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Vissering constata l’absence (le troubles pupillaires. Dans quelques cas se trouve consigné ce détail, que la paralysie, en s’améliorant, disparaît de certains muscles, tout en persistant sur d’autres. Ces faits, ce me semble, plaideraient plutôt contre le siège périphérique de la cause paralysante.

L’argument tiré de l’ unilatéralité de la lésion a peut-être plus de valeur, mais celte unilatéralité n’est pas aussi absolue qu’on l’a dit : ainsi chez le malade de Vissering, quand la crise était très intense, la paralysie affectait également la paupière de l’autre œil ; il y avait ptosis double.

Pour ma part, je ne suis pas convaincu qu’il ne s’agisse pas d’une paralysie centrale, c’est-à-dire nucléaire; c’est l’opinion de M. Brissaud et aussi de Môbius, qui invoque, à l’appui de cette hypothèse, le caractère de la douleur, rappelant celle des tumeurs cérébrales.

En ce qui concerne la nature de la lésion , le caractère transitoire des accès semble indiquer qu’il s’agit d’un processus passager : hyperémie ou anémie. L’hyperémie est plus vraisemblable; le fait suivant plaide en sa faveur: chez le malade de Môbius, l’examen ophtalmoscopique pratiqué par Kuster permit de constater des hémorrhagies rétiniennes .

Mais, dans quelques cas suivis d'autopsie, on a trouvé des lésions relativement grossières, et ces cas pourraient donner à penser que la migraine ophtalmoplégique est sous la dépendance d’altérations autrement importantes qu’un simple trouble circulatoire. Aussi est-il nécessaire d'examiner soigneusement et de peser la valeur des faits auxquels je viens de faire allusion. Ils sont au nombre de trois.

1° Cas de Guhler ( Gazette des Hôpitaux , 1860, n° 17). — L’histoire clinique est la suivante : il s’agit d’un homme de trente-cinq ans, qui avait toujours été sujet à des migraines violentes. Il eut, pour la première fois, une paralysie de la 3” paire à l’àge de dix-sept ans ; elle dura dix jours.

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A dix-neuf ans, deuxième paralysie ; durée, dix jours ;

A vingt-trois ans, troisième paralysie; durée, un mois;

A trente-cinq ans, quatrième paralysie : à ce moment survinrent des accidents cérébraux sans fièvre ; le malade se mit à délirer, tomba dans le coma et mourut.

L 'autopsie permit de constater une méningite partielle de la base de cause inconnue. Un exsudât abondant, de nature indéterminée, englobait la portion basilaire du moteur oculaire commun ; la pie-mère était épaissie au niveau de la lésion du nerf.

2° Cas de Weiss ( Wiener medic. Wochenschrift , 25 avril 1885). — Histoire clinique : il s’agit d’une femme phtisique, entrée à l’hôpital sans affection oculaire le 2 septembre 1884.

La malade affirme que, depuis son enfance , elle serait affectée tous les ans de paralysie transitoire du moteur oculaire commun. Le 8 septembre, il se produit à l’hôpital une paralysie du nerf, qui a disparu jusqu’au 20 septembre. Le 14 octobre, nouvelle paralysie totale persistant jusqu’à fin octobre, à la suite de laquelle il reste un léger ptosis. Enfin, le 20 novembre, on constate de nouveau une paralysie complète du moteur oculaire commun, atteignant aussi bien les branches externes que les branches internes.

L'autopsie faite par le Dr Kolisko montra les lésions suivantes : phtisie pulmonaire tuberculeuse. L’oculomoteur commun du côté gauche est aplati, grisâtre ; dans ses racines, à sa sortie du pédoncule cérébral, existent des granulations tuberculeuses confluentes. Les muscles innervés parce nerf sont affectés de dégénérescence granulo-graisseuse.

3° Cas de Thomsen (. Archiv . fur Psychiatrie , t. XV111, p. 259). — Histoire clinique : à cinq ans, à la suite de céphalées et de vomissements, le malade eut une première attaque de paralysie du moteur oculaire commun de l’œil droit. La migraine avec paralysie consécutive se reproduisit,

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depuis lors, environ deux fois par an (en mai elen oelobre). La paralysie était complète (musculature interne et externe) ; elle durait chaque fois quelques semaines.

Dans l'intervalle il y avait persistance d’un certain degré de parésie du moteur oculaire commun. Une particularité à signaler, c’est que le malade avait des crises épileptiformes depuis l’âge de trois ans, à la suite d’un traumatisme du crâne.

Richter pratiqua l’ autopsie, en 1886, et trouva une tumeur chondro-fîbromateuse, de forme allongée, développée dans l’épaisseur du moteur oculaire commun, dissociant et écartant ses libres à la manière de certains névromes interstitiels. La lésion siégeait au point où le nerf traverse la duremcre.

Voilà donc 3 autopsies dans lesquelles on a trouvé des lésions relativement grossières et permanentes. Faut-il en conclure que la migraine ophtalmoplégique soit d’habitude la manifestation de semblables altérations? Je ne le pense pas. A mon sens, les lésions dont je viens de parler doivent être tenues pour des lésions contingentes secondairement développées au voisinage du point dont le processus congestif intermittent avait fait un locus minoris resistentiæ. C’est, du moins, l’opinion à laquelle m’a conduit l’étude attentive des faits, etj’ai eu la satisfaction de constater qu’elle était conforme à la manière de voir de Charcot.

Par ce qui précède vous avez pu vous rendre compte, que les cas de migraine ophtalmoplégique sont, à certains égards, disparates. Aussi importe- t-il d’essayer de les classer. M. Senator les a groupés en deux catégories: dans

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un premier groupe , il range ceux où l'affection débute dans l’enfance ou l’adolescence et tend vers 1 amélioration. On aurait alors affaire aux paralysies périodiques pures .

Dans un second groupe , il fait rentrer les cas où des troubles paralytiques persistent dans l'intervalle des accès ; il ya alors tendance à l’aggravation. Il s’agirait ici, non plus d’une affection intermittente, mais d’une affection permanente avec exacerbations périodiques. Ces cas seraient ceux où il y a probablement des lésions fixes de la portion basilaire du tronc nerveux ; les poussées périodiques d’hyperémie et d’œdème expliqueraient les paroxysmes.

Laœlassification de M. Senator ne me parait pas suffisamment complète. Elle a notamment le défaut d’établir une division trop tranchée, à mon avis, entre les faits du premier et ceux du second groupe : la migraine paralytique avec exacerbations périodiques n’est souvent qu’une seconde étape de l’évolution des paralysies périodiques pures.

Je crois devoir vous proposer le groupement suivant qui me semble comprendre tous les faits.

1° Fausses paralysies périodiques: tabes, sclérose en plaques, tumeurs cérébrales.

2° Paralysies périodiques vraies; trois groupes :

a) Paralysies périodiques pures , sans parésies permanentes dans l’intervalle des attaques. Ces faits correspondraient anatomiquement à des poussées hyperémiques transitoires, sans lésions fixes consécutives;

b) Paralysies d’abord nettement périodiques, devenant plus tard des paralysies permanentes à exacerbations périodiques. Dans ces cas il existerait des lésions secondaires simples , mais durables, consécutives aux poussées conges-

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livcs intermittentes (dilatations vasculaires, foyers nécrobiotiques) ;

c) Paralysies d’abord nettement périodiques, devenant plus lard paralysie s permanentes . Dans ce groupe rentreraient les cas où l’autopsie a montré des lésions secondaires indépendantes de l’affection première, lésions localisées sur le moteur oculaire commun devenu locus minoris resistentiæ , par suite des poussées congestives dont il est le siège. De ce nombre seraient les 3 cas suivis d’autopsie rapportés plus haut.

Prenez cette classification pour ce qu’elle vaut, du moins pour ce qu’elle a la prétention d’être, c’est-à-dire un simple cadre dans lequel j’ai cherché à faire entrer les faits aujourd’hui connus, en les rapprochant d’après leurs analogies et les dissociant suivant leurs dissemblances.

Après les développements dans lesquels je suis entré, il ne me semble pas utile d’insister sur le pronostic de la maigraine ophtalmoplégique. 11 ne me paraît pas démontré que la maladie soit susceptible de guérir : il est, en revanche, bien établi que, le plus souvent au moins, les accès périodiques ont tendance à faire place à la longue à des paralysies permanentes.

Quant au traitement , les bons effets obtenus de la médication bromurée dans la thérapeutique de la migraine ophtalmique avaient porté Charcot à la conseiller dans la migraine ophtalmoplégique. C’est peut-être le moyen le moins infidèle qui soit à notre disposition pour lutter contre le retour des crises et en éloignerla réapparition.

L’usage de l’iodure de potassium trouve aussi son indica-

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lion dans les cas où la persistance de certains troubles paralytiques dans l’intervalle des accès semble indiquer le développement de lésions permanentes.

Enfin, quand, à la suite d’une crise, la paralysie tarde à se dissiper, il peut être utile, pour en hâter la disparition, de recourir à l’électrisation des muscles intéressés.