Toutes ces condilions concourent à faire des vaisseaux des moyens de transport et de propagation par excellence. L'introduction du principe cholérique avec l’eau d'alimentation, qui avait été né-

gligée par les premiers contagionnistes, est aujourd’hui un fait mieux établi et plus généralement admis que l'introduction avec l'air inspiré. L'observation a démontré en outre que l’eau peut devoir elle-même ce principe à des infiltrations de fosses d’aisances, d’égouts, de rivières et de réservoirs à laver les linges. Ballot dit qu'à Calcutta, qui était alimentée par des puits et qui avait toujours payé un large tribut au choléra, on vit cette affection devenir très rare à partir de 1880, parce qu'à cette époque on fit venir de loin des eaux très pures pour alimenter la ville. Il n'hésite pas à attribuer les quelques cas qu'on observe à ce que tout le monde ne se sert pas des nouvelles eaux. Suivant Murray, deux malades meurent au village de Bésabat, au retour de la foire d'Hurdwar (localité qui est un des foyers principaux). Leurs vêtements, au lieu d’être brülés, sont lavés dans une mare voisine où s’alimente le village. Deux jours après, il y avait seize cas dans le Bésabat qui jusque-là avait été respecté. Snow a constaté à Londres que tous ceux qui burent de l’eau puisée à la pompe de Broad Street, laquelle fut reconnue contaminée, furent atteints du choléra. En avril 1867 eut lieu un pèlerinage à Hurdward sur les bords du Gange, et tous les pèlerins durent se plonger et boire dans le bain sacré. Une pluie torrentielle survenue au moment où une masse considérable d'êtres humains étaient ainsi entassés sur un petit espace, contribua à entrainer vers le Gangeles matièresexcrémentitielles. Les pèlerins, partis de là, transportèrent ensuite la maladie dans toutes les directions. Le même auteur qui a été aussi témoin de plusieurs cas de transmission à la suite du lavage de

linges de cholériques, a pu constater que c’est dans les PoIncaARÉ. 18

deux premiers jours qui suivent le mélange des déjections avec l’eau que le maximum de virulence existe. C’est en tenant compte de toutes ces données acquises que nous allons chercher à établir les règles de la prophylaxie du choléra.

Nous rapporterons les mesures à prendre aux cinq catégories suivantes : 1° mesures locales, celles qui doivent être prises dans chaque centre de population déjà envahi; 2° mesures à prendre entre localités voisines; 3° mesures à prendre sur les frontières de chaque État ; 4° mesures à prendre aux portes de l'Europe, »° mesures à appliquer aux foyers permanents. Ces diverses catégories de mesures diffèrent à la fois par leur nature, par le but qu'elles poursuivent, par les responsabilités qu'elles mettent en jeu, et par le temps de leur application. Avec les mesures locales, c'est la lutte à l’intérieur de la place, dans les pays qui se sont laissé surprendre et envahir. Elles ne doivent ètre prises qu’au moment même de l’épidémie. Elles incombent aux municipalités, sous l'impulsion de l'État. Il en est de même, sous tous les rapports, pour celles quidoivent être prises entre localités voisines. Par les mesures de la troisième catégorie chaque État surveille ses frontières et en défend l'entrée. C'est le système douanier appliqué à la maladie. C'est l’État qui a qualité pour le faire. Elles deviennent indispensables lorsque les portes de l'Europe ont été forcées, mais elles doivent être prises dès qu’on sait l'ennemi en route. Par celles de la quatrième catégorie, ce sont les frontières de l'Europe que l’on défend, et dès Lors elles ne peuvent être que l’œuvre commune de tous les États intéressés, d'une véritable coalition européenne.

Elles doivent être permanentes. Il en est de mème des mesures de la cinquième catégorie, par lesquelles on attaque l'ennemi sur son propre territoire. C’est de l'offensive qui doit avoir pour but d'étouffer le fléau dans son berceau même. Il est à remarquer que ces divers ordres de mesures représentent la série de phases par lesquelles la prophylaxie à dû elle-même passer. En effet les nations se sont tout d’abord laissé surprendre et ont dû accepter d'emblée la lutte dans leur propre pays, puis on à cherché à fermer les frontières. Plus tard, en se basant sur les itinéraires que l’envahisseur avait suivis antérieurement, on a songé à lui barrer le passage au niveau des trouées dont il avait l'habitude de profiter. Enfin la prophylaxie doit avoir pour idéal, dans l’avenir, d’anéantir l'ennemi sur le lieu mème de sa naissance.

1° Mesures locales, en temps d'épidémie. — Il est d’abord un certain nombre de précautions individuelles, plus ou moins justifiées, que le corps médical a l'habitude de recommander comme devant être prises, non seulement pendant la durée de l'épidémie, mais même quand on n'est encore que menacé. Il est du devoir des municipalités de les porter à la connaissance du publie par voie d'affiches et par l’intermédiaire des journaux. Plusieurs de ces précautions sont de mince importance, en présence de ce que l’on sait aujourd'hui sur la pathogénie de cette maladie. Elles doivent cependant être maintenues, d'abord parce qu'elles sont marquées au coin d'une bonne hygiène générale et parce que rien ne rassure le public comme d'avoir à suivre des prescriptions sur l'efficacité desquelles il croit pouvoir compter. Or une des meil-

leures condilions personnelles, en ces circonstances est tout justement le calme d'esprit. Il est en effet d'observation, que ceux qui ont peur meurent plus facilement. Il ne suffit pas de prescrire laconiquement un calme d'esprit, qu’on peut faire naître adroitement, mais qui ne se commande pas; il est d'usage de défendre la consommation des fruits crus, et surtout non mürs, et on recommande de ne les manger que cuits, ainsi que les légumes. La pensée qui a présidé à l'adoption de cette prescription a été qu'il faut bien se garder de provoquer de la diarrhée, en présence d’une maladie qui débute elle-même par une diarrhée d’apparence ordinaire. L'indication perd certainement de sa valeur, si l’on admet l'existence d’un principe spécifique, microbe ou autre. Mais elle n’en doit pas moins être maintenue, parce qu'il y aurait là une cause d’affaiblissement général et d’irritation de la muqueuse intestinale, qui peuvent favoriser la contamination ultérieure. De plus, pour les légumes, il est toujours à craindre que le fumier n’ait fait adhérer à leur surface des germes cholériques. Mais il serait plus que téméraire de supposer que ces mêmes germes peuvent s'engager dans les radicules des plantes et pénétrer jusque dans l’intérieur des fruits et des légumes. C’est aussi en vue de la même influence indirecte des indigestions qu'on doit défendre tout écart de régime et l'absorption de trop grandes quantités d’eau. C’est pour ne pas préparer le terrain par des inflammations intestinales a frigore, qu'il convient d'éviter toutes les causes de refroidissement, de se bien vèêtir, de porter de la flanelle, de ne point prendre de glaces, ni boissons glacées. Une recommandation d'une bien plus grande

importance est de faire un bon choix d’eau d’alimentation. À défaut d’eau de source provenant de terrains oranitiques et captée dans un point désert, où elle n’a pas encore pu être contaminée, il faut prescrire l'usage d'eaux minérales de table, et condamner, sans hésitation les eaux de puits et de rivière. Pour les classes pauvres, qui sont obligées de se contenter des ressources de la ville, il faut leur recommander de faire bouillir l’eau de ces dernières provenances et de l’aérer ensuite par agitation. Il faut en outre prescrire aux boulangers la même précaution pour la confection du pain. Car presque tous, même quand ils pourraient trouver de l’eau de source à une fontaine publique, s’approvisionnent près d'une pompe dont le puits est à peine séparé de la fosse d’aisances.

A côté de ces prescriptions d'hygiène banale, les instructions devront comprendre des indications spéciales pour les familles qui comptent des cholériques. Sous ce rapport, Vallin (1) a formulé une série de mesures fort judicieuses et je ne saurais mieux faire que de les rappeler ici. Ce sont: l'ouverture constante des fenêtres de la chambre du malade; la garniture du lit avec du papier goudronné pour éviter les taches du matelas et l’incinération de ces papiers ; la projection d’une solution de sulfate de cuivre dans les latrines et les tuyaux d’évier, deux fois par jour, et à la dose de 50 grammes par litre d'eau la réception des vomissements et des selles dans des vases contenant déjà la même solution ; l'immersion des linges, avant même de les sortir de la chambre, dans un baquet contenant

(1) Revue d'hygiène. 1883, p. 530.

150 grammes de chlorure de chaux sec, l’ordre donné au lessiveur, qui les reçoit ensuite, de les plonger dans l’eau bouillante avant de les soumettre à la lessive commune, afin de ne pas compromettre le linge d’autres familles, le traitement par des fumigations sulfureuses des draps, de la laine des matelas et des vêtements; leur incinération, s’ils sont trop maculés, le lavage au sulfate de cuivre des taches du plancher, enfin le dépôt des ordures ménagères dans une caisse bien fermée, arrosée de sulfate de cuivre et descendue à la cour où les employés de la voirie viendront les chercher. Il va sans dire qu'il est du devoir des municipalités de mettre largement toutes ces substances à la disposition du public. Il est toutefois regrettable qu'il soit pratiquement impossible d’incinérer les ordures, les linges, les vêtements et surtout les déjections. Car la sécurité serait beaucoup plus complète. Par ce qui précède les autorités locales ne font que donner une direction sérieuse aux mesures privées. Il en est d’autres beaucoup plus indispensables dont l’initiative et l'exécution leur incombent entièrement. Ce sont d’abord la propreté la plus scrupuleuse pour tout ce qui concerne la voirie, le fonctionnement en permanence de la commission des logements insalubres, avec ordre de visiter toutes les maisons et de faire exécuter immédiatement les travaux jugés nécessaires, la suppression des foires, des courses et de tout ce qui peut entrainer une agglomération de personnes ; la déclaration à la mairie, sous peine d'amende, de tous les cas ; la surveillance rigoureuse des hôtelleries, avec défense de livrer à un voyageur une chambre antérieurement occupée par un cholérique, sans désinfection

préalable; celle des lavoirs publics ; l’organisation d'ambulances de secours et d’étuves de désinfection ; l'évacuation des quartiers les plus contaminés avec campement de leurs habitants hors de la ville. Il est enfin deux graves questions dont les municipalités doivent se préoccuper, ce sont celles de l’'hospitalisation et de l’inhumation.

Depuis que la contagiosité du choléraestbien établie, la question de l’hospitalisation se trouve jugée par le fait. On ne peut plus, comme autrefois, faire du sentiment et dire qu'il est préférable d'organiser des soins à domicile, afin de laisser chaque malade entouré des soins et des affections de la famille. Ce serait faciliter au plus haut point l'extension de la maladie. Les municipalités doivent, au contraire, faire accepter l'hôpital le plus tôt possible. Il devrait même être nécessaire d'improviser des hôpitaux spéciaux ou d’affecter des salles spéciales dans les hôpitaux ordinaires, afin de ne pas exposer les autres malades. Il a été objecté que cette réunion de cholériques, où la mort vient frapper de lit en ll, devenait, pour les survivants, un supplice moral, pouvant même multiplier les terminaisons fatales. Mais pendant la période algide, la prostration est tellement grande, qu'il y a une véritable insensibilité morale. D'ailleurs on pourrait, comme à Saint-Antoine, établir deux salles distinctes, l’une que les malades occuperaient pendant la période algide, et l’autre, pendant la période de réaclion.

Les cadavres de cholériques peuvent transmettre la maladie. La chose a été vérifiée en maintes circonstances, notamment à Dieuze et à Strasbourg, où plusieurs veilleurs n’ont pu contracter le choléra que dans

l'exercice de leurs fonctions. Dans ces conditions, le moins que l’on puisse faire, c’est de précipiter l’inhumation, de n’employer que des cercueils en plomb et de creuser les fosses plus profondes. Mais les maisons mortuaires et les refuges pour les autres membres de la famille trouveraient là une application toute naturelle. La crémation serait un moyen plus radical, et a même semblé, à propos de l'épidémie récente d'Égypte, ne devoir pas rencontrer trop d'opposition auprès des pouvoirs publics, à titre de mesure temporaire. Toutefois les maisons mortuaires auraient l’avantage de respecter les appréhensions de quelques médecins au sujet de la fréquence de la mort apparente chez les cholériques.

2° Mesures à prendre entre localités voisines. — Les peureux dominent dans tous les centres de population, et 1l n'est pas besoin de leur recommander de cesser toutes relations avec les habitants d’une ville voisine déjà atteinte. Toutefois il y a partout des téméraires et des fanfarons et surtout des gens qui, poussés par lappât du lucre, n'hésitent pas à compromettre les précautions exagérées prises par les premiers; et on peut se demander s’il ne convient pas que l’autorité prenne elle-même linitiative, pour imposer à tous la rupture complète des relations commerciales et sociales. L'indication est justifiée par le caractère contagieux du choléra et par l’excessive gravité du danger qui devient forcément et rapidement un malheur public. Mais on se montre porté à la négliger, en raison de l’insuffisance des moyens d'action. À priori, le résultat paraît pouvoir être obtenu par la suppression des services de transports reliant la ville à la localité envahie et par

l'établissement d'un cordon sanitaire autour de celle-ci, chargé d'interdire à tout le monde l’entrée et la sortie. Ces deux moyens viennent encore d’être appliqués en Égypte et en Asie Mineure, mais ont soulevé de sérieuses critiques. À Beyrouth, on a bien pu supprimer l'unique service de diligence qui relie cette ville à celle de Damas. Mais entre deux villes d’un État occidental, ne serait-il point excessif de supprimer les nombreux trains journaliers qui vont de l’une à l’autre? Les cordons sanitaires ont aussi fonctionné autour de Beyrouth et de Damiette. Mais ils ont été fréquemment et facilement forcés, au su et connu de tout le monde. D'ailleurs n’y a-t-1l pas une véritable cruauté à faire, pour ainsi dire, la part du feu, en refoulant impitoyablement dans le foyer une foule de personnes qui voudraient sauver leur existence en s’expatriant?

La suppression des moyens de transport apporte certainement un trouble considérable dans la vie sociale et commerciale d’une cité. Elle entraîne, pour le commerce, des pertes sérieuses et peut même amener la ruine de quelques-uns. Mais en temps de guerre, pour le transport des troupes, hésite-t-on à supprimer complètement le service des voyageurs et des marchandises? Une ville assiégée n’est-elle pas forcée de subir une situation beaucoup plus fâcheuse? Ne voit-on pas encore, même de nos jours, des gouvernements, mus uniquement par des considérations politiques, se contenter de déplorer un massacre de population entière? D'ailleurs on peut, comme cela vient d’être fait, permettre aux fuyards de camper en dehors de la ville, mais en dedans du cordon. Enfin les agents inférieurs du service de santé ne se laissent pas partout gagner

aussi facilement qu’en Orient. Du reste, si les cordons sanitaires sont insuffisants, ils n’en apportent pas moins un certain obstacle à la propagation. En cette matière, comme en bien d’autres, il faut appliquer complèlement le laisser faire, ou réagir le plus possible.

3° Mesures à prendre sur les frontières de chaque État. — Si l'on peutencore arriver à isolerune ville par un cordon sanitaire, on estime généralement qu'il est à peu près impossible de fermer à la maladie toute une ligne frontière, du moins du côté de la terre; qu’un cordon sanitaire ne peut avoir d'efficacité que quand la zone limitrophe est fortement montueuse et abrupte et qu’elle ne présente que quelques défilés réellement praticables. Il est certain qu'avec une frontière plane, il est toujours facile de passer inaperçu entre les anneaux de la chaîne sanitaire. Mais il en est de même pour le cordon douanier, et il n’en rend pas moins de grands services en diminuant le chiffre des entrées en fraude. Ne ferait-on aussi que diminuer un peu les les agents de contagion, qu’on augmenterait d'autant les chances d'échapper à l'invasion. La mesure serait du reste peu onéreuse, car elle serait à supprimer dès que le fléau aurait pénétré. Ce serait déjà quelque chose aussi d'exercer simplement une certaine surveillance sur les grandes voies et les lignes de chemins de fer, car c'est par là qu'émigrent la masse et surtout ceux quisont déjà dans la période prodromique. Les Américains exercent bien un contrôle de ce genre pour la variole, et cependant il ne s’agit pas là d’une mesure purement passagère, comme pour le choléra. Quant aux frontières maritimes, tout le monde est d'accord sur la nécessité deles garder, parce que lasurveillance

peut y être rigoureuse et que c’est la voie de mer qui nous menace le plus. Comme il s’agit pour chaque État de défendre ses propres frontières, naturellement il adopte la réglementation qui lui paraît la meilleure sans se préoccuper de ce qui se fait dans les États voisins. En France, à chaque menace nouvelle d’'épidémie, on élabore un nouvel arrêté en ce qui concerne les mesures à prendre dans les ports. Nous ne résumerons ici que le règlement adopté, il y a quelques mois, pendant l'invasion d'Égypte, comme étant évidemment ce qu’on peut réaliser de mieux pour le moment, En voici les principaux traits :

Tous les vaisseaux provenant d'Égypte et même des iles de Malte et de Chypre dans lesquelles les Anglais accueillaient, sans la moindre précaution, toutes les provenances égyptiennes, seront mis en quarantaine et désinfectés. La durée de la quarantaine sera de quinze jours, dont on défalquera le temps employé au trajet d'Égypte en France. Pour les ports de la Manche et de l'Océan, les mesures devront être atténuées, en raison même de la plus grande distance parcourue. Tous les vaisseaux venant des lieux infectés et n'ayant point présenté de cas à bord pendant la traversée, seront simplement mis en observation pendant vingt-quatre heures, après lesquelles les passagers seront libres. Toutefois le vaisseau devra subir une désinfection obligatoire. Quant aux vaisseaux provenant de Grèce, d'Italie, d'Espagne, de Portugal, de Tunisie, d'Algérie, comme dans tous ces points il s’exerçait une surveillance suffisante, on devait se contenter d'exiger la production d'une patente émanant du consul du port de départ et déclarant que celui-ci était indemne, ainsi que le per-

sonnel du bord, au moment dela mise en route. Tous les autres États européens ont suiviles mêmes mesures. Un seul a bravé l’opinion publique, c’est l'Angleterre, qui ne prit absolument aucune précaution. L'Espagne a donné une leçon au gouvernement britannique en mettant en quarantaine, dans ses ports, les provenances anglaises. Il est regrettable que cet exemple n'ait paspuèêtre suivi parlesautres nationseuropéennes.

4° Mesures à prendre aux portes de l'Europe. — C’est l’homme, ainsi que les objets qu’il a pu contaminer, qui, dans leurs déplacements, sèment le choléra sur leur passage. Ce sont donc les courants humains et commerciaux qu'il faut surveiller, au moment où 1ls vont s'engager sur le territoire européen. Cette surveillance est d'autant plus réalisable, que les nombreux courants exotiques sont obligés de converger vers un petit nombre de passages, pour profiter des voies les plus directes et les plus faciles. Ces passages el ces voies se trouvent tout indiqués par l'étude que nous avons faite des itinéraires suivis jusqu'ici par les invasions cholériques. Il n’y à même qu'une seule voie maritime, c’est celle de la mer Rouge et de l’isthme de Suez. L'œuvre de M. de Lesseps, qui a eu des résultats splendides au point de vue des relations commerciales et sociales de l'Europe avec l’extrème Orient, a eu, il faut le reconnaître, une conséquence fâcheuse, mais inévitable, c’est de tracer pour le choléra une route maritime. Autrefois, lorsque les vaisseaux contaminés étaient obligés de doubler le cap de Bonne-Espérance, le fléau s’éteignait avant l’arrivée à destination. Il ne pouvait nous atteindre que par la voie terrestre, où il se retrempait pour ainsi dire à

chacune de ses étapes. Aujourd’hui la voie de mer lui est ouverte dans des conditions de célérité d'autant plus grande que la marine à vapeur s’est substituée presque complètement à la marine à voiles. Le danger est devenu aussi d'autant plus considérable que, pour toutes sortes de raisons, C’est uniquement par la voie maritime que se font toutes les relations réellement internationales, directes et à longue distance, La voie de terre n’est plus employée que pour les relations de contrée à contrée. Voilà pourquoi depuis 1865, c’est toujours par la voie maritime que le choléra nous a envahis, ou a cherché à le faire. Mais on peut dire, à la décharge de cette œuvre, au point de vue hygénique, qu’elle a apporté le palliatif avec le mal, en enfermant celui-ci dans un défilé où il suffit de s’entendre pour l'arrêter à coup sûr. N’existerait-il pas, du reste, que les pèlerinages s’effectuant aujourd’hui par la mer Rouge continueraient à infecter l'Égypte, qui resterait une menace permanente pour l’Europe, et en surveillant le transit du canal, on se met par le fait en garde contre le danger dû aux pèlerins. Pendant longtemps chaque pays s’est occupé isolément de sa sauvegarde à l’aide de mesures prises dans ses propres ports. Mais en 1862, on a senti la nécessité d'établir une ligue internationale contre le fléau commun. Deux conférences ont déjà été tenues, l’une à Vienne, l’autre à Constantinople, par des délégués de plusieurs nations pour s'entendre sur les mesures à prendre en commun. On y a décidé l'établissement à frais partagés, de lazarets et de postes d'observation sur la mer Rouge, ainsi que d'un service général de correspondance entre les comités sanitaires de tous les

ports les tenant au courant de toutes les manifestations cholériques dès leur début. On a fait un heureux choix de l’île de Périm pour le poste destiné à surveiller les entrées dans la mer Rouge, car elle commande le détroit de Bab-el-Mandeb au point qu'aucun navire ne peut passer ni à droite ni à gauche sans être aperçu. Le rapprochement des deux rives, arabique et africaine, permet d'établir sur l’une d'elles un lazaret pour les cholériques, et sur l’autre un campement de quarantaine pour les voyageurs restés indemnes, afin que ceux-ci ne soient point exposés à être contaminés par les autres.

On à aussi tracé un règlement pour le traitement des vaisseaux qui se présenteraient au détroit, après être partis de ports infectés, ou après y avoir simplement touché, règlement qui toutefois restait susceptible de subir toutes les modifications indiquées par les circonstances de l'avenir. D’après sa teneur primitive, tous les navires provenant de ports infectés doivent être maintenus en observation pendant six à sept jours. Lorsqu'il sera bien constaté qu'il ne s’est produit sur le vaisseau aucun cas de choléra pendant la traversée, et lorsque cette traversée aura duré au moins sept jours, on pourra réduire le temps d'observation à vingt-quatre heures, et de plus il ne sera pas nécessaire de débarquer les passagers, qui pourront rester en observation sur le vaisseau lui-même. Pour qu'il n'y ait pas d'abus sous ce rapport, les officiers de marine doivent être tenus, sous peine de punitions très sévères, de dire la vérité. Lorsque au contraire, le navire aura présenté des cas de choléra pendant la traversée, le débarquement

devra être immédiat. Les malades seront mis en traitement dans des salles particulières du lazaret, et les passagers non malades seront maintenus en observation dans les bâtiments quarantenaires de l’autre rive. En outre on devra procéder immédiatement à la désinfection du navire et des hardes, à l’aide de l’acide sulfureux.

Même avec ses imperfections, cette organisation a déjà fait ses preuves, car, comme l’a fait observer Fauvel, elle a suffi pour nous préserver depuis 1865, malgré la permanence du choléra dans l'Inde et le passage incessant de vaisseaux de cette provenance par le canal de Suez. Malheureusement l'institution n’est pas encore établie sur des bases assez solides pour avoir sa liberté d'action et même son existence assurées. L’Angleterre vient de nous montrer combien il était facile de la paralyser et même de la supprimer, pour satisfaire à quelques besoins stratégiques et aux appétits insatiables d'une nation commercante. Ce qu'il y a de plus étonnant dans cette campagne contre les quarantaines, c’est que les hommes politiques et les hommes de guerre ont trouvé un écho amplifié dans les médecins anglais qui, pour disculper leurs nationaux, ont cherché à faire croire successivement qu'il n’y avait pas eu de véritables cas de choléra, puis, que cette affection était endémique en Égypte, puis enfin, qu’il s'était agi d’une simple réveil d’une épidémie antérieure. L'hygiéniste le plus distingué et le plus autorisé de la Grande-Bretagne a même écrit à ce sujet que « l’histoire des quarantaines était l'histoire des insuccès; que, non seulement elles n'avaient pas été protectrices, mais qu’elles avaient même été

nuisibles, que la meilleure protection se trouvait dans l'hygiène générale, dans la propreté des maisons et des villes, dans la pureté des eaux et de Pair » (1).

Espérons que l'émotion que cette conduite à fait naître chez toutes les autres nations fera comprendre la nécessité de procéder à de nouvelles conventions internationales qui ne devront plus être simplement l’œuvre de délégués scientifiques, mais seront l’objet d'une sanction diplomatique et dont l'observation sera assurée par des engagements formels des États signataires. Après avoir ainsi acquis son droit d'existence, l’organisation sanitaire internationale devra chercher encore à se perfectionner et à se développer. Sur la passe de la mer Rouge et de l'Égypte, en dehors du poste de Périm, il faudra, ainsi que cela à déjà été indiqué, établir trois postes sanitaires en Afrique, à Koseir, à Souakim et à Mansourah, et deux postes sur la côte arabique, à Djeddad et à Yambo. Tous ces postes avancés devront être soumis à une direction siégeant à Suez et éclairée par un conseil de santé composé de médecins de toutes les nations intéressées.

Un service télégraphique s'étendant sur tous les points du globe tiendra cette direction au courant des faits et gestes du choléra dans l'extrême Orient, ainsi que des partances des ports asiatiques. Elle devra à son tour renseigner les autorités sanitaires de tous les ports européens.

En dehors de cette mission de poste avancé, cette direction devrait se préoccuper de modifier le terrain

(1) Revue d'hygiène. 1883, octobre.

sur lequel elle est appelée à militer. Car si l'Égypte n'est pas un foyer endémique, on peut dire qu'avec sa population insouciante et fataliste, avec son absence complète d'hygiène municipale et avec l'incurie qui règne dans toutes les habitations privées, elle est un terrain où les germes cholériques peuvent centupler leur valeur, au moment de s’élancer sur l'Europe. Il suffira de rappeler que même au Caire dans le quarier des Cophtes, les habitants enterrent depuis des siècles, les morts de la famille sous le sol même de leurs maisons ; que les murs de celles-ci sont incrustés d'ossements qui leur servent de barres consolidantes ; enfin que les ruelles qui séparent ces habitations sont encombrées de détritus organiques, de déjections et de cadavres d'animaux.

Mais leur devoir le plus impérieux est de surveiller constamment les pèlerimages de la Mecque. Ceux-ci sont devenus plus dangereux que jamais. Tandis qu'autrefois les pèlerins, qui accouraient de tous les -points d’Asie et de l'Afrique musulmanes, suivaient pour la plupart la voie de terre, se disséminaient sur de grandes surfaces, renouvelaient sans cesse leurs lieux de campement, mettaient un temps très long pour arriver au but et éteignaient ainsi, chemin faisant, l'épidémie qu'ils avaient pu emporter de leurs pays à l’état naissant, aujourd’hui ils gagnent la ville sacrée en très peu de temps sur les nombreux paquebots que les armateurs anglais mettent à leur disposition, et qui sont généralement mal aménagés, encombrés et privés de médecins. Ajoutons enfin qu'une ancienne coutume fait affluer une multitude de pèlerins de retour près d'Alexandrie, où les habitants leur

offrent des fêtes occasionnant de l'encombrement et des excès de toutes natures. À l’époque de ces pèlerinages, l'inspection devra être faite avec la plus grande sévérité, surtout sur les petits paquebots, et devra même s’enquérir de l’espace d’air accordé à chaque passager, de l'approvisionnement en eau et en vivres et des ressources pécuniaires de chaque pèlerin. Dans le cas d'apparition d'un cas même douteux parmi les tribus africaines, il ne faudra leur permettre le retour dans leurs pays que par voie de caravanes. On a aussi proposé de consacrer aux pèlerins un lazaret particulier à Elwesch.

On se préoccupe beaucoup moins aujourd’hui de la frontière terrestre de l'Europe, parce que les dernières épidémies ont suivi la voie maritime. Mais il ne faudrait pas sous ce rapport s'endormir dans une sécurité trop grande, parce que les conquêtes toujours progressives de la Russie dans l'Asie centrale ouvriront bientôt des courants commerciaux très actifs à travers le continent asiatique, parce que la Perse et l'Afghanistan sont bien près d’être devenus des foyers permanents, parce que la navigation sur la mer Caspienne tend à faciliter de plus en plus les relations de l’Asie centrale à travers les portes de l'Occident. Des postes d'observation et des lazarets ont déjà été établis sur la route de Tébris à Tiflis et sur le cours de l’Araxe à Astrakan. Dans ce dernier point, il serait indispensable d'installer une quarantaine. Enfin chaque port de la mer Caspienne devrait être muni d’un service sanitaire.

Ces différents postes seraient tenus au courant de tous les cas survenant en Perse, afin de montrer à

temps la sévérité nécessaire. Au moment d’une épidémie en marche, l'établissement d’un cordon sanitaire sur les défilés du Caucase sera à la fois facile et efficace et créerait une nouvelle parallèle de protection.

Il est une autre voie, partie maritime, partie fluviale et partie terrestre, que Valentin (1) a conseillé avec raison, d’armer sanitairement. Au point de vue de la navigation, le Danube est, pour ainsi dire, le prolongement de la mer Noire dans l'intérieur des terres. Beaucoup de petits bâtiments vont ainsi des différents points de l'Asie Mineure et du sud de la Russie, en Bulgarie, en Roumanie et en Autriche. Il suffirait de garder Sulina, puisque c’est la seule bouche praticable. On y établirait un port pour les navires suspects et un lazaret pour les hommes et les marchandises.

D° Mesures à appliquer aux foyers permanents. — Proust a écrit : « Puisqu’on ne peut pas espérer éteindre le choléra dans son berceau, il faut au moins le restreindre à son foyer initial. » C’est dire qu'il ne compte nullement sur les moyens proposés jusqu'alors. Le fait est qu'ils se bornent à ce que réclame l'hygiène générale du pays. Ainsi on a indiqué surtout le dessèchement des surfaces inondées dans le delta du Gange, par l’endiguement du fleuve et la création de canaux d'écoulement. On s’est arrêté, du reste, devant l’'énormité de la dépense et devant la perspective de sacrifier des milliers d'hommes employés à ces travaux. Mais on n’empècherait pas pour cela les pèle-

(1) Revue d'hygiène. 1879, juin.

Le]

rins de camper sur les bords du fleuve sacré, de s’y plonger et d'en boire les eaux sanctifiées. Il faudrait changer les mœurs religieuse de sectes dominées par le fanatisme le plus invétéré, ce qui est impossible, et puis le sol resterait imprégné du germe pendant longtemps encore.

Ce serait une amélioration partielle, il est vrai, mais utile et facile à réaliser que d'établir dans les lieux de pèlerinage des tranchées destinées à recevoir les excréments sur lesquels on verserait du permanganale de potasse ou de la chaux vive. Il serait aussi d’une prophylaxie très rationnelle de supprimer le déversement dans le Gange, des matières excrémentitielles des habitants et de fournir à ceux-ci une eau amenée des hauteurs par des tuyaux étanches. L'application de cette dernière donnée a déjà procuré de très bons résultats à Calcutta.

On pourrait agir d’une manière plus efficace encore dans l'Afghanistan et en Perse, qui sont exposés à de fréquentes incursions indiennes. Il serait urgent de changer le mode d’inhumation. Celle-ci ne se fait sur place que d’une manière provisoire, el c'est à peine si les cadavres sont recouverts d’une mince couche de terre. Puis à une époque déterminée, ils sont enlevés, et portés à découvert sur des claies par les familles qui vont les enterrer définitivement dans l'unique lieu consacré à cet effet par la religion.

Il nous reste à présenter la situation d’une question qui, si elle obtenait une solution positive, donnevait lieu à une mesure préventive à prendre partout, la vaccination. Mème en laissant de côté toutes les

descriptions auxquelles ont donné lieu les premières recherches sur un contage figuré, et en ne tenant compte que des travaux plus modernes, qui ont droit à plus de consistance, on se trouve encore en présence de résultats douteux et contradictoires. Kock et les autres membres de la mission allemande en Égypte pensent avoir trouvé, au milieu des proto-organismes variés qui pullulent dans l'intestin des cholériques, un microbe caractéristique. Il ecnsisterait en bâtonnets analogues à ceux de la morve etinfiltrant toute l’épaisseur de la muqueuse et particulièrement les glandes de Lieberkühn, qu'ils obstrueraient.

La mission française conteste sa constance. Par contre elle a signalé la présence dans le sang de corpuscules allongés rappelant ceux du rouget du pore. Ajoutons que récemment, on a reçu de Calcutta une lettre annonçant que l’on avait trouvé dans une eau de boisson suspecte, la bactérie de Kock. C'est peutêtre une légère promesse pour l'avenir. Mais en attendant, la grande difficulté réside dans lPimpossibilité où l’on à été jusqu'ici de provoquer un choléra expérimental, tant en inoculant la bactérie intestinale que le corpuscule du sang, et cela malgré des tentatives nombreuses faites sur des lapins, des cobayes, des chiens, des chats, des pores, des souris et des singes.

La vaccination préservatrice du choléra n'est pas encore née qu'elle a déjà trouvé une concurrenco d'ordre chimique, autour de laquelle il vient d’être fait beaucoup de bruit. Le D° Bureq affirme que tous les individus que leur profession, leur cohabitation ou le simple voisinage d'industrie à cuivre expose à subir une imprégnation cuprique, jouissent générale-

ment par rapport au choléra d’une immunité proportionnelle à cette imprégnation. En conséquence, en temps d’épidémie, il conseille de s’entourer d’une ceinture de plaques de cuivre rouge, de brûler dans les appartements du bichlorure de cuivre dans des lampes à alcool, enfin d'ingérer tous les jours de 1 à 6 centigrammes de bioxyde de cuivre, ou de prendre un lavement avec 5 à 20 centigrammes de cuivre (1).

Tout ce qu’on peut dire en faveur de ces assertions, c'est que Hücholtz, Kock, Mickel, Bert, ont constaté que le cuivre tue les microbes, et que Pasteur et Chamberland le recommandent pour la désinfection des selles de cholériques. Mais le D' Chaumery (2), pendant la dernière épidémie en Égypte, a compté 30 cas de choléra sur 300 ou 400 ouvriers employés au travail du cuivre.

Fièvre jaune.

Géographie. — La fièvre jaune, cette pyrexie qui se caractérise par une teinte jaune plus ou moins conslante de la peau, par des vomissements de matières noirâtres et par des hémorrhagies passives, est restée longtemps cantonnée dans une zone assez étroite de l'Amérique, qui lui a servi de berceau primitif. Aussi a-t-elle pu être considérée autrefois comme un ennemi avec lequel l'Europe n'aurait jamais à se mesurer et qui ne serait jamais pour elle qu’un sujet curieux d’étude. La France, la péninsule Ibérique, l'Italie et l'Angleterre, ont déjà été péniblement surprises au

(1) Revue d'hygiène. 1883, septembre, n° 9.

(2) Revue d'hygiène. 1884, p. 262.

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