SEPTIÈME LEÇON

LES PSYCHOSES PUERPÉRALES

(2e leçon)

Sommaire. — Psychoses de la grossesse : psychoses autotoxiques et autres. — Psychoses des accouchées : psychoses infectieuses et autres. Leur pathogénie est variable. — Classification, basée sur l’étiologie, la pathogénie et les symptômes des diverses variétés de folie de la grossesse et des accouchées. — Psychoses de la lactation.

Considérons tout d’abord les psychoses de la grossesse.

Un certain nombre des cas publiés par divers auteurs sous le nom de folie puerpérale doivent être bien certainement tenus pour des exemples de troubles psychiques de nature urémique.

Le fait suivant a été communiqué par M. Léonard à la Société clinique en 1886: une femme, au huitième mois de sa grossesse, est prise d’accidents éclamptiques. Elle a 12 attaques convulsives antérieurement au 29 novembre ; le 29, elle en a une nouvelle suivie de coma ; le 30, dernier accès auquel fait encore suite un état comateux. Du 2 décembre au 7, il y a de l’agitation, des hallucinations mobiles, avec intervalles de calme et pupilles contractées. A partir du 7, les accidents cérébraux disparaissent, et la malade ne tarde pas h guérir. Qu’on désigne, si l’on

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veut, les troubles mentaux notés dans cette observation du nom de manie puerpérale, comme le fait M. Léonard, c’est là question de mot sur laquelle il suffit de s’entendre. Mais il n’est pas douteux que l’agitation maniaque observée dans ce cas ait été de nature urémique ou, du moins, toxique. La physionomie, le peu de durée des troubles psychiques, les circonstances dans lesquelles ils sont survenus, après des convulsions et à la suite du coma, leur coïncidence avec du rétrécissement pupillaire le prouvent, ce me semble, suffisamment.

Le cas que voici, dû àM. Bar, et rapporté dans la thèse de M. Lallier, est un fait de même ordre. Je le résume : une femme enceinte pour la troisième fois est au septième mois de sa grossesse. Le 25 octobre, elle accuse de la céphalée; du 25 au 26, elle a plusieurs attaques d’éclampsie; dans la journée du 29, elle en a 3 autres. Le 1er novembre, au moment de la visite, on la trouve assise sur son lit, ne se rendant pas compte de ce qu’elle fait; ses réponses sont incohérentes. Dans l’après-midi elle se lève à plusieurs reprises. Le soir on la trouve se promenant sur la galerie; elle voit des bêtes courir sur son lit, des personnes qui la querellent ou l’ennuient. Pendant la nuit, agitation extrême. Le 2, le 3, même agitation; le 4, hébétude; le 7, elle est guérie. Voilà encore un cas de folie puerpérale, qui doit être certainement rattaché à l’urémie ; on ne saurait hésiter à admettre cette interprétation en considérant que le délire a duré quatre jours, qu’il a été consécutif à delà céphalée, à des crises convulsives, qu’enfin il a été lui-même suivi de somnolence et d’hébétude.

Il me semble qu’on doit envisager de la même façon l’observation rapportée par M. Fraser1. 11 s’agit d’une femme

i Donald Fhasku, A case of puerpéral mania, witli remaries (The Glasgow medical Journal, novembre 1S8S).

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<ie trente-deux ans, sans tare héréditaire, ayant en déjà plusieurs enfants, et qui fut prise, au moment de la délivrance, d’accidents éclamptiques. A la suite se déclara une violente excitation maniaque avec hallucinations, tendances au suicide. Les troubles cérébraux guérirent complètement au bout de douze jours. L’examen des urines décela une forte proportion d’albumine.

11 n’est pas irrationnel de supposer que certains délires de la grossesse, même non précédés de crises convulsives, puissent, comme les précédentes, dépendre d’une autointoxication ; on aurait ainsi les auto-intoxications de la grossesse à manifestations à la fois convulsives et délirantes et les auto-intoxications à manifestations exclusivement délirantes , comme cela se passe d’ailleurs dans le cas d’urémie survenant en dehors de l’état puerpéral.

Quoi qu’il en soit, Messieurs, les exemples que je viens de vous citer suffisent, je crois, à prouver que certains des troubles mentaux, désignés à tort ou à raison sous le nom de manie puerpérale, se rattachent à l'urémie ou aux intoxications connexes.

Mais en est-il de même de tous les délires qui surviennent au cours de la grossesse ? Le prétendre, ce serait, je crois, aller a 1 encontre de l’évidence. Vous n’ignorez pas que l’état de gestation exerce, chez les femmes prédisposées, une influence non douteuse, tantôt bienfaisante, plus souvent nuisible, sur l’apparition, l’intensité ou la disparition de certaines névroses, la chorée, l’hystérie, le goitre exophtalmique. Oi , il en est des psychoses comme des névroses : la grossesse est une des causes occasionnelles qui en favorisent l’éclosion. Et celles-ci, quelle que soit d’ailleurs leur pathogénie intime encore fort obscure, se présentent avec des caractères identiques à ceux qu’elles affectent lors-

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qu’elles naissent sous d’autres influences. Certains accès maniaques ou mélancoliques de lagrossesse ne diffèrent, en effet, ni parleur étiologie fondamentale, l’hérédité, ni par leurs symptômes, ni par leur marche, de ceux qu’on voit survenir en dehors de la gestation. Ils ne sont certainement pas liés d’une façon essentielle aux troubles physiologiques tenant à la grossesse-, car ils peuvent persister longtemps après l’accouchement. Marcé rappelle le cas de Jeanne la Folle qui, devenue mélancolique au moment de la mort de son mari, au début d’une grossesse, accoucha heureusement d’une tille et n’en resta pas moins incurable. Vous trouverez dans le même auteur l’observation d’une femme prise de mélancolie avec stupeur au début de la gestation; elle accouche, et guérit trois mois après seulement.

Ce qui prouve bien que les faits de cet ordre ne se rattachent que très secondairement à la grossesse, c.’est que souvent les crises observées sont la reproduction pure et simple de crises délirantes qui se sont manifestées chez les malades antérieurement à la gestation et qui, d’ailleurs, réapparaissent parfois ultérieurement sous l’influence de causes banales, dénotant ainsi que leur cause première est la prédisposition vésanique.

Indépendamment des deux catégories de faits que je viens de vous indiquer, il semble qu’il y en ait d intermédiaires. Dans les cas auxquels je fais allusion on aurait affaire à des délires qui ne seraient ni exclusivement urémiques ni exclusivement vésaniques. L’auto-in toxicalion interviendrait, mais pour réveiller une psychose latente.

Il se passerait là quelque chose d’analogue à ce qui a lieu pour l’alcool. Vous savez, en effet, que les excès alcooliques sont susceptibles, chez les dégénérés, de déterminer deux espèces fort différentes de troubles cérébraux : soit le déliré

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purement toxique avec les hallucinations ordinairement visuelles qui le caractérisent, soit un simple délire de dégénérescence. Dans le dernier cas, 1 alcool intervient moins en qualité d’agent spécifique que comme une sorte de metteur en action. Eh bien! quelques faits me portent a me demander si les auto-intoxications, notamment celles de la grossesse, ne pourraient pas jouer un rôle analogue à l’alcool. Mais c’est un point sur lequel je vais avoir à revenir à propos des psychoses des accouchées .

J’arrive, Messieurs, à l’élude de ces dernières. Ici encore nous sommes conduits par l’analyse attentive de chaque fait à établir des catégories.

Certains accidents délirants sont bien certainement d’origine infectieuse. La septicémie puerpérale, en effet, se traduit communément par des troubles mentaux qui peuvent même, comme je l’ai constaté plusieurs fois, en être les premiers signes révélateurs : le plus souvent il s’agit alors d’un délire tantôt calme, tantôL furieux qui rappelle la rêvasserie des délires fébriles ; mais, dans quelques cas, j’en pourrais citer plusieurs, le trouble mental se présente, au moins au début, sous la trompeuse apparence d’un délire systématisé avec craintes d’empoisonnement et ébauches d’idées de persécution. Les autres symptômes de l’infection, qui ne tardent pas à apparaître et à suivre leur cours, ne laissent place à aucun doute sur la nature des accidents. A titre d’exemple des faits de cet ordre, je me contenterai de vous citer l’observation suivante que M. Doléris a communiquée à M. Lallier :

I)..., Christine, trente et un ans, domestique, entre à l'hopi-

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tal des cliniques le 6 janvier 1874. Elle accouche le 19 janvier. L accouchement a déterminé des eschares vulvaires considérables. La lièvre apparaît dès les premiers jours des suites de couches. Au bout de trois jours, dans la nuit du 23, après des frissons intenses répétés, éclate un accès de délire aigu. Gris, chants continuels, loquacité intarissable, mouvements désordonnés ; la malade veut se lever; elle laisse écouler la salive. Sa langue est sèche.

Dans la journée le calme est relatif, la face turgescente, la langue sale, la parole embarrassée. Il persiste du subdelirium. La nuit suivante, le délire violent reparaît. Les mêmes phénomènes se reproduisent les jours d’après, mais bientôt l’infection purulente fait des progrès, et la malade meurt dans le coma le 31 mars.

L’autopsie, entre autres lésions, a montré des traces de méningite.

Que les troubles cérébraux relatés clans ce cas aient été imputables à l’infection, la chose n’est pas douteuse et l’autopsie en a fourni la preuve convaincante. Mais peuton dire qu’il se soit agi là de folie puerpérale ? Est-on en droit de donner une semblable dénomination à des accidents délirants analogues à ceux qu’on observe dans beaucoup de pyrexies ou d’infections? Je le veux bien, et j’admets volontiers qu'on comprenne sous cette appellation tous les délires, quels qu'ils soient, observés à la suite des couches; mais à une condition, c’est qu’on établira des distinctions nécessaires entre les cas suivant la nature et l’évolution des troubles mentaux constatés.

Y a-t-il en effet la moindre analogie entre l’observation que je viens de vous citer et la suivante que je dois à l’obligeance de M. le Dr Arnaud, médecin adjoint à la maison de santé de Yanves?

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Mme 1,..., âgée de quarante-trois ans, est la femme d’un riche commerçant. Sa grand’mère maternelle a eu plusieurs accès de délire mélancolique, et est morte démente. Son père a eu une crise de mélancolie qui a duré deux ans.

Mm0 L... a été affectée elle-même d’un premier accès mélancolique en 1878, immédiatement après la naissance d’une petite fille. La grossesse avait été normale. L’accès, caractérisé par des idées de ruine et de culpabilité, dura trois mois.

Deuxième accès en mai 1889. lldébutalcjour même d’une fausse couche, qui mettait lin à une grossesse tardive, accueillie comme un événement très désagréable. La malade se reproche ce sentiment et s’accuse d’avoir provoqué l’avortement. Suivent une foule d’autres auto-accusations (vol, gourmandise, impudicité). Un peu plus tard, idée fixe d’empoisonnement. Elle , entre à Yanves le 20 avril 1890. Elle est très réticente, parle peu, passe par des phases d’agitation. Elle a des idées de damnation et d’immortalité ; elle se dit damnée dès maintenant et sans secours possible. Elle ira en enfer directement, sans mourir. C’est Dieu qui lui a révélé tout cela par une parole intérieure, qu’elle entend dans la poitrine. La malade a quitté la maison de santé en avril 1892: elle était à peu près dans le même état qu’à son entrée.

Voilà, donc une femme, petite-fille par sa mère d’une mélancolique, fille d’un père autrefois affecté de lypémanie, pourvue par conséquent d’une hérédité vésanique convergente: à la suite d’un premier accouchement et plus tard après une fausse couche, elle tombe dans la mélancolie, sans qu aucun symptôme d’ailleurs autorise à admettre une infection. Son premier accès lypémaniaque dure trois mois, le second plusieurs années, et ces accès revêtent, tant au point de vue de leurs symptômes que de leur marche, les allures habituelles des accès mélancoliques. N’est-il pas (‘vident que dans ce cas la grossesse d’abord, la fausse couche ensuite, ont joué le rôle de simples causes occasion-

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nelles, comme eussent pu le faire des chagrins, des émotions morales, ou bien l’un de ces chocs quelconques qu on retrouve souvent à l’origine des accès de lypémanie?

La malade que voici peut être rapprochée de la précédente. Cette femme Jean Joséphine a aujourd’hui quarantecinq ans. Elle est entrée à Sainte-Anne pour la septième fois le 30 mai dernier. De son histoire pathologique déjà ancienne je veux tout d’abord retenir ce qui suit : en 1883, Joséphine J... devint enceinte pour la seconde fois. La grossesse se passa bien, et l’accouchement eut lieu le 16 janvier 1884. Le jour même de ses couches cette femme fut prise d’agitation : elle se mit à causer à tort et à travers : cette exaltation alla progressant, si bien qu’au bout de vingt jours on dut se résoudre à interner la malade. A son entrée ici elle criait, chantait, se croyait riche; elle prétendait que Sainte-Anne lui appartenait ; elle disait avoir possédé les clefs des eaux de Paris et les avoir perdues. Elle se plaignait de son mari qui la trompait, disait-elle, et parlait en termes enflammés de son médecin accoucheur dont elle était tombée amoureuse. Elle avait, en outre, quelques hallucinations visuelles : elle apercevait des rats dans sa cellule. Ce dernier symptôme tenait certainement à quelques excès de boisson auxquels Joséphine J... s’était livrée pendant sa grossesse et à la suite de ses couches. Elle avait, en effet, pris l’habitude fâcheuse de boire du vin blanc et du mêlé-cassis en assez grande quantité. Notez qu’on ne constatait rien d’anormal ni du côté de l’utérus, ni du côté des seins. A aucun moment après la couche on n’aurait relevé de fièvre.

En somme, il s’agissait là d’un accès d’agitation maniaque compliqué de quelques hallucinations alcooliques, et survenu à l’occasion de l’accouchement. C’était bien une variété de folie puerpérale à laquelle on avait affaire, et c’est ainsi,