LES PSYCHOSES PUERPÉRALES HD

en effet, qu’étaient qualifiés les troubles observés chez celte femme dans le certificat qui fut rédigé à l’infirmerie spéciale du dépôt.

Or, celle folie puerpérale n’a rien eu de commun avec des phénomènes d’infection, qui à aucun moment n’ont été observés. Elle a été simplement la première révélation, au moins la révélation bruyante d’un état de déséquilibration mentale et de tendance au délire qui se sont par la suite affirmées avec une remarquable netteté.

Joséphine J..., en effet, fille d’un père qui s’est suicidé et d’une mère très exaltée, est dans toute l’acception du mot une déséquilibrée. Depuis 1884, elle est entrée sept fois à l’asile, comme je vous l’ai dit. Il me suffira, pour vous faire connaître les raisons qui ont motivé les internements successifs, de vous lire quelques-uns des certificats rédigés lors des diverses entrées.

Le 30 septembre 1896 par exemple, on l’envoie à l’admission avec le certificat suivant : « Excitation maniaque survenant par crises. Emotivité pathologique aux époques menstruelles, avec exaltation paroxystique et impulsions irrésistibles. Violences contre son mari qu’elle menace de mort. »

Le 29 mars 1888, elle revient à Sainte-Anne accompagnée du nouveau certificat que voici : « Dégénérescence mentale avec crises d’excitation intellectuelle, propos extravagants. Excentricités. Violences. Impulsions irrésistibles. Déjà placée plusieurs fois pour des accès similaires. S’est présentée spontanément au commissariat de police, criant, gesticulant, menaçant de se tuer. »

Actuellement cette malade est assez calme; elle s’anime pourtant en causant et parle avec volubilité. Elle se plaint toujours de son mari qu’elle se vante, du reste, sans aucune pudeur, vous le voyez, d’avoir trompé maintes fois.

LES PSYCHOSES PUERPÉRALES

Eh bien, Messieurs, n’est-il pas évident que la première crise avérée d’agitation maniaque chez celte femme, pour avoir été consécutive à un accouchement, n’en a pas moins été une crise d’agitation maniaque vulgaire semblable à toutes celles que cette malade a eues depuis sous l’influence de causes banales? El n’est-on pas en droit de dire que le rôle des couches n’a pas été autre dans ce cas que celui des époques menstruelles, par exemple, à l’occasion desquelles, vous l’avez vu, s’accuse, chez cette femme, la déséquilibration et apparaît l’exaltation mentale?

Vous voyez donc bien, Messieurs, parles faits que je viens de signaler à votre attention, que la pathogénie des troubles délirants consécu tifs aux couches n’est pas toujours la même. S’il en est qui peuvent légitimement être rapportés à une infection, il en est d’autres qui ne se distinguent en aucune sorte des désordres psychiques observés en dehors de l’état puerpéral; pour ces derniers, on peut dire que l’accouchement joue le rôle de simple cause occasionnelle.

Mais, Messieurs, je me demande si, entre ces deux groupes à pathogénie, à symptômes et à évolution si dissemblables, il n’existe pas un troisième groupe de cas qui occuperaient une situation intermédiaire. Ici l’infection interviendrait comme dans les faits dont j’ai primitivement parlé, mais simplement pour faire naître ou réveiller l’une de ces psychoses sur lesquelles je viens en dernier lieu d’appeler votre attention.

En l’état d’ignorance où nous sommes encore relativement à la pathogénie de la plupart des vésanies, cette hypothèse s’impose à l’esprit en face de certains faits cliniques.

On pourrait y songer en présence de cas analogues à celui de P..., la malade que je vous ai présentée au début de cette leçon. Keporlez-vous à son histoire : il n’est pas douteux

LES PSYCHOSES PUERPÉRALES 121

que chez elle les troubles cérébraux se soient manifestés au cours d’un étal infectieux qui s’est lui-même révélé par la fièvre et la suppuration mammaire; vous n’avez pas oublié qu’au moment de l’entrée de la malade à Sainte-Anne, le 1er avril dernier, l’abcès du sein n’était pas encore cicatrisé. On est dès lors en droit de rattacher à l’action directe des agents infectieux ou de leurs toxines, les troubles psychiques observés au début. Mais ces troubles persistent encore non moins accusés qu’en avril, bien que toute trace d’infection ait disparu depuis plus de trois mois. Aussi, est-il difficile de rapporter les accidents présents à l’action des produits bactériens qui, suivant toute vraisemblance, n’existent plus dans l’économie. .Je serais assez enclin à admettre que, dans les cas qui revêtent la physionomie clinique de celui qui nous occupe ( confusion mentale ), il y a des lésions des cellules de l’écorce qu’une technique perfectionnée nous permettra un jour de découvrir 1 : ces lésions déterminées par les agents infectieux ou parleurs produits de sécrétion doivent persister après la destruction ou l’élimination de ces derniers, ce qui expliquerait assez naturellement la survivance des troubles mentaux.

Mais cette interprétation, qu’on peut appliquer assez naturellement aux cas dans lesquels, comme chez P..., les troubles revêtent les caractères de la confusion, mentale hallucinatoire et se développent d’ailleurs sans prédisposition avérée, ne me semble guère recevable en présence de faits analogues au suivant.

Il s’agit d’une jeune dame de trente-deux ans que j’ai eu l’occasion de voir naguère avec M. le D'- Barthélemy et dont l’observation se trouve d’ailleurs dans la thèse de M. Pallier.

1 I tu le piocéde de Nissl, on déeele des lésions des cellules des cornes (intérieures de la moelle chez les animaux infectés (Voir 23- leçon).

LES PSYCHOSES PUERPÉRALES

Voici, en raccourci, l’histoire de celte malade. Fille d’un père à caractère bizarre, elle a deux sœurs hystériques, dont l’une est sujette à des troubles mentaux. Il y a quelques années, à la suite d’émotions vives, elle a eu des idées délirantes pendant trois h quatre jours. Elle a été enceinte 7 fois et a eu 2 fausses couches. Lors de sa dernière grossesse, en avril 1889, elle fut prise, vers le sixième mois, d’agitation avec idées bizarres. Le tout se calma au bout de quelques jours. Le 2 juillet, MmeX... accoucha à terme. Le 16, après avoir pris une douche froide dans de mauvaises conditions, elle ressentit un frisson et éprouva de la douleur au sein droit. 11 y eut de la fièvre, de l’agitation, un peu de délire. Le D1' Mangin constata la formation d’un abcès de la mamelle qui fut ouvert le 18 ; la fièvre tomba. Mais les idées délirantes qui avaient clé mises sur le compte de la fièvre s’accentuèrent et un véritable accès de manie se déclara. Cet accès, qui présentait d’ailleurs tous les caractères d’un accès de manie franche, battait son plein lorsque j’eus à examiner la malade, alors au huitième mois de son affection mentale. La guérison a eu lieu, mais au bout de dix mois seulement.

Ce serait évidemment proposer une interprétation risquée que de rattacher à un abcès du sein, dont la durée n’a pas excédé quelques jours, un accès de manie qui a persisté pendant dix mois et s’est développé chez une malade déjà affectée de troubles délirants antérieurement à son dernier accouchement et dont la lare héréditaire est aussi lourde que possible. Si l’on veut faire, dans ce cas, jouer un rôle à la suppuration mammaire (et je ne m’y refuse pas), ce ne peut être qu’un rôle accessoire. On est en droit de supposer que l’infection des suites de couches, avec la fièvre qui l’a accompagnée, a eu, sur le système nerveux, une influence pathogène, et a provoqué l’éclosion d’un délire qui. après avoir revêtu transitoirement les caractères d’un simple

délire fébrile, a all'eclé ultérieurement ceux d’un délire vésanique.

C’est aux cas de cet ordre que s’appliquerait l’interprétation proposée par M. Campbell-Clark 1 pour expliquer la folie puerpérale. D’après cet auteur, deux éléments interviennent dans la production de cette affection : d’une part, la prédisposition nerveuse, élément essentiel ; d’autre part, les multiples causes qui, au cours de la puerpéralité, peuvent solliciter le système nerveux, notamment les toxines tenant aux troubles des sécrétions et l’infection puerpérale.

Je dois encore vous signaler l’opinion d’après laquelle les psychoses puerpérales se rattacheraient à un trouble profond de la nutrition. La puerpéralité jouerait un rôle analogue à celui de la puberté ou de certaines maladies infectieuses, comme la fièvre typhoïde. Elle n’aurâit aucune action spécifique et interviendrait seulement pour perturber la nutrition. Ce trouble des fonctions nutritives serait démontrable expérimentalement : les urines des aliénés de cet ordre seraient plus toxiques et autrement toxiques que les urines normales. Ml\I. Mairet et Bosc2, qui ont, à cet égard, poursuivi d’intéressantes recherches, ont été amenés à distinguer, des aliénations mentales névroses, les aliénations par trouble de la nutrition au nombre desquelles ils placent les folies puerpérales. La manière de voir de MM. Mairet et Bosc est peut-être vraie pour quelques cas, ceux dans lesquels la folie survient à l’occasion des couches chez des femmes indemnes de toute tare nerveuse. Mais il m’est difficile d’accepter l’interprétation de ces auteurs pour

1 Campbell Clark, loco cilato.

Cire à ce sujet l’intéressante Revue publiée par M. V. Parant dans les Annales tnédico-psychol. t. VIH, 1888, p. G2, et intitulée : La folie puerpérale, sa nature et ses origines , d'après de récents travaux .

2 Maiiiet et ,îosc> Recherches sur la toxicité de l'urine normale et pathologique. Paris, Masson, 1891 ; et Annales médico-psijchol., n" 1, 1892.

ccs fii ils nombreux, dont je vous ni cité plusieurs, dans lesquels l’hérédité nerveuse domine la situation et crée une prédisposition telle que la folie se montre dans le cours de l’existence de la malade à différentes époq ues, sous l’influence de la puerpéralité à un moment donné, sous des influences tout autres à d’autres moments.

Résumons, si vous le voulez bien, les enseignements qui se dégagent des considérations dans lesquelles je viens d’entrer et des cas sur lesquels j’ai appelé votre attention.

Lorsqu’on fait le décompte des troubles mentaux qui se développent au cours de la grossesse ou à la suite des coucbes, on constate que les cas dits de folie puerpérale sont fort dissemblables. On peut, en tenant compte de leur physionomie, de leur évolution, de leur pathogénie certaine ou probable, de leurs relations avec les troubles éclamptiques ou l’infection, admettre les variétés suivantes :

1° Des troubles mentaux survenus au cours de la grossesse ou après l’accouchement, précédés de convulsions éclamptiques, présentant la physionomie clinique de Y urémie délirante, passagers et rapidement curables quand la malade ne succombe pas à l’intoxication;

2" Du délire accompagné ou non de fièvre, coïncidant avec des symptômes à’ infection , d’une durée habituellement courte, aboutissant quelquefois à la mort ;

3° Des troubles psychiques à forme de manie, de mélancolie, d’impulsions irrésistibles, d’obsessions, apparaissant pendant la grossesse ou après la délivrance, chez des femmes entachées d'hérédité nerveuse , ayant parfois présenté déjà des accidents analogues, ou en présentant ultérieurement de nouveaux, en dehors de tout état puerpéral ;

LES PSYCHOSES PUERPÉRALES

ces troubles, d’une durée quelquefois très longue, se montrent indépendamment de toute complication d’éclampsie ou d’infection ;

4° Des accès à forme de manie, de mélancolie, de confusion mentale, développés chez des malades nettement héréditaires, à l’occasion d’accidents éclamptiques ou infectieux, mais persistant longtemps après qu’ont disparu tous symptômes de lésion rénale ou de maladie infectieuse ;

5° Enfin, des accès de mélancolie survenus dans des conditions analogues aux précédents, se comportant comme eux, mais apparaissant chez des malades dont le passé familial ou personnel ne révèle aucune prédisposition marquée aux troubles cérébraux.

Je vous ai montré que la pathogénie et la nature de ces divers troubles mentaux ne sauraient être tenues pour univoques.

Ceux des deux premiers groupes constituent des accidents purement toxiques ou infectieux. Ils sont les manifestations délirantes de l’urémie ou de la septicémie puerpérale.

Ceux du troisième groupe rentrent dans la catégorie des vésanies banales telles qu’on les observe chez les héréditaires ou les dégénérés. La puerpéralité qui les fait éclore intervient ici au même litre que toute autre cause d’ordre physique ou moral.

Ceux enfin des quatrième et cinquième groupes paraissent constituer une classe spéciale. L’auto-intoxication ou l’infection jouent dans leur pathogénie un rôle dont il est difficile de mesurer foute l’étendue, mais qui diffère de celui qu elles tiennent dans les cas de la première et de la seconde catégorie. Le délire survit aux symptômes de l’infection ou delà toxémie, soit que ces complications n’aient fait qu’actionner un cerveau puissamment prédisposé par

l’hérédité, soit qu’elles aient créé un trouble particulier et durable de la nutrition des cellules cérébrales, subsistant après elles et entretenant les troubles mentaux.

Vous voyez donc, Messieurs, que la pathogénie des folies puerpérales, telle qu’elle se dégage de l’étude des faits cliniques, est une pathogénie complexe. S’il faut ici faire une large part à la prédisposition, on ne saurait lui faire la part unique. C’est à elle sans doute que doivent être rattachés la plupart des cas de manie franche, de mélancolie avec ou sans stupeur, d’impulsions et d’obsessions qui s’observent souvent pendant la gestation ou après la délivrance. Mais il n’en est pas de même de ces formes bâtardes qui se traduisent tantôt par une excitation cérébrale transitoire, tantôt ou simultanément par la confusion des idées. Ici les troubles de la nutrition, la toxémie et l’infection jouent leur rôle certainement dans quelques cas, probablement dans tous.

Je ne m’arrêterai pas longtemps sur les psychoses de la période de lactation.

J’aurais à leur endroit à vous répéter, presque point par point, ce que je viens de vous dire des psychoses consécutives à l’accouchement. Là encore, en serrant les faits de près, nous retrouvons des accès vulgaires de mélancolie ou de manie, voire même des impulsions ou des obsessions, manifestations de l’hérédité nerveuse ou de la dégénérescence mentale que font éclore les fatigues et l’aflaiblisscment résultant de la lactation; là encore l’infection peut jouer son rôle lorsque, sur le tard, la glande mammaire est affectée de suppuration.

Mais souvent aussi l’on observe cet état de stupidité

passagère ou de confusion mentale hallucinatoire dans la production duquel la prédisposition semble n’intervenir qu'à titre accessoire et secondaire, la débilitation de l’organisme jouant, pour le produire, le rôle principal.

Je puis, à cet égard, vous citer une observation qui me paraît très décrétoire. 11 s’agit d’une femme de vingt-neuf ans, Col... (Marie), que j’ai eu l’occasion d’examiner à la prison de Saint-Lazare et au dépôt de la préfecture de police à propos d’une enquête médico-légale. Au mois de février 1889, cette femme s’était rendue coupable d’un vol important dans une maison où elle venait d’entrer en qualité de femme de chambre. Elle ne fut découverte et arrêtée qu’au commencement de décembre de la même année. A ce moment on l'interna à Saint-Lazare avec ses deux plus jeunes enfants, une fille de deux ans et demi et un fils de quatorze mois qu’elle allaitait. Lors de l’arrestation et dans le courant de janvier, on ne remarqua rien de particulier dans l’état mental de celle femme. Mais, le 17 février 1890, M. le Dr Leblond, médecin de Saint-Lazare, rédigeait un certificat constatant que Marie C... élait atteinte « de troubles de l’intelligence avec hallucinations de la vue et de l’ouïe ».

C’est alors que je fus commis pour examiner l’inculpée. Le premier examen eut lieu le 12 mars, à la prison de Saint-Lazare. Je vais vous lire les notes que j’ai recueillies à celte époque.

Le regard est vague, sans vivacité, l’expression du visage est celle de l’hébétude. On s’aperçoit vite que la malade n’a qu’une notion très incomplète des lieux où elle est et des événements auxquels elle a été mêlée. Elle obéit sans résistance aux invitations que nous lui faisons de s’asseoir. A chaque question que nous lui adressons elle fait une réponse, mais il faut la sol I i-

LES PSYCHOSES PUERPÉRALES

citer un peu instamment. 11 semble que cette réponse exige un effort intellectuel pénible et quelquefois au-dessus des forces de la malade.

Elle a peine à dire où elle se trouve; Lorsqu’on lui dit qu’elle est à Saint-Lazare, elle répond : « Peut-être bien », et paraît tout étonnée. Elle n’a aucune mémoire des faits passés ; nous lui parlons de son mari; elle est obligée de recueillir péniblement ses souvenirs pour nous dire où il est, ce qu’il fait, depuis combien de temps elle vit avec lui. Lorsque nous la questionnons sur le vol qu’elle a commis, elle nous répond comme quelqu’un qui n’en a gardé nul souvenir. En un mot, il existe une obtusion très marquée des facultés intellectuelles et particulièrement de la mémoire.

Au point de vue des émotions et des sentiments affectifs, Col... est plutôt triste que gaie; mais sa tristesse n’est pas celle des vrais mélancoliques. Elle est très préoccupée de ses enfants, réclame les deux aînés qu’on lui a enlevés, a peur qu’on lui prenne les deux plus jeunes qui sont avec elle au dépôt.

Elle a des hallucinations surtout visuelles. La nuit, par la fenêtre et à travers la porte grillée de sa cellule, elle voit des gens qui veulent lui dérober ses petits enfants. Au dire des infirmières elle entendrait aussi des voix.

Elle est pâle, manifestement anémiée. On nous raconte que, depuis son entrée à Saint-Lazare, elle se nourrit à peine : elle donne à sa tille une bonne partie des aliments qui lui sont destinés; néanmoins, elle allaite régulièrement son plus jeune enfant. La cellule où elle couche est étroite, mal éclairée et mal aérée.

Le 26 mars, nous revoyons Col... Elle a été transportée au dépôt où elle est dans des conditions d'hygiène moins mauvaises. On lui a enlevé son nourrisson. Elle est mieux alimentée qu’à Sain t- Lazare ; nous sommes frappé des modifications qui se sont assez brusquement produites dans son état.

Elle est beaucoup moins pâle. Sa physionomie est plus vive, son air moins vague. Dès les premiers mots ou s'aperçoit que

LES PSYCHOSES PUERPERALES

l'obtusion intellectuelle a fait place a une lucidité relative.

Col... ne se rappelle pas nous avoir vu à Saint-Lazare : elle ne se souvient pas de ce qui s’est passé pendant ce qu’on pourrait appeler sa dernière crise. Mais les faits antérieurs à son incarcération sont de nouveau présents à sa mémoire. Elle nous parle de ses enfants, nous dit leur âge, nous raconte qu’elle a eu deux fois déjà des accidents au cours de la lactation et qu’une fois elle a voulu tuer son mari. Elle se rappelle le vol qu’elle a commis et nous en indique les différentes circonstances. Les hallucinations ont complètement disparu.

Deux jours après, Col... est de nouveau transférée à Saint- Lazare. Nous l’y revoyons le 2 août. Elle est moins bien que lors de notre deuxième visite, mais mieux que lors de la première. Elle nous dit qu'elle a la tôle faible, que par moments la mémoire lui fait défaut. Elle se rend compte encore de ce qui s’est passé avant son arrestation. Mais ses souvenirs sont incertains; à toutes nos questions elle répond : je crois. Elle nous dit le jour de la semaine, mais n'en sait pas la date. Elle éprouve une certaine difficulté à compter, à additionner 5 et 4 9 et 5. « Je savais très bien l’orthographe, ajoute-t-elle ; maintenant, je ne sais pourquoi, je ne sais plus les mots. »

Si nous la prions d’écrire, elle le fait assez correctement, mais avec quelque peine: « Je ne puis plus écrire, je ne puis plus ; ça doit être ça pourtant. »

Le 9 mai, nouvel examen. Le teint est très pâle, les yeux un peu saillants, le regard vague. La mémoire est de nouveau très diminuée. La malade a eu, les nuits précédentes, de nouvelles hallucinations visuelles et auditives. Elle dit parfois qu’elle veut se tuer, se pendre, que dans sa famille quelqu’un s’est pendu. Elle a des moments d’exaltation. Elle mange très peu.

•Je viens, d’après mes notes, de vous indiquer les phases principales par lesquelles a passé celle femme. Le trouble psychique dont elle a été affectée n’était ni de la mélancolie franche, ni de la manie. Il Correspondait bien au type de

Ici confusion mentale liallucmatoiy'e donl jg vous eu signalé il y a un instant, les principaux, caractères.

Ce qui frappe ici, ce sont les fluctuations de ce trouble d’esprit que nous avons vu s’aggraver quand l’aération était moins bonne, l’alimentation plus insuffisante, la nutrition plus défectueuse, qui s’est, au contraire, amendé rapidement, mais pour un temps seulement, le jour où Col... a été soustraite pendant quelques jours aux causes multiples de débilitation qui avaient exercé sur elle leur action. La lactation n’a été qu’une de ces causes, mais non sans doute la moins importante.

Certes on ne pourrait affirmer que cette femme ne fût pas prédisposée aux troubles qui l'ont affectée. Il semble même que la prédisposition existât positivement chez elle, s’il est vrai, comme on nous l’a dit, qu’elle fut la fille d’un père alcoolique adonné aux excès d’absinthe, et qu’elle ait antérieurement, lorqu’elle allaitait ses autres enfants, présenté des accidents analogues à ceux que nous avons constatés. Les mauvaises influences hygiéniques n’en ont pas moins exercé ici, de concert avec la lactation, une influence certaine et probablement prépondérante sur la pathogénie des troubles mentaux, comme le montre le parallélisme que nous avons relaté entre les unes et les autres. C’est là le fait que je tenais à mettre en relief.

Résumons, Messieurs, en terminant, les enseignements qui découlent des faits que nous avons passés en revue : je vous ai montré que la grossesse, l'accouchement, la lactation peuvent, comme la simple menstruation, d’ailleurs, réveiller chez la femme les prédispositions latentes, et provoquer l’éclosion d’accès de manie, de mélancolie ou

les psychoses puerpérales d’impulsions se rattachant à la dégénérescence mentale ou à la simple hérédité vésanique.

Vous avez vu, d’autre part, que les toxémies et les infections de la grossesse et des suites de couche sont susceptibles de déterminer des troubles mentaux spéciaux;

Que parfois celles-ci ne font que réveiller une psychose banale ou provoquer des désordres qui semblent se rattacher à un trouble profond de la nutrition, dont la nature intime est d’ailleurs mal connue ;

Qu’enfin les causes multiples de débilitation qu’on observe particulièrement pendant la période de lactation peuvent, secondées ou non par la prédisposition, engendrer cet état mental particulier qu’on appelait autrefois la stupidité, la démence aiguë, qu’on a tendance aujourd’hui à appeler la confusion mentale hallucinatoire.

La description forcément sommaire que je vous ai faite de ces diverses variétés de troubles psychiques aura suffi, je pense, pour vous convaincre que les vésanies de la grossesse et des suites de couches sont très différentes les unes des autres par leur physionomie, leur nature, leur pathogénie intime, et qu’il n’v a pas, comme je vous le disais au début de cette leçon, une folie puerpérale, mais des folies puerpérales.