VINGT-DEUXIÈME LEÇON

LES PARALYSIES RADICULAIRES SENSITIVES DU PLEXUS BRACHIAL

(irG leçon)

Sommaire. — Étude clinique d’un cas : localisation des douleurs observées dans ce cas. Cette localisation conduit à admettre leur origine radiculaire. — Aperçu sur la distribution à la périphérie des racinespostérieures qui se perdent dans le plexus brachial. — Méthodes de recherche tour à tour utilisées pour la détermination de ces champs de distribution : dissection, expérimentation, méthode anatomo-clinique» Études expérimentales de Sherrington. Faits recueillis par Thornburn, Starr, Head. — Topographie des champs radiculaires sensitifs au membre supérieur, d’après le schéma de A. Starr. — Intérêt de ces notions. — Leur application au diagnostic du siège de la lésion dans notre cas.

Messieurs,

II y a quelques mois, a séjourné, puis succombé dans notre service, une malade dont le cas a soulevé un problème intéressant de diagnostic.

Nous avons été à même, ces jours derniers, d’examiner les pièces provenant de l’autopsie. Je veux profiter de l’occasion pour vous entretenir de l’affection dont cette femme était atteinte, et je le fais d’autant plus volontiers que la circonstance va me permettre de vous exposer une question actuellement à l’ordre du jour en neuro-pathologie, celle des 'paralysies radiculaires sensitives , du moins des paraly-

1 Leçon faite le 12 janvier 1896.

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sies sensitives dues aux lésions des racines qui concourent à la formation du plexus brachial.

11 convient, pour vous mettre, dès maintenant, au courant de la situation, de vous rappeler, au moins en raccourci, l’ histoire clinique dont il s’agit.

Elle concerne une personne, âgée de trente et un ans, Mme M..., qui exerçait la profession d’institutrice. En mai 1893, cette femme ressentit, à la suite d’un effort, une vive douleur, localisée d’abord à la région cervicale, puis irradiée lelong du membre supérieur droit jusqu’à la racine du pouce. Le lendemain cette douleur se reproduisit et, à partir de ce moment, toutes les fois que la malade se livrait à un travail un peu fatigant, qu’elle portait un objet lourd, ou même qu’elle faisait du crochet, la souffrance reparaissait, affectant exactement les mêmes localisations.

Les choses restèrenten l’état jusqu’au commencement de 1895. Maislemardi gras de l’année dernière, Mme M... ayant passé la journée à travailler des doigts, une crise intense se produisit qui dura une demi-heure environ et à la suite de laquelle persista une douleur sourde, en même temps qu’une pesanteur et une lourdeur du membre.

Il n’y eut rien de nouveau jusqu’à Pâques, si ce n'est que la gêne des mouvements s’accentua peu à peu et que le bras devint de plus en plus pesant. A partir du 21 avril, les douleurs furent très vives, au point d’empêcher le sommeil; les crises duraient cinq, six, huit heures. Le 18 mai, apparut de l’œdème du membre, symptôme, soit dit en passant, assez commun dans les névrites. Bientôt la malade perdit l’usage du bras et de la main ; c’est alors qu’elle se décida à demander son admission à l’hôpital.

A l’entrée, la paralysie du membre supérieur droit était à peu près complète. Mme M... se plaignait, à son niveau, de douleurs incessantes dont elle localisait le point de départ

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au voisinage des vertèbres cervicales inférieures. Il n’y avait pas trace d’anesthésie.

Le 26 juin, l’observation mentionne l’apparition, depuis cinq ou six jours, de douleurs vives au membre supérieur gauche. Prenant naissance le long du bord interne de l’omoplate en arrière, ces douleurs descendaient sur la face interne du bras et de l’avant-bras et allaient jusqu’aux deux derniers doigts. La malade les comparait aux souffrances résultant d’une cautérisation ou d’une brûlure. La pression au niveau delà partie interne de l’omoplate, dans l’aisselle, à la région interne du bras, exaspérait ces douleurs. Presque en même temps, du reste, le membre devint lourd et ses mouvements difficiles.

Le 2 juillet, la faiblesse envahissait les membres inférieurs, qui ne tardèrent pas à se paralyser complètement; peu après, les jambes et les cuisses devinrent anesthésiques et l’anesthésie remonta sur le tronc jusqu’à la moitié du thorax. Mme M... succomba le 9 juillet.

En résumé, douleurs passagères à la région cervicale et au membre supérieur droit en 1893, douleurs fixes au niveau des deux membres thoraciques en 1895 avec paralysie consécutive presque complète de ces membres, finalement paraplégie avec anesthésie remontant des membres pelviens au thorax, telles sont les étapes de la maladie, du début à la mort.

Avant de chercher à interpréter la symptomatologie complexe à laquelle nous avons eu affaire, il est nécessaire que je revienne sur quelques détails et que je précise, ce qui est d’importance capitale en l’espèce, le siège qu'ontoccupé les douleurs au niveau des membres supérieurs. Il nous suffira pour cela de nous reporter aux examens que nous avons pratiqués le 5 et le 6 juillet. Comme vous pouvez le voir silice schéma [flg. 29), à droite, la zone douloureuse occupait la

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face externe du bras et celle de l’avant-bras, empiétant un peu sur les faces antérieure et postérieure. Les douleurs s’étendaient au pouce et à l’index; elles laissaient, au contraire, complètement intacts, les trois derniers doigts, les deux tiers internes des faces palmaire et dorsale de la main, les parties antéro-internes de l’avant-bras et du bras.

Fig. 29. — Topographie des douleurs chez Mme M... — Les parties teintées en noir correspondent au siège des douleurs.

A gauche, la disposition était, pour ainsi dire, inverse : c’est à la partie interne du bras et de l’avant-bras que siégeait la zone douloureuse qui s’étendait au petit doigt et à l’annulaire.

Des deux côtés, les régions douloureuses formaient une longue bande sans discontinuité.

Cette topographie de la douleur devait en éclairer la pallio-

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i>énie. Vous allez vous en convaincre en vous demandant, avec nous, quel pouvait bien être le siège de la lésion susceptible d’engendrer des zones douloureuses distribuées de la sorte. Fallait-il localiser cette lésion dans la moelle, ou bien au niveau des racines du plexus brachial ou des nerfs

A, Face antérieure. B, Face postérieure.

Fig. 30. — Champs de distribution cutanée des nerfs du membre supérieur.

périphériques? Car ce sont laies seules hypothèses à envisager.

La première, celle d’une lésion médullaire, ne pouvait longtemps soutenir l’examen. En effet, les symptômes les plus précoces remontaient àmai 1893; or, une lésion spinale n’aurait pas mis deux ans à évoluer sans s’accompagner de phénomènes du côté des membres inférieurs, et vous vous

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souvenez que, si ceux-ci oui été constatés, ils ont été tout à fait ultimes.

Pouvait-on songer aune lésion d’un ou de plusieurs des troncs nerveux des membres supérieurs ? Pas davantage. En effet, les champs de distribution de ces nerfs à la peau ne correspondent en aucune façon, comme il est facile de vous en rendre compte d’après ce dessin (fig. 30), à la topographie des zones douloureuses conslatéeschez notre malade. 11 eût fallu supposer qu’à droite, par exemple, le musculocutanë et le médian étaient simultanément intéressés et, de plus, qu’une partie de leurs branches étaient restées intactes: hypothèse trop compliquée pour être admissible.

Pour la même raison il n’était pas permis dépenser que la lésion siégeât au niveau du plexus hrachiallui-même, car, dans ce cas encore, la douleur se serait, contrairement à ce qui a été observé, répartie suivant le trajet des nerfs du bras.

En fin de compte et par exclusion, nous nous trouvions ainsi amenés à admettre que les fibres nerveuses intéressées devaient être celles des racines 'postérieures ou des troncs radiculaires résultant de la fusion de ces racines postérieures avec les antérieures. Vous allez voir, qu'en effet, c’est à cette hypothèse qu’il était légitime de se rallier.

Mais, pour l’établir, il est indispensable que j’entre, au préalable, dans quelques détails au sujet de la distribution des racines postérieures à la périphérie. Le plexus brachial, vous le savez, est formé par cinq paires rachidiennes : les cinquième, sixième , septième et huitième paires cervicales et la première dorsale. Chaque paire, vous ne l’ignorez pas,

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donne naissance à un tronc, qui va finalement se perdre dans le plexus. Il s’agit maintenant de savoir ce qu il y devient et de déterminer aux dépens de quelles racines se constituent les nerfs des membres supérieurs, .le ne m’occupe ici que des racines sensitives : la distribution des racines motrices dans les divers muscles du membre supérieur a été assez bien étudiée, et ce serait m’éloigner du sujet que j’ai plus spécialement en vue que de vous en entretenir aujourd’hui.

Cela dit, quelles sont les méthodes de recherche qui peuvent servir à préciser le champ de distribution cutanée de chacune des racines postérieures ?

De longue date on s’est efforcé de résoudre le problème par la dissection. Mais l’intrication des racines au niveau des plexus est telle qu’il faut à peu près renoncer à les suivre avec le scalpel. Les travaux de Scarpa, Prochaska, Soemmering, lvronenberg, Walsh, Kahan, Herringham, n’ont donné que des résultats très imparfaits. M. Féré1, qui a repris la même étude, par les mêmes moyens, n’a pas été plus heureux. Toutefois, comme le remarque cet auteur, les dissections laborieuses et insuffisantes auraient au moins concouru à établir que chaque 'paire nerveuse fournit cl plusieurs nerfs dans des proportions variables, et que chaque nerf reçoit de plusieurs paires nerveuses un nombre de filets variable suivant les sujets.

La dissection n’ayant pas permis d’atteindre le but poursuivi,' on a fait appel à V expérimentation. Il convient de vous rappeler, à cet égard, les recherches de P. Bert et Marcacci, de Ferrier et Yeo, de Forgues, de Mlle Klumpke, pour ne citer que celles-là. Mais ces expérimentateurs ont visé

1 Ch. Féré, Étude anatomique et critique sur les plexus des nerfs spinaux, in Arc/i. de Neurologie, mai 1894, p. 392.

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surtout la répartition des lilets des racines antérieures dans les muscles.

En ce qui concerne plus particulièrement les racines postérieures, les expériences les plus décisives sont celles, relativement récentes, de Slierrington

Voici, tout d’abord, comment Slierrington a procédé dans ses recherches : il coupe plusieurs des racines situées audessus et au-dessous de celle dont il veut déterminer le champ de distribution ; la surface au niveau de laquelle l’excitation cutanée est suivie d’un mouvement réflexe (champ de réponse ), est considérée comme innervée par la racine respectée.

Pour le sujet qui nous occupe, le travail de Slierrington n’a malheureusement pas d’intérêt direct, car. dans la partie de ses recherches dont les résultats ont été jusqu’à présent publiés, l’auteur s’est occupé exclusivement des racines postérieures thoraciques et lombo-sacrées. 11 indique seulement, en ce qui concerne le plexus brachial, que la peau du côté cubital du membre supérieur est innervée, chez le singe, à la main et à l’avant-hras, par la première racine thoracique et au bras et à l’aisselle par le deuxième nerf thoracique.

Toutefois, les conclusions générales de sa communication valent la peine d’être retenues. Je crois, du moins, devoir vous en rappeler quelques-unes qui ne sont pas sans intérêt pour nous.

Slierrington a établi les faits suivants :

1° Les champs cutanés des racines postérieures ne correspondent pas aux champs de distribution des nerfs périphériques ;

1 Ch. SiiEwtiNGTON, Experimenls in examination of the peripher. distribution of the fibres of the posterior Roots of sonie spinal nerves, in Philosoph. Transact. of the Royal society of London (8 décembre 1892), vol. 184, p. G41.

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2° Bien que, dans lous plans, chaque racine postérieure donne des libres à plusieurs troncs nerveux, la distribution cutanée de chaque racine est composée non de taches isolées , mais d’une zone continue ;

3° Chaque zone radiculaire est recouverte en partie par la zone voisine placée au-dessus et par celle placée au-dessous, de telle sorte que tout déparlement nerveux est innervé au moins par deux racines. Le schéma suivant vous donnera une bonne idée de celte distribution (fig. 31);

4° Enfin, la topographie des champs radiculaires n’est pas absolument fixe: elle est un peu variable chez les différents individus, et ces variations c.orres- // pondent à des variations dans la constitution des racines et dans le groupement de leurs fibres constitutives.

Tout en retenant ces conclusions, il nous faut reconnaître que jusqu'à présent l’expérimentation n’a pas fait beaucoup avancer la question qui nous intéresse, celle de la distribution des racines cervicales.

D’ailleurs, à supposer les champs de distribution de ces racines bien précisés chez l’animal, même chez le singe, il ne serait pas établi que les résultats obtenus fussent rigoureusement applicables à l’homme. Vu l’impuissance de la dissection et l’insuffisance de l’expérimentation, force est donc, pour nous, de faire appel à une autre méthode de recherche : cette méthode est la méthode anatomo-clinique qui consiste, vous nel’ignorez pas, à rapprocher, des symptômes soigneusement relevés pendant la vie, les lésions, minutieusement lopographiées, rencontrées après la mort. Entre les

Fig. 31. — Schéma relatif à la topographie générale des champs radiculaires d'après Sherrington. 1, 2, 3 représentent Irois racines postérieures ciuelconques.

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mains de William Thornburn ', de Slarr1 2, celte méthode a déjà fourni des renseignements précis que je vous ferai connaître dans un instant.

Mais auparavant ilest bon que je vous indique une méthode clinique qui, insuffisante sans doute, pour permettre de déterminer les champs de distribution des racines, peut servir de procédé de vérification pour contrôler l’exactitude des résultats fournis parles recherches dont je vous parlais tout à l’heure : je fais allusion à celle qui a été si curieusement utilisée par Head3.

Heads’estattaché àétablirque les lésions viscérales du foie, du cœur, du poumon, etc., s’accompagnent de zones hyperesthésiques qui occupent sur le tégument des situations variables suivant les organes lésés, mais assez fixes pour chaque organe.

La distribution de ces hyperesthésies est fort différente de celle des nerfs : elle correspondrait soit aux champs d’innervation des racines, soit à celui des segments médullaires d’où ces racines émanent.

Or, c’est au niveau des territoires hypéresthésiés que se développe le zona quand on l’observe. Il exprime donc, d’après Head, soit une lésion radiculaire, soit un trouble du segment médullaire correspondant :1e détail importe peu, et vous concevez que, si l’on voit une éruption d’herpès zoster se localiser sur le trajet présumé d’une racine, celte localisation constituera un argument de plus en faveur de l’opinion qu’on aura été amené à se faire de ce trajet.

À la vérité, les faits rapportés par Head sont pour nous

1 W. Thoun'buioj, The sensory distribution of spinal nerves, in Brain, 1893. p. 355.

ï A . St a nu, l.ocal aneslhesia as a y aide in the diagnosis of lésions, of the upper portion of the spinal cord , in Brain, 1894, p. 481.

3 II. Head, On Disturbances of sensation with spécial references lo the pain of viscéral disease, in Brain, 1893 et 1894.

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d’un intérêt secondaire, car cct auteur a eu en vue moins les zones hyperesthésiques et les herpès du membre supérieur que ceux et celles dépendant du domaine des nerfs crâniens, des premières racines cervicales et des racines dorsales.

J’aurai néanmoins à y faire allusion de nouveau dans un instant

Nous avons maintenant à nous demander quels sont les résultats auxquels ont conduit les différentes méthodes que je viens de vous signaler.

Pour vous les faire toucher du doigt, le mieux est de passer en revue quelques-uns des cas qui ont servi à établir la topographie radiculaire, telle que les travaux de Thornburn,

Fig. 32. — Anesthésie consécutive à un écrasement de la moelle entre la 4e et la 3“ cervicale (les parties ombrées sont les parties anesthésiées).

de Starr et quelques autres nous l’ont fait connaître.

Premier cas. — • 11 appartient à Thornburn. Il concerne un écrasement de la moelle entre la quatrième et la cin-

1 Relativement à latopographie des zonas et à sa relation avec les champs de distribution des racines et avec les segments médullaires, on lira avec intérêt la leçon de M. Brissaud sur la Distribution métnmérique du zona des membres, dans le liullelin médical du 8 janvier ISO G ; et la communication, de M. Achard à la Soc. méd. des hop., 1896. On trouvera de plus amples détails sur les recherches de Ilead , dans un intéressant article de M. Marinesco (Sem. méd., 1" juillet 189G publié postérieurement à la date de notre leçon.

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quième cervicale. C’est dire que la limite supérieure de l’anesthésie (flg, 32) correspond à la limite inférieure du champ de la 4e cervicale ou, ce qui revient au même, à la limite inférieure du champ du plexus cervical. Donc les racines qui nous intéressent (5e, 6e, 7e, 8e cervicales et lre dorsale) se distribuent aux territoires compris dans la zone

anesthésique.

Deuxième cas. — Thornburnen rapporte plusieurs analogues. Ici la lésion a épargné la 5e racine cervicale, et intéressé la 6e et les sous-jacentes [flg. 33).

En rapprochant la figure 33 de la figure 32, on se fait une idée de l’étendue des téguments innervés par la 5e racine. 11 est à remarquer que dans toutes les observations de ce groupe l’étendue de la zone anesthésiée n’est pas rigoureusement la même ; celte zone, en effet, remonte à des hauteurs variables sur la base du pouce.

Troisième cas. — 11 a été recueilli par Bruns1 et reproduit par A. Starr. Il est relatif à une hémorrhagie traumatique de la moelle ayant intéressé le 7e segment cervical. La 5e et la 6e cervicale sont par conséquent indemnes, et l’on peut mesurer le champ de cette dernière en superposant la figure 34 à la figure 33.

1 Bruns, Deulsch. med. Woch., 1889, vol. XV, p 984.

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C'est en procédant de la sorte par rapprochement et comparaison du siège des lésions rachidiennes et médullaires et de celui de l'anesthésie consécutive, qu’on est arrivé à déterminer le champ de distribution des racines constitutives du plexus cervical.

Il vous suffira de regarder attentivement le schéma que

je mets sous vos yeux et que j’emprunte à A. Starr, pour vous familiariser avec cette topographie (fig. 35).

Résumons-la, si vous le voulez bien.

La ire dorsale, vous le voyez, se distribue à une bande étroite qui, de la racine de la main, remonte à la partie interne de l’avant-bras et du bras.

Cette bande s’arrête à l’aisselle. Diverses observations, en effet, ont montré que les téguments du bras au niveau de l’aisselle sont innervés par la deuxième dorsale.

Le territoire de la 8e cervicale correspond au petit doigt, à la moitié interne de l’annulaire, à la partie interne de la main et à une longue bande qui remonte sur les faces antérieure et postérieure de l’avant-bras et du bras en dehors de la zone de la première dorsale.

Celui de la 7°, à la moitié externe de l’annulaire, à la moitié interne du médius, à une bande occupant en avant et en arrière la partie moyenne de la main, de l’avant-bras et du bras jusqu’à l’épaule.

Fig. 34. — Lésion siégeant au-dessous de la 6° racine cervicale.

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Le champ de la 6e comprend le pouce, l’index, la moitié externe du médius, une bande étroite placée en dehors des précédentes sur les faces antérieure et postérieure du membre.

Enfin, celui de la 5e, commençant plus ou moins haut sur la racine du pouce, s’étend le long de la partie externe de

l’avant-bras et du bras jusqu’à la racine de l’épaule dont les téguments, en dépit de quelques faits d’apparence contradictoire, paraissent innervés par la 4e racine cervicale.

Remarquez, ne fut-ce qu’à titre de procédé mnémotechnique, que la disposition de tous ces champs est, bien qu’il y paraisse, simple, régulière et logique. Faites étendre, par la pensée, les bras du sujet en avant, de façon que, les extrémités des doigts arrivant au contact, ils forment une sorte de cercle: dans cette altitude les territoires des racines cervicales sont disposés parallèlement à ceux des racines dorsales, celui de la 5e cervicale étant le plus élevé,, celui de la lre dorsale le plus bas situé.

Puisque j’ai eu l’occasion de vous parler du travail de Head, il ne sera pas sans intérêt de vous montrer deux figures empruntées à son mémoire et relatives à 2 cas de zona qui me paraissent très nettement localisés, l’unau territoire'dela 7e cervicale [fig. 36), l’autre à celui delà lre dorsale. A la vérité, la topographie des zonas (plusieurs des

supérieur (face antérieure) d’après A. Starr.

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figures du mémoire de llead le prouvent) n’est pas toujours aussi nettement radiculaire.

L'intérêt des notions qui précèdent, au point de vue du diagnostic et de la thérapeutique, ressortira pour vous clairement, je l’espère, des détails dans lesquels j’entrerai dans la prochaine leçon.

Mais d’ores et déjà je tiens à vous le montrer en vous rappelant un cas récent, digne à tous égards de retenir l’attention. Je fais allusion à celui qui a été publié par MM. Chipault et Demoulin ’. Un malade souffrait de douleurs vives dans une région qui paraissait être celle du cubital : il s’en était suivi une impotence fonctionnelle très accusée et notamment l’impossibilité d’écrire. On pratiqua une résection du nerf cubital, mais sans aucun succès; lesdouleurs persistant aussi vives, MM. Chipault et Demoulin crurent devoir recourir à une deuxième section faiteau-dessus delà précédente. L’échec fut aussi complet qu’après la première opération. C’est alors qu’étudiant leur malade avec plus de minutie, ces deux chirurgiens distingués arrivèrent à se convaincre que la topographie de la douleur ne correspondait pas àcelle du nerf cubital, comme on l’avait pensé à un

Fig. 36. — Schéma (d’après llead) de 2 cas de zona affectant une topographie radiculaire; à gauche zona de la 7° cervicale, à droite zona de la lr° dorsale. (Les deux cas réunis sur une seule figure, appartiennent à deux sujets différents.)

1 Chipault et Demoulin, Noiiv. iconogr. de la Salpétrière, 1893.

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examen trop superficiel, mais à la distribu lion de la8c racine cervicale. Dès lors la conduite à tenir était tout indiquée: il s’agissait d’aller à la recherche de celle racine afin de la réséquer. C’est ce que firent, avec autant d’habileté que de sagacité, MM. Chipault et Demoulin. Le succès couronna leurs efforts, succès remarquable, caria guérison fut, pour ainsi dire,, instantanée.

Vous voyez de quelle importance peuvent être à l’occasion les notions auxquelles je viens de m’arrêter.

Si vous voulez, bien maintenant vous reporter au cas qui fait le sujet de cette leçon et comparer au schémad’Al. Starr celui que nous avons dressé de la topographie de la douleur chez notre malade, il vous sera facile de vous convaincre que cette topographie était nettement radiculaire.

Vous pouvez voir, en effet, qu’à droite la douleuroccupait le champ des 5e et 6e cervicales, et à gauche celui des 8e cervicale et lr0 dorsale. Nous aurons à tirer parti de ces notions bien acquises et nettement établies pour aller plus avant dans le diagnostic. Ce sera une partie de notre tâche dans la prochaine réunion.