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sant mieux les temps d’arrêt et en dotant tous les quais d'établissements indispensables.

En résumé, la formation des calculs suppose presque toujours le concours de diverses circonstances : en première ligne, des conditions organiques liées à l’hérédité, à l’âge et aux idiosyncrasies ; en second lieu, un régime pouvant par sa qualité et sa quantité amener d’une part un excès de chaux (ce qui n’est peut-être pas indispensable) et, d'autre part, un excès d'acide urique ou d’acide oxalique ; enfin une vie trop sédentaire et toutes les causes capables de troubler l'équilibre de la nutrition. Comme chacune de ces causes ou circonstances peut ajouter son action à celle des autres, il convient d'écarter du régime de tous les calculeux tout ce qui peut faire naître ces circonstances; tous doivent se faire une loi de se soumettre à un régime mixte, d'éviter les excès de viande et de légumes, de s'abstenir de toutes les substances que nous avons reconnu apporter un excès de chaux ou d’acide oxalique ; de se livrer à un exercice modéré etde ne jamais résister au besoin d’uriner. Toutes ces règles s'imposent encore plus à la race caucasique qu'à toutes les autres, car elle est plus fréquemment atteinte.

Goutte.

Géographie médicale. — La géographie de la goutte est encore plus difficile à établir que celle de la lithiase; car, si pour cette dernière beaucoup de cas restent méconnus, on peut du moins penser que les calculeux, éprouvant des souffrances notables, vont frapper à la porte d’un hôpital et sont généralement inscrits dans

les statistiques scientifiques et administratives. Quant à ceux à qui leur position permet de se faire soigner à domicile, ils constituent en général des sujets d’observation assez sérieux pour que l'opérateur s’empresse de publier quelque part ses résultats. Il y a donc là une base commune à tous les pays, qui donne une certaine valeur à une carte de fréquence relative. Pour la goutte, 1l est loin d’en être de même. Les goutteux sont rares dans les classes pauvres et ouvrières, On ne va pas non plus à l'hôpital pour la goutte. On en est même venu à ne plus consulter le médecin. On ne publie guère d'observations isolées de goutteux. On n'en fait figurer que dans des monographies développant une thèse spéciale, où elles se montrent comptées et triées. Malgré cette absence d'état civil pathologique, on peut néanmoins, en se basant sur ces monographies et sur les impressions des médecins des diverses régions, dresser une carte peu rigoureuse, j'en conviens, mais offrant déjà de l'intérêt et pouvant servir d’esquisse provisoire, en attendant que la science puisse fournir des données plus complètes.

L'Islande, qui se place au premier rang pour la lithiase, ne présente presque point de goutteux, ce qui semble indiquer que, lorsque l'excès d’urates trouve une issue facile du côté des reins, il ne tend pas à provoquer des dépôts disséminés dans les tissus et, par suite, la goutte. La Russie semble au premier abord venir à l'appui de la même thèse; car, tandis que les calculs s’y montrent fréquemment, surtout dans la région centrale de ce vaste empire, la goutte y est partout presque inconnue dans le peuple. Toutefois, il semble que c'est avant tout le genre de vie qui décide

de la rétention ou de l'élimination de l'excès des urates, car les Russes riches ont fréquemment la goutte.

ILest en Europe plusieurs pays presque aussi favorisés que l'Islande; tels sont la Belgique, la Suisse, l’AIlemagne, la Turquie qui fournit ainsi un argument isolé à ceux qui attribuent une action prédominante à l'usage des boissons alcooliques, la Norvège, qui en est exempte presque complètement comme l'Islande, et la Suède, qui, après avoir été très frappée autrefois, n'offre plus aujourd'hui qu’une faible fréquence.

Elle devient notablement plus dense en France, en Espagne et en Italie où la lithiase et la goutte atteignent des proportions à peu près égales.

L'Angleterre, la Hollande et le Danemark tiennent incontestablement la tête.

C'est l'Angleterre qui offre encore aujourd'hui le maximum, quoique la maladie y soit en décroissance depuis quelques années.

L'Irlande et l'Écosse sont bien moins atteintes que l'Angleterre proprement dite. Celle-ci, de même que le Danemark, figurait aussi au premier rang pour la lithiase.

L’Asie qui, sous ce dernier rapport, est considérablement atteinte, présente une immunité remarquable pour la goutte.

Le fait est surtout très marqué pour l'Inde, qui est certainement le pays du monde où il y a le plus de calculeux et où on ne rencontre presque pas de goutteux.

Les Européens eux-mêmes y sont beaucoup moins atteints que dans leur propre pays. Cette magnifique colonie, qui est déjà pour l'Angleterre un commerce,

pourrait devenir une grande ressource prophylactique au point de vue de la goutte.

L’Asie Mineure, la Syrie, la Perse, la Mésopotamie et l'Arabie, que nous avons vues aussi très fréquentées par la lithiase, connaissent à peine la goutte, en sorte que l’Asie dans son ensemble paraît donner raison à la loi de substitution d’une maladie à l’autre.

En Afrique, l’immunité est plus complète encore. C'est à peine si l’on trouve quelques goutteux en Égypte et en Algérie. Ils font défaut dans le reste de l'Afrique. On peut en dire autant de l'Océanie. Il n'y a que quelques goutteux dans la colonie anglaise de l'Australie.

L'Amérique, sans être aussi favorisée que l'Afrique et l’Asie, ne présente cependant des goutteux que dans un espace assez restreint. On n'en rencontre d’une manière notable que dans quelques grandes villes des États du Nord. Ils deviennent déjà rares dans les villes des États du Midi, et disparaissent dans le Mexique, les Antilles, les Guyanes et le Brésil. Dans l'Amérique du Sud, la goutte ne se montre un peu que sur les hauts plateaux du Pérou. Cette affection paraît donc appartenir surtout à l'Europe.

Prophylaxzie. — Ce que nous venons d'écrire sur la gravelle nous permettra d’être assez bref sur ce qui concerne la goutte; car, comme nous l'avons dit, ces deux affections ont une base chimique commune. Elles consistent dans une déviation de la nutrition, caractérisée par la production d’un excès d'acide urique. Il est vrai que cette communauté d’origine ne s'applique qu'à la lithiase uratique. Mais celle-ci est de beaucoup la plus fréquente. En outre, la gravelle oxalique peut

se transformer en gravelle urique. La chimie, ainsi que la pathologie expérimentale, montrent que les deux acides peuvent dériver l’un de l’autre ; de telle sorte que c’est bien le même état morbide qui, dans un cas, se débarrasse du corps du délit par les urines et qui, dans l’autre, le maintient en partie disséminé dans tous les points du corps. Ce n’est qu'un changement de direction et d'utilisation d’un même produit.

Il suffit de comparer les cartes des deux maladies pour se convaincre que le maximum de la gouttese rencontre là où existe le minimum de la lithiase. Cela étant, il est évident que c’est le même régime alimentaire qui s'impose dans les deux cas; qu’on doit, ici encore, adopter un régime mixte, modéré comme quantité et comme qualité; qu’on doit même exclure les substances que nous avons signalées comme contenant de l’acide oxalique ou pouvant lui donner naissance, puisque cette substance peut devenir de l’acide urique. Il y a toutefois quelques particularités de régime à observer.

Le régime des goutteux doit être plus sévère que celui des graveleux ; et l’abus de la viande est beaucoup plus à craindre dans la goutte que dans la gravelle. On a même été jusqu’à prescrire un régime exclusivement végétal. Mais ce serait là une mesure des plus fâcheuses, surtout si le malade renonce brusquement à une alimentation animale habituelle. Un régime purement végétal ne peut être suffisant que sous un volume considérable qui fatigue l'estomac et finit par le rendre incapable de bien fonctionner. Or beaucoup de médecins, voyant les goulteux être souvent atteints de dyspepsie, admettent même que cette dernière affec-

tion peut engendrer la goutte en ne fournissant à la nutrition que des matériaux mal élaborés, de mauvais combustibles.

En outre, il est probable que l’activité de la combustion dépend un peu de la qualité initiale du combusible, de telle sorte que les matières azotées des végétaux, en quelque faible quantité qu'elles se présentent, peuvent n’aboutir qu'à l’état d'acide urique. Du reste, l'analyse montre que le bénéfice, comme diminution de cet acide, est presque insignifiant. Car, d’après Lehman, une nourriture exclusivement animale donne 187, 40 d'acide urique, une nourriture mixte 15,10 et une nourriture végétale 1 gramme.

D'autre part, la grande quantité de matières hydrocarbonées qu’apportent les végétaux, tout en produisant une obésité qui restreint l'exercice, si nécessaire aux goutteux, peut, de plus, détourner une partie de l’oxygène aux dépens des principes albuminoïdes. D'ailleurs il est toujours dangereux d'enfreindre les indications de la nature. Tout, dans notre organisation dentaire, nous assigne un rang parmi les omnivores et, en l’oubliant systématiquement, on ne fait que troubler davantage une nutrition qui, chez les goutteux, est déjà en pleine perturbation. Tout ce qu’on pourrait accorder, c’est que, dans Le régime mixte des goutteux, l’élément végétal doit un peu l'emporter sur l'élément animal.

IL est dans les errements des médecins de proscrire le gibier et mème les viandes noires de boucherie. Le gibier est incontestablement une viande très stimu- Jante. Il produit même chez beaucoup de personnes une espèce d'agitation fébrile. Il contient moins d’eau

et apporte plus de principes albuminoïdes sous un même volume. Il est d’une digestion plus difficile.

Peut-être même serait-on autorisé à tenir compte de la grande quantité de cristaux de créatine qui l'imprègnent et qui sont dus sans doute au surmènement qu'impose aux animaux sauvages la poursuite du chasseur. Car il est possible que cette substance produise de l’acide urique, d'autant plus que la sarcine peut le faire.

Pour toutes ces raisons, on ne peut que gagner en maintenant cette interdiction, quoiqu'il soit certain que beaucoup de peuplades ne se nourrissent que du produit de leur chasse; mais, pour elles, la vie active et en plein air apporte sans doute une certaine compensation.

L'interdiction des viandes noires de boucherie ne me paraît justifiée en aucune manière. Il est vrai que, sous un même volume, le veau apporte un peu moins de fibrine et un peu plus d’eau que le bœuf. Mais le déficit de fibrine est en partie comblé par de l’albumine qui peut contribuer tout aussi bien à la production d’un excès d'acide urique. Il est donc à peu près inutile de se condamner à une viande qui, provenant d'animaux en bas âge, nes’adapte pas très bien aux tissus de l’homme adulte, en même temps qu'on manque à la loi du besoin de variété. Scudamore préconise même l’usage du mouton, sans motiver toutefois son conseil.

L'interdiction du poisson de mer et des crustacés ne s'explique pas beaucoup mieux. Ce n’est certes pas en raison de la quantité de fibrine que ces aliments apportent. Je ne crois pas non plus que les pauvres pêcheurs qui en consomment beaucoup soient sou-

vent goutteux. Si l’on a été conduit à les incriminer, ce ne peut être que parce qu'il fut un temps où, dans les contrées éloignées des côtes, ces aliments d’extra ne pouvaient être consommés que par ceux qui avalent des habitudes de bonne chère, et aussi parce que leur mode habituel d’assaisonnement porte à la consommation des alcooliques.

Depuis longtemps, l'opinion publique et l’ensemble du corps médical ont fait le procès des boissons alcooliques. On accuse même plus la vie de café et l’abus de l’alcoo! que l'excès de viande lui-même. On a expliqué d’abord ce résultat de l’observation clinique en disant qu'après s'être transformé en aldéhyde, à son arrivée dans le sang, l'alcool accaparait la plus grande partie de l'oxygène aux dépens des matières alimentaires ; puis, lorsque Lallement et Ludger eurent montré que l'alcool ne brülait point dans l’économie, on l’attribua à ce que l’empoisonnement par cette subslance avait pour effet d’enrayer ies combustions. À la suite d'expériences directes pratiquées sur des animaux, Rabuteau s’est regardé, depuis, comme autorisé à déclarer que l'alcool agit en emprisonnant l'acide urique dans les points mêmes de sa formation, c’està-dire dans la plupart des tissus et, particulièrement, dans les tissus articulaires. Dans les conditions normales, ces scories de la désassimilation se dissolvent dans l’eau d’imbibition et s'engagent avec elle dans le torrent circulatoire pour être éliminées par les émoncloires. Chez les ivrognes, l'alcool finit par imprégner tous les organes et se substituer, pour ainsi dire, à l’eau d'imbibilion, et, comme les urates sont insolubles dans ce nouveau véhicule, ils restent blo-

qués sur place. Ces vues théoriques ont l'avantage de concorder avec l'idée que fait pressentir l'observation clinique, à savoir que la goutte n’est qu’une gravelle sans élimination, une gravelle avec imprégnation des organes. Mais beaucoup trouveront à ces hypothèses des allures un peu trop physico-chimiques ; et on peut leur opposer certaines données géographiques qui semblent indiquer que la goutte est plutôt l’œuvre des boissons fermentées, comme la bière et le vin qui renferment peu d'alcool, que celle des boissons distillées, comme l’eau-de-vie. [l est à remarquer, en effet, que la soutte est très rare en Suède et en Russie, où l’on fait une consommation considérable d’eau-de-vie, tandis qu’elle est fréquente en Angleterre et en Hollande, où l’on consomme de la bière. S'il en est ainsi, il faut admettre que ces boissons agissent, non par leur alcool, mais par les matières azotées et amylacées qu'elles renferment. Et cependant elles sont en trop petite quantité pour peser beaucoup dans la balance.

L’entrainement me paraît devoir jouer un rôle beaucoup plus important. Car, dans la goutte, l'excès d'alimentation ne fournit guère que les moyens matériels. C’est avant tout le mode d'utilisation qui l'établit. Autrement dit, la sédentarité nuit probablement encore plus que la bonne chère. Il faut que les matières introduites subissent une combustion suffisante et que leurs déchets soient entraînés par la circulation et rejetés par les émonctoires aussi complètement que possible. Au fond, c’est un encombrement sur les lieux de production. L'exercice remplit tout justement ces deux buts. Il active la respiration, même dans un espace relativement confiné. A plus forte raison, la ven-

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tilation est-elle plus puissante en plein air. De plus, le mouvement assure la combustion, l'absorption et, par suite, le déblayement. L’inertie à laquelle se laissent aller fatalement les goutteux est pour beaucoup dans les accumulations de tophus et l'impotence articulaire dont ils finissent par être atteints. Il y a là même, pour eux, un véritable cercle vicieux. La sensibilité qu'ils éprouvent souvent dans les articulations, la gène qu’y produisent les altérations déjà existantes, leur font redouter la marche, et limmobilité ne fait qu'aggraver la situation déjà acquise. Il est du devoir du médecin d'insister pour que l'exercice soit pris tant qu’il est encore possible. Bien avant que cette impossibilité existe réellement, 1l y a à lutter contre les tendances naturelles et les appréhensions des malades. Lorsque l'entraînement par exercice personnel est devenu impraticable, il y aurait certainement utilité à pratiquer autour des articulations des massages doux, mais prolongés et avant, lorsque la raideur ne s’y oppose pas encore, à fléchir et à étendre un peu les articulations avec les mains, à Les manipuler en un mot. Ces mouvements communiqués, tout en étant malheureusement insuffisants, ont du moins l'avantage de ne pas se compliquer de la pression due à la transmission du poids du corps.

L'exercice qu’on doit imposer aux goutteux qui en sont encore aux accès éloignés et qui, en dehors de ceux-ci, sont à peu près valides, est généralement mal compris. C'est presque toujours à la chasse qu'on croit devoir recourir. On peut même dire que la goutte est devenue pour beaucoup un prétexte à chasse. Or, c'est de tous les exercices Le moins approprié à la cir-

constance, je dirai mème le plus mauvais. Il a d’abord l'inconvénient de n'être possible que pendant une parle de l’année et les gens bien occupés ne remplacent cet exercice par aucun autre. En outre, c’est un exercice bien plus propre à troubler la nutrition qu'à la régulariser. Il succède brusquement à l’inaction et est toujours exagéré.

Or le surmènement musculaire amène par luimême l’usure exagérée et l'accumulation des déchets, l'absorption et l'élimination ne pouvant plus répondre à l’activité de la production. C’est même à l’accumulation de l'acide lactique dans les muscles que beaucoup de physiologistes attribuent la sensation fatigue et l'incapacité musculaire. Entrainé par l’occasion et le gibier, le chasseur ne fait que se surmener, sans en avoir même conscience sur le moment. Ce n’est que le soir, en rentrant, qu'il s’en aperçoit, en se sentant harassé, épuisé, incapable même de prendre des aliments. Un observateur attentif peut constater chez lui une certaine congestion de la tête et une espèce d'hébétude. Ajoutons que cet exercice désastreux se complique très souvent d’excès alcooliques.

Ce qu'il faut au goutteux, c’est un exercice journalier et modéré, consistant en promenades et complété par un travail manuel quelconque. À défaut de ces conditions, on peut recourir à l'escrime avec alternance des deux bras, ou bien à la gymnastique de chambre, ou bien encore à l’usage des haltères. L’'équitation ne peut être qu'un supplément, ou le pisaller des gens que la marche fait déjà souffrir. L’exercice doit être pris plus largement encore par ceux qui ne sont que menacés par des antécédents héréditaires et,

du reste, par tous ceux que leur profession astreint à une vie sédentaire.

Un complément fort utile consiste dans l’hydrothérapie qui favorise l'élimination par la peau, et donne en outre un coup de fouet heureux à la nutrition. Ge procédé sera difficilement accepté par le public qui est convaincu que le froid nuit à la goutte et peut même la produire. Mais nous allons juger cette question. |

L'opinion püblique attache, en effet, une telle importance au froid dans la production du rhumatisme, qu'elle devait naturellement être portée à redouter cel agent pour la goutte dont le siège est aussi articulaire. La géographie ne justifie nullement cette crainte, puisque la goutte est pour ainsi dire inconnue en Islande, en Laponie, en Suède, en Norvège, dans le Nord de la Russie et puisque, tandis qu'elle présente le maximum possible à Londres, il y en a beaucoup moins en Écosse. D'ailleurs, partout, les accès ne se montrent pas plus en hiver qu’en été, et on a pu même les faire avorter par des applications de glace, comme cela se réalise aussi pour d’autres phlegmasies. Au fond, le froid est ici à peu près indifférent, et il est inutile d’entourer les malades de précautions excessives.

Par contre, la chaleur est naturellement considérée comme étant des plus favorables. Sous ce rapport, la géographie donne plutôt des résultats conformes. Nous avons pu le constater pour l'Asie, l'Afrique et l’Amérique. En tout cas, cette influence heureuse n’appartiendrait qu'aux zones à chaleur excessive. Car l'Espagne n'est pas mieux partagée que la France.

Du reste, dans une maladie qui est spécialement

marquée par un défaut de déblayement des produits de désassimilation, on comprend qu'un milieu, exaltant l'élimination par la peau, se montre favorable. En outre, dans les pays chauds, l'alimentation est toujours réduite à sa plus simple expression. Que ce soit pour ces raisons, ou non, peu importe! Le fait géographique est là et l’émigralion vers ces contrées peut ètre rationnellement conseillée aux goutteux qui peuvent prendre ce parti. |

On a accusé le travail intellectuel, les grandes préoccupations d'esprit et aussi les abus vénériens, en un mot toutes les causes d’épuisement de l’axe cérébro-spinal. On a cité une longue série de liltérateurs, de savants, d’armateurs, de banquiers qui ont été goutteux, malgré une grande sobriété habituelle. Quant aux faits concernant le dernier genre d'abus, ils sont moins probants, parce qu'ils sont le plus souvent compliqués d’excès de table. Mais, personnellement, je serais assez porté à accorder créance à toutes ces causes, parce que ma pratique a fait naître en moi la conviction qu'au-dessus, ou à côté du fait de chimie biologique, 1l y a dans la goutte un trouble des centres moteurs et des centres vaso-moteurs. Aussi voit-on, dans la goutte chronique, des déformations des pieds et des mains qui sont dues non aux tophus, mais à des contractures musculaires. En tout cas, comme la désassimilation exagérée du tissu nerveux trouble aussi l'équilibre de la nutrition, il est évident qu'en dehors d’une foule d’autres considérations, 1l y a leu de recommander la modération dans le travail intellectuel, comme dansles fonctions génitales.

L'hérédité a une influence incontestable et des plus

puissantes. Si l'hygiène n’était pas tenue de faire taire sa logique devant la crainte de trop multiplier les entraves et de rendre trop difficile le recrutement des liaisons matrimoniales, il est clair qu’elle devrait s'opposer, tout au moins, à l'union de deux familles déjà atteintes, ce qui multiplie le danger. Il serait d'autant plus utile de se montrer sévère à cet égard qu'en réalité il s’agit de la transmission presque constante d’un vice général qui, s’il se traduit parfois par la goutte, peut aussi se manifester par des maladies plus graves, comme le diabète, l’albuminurie, etc. En laissant le champ libre à ces associations, on travaille à la déchéance rapide de l'espèce humaine. Malheureusement, je reconnais que le progrès ne peut se faire ici qu'avec une excessive lenteur et uniquement par l’action morale du médecin de la famille.

Il reste une dernière considération à présenter ici. Garrod a établi, et la chose a été confirmée depuis par plusieurs médecins, que l’intoxication saturnine engendre parfois la goutte. Nous n'avons pas à discuter le fait et son mécanisme. Nous devons seulement en conclure que les goutteux doivent se mettre, plus que tout le monde, en garde contre les circonstances de l'existence qui peuvent exposer à l'absorption du plomb, et qu'ils doivent surtout renoncer aux professions qui rendent celte absorption presque inévitable.