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commun peuvent être inégalement touchées ; j’aurai l’occasion de revenir plus loin sur celte particularité.

Les muscles qui ne sont pas innervés par le moteur oculaire commun sont intacts. 11 y a pourtant à cette règle au moins deux exceptions : Charcot a constaté chez son malade une paralysie du moteur oculaire externe , et, dans le cas de M. Brissaud ( loc . cûL), il existait une paralysie totale et complète de tous les muscles de l’œil droit.

Pendant les accès de migraine ophtalmoplégique on peut noter d’autres symptômes ; mais ils sont accessoires et n’offrent qu’une importance secondaire. Le malade de Vissering avait de l’œdème des paupières et de la salivation ; le nôtre, lui aussi, salive à chacun de ses accès ; de plus, il éprouve dans la Louche un goût de métal, de vert-de-gris.

On a relevé encore de l’hypoesthésie dans le territoire du trijumeau (Ormerod, Darksehewitsch), le rétrécissement du champ visuel (Thomsen), qui n’existait ni dans le cas de Parinaud et Marie, ni dans le nôtre, où il a été attentivement recherché.

L’affection est apyrétique ; toutefois notre malade nous a appris que l’accès de 1888 débuta par une poussée fébrile; 1 hyperthermie lut constatée avec le thermomètre au Valde-Grâce.

La durée des accès est très variable. Consultez le tableau, vous verrez que l’accès le plus court a duré un jour, et l’accès le plus long six mois. Entre ces deux extrêmes on note tous les intermédiaires : trois jours, une semaine, un mois, trois mois.

La longueur des intervalles qui séparent les crises est aussi variable que la durée de ces dernières. En général, la succession des accès est d’autant plus rapide que ceuxci sont plus courts (un mois, six mois, un an, plusieurs années).

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Quel est. l’état des malades dans l’intervalle des accès ? D’ordinaire, les symptômes paralytiques disparaissent complètement, du moins pendant les intervalles des premiers accès. Mais, au furet à mesure que la maladie vieillit, on peut voir persister certains symptômes paralytiques, tels que le strabisme, la mydriase. Je vous ai dil plus haut que, chez notre malade, dans l’intervalle des deux derniers accès, il y avait eu persistance d’un certain degré de parésie du droit interne. Dans le cas de Darkschewitsch, la paralysie du moteur oculaire commun était devenue stationnaire.

11 semble donc qu’à un moment donné la maladie cesse d’être une paralysie périodique récidivante , pour devenir, suivant l’expression de Senator, une maladie continue à exacerbations périodiques .

Certains auteurs ont avancé qu’il existe des cas de migraine ophtalmoplégique tendant spontanément à la guérison : les intervalles qui séparent les accès s’accroîtraient, et finalement les accès cesseraient de se reproduire. Une telle assertion aurait besoin d’être étayée sur de nouveaux faits. Ce qui se dégage plutôt de la lecture des observations, c’est que la maladie tend à devenir permanente.

Le diagnostic de la migraine ophtalmoplégique est, en général, facile. C’est chose assez commune de voir apparaître au cours du tabes une paralysie transitoire, totale ou partielle de la 3e paire. Si le malade a été déjà antérieurement affecté d’une pareille paralysie, on pourrait croire à une migraine ophtalmoplégique; mais l’absence de douleur migraineuse d’une part, d’autre part la constatation des signes tabétiques, ne sauraient laisser longtemps persister la confusion.

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Vous ne vous laisserez pas davantage induire en erreur par ce qu’on pourrait appeler les fausses migraines ophtalmoplègiques. Chez certains malades affectés d’une tumeur cérébrale, ou de méningite, surtout quand les lésions siègent à la base du cerveau, on peut voir survenir la paralysie du moteur oculaire commun ou de tout autre nerf crânien1. Ces paralysies peuvent disparaître, puis se reproduire plus tard (cas de Charcot, de Parinaud et Marie). Nieden2, en semblable occurrence, a observé une paralysie périodique du facial et de l’abducens.

Dans ces cas, le diagnostic se fera par la constatation des symptômes qui décèlent la présence d’une lésion fixe caractérisant la maladie causale : la céphalalgie persistante, les vomissements à répétition, la paralysie ou, du moins, la parésie des membres.

Abordons maintenant la physiologie pathologique et la pathogènie de l’affection. La tendance naturelle de l’esprit, c’est de rapprocher les faits mal connus de ceux qui le sont mieux, afin d’éclairer les premiers par les seconds. Ainsi pourrait-on être porté à chercher quelque assimilation entre la migraine ophtalmoplégique et la migraine vulgaire. Dans les deux cas, il y a douleur à la tête, de caractères souvent analogues.

La migraine ophtalmoplégique ne serait-elle pas une simple migraine « accompagnée » ou plutôt « suivie », selon l’expression de MM. Parinaud et Marie? Ne nous laissons pas égarer par une analogie grossière; en réalité, les dissemblances sont bien plus nombreuses et plus importantes que les ressemblances; résumons-les rapidement.

1 Voir Médecine moderne , n" 18, 1896.

2 Nieden, Centralblalt /'. peu Ici. Augeinheilk, 1890.

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La migraine vulgaire affecte des relations étroites avec la goutte, le rhumatisme, avec les maladies par ralentissement de la nutrition; au contraire, la migraine ophlalmoplégique ne paraît avoir aucune parenté avec le groupe des affections arthritiques.

La première s’observe surtout dans la classe aisée: elle est (je vous ai rappelé le mot de M. Bouchard) la rançon de la suprématie sociale; la seconde paraît plus commune dans la basse classe.

La migraine ophtalmoplégique débute souvent dans le très jeune âge; la migraine vulgaire apparaît habituellement plus tard, souvent vers la puberté.

Les accès de cette dernière sont courts, ils durent vingtquatre, trente-six, au plus quarante-huit heures ; les accès de la première sont beaucoup plus longs; ils peuvent durer jusqu’à six mois.

En somme, aucune parenté ne relie ces deux affections.

La migraine ophtalmique pourrait sembler se rapprocher davantage de la migraine ophtalmoplégique; vous connaissez trop bien les éléments constitutifs de ce syndrome pour que j’aie ici à les décrire, l’hémiopie, le scotome scintillant avec ses bords dentelés et colorés, la céphalée habituellement consécutive au scotome, dans quelques cas l’aphasie transitoire, les engourdissements et les parésies passagères d’un ou plusieurs membres, tous phénomènes qui semblent relever d’un trouble de la circulation de l’écoice., On sciait tenté d’opposer à la migraine ophtalmique, produite par anémie corticale, la migraine ophtalmoplégique qui serait une migraine basilaire. Mais ne nous laissons pas abuser par ce qu’a de séduisant un rapprochement trop théorique. N’oublions pas que la différence de durée des symptômes, ordinairement transitoire dans un cas, prolongée dans la migraine ophtalmoplégique, suffit à nous

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obliger à tenir, jusqu’à nouvel ordre, les deux syndromes pour très distincts.

Étant admis que la migraine ophlalmoplégique est une migraine spéciale et bien à part, recherchons quelle idée l’on peut se faire du mécanisme qui commande ses deux symptômes cardinaux, la douleur et la ■paralysie.

En ce qui concerne la douleur, MM. Parinaud et Marie l’avaient localisée au trijumeau, d’où le nom qu’ils avaient proposé de donner à l’affection : névralgie et paralysie oculaire. Mais l’examen des divers cas montre que la douleur ne se cantonne pas sur le trajet de la 5e paire: elle est plus diffuse, plus vague, plus profonde que ne sont les douleurs névralgiques. Elle rappelle celle de la migraine vulgaire, c’est dire que sa pathogénie précise nous échappe; je ne pourrais, à cet égard, que vous rééditer les interminables discussions qu’a provoquées la physiologie pathologique de l’hémicrânie, etj’aime mieux vousrenvoyer simplement aux traités de pathologie où vous verrez qu’on n’est pas encore fixé sur la part qu’il faut faire au trijumeau ou au sympathique, à l’excitation ou à la paralysie de ce dernier nerf.

Quant à la paralysie, elle doit nous arrêter un instant. Une première question se pose tout d’abord : le trouble ou la lésion, quels qu’ils soient, qui la déterminent, intéressent-ils le noyau même du nerf, c’est-à-dire son origine pédonculaire, ou les libres nerveuses après leur sortie de ce noyau? On s’accorde, en général, à considérer la paralysie comme périphérique, et cela pour deux raisons: parce qu’elle est totale et parce qu’elle est unilatérale. Voyons ce que valent ces arguments. Tout d’abord la lecture des observations nous apprend que la paralysie n’est pas totale dans tous les cas. Ainsi MM. Parinaud et Marie observèrent chez leur malade l’intégrité du releveur de la paupière;