DIX-SEPTIÈME LEÇON

LA SURDITÉ VERBALE URÉMIQUE

Sommaire. — Présentation d’une malade affectée de surdité verbale. - Analyse clinique du cas. — Considérations physiologiques sur le mécanisme de la compréhension des mots parlés. Application de ces considérations à l'interprétation des symptômes relevés chez la malade. — Étiologie de la surdité verbale constatée dans ce cas. Aperçu sut la nature et la pathogénie de quelques troubles cérébraux d origine urémique. — Marche, pronostic et traitement de la surdité verbale urémique.

Messieurs,

Il y a huit jours, à l’issue de la dernière leçon, j’ai tenu à vous montrer rapidement une malade entrée depuis peu dans nos salles et qui présentait un trouble de la fonction du langage aussi caractéristique qu’intéressant. Bien m’en a pris, car, durant la semaine qui vient de s’écouler, les symptômes sur lesquels j’ai appelé votre attention dimanche dernier se sont notablement et, comme nous l’avions prévu, rapidement amendés.

Vous n’avez certainement pas perdu le souvenir de ces symptômes. Vous vous rappelez cette femme, actuellement âgée de cinquante-trois ans, chez laquelle l’éclat et l’animation du regard, la mobilité expressive de la physionomie, l’exubérance des gestes semblaient dénoter l’intégrité de l’intelligence, d’ailleurs d’apparence plutôt vive. Vous l’avez

1 Leçon recueillie par M. Bodin, interne des Hôpitaux (février 1893).

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entendue causer , vous l’avez vue lire avec facilité, écrire avec une certaine aisance ; aucune de ces opérations complexes ne nous a paru sensiblement troublée.

Mais, par contraste, cette malade qui parlait, lisait, écrivait avec non moins de correction qu’à l’état normal, ne comprenait pas ou comprenait mal les mots et surtout les phrases qu’on articulait devant elle. Ce n’était pas qu’elle fût sourde : j’ai pu vous convaincre qu’elle entendait parfaitement tous les mots, mais elle n’en saisissait la signification qu’avec une très grande difficulté. Quand je lui disais : « Levez-vous et marchez; faites le tour de la table; versez-vous un verre d’eau et buvez », elle me répondait: « N’allez pas si vite, je ne vous comprends pas. » Elle était incapable, en effet, de comprendre les paroles prononcées avec quelque rapidité. Lorsque je parlais, au contraire, avec lenteur, en scandant les mots en quelque sorte, elle arrivait, vous vous le rappelez, à pénétrer le sens de quelques-unes de mes phrases : « Donnez-moi la main droite, tirez la langue » ; quant aux autres, elle les retenait, mais sans les comprendre, et les répétait comme pour arriver à en saisir au passage la signification qui lui échappait. J’ai comparé — et cette comparaison me paraît rigoureusement exacte — la situation de cette malade à celle d’une personne qui entendrait parler devant elle une langue étrangère qu’elle aurait apprise, mais qu’elle connaîtrait mal.

Quand je vous ai présenté cette femme, elle était déjà en voie d'amélioration ; trois jours auparavant, en effet, c’està-dire le jeudi, les troubles que vous avez constatés et que je viens de rappeler étaient, sinon plus nets, au moins plus accusés et plus complets. A ce moment la malade pouvait, comme le dimanche suivant, lire et écrire ; mais, alors qu’il y a huit jours elle entendait un certain nombre de mots prononcés lentement, l’avant-veille elle n’en comprenait

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aucun. Au demeurant, voici ce qu’à la date du jeudi 23 janvier je relève dans l’observation recueillie au jour le jour. La malade lit assez bien : nous lui donnons par écrit des ordres: « Fermez les yeux, Lirez la langue, donnez-moi la main droite, prenez votre verre, grattez-vous la tôle », qu’elle exécute exactement, ce qui prouve que la faculté de lire est conservée. 11 en est de même de l 'écriture : cette femme écrit sans hésitation son nom, son adresse, le nom de ses nièces; elle fait sans difficulté une addition que nous posons sur le papier. Mais elle ne comprend rien des mots qu’on prononce devant elle; nous lui donnons de vive voix les mêmes ordres que par écrit: « Fermez les yeux, tirez la langue, donnez la main, etc. »; elle n’obéit pas et nous écoute tout étonnée. Elle prononce des phrases comme celles-ci : « Ce que je dois être sourde ! C’est un mot que je ne comprends pas. » Elle répète certaines des paroles qu’on articule devant elle sans les comprendre: « Comment vous portez-vous? » 11 en est d’autres: « Quel âge avez-vous? Fermez les yeux, » qu’elle ne répète pas, mais à l’occasion desquelles elle réédite la phrase précédente : « Comment vous portez-vous? »

Je dois ajouter qu’alors que, dimanche dernier, notre femme parlait correctement et ne présentait aucun trouble qui pût être rattaché à l’aphasie motrice, quatre jours auparavant il n en était pas de même. La malade dénommait parfaitement les divers objets qu’on faisait passer sous ses yeux (crayon, verre, feuille de papier, mouchoir, boucle d’oreille, montre, journal, etc.); elle n’était donc pas aphasique dans le sens étroit du mol. Mais dans la conversation on constatait que ses phrases étaient irrégulièrement et incorrectement construites : elle substituait certains mots à d’autres, répétait plusieurs fois et inutilement le même mot; il s’agissait, en somme, d’un léger degré de ce trouble que

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lùissmaul <i appelé la par aphasie, et sur lu signification duquel je vous demande de ne pas m’arrêter pour l’instant ; j’aurai l’occasion d’y revenir dans la suite.

Je viens de vous indiquer les symptômes tels que nous les avons relevés, d’une façon en quelque sorte empirique. 11 s’agit maintenant de les reprendre pour les analyser et chercher à en pénétrer la physiologie pathologique.

La malade, suivant les moments où nous l’avons examinée, ne comprenait pas ou comprenait mal les phrases et les mots articulés devant elle. Ce n’était certes pas par suite d’un trouble général de l’intelligence, comme il fût arrivé chez une comateuse ou une démente, puisqu’elle lisait, parlait, écrivait avec facilité : c’est qu’il y avait chez elle altération d’une faculté très spécialisée, Lune des facultés du langage.

11 est indispensable, pour que vous puissiez me suivre, de vous rappeler — vous les connaissez sans doute — les différents modes de cette fonction complexe qu’on appelle le langage et les opérations diverses que met en œuvre chacun de ces modes.

Vous n’ignorez pas que le langage se divise en langage mimique, commun à l’homme et aux animaux, et en langage symbolique, spécial à l’espèce humaine. Ce dernier, le seul qui doive nous occuper, se décompose lui-même en quatre séries d’opérations qui s’appellent la compréhension des mots entendus, la parole articulée, la lecture et Y écriture, la compréhension et la lecture étant en quelque sorte centripètes par rapport à l’individu, la parole et l’écriture centrifuges. Ce sont là des notions courantes sur lesquelles il serait oiseux de s’arrêter.

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Lies diverses opérations du langage, qui sont plus ou moins subordonnées les unes aux autres, acquièrent cependant à la longue une indépendance réciproque relative. Elles peuvent être lésées isolément dans les limites de cette indépendance physiologique qui n’est pas absolue: l’abolition de la faculté de comprendre les mots s’appellera, vous le savez, la surdité verhale ; celle de la faculté de parler, Y aphasie motrice ; la perte de la lecture, la cécité verhale; celle de l’écriture, Yagraphie.

Vous n’avez pas oublié les résultats auxquels ont conduit les tentatives de localisation de ces facultés dans l’écorce cérébrale ; je vous les rappelle sans avoir à ouvrir ici une discussion sur ce sujet: le langage est, dans les conditions normales, exclusivement tributaire de l’hémisphère gauche et, dans cet hémisphère, la faculté de parler est sous la dépendance du cap delà troisième frontale, celle de comprendre les mots parlés sous celle de la première circonvolution temporale; vous savez, enfin, que nous lisons avec la partie postérieure de notre pli courbe, et que vraisemblablement — quoique le fait soit contesté — nous écrivons avec le pied de notre deuxième frontale.

Si nous faisons application de ces données au cas de notre malade, nous sommes amenés à conclure que le trouble qu elle a présenté, c’est-à-dire l’impossibilité complète ou partielle de comprendre les mots entendus, était de la surdité verhale et que celte surdité supposait une lésion ou une perturbation fonctionnelle de la première temporale gauche.

Mais, avant de pousser plus loin l’analyse du cas, d ne me paraît pas inutile de m’arrêter quelques instants a préciser le mécanisme physiologique, psychologique si

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vous voulez, qui préside à l'accomplissement de ce phénomène simple en apparence : comprendre les mots entendus , et à déterminer le rôle qui revient au centre indiqué dans le phénomène on question.

Pour cela, il importe de suivre aux diverses phases de son développement progressif la faculté qui nous permet d’interpréter les mots prononcés autour de nous.

Quand l’enfant, aux premiers moments de la vie, entend parler sa mère ou sa nourrice, les paroles ne sont vraisemblablement pour lui que des bruits confus et indistincts, analogues aux autres bruits du dehors. Mais, petit à petit, un travail de différenciation se fait, et les mots, certains d’entre eux au moins, sont distingués en tant que sons : l’enfant, par exemple, ne confondra pas le bruit de la voix de sa nourrice articulant le mot bonbon avec celui d’un objet qui tombe ; il arrivera ensuite à reconnaître au milieu d’autres sons vocaux le mot en question, et, s’il est assez âgé et qu’on lui répète ce mot souvent, on le verra faire des efforts pour l’articuler. Dès ce moment on peut dire que le son bonbon est entré dans la mémoire de l’enfant, mais ce son n’éveille encore aucune idée précise dans l’esprit.

C’est que la compréhension du sens d’un mot est une opération intellectuelle très complexe: elle suppose bien autre chose que la différenciation de ce mot en tant que son, à savoir l’évocation des diverses images correspondant aux attributs de l’objet représenté par le mot. Si l’enfant était privé de la plupart de ses sens, de la vue, du tact, de l’odorat, l’ouïe serait insuffisante à lui donner l'idée de bonbon. 11 ne saisit, en effet, la signification du mot que le jour où l’expérience lui a appris à relier ensemble les diverses données de ses sens ; alors le son « bonbon » déjà différencié éveille l’idée d’un corps solide (tact), odorant (odorat), sucré (goût), coloré (vue) : le mot est compris.

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Ainsi se passent les choses pour les termes concrets, qu’il s’agisse de noms propres ou de substantifs communs. Il en est d’ailleurs de même pour les mots abstraits. Vous lirez a cet égard, avec intérêt, l’enquête qu’a poursuivie M. Ribot 1 et dont les résultats, un peu variables suivant les individus, lui permettent de dire que « le mot abstrait éveille presque toujours une image vague ou précise, ordinairement visuelle, quelquefois musculaire.il n’est pas un simple signe, il ne représente pas une substitution totale, il n’est pas sec et réduit à lui-même. Il se transforme immédiatement et spontanément en un concret. » Voilà ce que l’observation nous apprend.

Qu’en devons-nous conclure au point de vue du rôle précis qui, dans le mécanisme de la compréhension des mots entendus, est dévolu à la première circonvolution temporale ? Il y a peu de temps, M. Bernheim 2 est revenu sur cette question. Dans l’intéressant rapport sur les aphasies qu’il a présenté au Congrès de Lyon, il considère la première temporale comme un simple lieu de passage pour les impressions auditives, qui iraient s’associer plus haut dans une région indéterminée, mais occupant probablement les zones antérieures de l’écorce, aux impressions venues des autres sens. L’aphasie sensorielle produite par lésion de cette circonvolution serait dès lors une sorte d’aphasie de conductibilité.

Certes, je pense avec M. Bernheim — et c’est là ce que j’ai développé tout à l’heure — que le phénomène de la « compréhension » ne peut pas se passer tout entier au niveau delà première temporale, puisqu’il exige l’intervention d’images sensorielles diverses (visuelles, tactiles, olfac-

1 Tu. Ribot, Enquête sur les idées générales ( Revue philosophique, 1891, n° 10).

2 Beknheim, Rapport sur les aphasies (Comptes Rendus du Congrès français de médecine interne de Lyon, 1894, et Semaine médicale, 1894, p. 495-496).

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tives, etc.), qui supposent nécessairement la mise en jeu des centres (pli courbe, circonvolutions occipitales, circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, etc.) préposés à la conservation de ces images. Mais aucun fait clinique ou expérimental ne nous semble jusqu’à présent autoriser à admettre qu’il existe dans le cerveau un centre spécial ayant pour fonction propre de réunir et de synthétiser les diverses images. Il convient cependant, à ce propos, que je vous rappelle les importantes et récentes recherches de Flechsig.

Cet auteur a montré que les circonvolutions doivent être classées en deux groupes : 1° celles qui reçoivent ou émettent des fibres de 'projection et qui correspondent aux centres sensoriels corticaux (centres des impressions tactiles, auditives, visuelles, olfactives) ; 2 0 celles qui ne reçoivent pas de la couche optique et des noyaux de substance grise bulbo-médullaires ou qui n’envoient pas à ces noyaux défibrés directes. Ces dernières, qui sont représentées par les deux tiers antérieurs des trois premières circonvolutions frontales, par une partie des circonvolutions des lobules pariétal, temporo-sphénoïdal, occipital, enfin, par les circonvolutions de l’insula, entrent en relation par les tubes nerveux qui y aboutissent ou qui en émanent, non avec le bulbe ou la moelle, mais avec les diverses régions de l’écorce : elles constitueraient, d’après Flechsig, des centres d’association. La division des circonvolutions en circonvolutions à fibres de projection et circonvolutions sans fibres de projection paraît bien fondée au point de vue anatomique, mais on ne peut encore faire que des hypothèses au sujet du rôle précis de ces dernières. Il semble bien qu’elles constituent un facteur important des associations corticales, mais on ne saurait dire encore quelle part exacte elles y prennent. Voici, jusqu’à nouvel ordre, comment je

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conçois le mécanisme de ces associations d’images multiples qui sont nécessaires à la compréhension des mots, on pourrait dire à l’apparition de toute idée. La première temporale contient le centre où se différencient certains bruits et sons, où le mot est reconnu en tant que mot et distingué de ceux qui ont une structure et une consonnance différentes. Mais ce centre est relié par des voies multiples (probablement par les centres d’association de Flechsig) à tous les autres centres sensoriels; par l’expérience et l’habitude, c’est-à-dire par l’éducation, se sont créées des relations intimes entre ces divers centres, relations qui se produisent et se renouvellent chaque fois qu’a lieu l’impression qui en est le primum movens. Qu’un mot vienne frapper l’oreille, il y est reçu, puis est conduit jusqu’à la première temporale qui le perçoit comme son différencié et de là va ébranler un ou plusieurs autres centres, comme font, suivant leur hauteur, les divers sons des résonnateurs d’IIelmholtz ou de Kônig. Les irradiations parties du premier centre excité sont d’ailleurs, à l’état normal, assez rapides pour que les ébranlements qu’elles déterminent, bien que nécessairement successifs, donnent l’illusion de la simultanéité et se fusionnent en quelque sorte. 11 se passerait là quelque chose d’analogue à ce qui a lieu pour les réflexes médullaires dont les irradiations sont plus ou moins lointaines et multiples, suivant l’intensité de l’impression première et la faculté réactionnelle des éléments nerveux.

Mais je ne veux pas m’attarder davantage à cette question de physiologie générale du cerveau.

Le sujet que je viens d’effleurer mériterait de bien plus longs développements dans lesquels je ne puis entrer aujourd’hui. Au reste, si je me suis préoccupé du rôle, encore discutable, attribué à la première temporale dans

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la fonction du langage, c’est uniquement pour vous permettre de mieux saisir la physiologie pathologique des symptômes relevés chez notre malade.

Je reviens à ces symptômes. Le premier jour où nous l’avons vue, cette femme ne comprenait rien ; le mot frappait son esprit comme l’eût fait un mot nouveau , inconnu ; on peut admettre que, ce jour-là, il y avait suppression radicale des fonctions du centre.

Deux jours après elle retenait le mot, le distinguait des autres, le répétait même, mais sans en comprendre le sens : il faut supposer que le centre avait récupéré sa fonction propre, mais que les irradiations aux autres centres ne se faisaient pas; aussi n’y avait-il pas réveil des images autres que les images auditives, partant pas de compréhension.

Enfin, dimanche dernier, la compréhension de . certains mots, de certaines phrases avait lieu, mais elle était lente, difficile, comme si la conductibilité du centre auditif aux autres centres eût été particulièrement laborieuse et gênée.

C’est ici le moment de vous rappeler le trouble du langage articulé très transitoire qu’a présenté la malade à son entrée. Je vous ai montré qu’elle fut alors pendant quelque temps manifestement paraphasique. La paraphasie, qui constitue une défectuosité du langage articulé, diffère profondément de l’aphasie motrice proprement dite, non seulement par ses caractères cliniques, mais encore par sa physiologie pathologique. Alors que l’aphasie motrice est étroitement subordonnée à une lésion du cap delà troisième frontale, la paraphasie est un symptôme qui se relie à la surdité verbale, par conséquent qui est le plus souvent une conséquence des altérations de la première temporale. Vous n’ignorez pas qu’à l’état normal, quand nous parlons.

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nous ne faisons que répéter ce que notre voix intérieure, notre audition mentale nous murmure à l’oreille. « Nous pensons notre parole, comme l’a dit M. de Bonald, avant de parler notre pensée. » L’audition mentale est donc le guide de notre parole; on conçoit dès lors que, si celle-là est altérée — lorsqu’il y a surdité verbale, — celle-ci devienne irrégulière et incorrecte. C’est ainsi qu il faut interpréter le trouble du langage articulé observé chez notre malade, le jour de son entrée.

Cette femme a donc été affectée de surdité verbale et de paraphasse : la paraphasie a duré vingt-quatre heures, la surdité verbale quatre jours environ, mais elle n’a été complète, absolue, que le premier jour et est allée ensuite en s’améliorant progressivement. Aujourd’hui, nous sommes à dix jours du début des accidents et vous pouvez juger que la malade, qui, déjà dimanche dernier, parlait correctement, comprend bien et vite tous les ordres que nous lui donnons, toutes les questions que nous lui adressons. La surdité verbale et la paraphasie ont donc été remarquablement transitoires L

Il nous faut maintenant rechercher sous quelle influence ces symptômes se sont développés et quelle a été la cause du trouble fonctionnel qui s’est limité d’une façon très remarquable au domaine de la première circonvolution temporale et des irradiations qui en partent.

Pour cela, il est nécessaire de revenir un peu sur l’histoire de la malade et de la maladie. Relisons l’observation.

Cette femme est fille de père et de mère morts tous les deux paralysés. Elle a été toute sa vie remarquablement

1 La malade a longtemps travaillé dans un atelier où l'on parlait anglais : on nous affirme qu’elle connaissait assez bien la langue anglaise. Or, nous avons pu nous assurer qu’alors que la surdité verbale avait complètement disparu pour le français, elle persistait à un notable degré pour l’anglais.

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nerveuse, mais sans avoir jamais présenté de vraies crises de nerfs. Elle était bien portante en apparence, lorsque subitement, le 18 janvier dernier, elle eut une attaque avec perte de connaissance. Elle serait restée pendant quatre à cinq heures dans un état quasi-comateux ; elle revint à elle petit à petit, mais demeura jusqu’au lendemain sans pouvoir parler. Le 22 janvier, nouvelle perte de connaissance ; au réveil, impossibilité de marcher, de parler et de comprendre les mots. C’est le lendemain de cette seconde crise que nous l’avons vue ; à ce moment la motilité était intacte, et nous n’avons pas, comme je vous l’ai dit, relevé d’autre symptôme que la surdité verbale et la paraphasie, qui, d’ailleurs, vous le savez, n’ont été que passagères.

Or, dans quelles conditions peut-on rencontrer des troubles transitoires du langage analogues à ceux que nous avons observés ?

Ce n’est point certes dans les lésions organiques. Les aphasies quiseproduisenten pareille occurrence ont toujours une longue durée ; souvent, même quand elles guérissent, elles ne disparaissent qu’incomplètement. Il faut faire exception pour la paralysie générale , au cours de laquelle on peut voir se produire, sous l’influence des poussées congestives, des aphasies passagères. Mais rien ne nous autorise à nous arrêter un seul instant à l’idée d’une encéphalite diffuse.

Les accès de migraine ojrthalmique peuvent être suivis d’aphasie transitoire, mais alors c’est l’aphasie motrice ou l’agraphie qui s’observe. Qu’il nous suffise de dire que notre malade n’est pas une migraineuse.

L'hystérie détermine aussi des troubles passagers du langage. Mais l’aphasie hystérique a des caractères assez particuliers : c’est une aphasie motrice accompagnée d’aphonie, et quelquefois — contrairement à ce qu’avait tout d’abord pensé Charcot — d’agraphie. C’est du moins ce qu’éta-

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blissent plusieurs observations, dont une à cet égard très décisive, que j’ai naguère publiée avec M. Sollier1. Dans cet ordre d’idées, cet autre malade que je vous présente nous a fourni un bel exemple d’aphasie hystérique. 11 y a trois mois environ, il fut trouvé sans connaissance sur la voie publique : il venait d’avoir une attaque. On le releva et on nous le conduisit. Quand nous l’examinâmes, nous constatâmes qu’il était affecté d’hémiplégie droite avec hémianesthésie ; de plus, il était incapable non seulement d’articuler la moindre syllabe, mais de proférer le moindre son. Il exprimait d’ailleurs, par sa mimique animée et les jeux de sa physionomie intelligente et mobile, qu’il comprenait très bien tout ce qu’on lui disait. Petit à petit la parole est reve- . nue ; actuellement cet homme peut se faire comprendre, comme il vous est facile d’en juger, mais il conserve un bégayjiment assez marqué : vous n’ignorez pas que lebégayement succède fréquemment, en effet, au mutisme hystérique 2. Il ne saurait être question d’aphasie de cet ordre dans le cas qui nous occupe : l’absence d’aphonie, de troubles du langage articulé, de tout stigmate hystérique, suffit pour nous autoriser à l’affirmer.

L aphasie transitoire s’observe encore au cours de certaines maladies infectieuses, de la 'pneumonie par exemple. M. Bouysson 1 notamment en a rapporté des exemples, et M. Mouisset4 en a récemment relaté un nouveau cas. On connaît mal le mécanisme de ces aphasies infectieuses qui consistent en aphasie motrice accompagnée ou non d’agraphie : il est permis de supposer qu’elles sont dues à l’action

G. Ballet et P. Sollier, Sur un cas de mutisme hystérique avec aqraphie et paralysie faciale systématisée (Rev. de méd . , juin 1893).

2 G" Gallet et Tissiek> Du béyayement hystérique (Arch. de neurol., juillet 18901 J Bouysson, De l’aphasie pneumonique passagère (Thèse de Paris 1894)

^ Mouisset, De V aphasie pneumonique passagère ( Comptes Rendus du Conqrès fiançais de medecine interne de Lyon, 1894, et Semaine médicale , 1894, p. 490).

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des toxines, soit sur les circonvolutions, soit sur les vaisseaux sains ou préalablement malades.

Divers poisons peuvent avoir une action analogue à celle des toxines pneumoniques, le tabac (G. Ballet, Chéreau1 2), la santomne. On observe aussi des aphasies passagères au cours de certaines auto-intoxications, chez les goutteux , les diabétiques. Mais la pathogénie de ces dernières est encore mal élucidée et peut être variable suivant les cas.

Quoi qu’il en soit, aucune des causes précitées ne peut être invoquée pour expliquer les symptômes constatés chez notre malade. Et cependant je n’hésite pas à rapporter à une auto-intoxication la surdité verbale qu’a présentée cette femme. C’est un point sur lequel je vais m’expliquer.

Chez elle, l’examen clinique ne nous a révélé, en dehors des troubles cérébraux, qu’un phénomène anormal, mais d’une importance capitale dans l’espèce: c’est la présence dans les urines d’une notable quantité d’albumine. La persistance de l’albuminurie depuis plus de dix jours, l'intensité de celte dernière, tout nous autorise à penser qu’il ne s’agit pas là d’un symptôme contingent et sans portée, mais bien d’un signe révélateur d’une lésion rénale ancienne, d’une néphrite briglitique' .

Or, y a-t-il lieu d’admettre une relation entre cette néphrite et la surdité verbale? C’est ce qu’il importe de discuter. H y a quelque vingt ans la question eut paru oiseuse. Il semblait que les produits toxiques non éliminés

1 R. Chéneau, Sur quelques cas d’aphasie transitoire chez des fumeurs (Thèse de Paris 1894).

2 Depuis le jour où celle leçon a été faite nous avons continué a sui\ re la malade, et nous nous sommes assuré qu’effectivement il s agit bien chez elle d'une albuminurie briglitique.

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par le rein malade, influençant nécessairement le cerveau dans son ensemble, ne pussent provoquer en fait de symptômes que ceux qui témoignent d’un trouble général de l’organe, la céphalée, les vomissements, par exemple ; il paraissait illogique et contraire aux fails d’admettre la possibilité de lésions cérébrales localisées et de troubles partiels. Ainsi avaient successivement pensé et Bright, et Addison, et Lasègue.

Or, cette manière devoir n’est pas exacte. Déjà Carpentier en 1880, Putsch en 1881, publiaient des cas de paralysies localisées dans Y urémie. En 1884, Jackel, comme le rappelle M. le professeur Jaccoud ', en rapportait quatre nouveaux.

Les faits de cet ordre aujourd’hui connus sont nombreux; il vous suffira, pour vous en convaincre, de parcourir notamment les mémoires publiés sur ce sujet par M. Raymond, par MM. Chantemesse et Tenneson, par M. Chauffard, les thèses de Bernard2, de Level3, enfin l’intéressant travail de M. Boinet 4 sur l’hémiplégie urémique.

11 est donc aujourd’hui démontré qu’on peut, chez les brighliques, rencontrer des hémiplégies et des monoplégies; on y voit aussi des convulsions à type d’épilepsie jacksonienne (Chantemesse et Tenneson, Chauffard, Boinet) ; Pick ’ y a observé l’hémianopsie : tous symptômes qui relèvent du trouble d’une région circonscrite du cerveau.

La pathogénie de ces troubles est assez obscure. Dans bien des autopsies on n’a trouvé aucune lésion apparente ; dans d’autres cas on a noté des œdèmes localisés. M. Ray-

1 S. Jaccoud, Leçons de clinique médicale faites à l'hôpital de la Pitié (T885- 1886). Paris, 188G.

3 Bernaud, De l'hémiplégie chez les urémiques (Thèse de Paris, 1885L

•! Level, Contribution à l'étude des paralysies urémiques (Thèse de Paris, 1888)

1 Boinet, De l'hémiplégie urémique {Hev. de méd., déc. 1892'.

F. Pick, Hémianopsie dans l'urémie ( Deulsches Archiv. f. /clin. Med., LVI 1 et 2 et Semaine médicale, 1896, p. 112).

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mond pense que l’atliérome préexistant de certaines artères expliquerait ces localisations. Vous savez d’ailleurs que les œdèmes partiels sont fréquents chez les brightiques ; ils peuvent se cantonner momentanément au niveau d’une des paupières, d’une des mains, d’un point du poumon: il n’y a donc rien de surprenant à ce que Leiclitenslein et Carpentier les aient vus se circonscrire à certaines régions de l’écorce. A la vérité, d’autres auteurs (Chauffard, Level) n’ont pas retrouvé ces œdèmes corticaux partiels dans les cas qu’ils ont observés, ce qui ne suffit pas, toutefois, à affirmer qu’ils n’avaient pas existé, car l’œdème est, de sa nature, fugace et transitoire.

Mais l’hypothèse d’œdèmes localisés n’est pas la seule qui se présente à l’esprit pour expliquer les accidents qui nous occupent. On peut encore admettre que les substances toxiques, retenues dans la circulation par suite de l’altération du filtre rénal, vont directement impressionner soit les vaisseaux (d’où hyperémie ou anémie), soit les éléments cellulaires de l’écorce, sans qu’il nous soit, il est vrai, facile d’expliquer pourquoi leur influence se fait sentir sur tel point plutôt que sur tel autre. 11 ne serait même pas impossible que ces poisons fussent la cause déterminante des lésions permanentes qu’on observe quelquefois chez les urémiques.

Dans l’un des cas d’hémianopsie qu’il rapporte, Pick a constaté à l’autopsie un foyer de ramollissement au niveau du lobe occipital: il se demande, avec juste raison, si l’on ne peut pas supposer que l’empoisonnement urémique soit, comme d’autres intoxications, les intoxications par la glycérine, l’oxyde de carbone, la toluylènediamine, par exemple, susceptible de déterminer des coagulations vasculaires. Mais les cas de cette seconde catégorie, avec lésions cérébrales durables et permanentes, ne sont pas ceux qui nous préoccupent aujourd’hui; je reviens à ceux dans lesquels.

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les troubles cérébraux sont transitoires ou intermittents1.

Si les paralysies et les convulsions localisées sont possibles dans l’urémie, il n’est pas surprenant qu’on y relève les diverses formes de l’aphasie.

L ' aphasie motrice a été souvent notée, associée habituellement à l’hémiplégie droite (cas de Raymond, de Bernard, de Rendu, de Level, de Brunet). M. E. Dupré 2 a, l’an passé, appelé de nouveau l’attention sur les faits de cet ordre et rapporté deux cas inédits d’aphasie motrice avec agraphie . Enfin, récemment, M. Grenet3 en a publié un nouvel exemple.

L 'aphasie sensorielle est beaucoup plus rare. M. Jocqs a publié un cas de cécité verbale survenue à la suite de couches chez une femme albuminurique et giycosurique ; mais ce cas est un peu complexe. Il n’en est pas de même du fait observé par M. Lancereaux4, lequel est un exemple très décisif de cécité verbale urémique intermittente associée à de l’aphasie motrice et à de l’agraphie.

Il s’agit d’un homme de trente et un ans atteint de dégénérescence amyloïde des reins au cours d’une tuberculose génitale et articulaire et qui, pendant deux ans, présenta, à diverses reprises, plusieurs accidents d’urémie cérébrale, des accès éclamptiques et comateux notamment; l’aphasie se montra de bonne heure et précéda les autres phénomènes urémiques. A la fin de l’année 1884, le malade, homme d’une intelligence très développée, s’aperçoit que parmoments il ne peut exprimer sa pensée par des mots appro-

1 Depuis le jour où cette leçon a été faite, M. le professeur Pierret a publié, dans le Progrès médical (juin et juillet 1896, n°s24 et 27;, deux leçons sur l'Urémie à forme nerveuse, où l’on trouvera des détails intéressants sur l’historique et la pathogénie des accidents qui la constituent.

■ E. Dui'iiii, De l'aphasie urémique { Comptes Rendus du Congrès français de Médecine interne de Lyon, 1894, et Semaine médicale, 1894, p. 496).

a A. Grenet, De l'aphasie urémique {Gazette des Hôpitaux, 31 décembre 1893).

Lancereaux, Les troubles nerveux dans l'urémie ( Union méd., 13 mars 1887).

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priés à l’idée conçue; il est parfois arrêté au milieu d’une conversation. S’il cherche à écrire pendant les absences, il ne trouve pas, quoique possédant l’idée, l’assemblage de lettres destiné à former le mot. On l’envoie, un jour, faire une commission au laboratoire; à son arrivée, il ne peut trouver une parole pour expliquer sa présence et on le prend pour un aliéné. Pendant de longs mois, tous les soirs, le malade présente vers la même heure des atteintes d’aphasie, quoique à un degré variable; le matin, il se sent bien, la parole est facile ; mais, après le repas de quatre heures, la parole s’embrouille, il emploie un mot pour l’autre et le plus souvent s’abstient de parler pour ne pas provoquer les rires. Lorsqu’il est bien reposé, l’aphasie est à peine apparente; quand il s’est fatigué à dessiner, quand il n’a pas fait usage de diurétiques, l’aphasie redouble ou se montre absolue. Alors il est également incapable d’écrire et, si on lui tend un journal, ses gestes indiquent clairement que la lecture lui est impossible ; sa vue reste pourtant très nette. Parfois l’aphasie s’accompagne d’un peu de délire calme. L’examen anatomique a prouvé qu’il s’agissait bien là de désordres indépendants d’une lésion matérielle du cerveau.

On voit que les diverses formes de l’aphasie ont été, avec des fréquences variables, rencontrées dans l’urémie. Exception doit être faite pour la surdité verbale, dont, à notre connaissance, aucun cas net n’a été jusqu’à présent relevé. L. Monod1 a bien rapporté une observation dont certains détails autorisent à penser que ce trouble avait existé dans son cas ; mais la description qu’il donne du symptôme est trop laconique pour être décisive.

La malade qfue nous venons d’étudier nous offre, au con-

1 L. Monod, Encéphalopathie albuminurique aiguë chez les enfants (Thèse de Paris, 1868).

LA SURDITÉ VERBALE URÉMIQUE

traire, un exemple très remarquable de surdité verbale urémique. 11 ne me semble pas possible, en effet, de rapporter à une cause autre que la maladie de Bright dont elle est affectée, le syndrome plein d’intérêt dont cette femme nous a rendus témoins. On pourrait nous objecter que, dans les cas où l’aphasie motrice a été rencontrée au cours de l’urémie, elle était presque toujours associée à d’autres manifestations d’encéphalopathie : céphalée, accidents comateux, paralytiques ou épileptiformes, et que les choses se sont passées différemment chez notre malade. A un tel argument nous répondrons que cette association n’est pas obligée : l’observation de M. Lancereaux en est la preuve, et l’on ne saurait mettre en doute l’étroite relation qui existait dans son cas entre les troubles du langage et l’insuffisance de la dépuration urinaire. D’ailleurs, les symptômes d’encéphalopathie n’ont pas absolument fait défaut chez notre femme: question nons-la ; elle va nous apprendre qu’elle souffre de céphalée, légère à la vérité, mais positive, qu’elle a, depuis quelque temps, des vertiges. Enfin, rappelez-vous que le début apparent des manifestations actuelles a été marqué par deux « attaques » successives avec perte de connaissance, sur les caractères desquelles nous avons été, il est vrai, très insuffisamment renseignés, mais qui ont été probablement des attaques épileptiformes ou apoplecliformes. Or, à aucun moment, la malade n’a eu le moindre trouble paralytique; nous avons toujours trouvé la motilité des membres et de la face parfaitement intacte , ce qui ne permet pas de rattacher les attaques en question à une lésion du cerveau (hémorrhagie ou ramollissement). Comme, d’autre part, cette femme, bien que nerveuse de vieille date, n avait jamais présenté, antérieurement aux troubles actuels, de signes de mal comitial ou d’hystérie, nous sommes logiquement amenés à mettre sur le compte

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de F albuminurie les divers symptômes qui ont été constatés chez elle.

Tout nous autorise donc à conclure que la surdité verbale, dans le présent cas, est sous la dépendance étroite de la lésion rénale et de l’urémie consécutive.

Que devons-nous inférer de cette étiologie au point de vue de la marche et du pronostic du symptôme? Il est possible que la surdité verbale qui est apparue brusquement, s’est atténuée assez vite et a aujourd’hui, à dix jours de distance du début des accidents, complètement disparu, reparaisse à bref délai et subisse ainsi des alternatives de retour et de guérison temporaire, surtout si la malade ne s’astreint pas au régime qu’exige son état1. Nous devons, en tous cas, nous attendre à toutes les éventualités qui sont susceptibles de se produire quand, sous l’influence d’une lésion rénale permanente, la dépuration urinaire est insuffisante.

Aussi l’indication formelle que le traitement comporte est-elle de viser beaucoup moins le trouble du langage, d’ailleurs aujourd’hui léger, que le trouble rénal. Aphasique parce qu’albuminurique, la malade doit être soignée comme brightique, non comme cérébrale. Le régime lacté, les diurétiques légers, les lavements froids et, à un moment donné, si les accidents cérébraux devenaient plus persistants et plus graves, les émissions sanguines, tels sont les moyens thérapeutiques à mettre en usage tant pour dissiper les troubles, s’ils venaient à se reproduire, que pour en prévenir le retour.

1 11 y a eu en effet de légères récidives.