DIX-HUITIEME LEÇON

LA MIGRAINE OPHTALMOPLÉGIQUE

Sommaire. — Présentation cl'un malade affecté d’oplitalmoplégie totale de l’œil droit. —11 s’agit d’une ophtalmoplégie transitoire et récidivante (migraine ophtalmoplégique). — Historique de la migraine ophtalmoplégique : cas observés jusqu’à ce jour. — Etiologie de l’affection. — Caractères des accès: leurs symptômes, leur durée, les intervalles qui les séparent. — Diagnostic : vraies et fausses migraines ophtalmoplégiques. - — Physiologie pathologique et pathogénie: arguments en faveur de l’origine nucléaire des (roubles. Hypothèses sur la nature de la lésion. Lésions permanentes observées dans quelques cas: leur interprétation. — Classification des paralysies oculaires périodiques. — Pronostic et traitement.

Messieurs,

Je désire m’occuper aujourd’hui d’une affection insuffisamment connue, dont les cas se comptent encore, Puisqu il n’en existe dans la science guère plus de 20 observations. Elle a été désignée tour à tour sous les noms: de paralysie périodique ou récidivante du moteur oculaire commun; de névralgie et paralysie oculaire à retours périodiques; de migraine ophtalmoplégique.

Cette dernière dénomination, proposée par Charcot, me paraît, pour plusieurs raisons, préférable aux deux autres. \ous vous rendrez compte, au cours de celte leçon, qu’elle

1 Leçon recueillie par M. Lacour (décembre 1895).

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résume, mieux que les deux premières, les principaux éléments constitutifs du syndrome morbide.

J’ai précisément à vous montrer un exemple remarq uable de ce syndrome .

àr

Le malade dont il s’agit est âgé de trente-sept ans.

Ce qui frappe tout d’abord, quand on l’examine, c’est la cli u Le de la paupière supérieure du côté droit.

Si on lui dit de soulever cette paupière, îi n exécute le mouvement que d’une façon très imparfaite; ce ptosis est dû à une paralysie du muscle releveur de la paupière.

De plus, le sourcil droit est plus élevé que le sourcil gauche , car le malade cherche à suppléer, parles contractions du muscle frontal, à l’insuffisance du releveur palpébral (/?#. 10).

Soulevons la paupière tombante; l'œil, qui jusqu’ici était caché, apparaît et se montre dévié en dehors; il y a impossibilité de ramener la pupille dans l’angle interne de l’œil. Ce strabisme externe indique une paralysie du muscle droit interne ( fig . 11).

Fig. 11. — Le malade regarde à gauche.

Cette figure montre la paralysie au droit interne du côté droit.

Fig. 10.

la migraine OPHTALMOPLÉGIQUE

Il est également facile de constater que le malade éprouve de la difficulté à élever et à abaisser la pupille; ce qui dénote, sinon une paralysie complète, du moins un e parésie des muscles droit supérieur et droit inférieur.

Le petit oblique, lui aussi, est intéressé, carie mouvement qui consiste à porter l’œil en haut et en dehors est impossible.

Les autres muscles de l’œil, droit externe et grand oblique r sont respectés : en effet, l’abduction de la pupille, son mouvement en bas et en dehors se font avec facilité [fig. 12).

Comme il est habituel, les paralysies que je viens de vous montrer chez ce malade ont eu pour conséquence fonctionnelle de la diplopie. L’examen pratiqué à l’aide d’un verre

coloré a révélé une diplopie Fio. ïi. — La paupière droite est relevée- . . . artificiellement, le malade regarde vers

latemle croisée , et aussi sa droite; la pupille droite arrive dans

.... , . l’angle externe ae l’œil, ce qui prouve

line diplopie en hauteur, l’intégrité du muscle droit externe droit.

c’est-à-dire verticale.

Remarquez, Messieurs, que tous les muscles paralysés (releveur de la paupière, droit supérieur, droit inférieur et droit interne, petit oblique) sont tributaires d’un seul et même nerf : le moteur oculaire commun. 11 s’agit donc d’une paralysie de la 3e paire, qui est ici seule intéressée, à l’exclusion des autres nerfs de l’orbite : moteur oculaire externe (innervant le muscle droit externe), pathétique (innervant le grand oblique).

Mais la 3e paire n’anime pas seulement les muscles mo-

LA MIGRAINE OPHTALMOPLÉGIQUE

leurs du globe oculaire. Elle fournit encore, par le rameau qu’elle envoie au ganglion ophtalmique, à la musculature interne, c’est-à-dire au muscle ciliaire, destiné à l’accommodation et au muscle constricteur de l’iris. Or, voyons comment chez notre malade fonctionnent ces derniers muscles.

Il est facile de constater que la pupille droite est un peu plus large que la gauche, qu’elle joue mal à la lumière, que, lorsqu’on fait fixer successivement un objet éloigné et un objet rapproché, elle se contracte à peine ; aussi avonsnous le droit de conclure, sinon à une paralysie, du moins à une parésie du constricteur de la pupille. Le muscle ciliaire, lui aussi, est intéressé ; le malade n’accommode plus ou accommode mal; j’en veux comme preuve l’impossibilité où il est de lire à la même distance à droite et à gauche.

Ajoutons, pour être complet, que l’ophtalmoscope n’a révélé au fond de l’œil rien d’anormal.

L’examen rapide, mais néanmoins suffisant, auquel nous venons de nous livrer, nous montre qu’il s’agit d’un q paralysie portant sur toutes les branches du moteur oculaire commun , aussi bien sur celles qui se rendent à la musculature externe, que sur celles qui vont à la musculature interne de l’œil. 11 s’agit, en somme, d’une oplitalmoplèçjie totale (llutchinson).

Nous en aurons fini avec l’exposé de l’état actuel du malade, quand nous aurons dit qu’il existe à droite un très léger degré d’exophtalmie, de protrusion oculaire, particularité qu’explique suffisamment la paralysie des muscles externes de l’œil.

Dans quelles conditions et sous quelle influence est apparu le syndrome, dont nous venons d’étudier les carac-

LA MIGRAINE OPIITALMOPLÉGIQUE

tères? C’est ce que nous avons à rechercher maintenant ; et je dois dire que tout l’intérêt du cas réside précisément dans les circonstances qui ont présidé au développement de la paralysie de la 3e paire.

Les troubles actuels ont débuté il y a trois semaines, pour être plus précis, le mardi 5 novembre. A cette époque cet homme était en parfaite santé. Mais il importe de relever que ce n’est pas la première fois qu’il est affecté de paralysie oculaire ; en fait, il a eu, antérieurement àl’attaque actuelle, 5 autres attaques de paralysie, dont j’indique cidessous la date et la durée :

lr0

Attaque en 1873

ans)

; durée

3 mois.

ans)

ans)

ans)

ans)

— nov. 1893

ans)

; attaque actuelle

Donc 6 attaques en vingt-deux ans.

C’est le moment d’étudier par le menu les caractères de ces dernières et les divers troubles qui les constituent. Je dois dire que toutes les crises se ressemblent: aussi nous suffira-t-il d’en décrire une, la dernière, pour connaître les autres. Interrogeons le malade : il nous raconte que l’attaque commence par une douleur siégeant dans la région sus-orbitaire gauche ; puis, au bout d’un jour ou deux, cette douleur se porte à droite, où elle occupe les régions oculaire, sus-orbitaire et pariétale. Remarquez que cette douleur ne se localise pas d’une façon précise sur le trajet d’un tronc nerveux: elle a quelque chose de diffus, elle rappelle donc plutôt la douleur de la migraine que celle de la névralgie. Voilà, soit dit en passant, pourquoi l’expression de migraine ophtalmoplègique, proposée par Charcot, me semble préférable à celle de névralgie et paralysie oculaire à retour périodique, proposée par MM. Parinaud et Marie.

LA. MIGRAINE OPIIÏALMOPLÉGIQUE

D’ailleurs, comme dans la migraine, nous constatons ici le mal de cœur, les envies de vomir, au moins dans les premiers jours. Je dois dire toutefois que les vomissements proprement dits se produisent très rarement, et c’est tout au plus si le malade se rappelle avoir vomi une ou deux fois.

Les phénomènes douloureux qui ouvrent la crise affectent donc des caractères assez spéciaux. Aussi le malade les distingue très bien d’une autre variété de céphalalgie qu’il ressent une ou deux fois par mois depuis son enfance, céphalalgie qui dure seulement quelques heures, est beaucoup moins intense, et ne s’accompagne pas d’envie de vomir. Il est bon de remarquer, toutefois, qu’à l’âge de huit ans P... eut une première attaque de migraine tout à fait analogue à celles qui précèdent les paralysies ; de Page de huit ans à l’âge de quatorze ans ces crises migraineuses (sans paralysie) se reproduisirent deux ou trois fois.

Mais revenons à la douleur qui marque le début de l’attaque. Elle dure au moins huit jours, et au plus un mois. C’est du troisième au huitième jour après son apparition que se manifeste la paralysie. Comme vous le voyez, la migraine est le prélude obligé de la paralysie ; celle-ci n’en est en quelque sorte que l’aboutissant.

La migraine d’ailleurs ne cesse pas quand la paralysie apparaît, elle s'atténue simplement. Ce n’est pas ainsi que les choses se passent d’habitude. « Un caractère de cette période douloureuse, dit Charcot, c’est qu’elle se termine brusquement, comme par enchantement, au moment même où apparaît la paralysie oculo-motrice. Celle-ci semble jouer là, en somme, le rôle de ce qu’on appelait autrefois un phénomène critique. » Vous voyez que la règle souffre des exceptions; notre cas en est la preuve.

Pour terminer l’histoire du malade, je dois vous dire que dans l’intervalle des crises, fort éloignées les unes des