VINGT-TROISIÈME LEÇON

LES PARALYSIES RADICULAIRES SENSITIVES DU PLEXUS BRACHIAL

(2e leçon)

Sommaire. — Considérations sur la distribution des anesthésies dans l’ataxie locomotrice progressive et la syringomyélie. — Tentative de conciliation des faits cliniques avec les notions acquises sur la topographie des champs radiculaires. — Troubles oculaires observés dans notre cas: leur signification. — Troubles paralytiques des membres inférieurs avec abolition des réflexes tendineux : pathogénie de ces troubles. — Diagnostic du siège et de la nature de la lésion chez la malade. — Vérification nécrosco.pique.

Messieurs,

Avant de poursuivre l’étude du cas qui fait le sujet de ces leçons, il me paraît intéressant d’essayer de concilier ce que nous savons de la distribu tion des racines postérieures avec les notions cliniques que nous possédons sur la répartition des troubles de la sensibilité dans les affections médullaires qui en engendrent d’importants.

Parmi ces dernières, il faut mettre en première ligne V ataxie locomotrice et la syringomyélie.

Vous savez quelle place tiennent, dans le tableau symptomatique de l’ataxie locomotrice, les troubles sensitifs : les douleurs fulgurantes et lérébrantes, les zones d’anesthésie

1 Leçon faite le 19 janvier 1896,

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cutanée ou profonde en font, on peut dire nécessairement, partie intégrante. On conçoit qu’il en soit ainsi, si l’on réfléchit que la lésion du tabes, qu’on considérait naguère comme une sclérose primitive des cordons postérieurs, est d’abord et surtout une altération des racines, une radicu- Ute 'postérieure dégénérative. S’il en est ainsi, on pouvait penser, a priori , que dans cette affection les troubles de la sensibilité doivent affecter la même topographie que les champs radiculaires. Or, si nous nous reportons au mémoire publié par M. Oulmont en 1876, dans lequel il a résumé ses recherches sur la répartition des anesthésies chez les ataxiques de la Salpêtrière, nous y voyons que ces anesthésies se distribueraient sous forme de plaques, de zones, de taches, qui ne rappelleraient que de très loin ces champs radiculaires.

A supposer le fait exact, on pourrait peut-être l’expliquer par cette particularité que le tabes ne procède pas avec la brutalité d’un traumatisme ou même d’une tumeur qui détruisent massivement les racines. 11 touche, au moins au début, discrètement quelques tubes nerveux dans un ou plusieurs faisceaux.

D’autre part, vous n’ignorez pas que fréquemment, dans l’ataxie, se développent des névrites périphériques (Pierret, Déjerine) qui sont susceptibles d’engendrer, pour leur compte, des troubles sensitifs. D’où une certaine complexité dans la pathogénie et la répartition de ces derniers.

D’ailleurs, je pense qu’il y aurait lieu de reprendre et de compléter l’étude minutieuse que M. Oulmont a heureusement inaugurée et je ne doute pas que, dans un certain nombre de cas, tout ou moins, on ne trouve des zones anesthésiques nettement superposables aux zones radiculaires. Vous savez, notamment, qu’on entend communément les tabétiques se plaindre d’engourdissements

DU l'LFXUS R R AC MI AL

au niveau du petit doigt. Or, on relève souvent dans celte région une anesthésie plus ou moins complète intéressant le bord cubital de la main et de l’avant-bras, comme vous pouvez le constater avec la plus grande netteté chez le malade que je vous présente. Cette localisation fait immédiatement songer à une lésion de la 8e racine cervicale et de la ire dorsale ; et vous savez que ces racines sont fréquemment touchées dans le tabes.

Au reste un tout récent travail de Max Laehr 1 présente pour nous un très grand intérêt. En effet, en étudiant sur les ataxiques du service du professeur Jolly les troubles de la sensibilité, cet auteur a été conduit à penser qu’ils affectent communément la distribution radiculaire.

A titre d’exemple, je vous montre ici deux des schémas de Laehr. Négligez ce

qui n’est pas relatif aux membres supérieurs, et il vous sera facile de voir, si vous comparez ces figures au schéma de Starr, que les zones teintées correspondent bien manifestement à la topographie des champs des racines [fig . 37 •et 38).

Je désire maintenant vous présenter quelques considérations sur les troubles de la sensibilité qu’on observe dans

Fig. 37 (d’après Max Laehr). — Topographie de l’anesthésie chez un tabétique. Aux membres supérieurs, elle occupe les territoires des l'“ dorsale, 3-r 7° et 6- cervicales.

1 Max Laehr, Ueber Sensibililatsslorungen bel labes dorsalis und ihve Localisation, in Arch. fur Psychiatrie, 1893, Ileft. 3.

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la syringomyèlie. Vous n’ignorez pas qu’on désigne sous ce nom des affections de nature probablement diverses (myélites centrales, gliomatose de la moelle), mais qui ont pour aboutissant, quelles qu’elles soient, la formation dans la substance grise de la moelle de cavités plus ou moins spacieuses. Ces cavités, qui s’étendent progressivement du voi-

membres supérieurs et les parties avoisinantes du tronc.

Vous savez qu’au niveau des zones anesthésiées la sensibilité d’ordinaire n’est pas touchée dans tous ses modes: la sensibilité tactile est conservée, tandis que celles a la 'douleur et particulièrement à la température sont abolies; c’est cette combinaison qu’on désigne communément, je n’ai point à vous l’apprendre, sous le nom de dissociation s gringoiny clique . On s’explique, d ailleurs, le possibilité d’une pareille dissociation en recourant a 1 hypothèse déjà ancienne de Schiffqui admettait des localisations dillérente;? dans la moelle pour les divers conducteurs centripètes :

Fig. 38 (d'après Max Laehr). — Comparable à la figure 37.

sinage du canal épendymaire à la périphérie, ont surtout tendance à se constituer par refoulement et destruction de la substance des cornes postérieures ( fig . 39) ; il est donc naturel qu’elles engendrent des troubles de la sensibilité.

Comme, d’autre part, le siège de prédilection des processus syringomyélitiques est la région cervicale et dorsale supérieure de la moelle, ces troubles occupent d’habitude les

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ceux de la sensibilité au contact occupant les cordons postérieurs, les autres passant principalement par la substance centrale; mais ceci importe peu. Ce qui doit nous occuper surtout, c’est la topographie qu’affectent, au niveau de la peau, les troubles sensitifs créés par la syringomyélie, quelle que soit leur nature.

Or, avant de nous reporter à la réalité clinique, si nous cherchions à déduire, a priori, cette topographie des notions que nous possédons sur la distribution des racines et sur la localisation spinale de la lésion syringomyélique, nous serions amenés à faire plusieurs hypothèses qu’il est bon de passer successivement en revue.

Première liypothese. — En Fig. 39. — Coupe d’une moelle . . affectée de syringomyélie.

admettant que chaque racine

corresponde à un segment médullaire et que ces segments médullaires soient superposés les uns aux autres dans le même ordre que les racines qui en émanent (ftg. 40), nous pourrions supposer la syringomyélie détruisant simultanément ou successivement, de bas en haut ou de haut en bas, plusieurs segments médullaires. Dans ce cas-là on devrait constater une anesthésie comprenant un ou plusieurs champs radiculaires, c’est-à-dire une longue bande cutanée, plus ou moins large suivant le nombre de segments atteints, mais parallèle à l’axe du membre. Or, cliniquement, nous allons le voir, ce n’est pas ce qu’on observe.

Deuxième hypothèse. — Une seconde combinaison pourrait être admise, encore a priori: la destruction de plusieurs segments médullaires superposés, mais non directement contigus. Auquel cas on devrait avoir plusieurs bandes anesthé-

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siques parallèles (chacune correspondant à un champ radiculaire), mais séparées les unes des autres par des champs radiculaires intacts. I/anatomie pathologique, comme la clinique, contredisent cette supposition.

Troisième hypothèse . — Enfin, en supposant que la syringomyélie détruise des segments superposés, mais qu’elle les détruise incomplètement chacun, l’anesthésie devrait se

disposer sous forme de plaques isolées, chacune localisée à une partie d’un champ radiculaire, celle correspondant a la partie détruite du segment médullaire correspondant. Or, cette distribution de l’analgésie et de la thermo-anesthésie sous forme de taches n’est pas celle qu’on rencontre chez les syringomyéliques.

Que résulte-t-il de ce qui précède? C’est que, quelle que soit la localisation des lésions que nous supposions, et nous avons passé en revue toutes les localisations qui sont théoriquement possibles, ces lésions réaliseraient des troubles de la sensibilité fort différents quant a leur distribution, de ceux qu’on observe en fait et dont nous allons parler.

Bien que la conclusion puisse sembler paradoxale, en

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réalité, il n’en est rien, vous allez le voir; et il ne me semble pas impossible de concilier la réalité clinique avec ce que nous savons des lésions médullaires syringomyéliques.

Mais je dois tout d’abord, recourant maintenant aux faits d’observation directe, vous rappeler comment, dans la syringomvélie, se localisent et se distribuent les anesthésies. Cette distribution se fait, vous le savez, sous forme d 'anneaux plus ou moins perpendiculaires à l’axe du membre, et, pour n’envisager que le membre supérieur, ces anneaux réalisent les anesthésies en gants, en manchettes, en bandes transversales plus ou moins larges [fig. 41). Vous voyez que cette topographie des troubles sensitifs ne rappelle en rien celle qu’on observe dans les lésions radiculaires; à parler juste, elle en est pour ainsi dire la contrepartie.

Pour expliquer ces différences, il faut se rappeler, d’une part, comment se superposent dans la moelle les origines radiculaires et, d’autre part, comment la syringomyélie exerce son action destructive sur la substance grise de la moelle. Un schéma m’aidera à vous présenter les considérations que je crois devoir vous soumettre à ce sujet (fig. 42).

En A est représenté le schème du membre supérieur étendu horizontalement, en B celui de la substance grise de

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la moelle. Pour simplifier la démonstration, supposons que du fragment de moelle envisagé sortent trois racines seulement (1,2, 3), issues des trois segments correspondants de l’axe gris. Chacune de ces racines, comme nous l’avons appris, se rend à une tranche longitudinale de la peau du membre. [La tranche, au lieu d’affecter la direction horizontale, serait verticale si le membre était abaissé, comme on peut aisément s’en rendre compte en faisant faire, parla pensée, aux lignes droites représentant les racines, et réu-

Fio. 42.

nissant A et B, un coude qui porterait A en bas en le ren versant [ficg. 43).] On conçoit qu’une lésion qui détruirait soit une racine, soit le segment médullaire d’où elle sort, produirait une anesthésie localisée à l’une des bandes 1, 2 ou 3.

Jusque-là les choses sont assez simples. Mais l’on sait que les anesthésies syringomyéliques, au lieu de se distribuer suivant les tranches 1, 2 ou 3, se disposent suivant des bandes qui seraient perpendiculaires à celles-là

D’autre part, l’anatomie pathologique nous apprend que la lésion dans la syringomyélie refoule et détruit de dedans en dehors la substance grise ordinairement sur une assez grande hauteur de l’axe gris. Comment concilier le faitcli-

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nique et le fait anatomo-pathologique? En supposant que dans chaque racine il y a des tubes nerveux (o, p, q) qui prennent leur origine en des points plus ou moins voisins du centre de la moelle, et qui se rendent à des parties du champ radiculaire moins ou plus voisins de l’extrémité du membre. On conçoit, en effet, que dans cette hypothèse une lésion détruisant en B, c’est-à-dire dans la moelle, la

tranche a ou la tranche y, devra s’accompagner d’une anesthésie disposée en A, c’est-à-dire au membre, suivant les tranches a et y correspondantes. 11 faut prendre un schéma pour ce qu’il vaut; celui que je viens de construire devant vous n’a pas d’autre prétention que de vous donner une explication plausible de la différence de topographie des anesthésies radiculaires et syringomyéliques. Encore doisje faire observer qu’il vise surtout l’analgésie et la thermoanesthésie qui sont plus directement que l’anesthésie tac-

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tile subordonnées aux lésions de la substance grise de la moelle '.

Mais il est temps de revenir à l’histoire de notre malade. Vous n’avez pas oublié la distribution qu’affectaient chez elle les zones douloureuses, car nous avons eu affaire à de la douleur et non à de l’anesthésie, et vous vous souvenez que cette distribution était telle que nous avons été amenés à incriminer une lésion intéressant les 5e et 6e racines cervicales adroite, les 8e cervicale et ire dorsale à gauche.

Je passe sans m’y arrêter sur les troubles moteurs contemporains des troubles de sensibilité, que je me suis contenté de vous signaler plus liant, et dont l’étude détaillée compliquerait sans profit cette leçon en nous amenant à parler des paralysies radiculaires motrices dont l’étude a été mieux faite que celle des paralysies sensitives , et mérite d’ailleurs qu’on lui consacre plus que quelques considérations incidentes. Mais je dois appeler votre attention sur un symptôme que nous avons constaté du côté des yeux et qui vaut que je m’y arrête quelques instants.

Le 7 juin, nous avons observé une inégalité très nette des pupilles : la gauche étant notablement plus grande que la droite. Il me suffit de vous indiquer cette particularité pour que la plupart d’entre vous, la rapprochant des symptômes signalés précédemment, en saisissent toute l’importance.

Vous connaissez tous l’expérience fameuse de Cl. Bernard, qui avait, du reste, été précédée par celle non moins

1 Au moment où nous faisions cette leçon, M. Brissaud publiait, dans le Bulletin médical fil janvier 1896), celle fort intéressante qu’il venait de consacrer à la Distribution métamérique du zona des membres, et où il s'est attaché à développer les idées qu’il n’avait fait qu’indiquer dans une leçon antérieure sur la syringomyélie {Leçons sur les maladies nerveuses. Paris, 1893, p. 223]. M Brissaud, en se plaçant à un point de vue un peu durèrent du nôtre, a été conduit à des conclusions analogues à celles mentionnées plus haut.

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célèbre de Pourfour du Petit (1727) : quand on sectionne le sympathique cervical au cou, on détermine de la rougeur de la face et de la conjonctive et, de plus, du rétrécissement de la pupille; ce rétrécissement est dû à la paralysie des fibres dilatatrices de l’iris. Or, Waller, puis Chauveau ont montré que ces fibres dilatatrices reçoivent leurs filets de la partie de la moelle comprise entre la 6e vertèbre cervicale et la 2® dorsale. Ces filets (est-il besoin de le rappeler) se rendent au sympathique par les rami-communicantes qui se détachent des racines au-delà du trou de conjugaison. Cl. Bernard a établi, de plus, que les fibres vaso-motrices et les fibres oculo-pupillaires, réunies dans le tronc du sympathique, sont dissociées au niveau de ces branches communicantes : les premières proviennent des 3e, 4e et 5e dorsales, les oculo-motrices des lre et 2e dorsales. Le fait a été vérifié à nouveau par M"e Klumpke L

La clinique parle, au reste, dans le même sens que l’expérimentation. Une très curieuse observation de Sands et Séguin1 2 est, à cet égard, très décisive. Ces auteurs ont eu affaire à une paralysie totale du plexus brachial sans troubles pupillaires. Pour mettre fin à des douleurs vives ressenties par le malade, on crut devoir pratiquer la section des racines d’origine du plexus les plus inférieures : aussitôt se manifesta du myosis du côté de la section.

De tout cela il est permis de conclure que, lorsqu’à l’occasion d’une paralysie du plexus brachial ou de ses racines, on constate des troubles pupillaires, la lre racine dorsale est intéressée. Mais ces troubles peuvent être de deux ordres : ou ils résultent d’une excitation de la racine, on a

1 M11* Klumpke, Rev. de Méd ISSU .

2 Sands et Seguin, in Arch. of scienlif. and praclic. med., n" 1, 1871. Cette observation est rapportée par M. le prof. Raymond dans sa leçon sur les paralysies radiculaires motrices, in Presse mécl., 23 mars 1893.

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alors affaire à delà mydriase ; ou ils sont d’ordre paralytique el donnent naissance au myosis.

Il y a lieu de se demander si l’inégalité pupillaire, constatée chez notre malade, tenait à une paralysie par lésion de la irc dorsale droite (myosis droit) ou à une irritation de la 3° dorsale gauche (mydriase gauche). Si l’on réfléchit que, le 2 juillet, l’inégalité avait disparu, la seconde hypothèse est plus vraisemblable, car les effets d’une lésion irritative sont plus souvent intermittents ou transitoires que ceux d’une lésion paralysante. Je dois, à la vérité, reconnaître que la dilatation pupillaire gauche, si dilatation il y a eu, était moins accusée qu’elle ne l’est d’ordinaire sous l’influence des excitations des fibres irido-dilatatrices. Quoi qu’il en soit de la valeur du symptôme que je viens de relever, au point de vue de la détermination du côté où siégeait la lésion, ce symptôme n’en avait pas moins une signification diagnostique précise en ce qui concernait la localisation de cette lésion au niveau de l’une des premières racines dorsales.

Il est encore une particularité que je retrouve notée dans l’observation à la date du 6 juillet : c’est l’apparition d’une crise brusque d’étouffements avec cyanose, line me semble pas douteux que cette crise dut être rapportée à une injure faite par la lésion à la 4e racine cervicale qui, comme vous le savez, donne le nerf 'phrénique.

En rapprochant les uns des autres les divers troubles que je viens de passer en revue, sans oublier la paralysie motrice des membres supérieurs, sur laquelle je ne me suis pas arrêté pour les raisons dites précédemment, et qui devint complète le 9 j uillet, nous nous trouvions conduità admettre une compression radiculaire en hauteur sur les points que je vous ai indiqués, mais dont il nous reste à déterminer le siège en profondeur. La compression s’exerçait-elle sur les

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racines dans leur trajet inlraduremérien, ou, au contraire, ne les intéressait-elle qu’après leursortie du sac durai, c està-dire au-delà du ganglion? Dans la première hypothèse on eût pu s’expliquer plus aisément l’absence d’anesthésie coïncidant avec un degré accusé de paralysie motrice en supposant une compression très accusée des racines antérieures et une simple irritation, sans abolition de fonction, des postérieures. Il y avait cependant toutes raisons dépenser que la compression était extraduremérienne, car, si elle se fût exercée à l’intérieur du sac durai, il y a gros à parier que la moelle eût été directement et précocement mise en cause et que nous eussions observé, à une époque voisine du début de la maladie, les symptômes révélateurs de la compression médullaire qui se sont manifestés seulement à la période ultime de l’affection, comme je vous le dirai dans un instant.

Mais alors, si la lésion portait sur les troncs radiculaires communs, formés de la réunion des racines antérieures et postérieures, on pourrait être surpris que l’anesthésie ail fait défaut, la compression étant évidemment très marquée puisqu’elle abolissait la conductibilité dans les racines motrices. Toutefois on sait qu’en pareil cas les choses se passent souvent de la sorte; les anesthésies sont moins constantes et aussi moins tenaces que les troubles moteurs. M. Raymond a insisté sur ce fait l. C’est peut-être affaire de suppléance, à moins, ce que j’incline plus volontiers à penser, qu’il ne faille, comme des expériences diverses, notamment celles de WeirMitchel, l’ont montré, une compression plus puissante pour empêcher, dans une fibre nerveuse, le courant centripète que pour mettre obstacle au courant centrifuge. Au reste, il convient d’ajouter qu’à cause des douleurs l’exa-

1 F. Raymond, loc. cil. ( Presse médicale , 23 mars 1895).

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men délicat était, chez notre malade, devenu si difficile qu’il ne serait pas impossible qu’un certain degré d’hypoesthésie ait existé sans avoir pu être relevé.

En résumé, le diagnostic topographique que l’analyse du cas nous avait conduit à porter était le suivant : compression des racines cervicales et ire dorsale entre la sortie de la dure-mère et le plexus brachial, s’étant exercée d’abord à droite aux dépens des 5e et 6e cervicales, puis ayant contourné la dure-mère de haut en bas pour aller intéresser les 8e cervicale et lre dorsale. Quant à la nature de la cause comprimante, il était difficile de la déterminer avec certitude. Toutefois, il y avait bien des chances pour qu’une lésion localisée de la façon que je viens d’indiquer et ayant évolué, comme vous savez, d’une manière lente et progressive, fût une lésion tuberculeuse . Ce qui nous confirmait encore dans cette idée c’est que, bien. qu’il n’existât aucune trace d’affaissement vertébral, la pression au niveau des dernières vertèbres cervicales et lre dorsale était manifestement douloureuse. Vous allez voir qu’à la nécrôpsie nos prévisions ont été vérifiées.

Mais, avant de vous en exposer les résultats et de faire passer les pièces anatomiques sous vos yeux, je dois appeler votre attention sur un épisode ultime qui s’est produit durant les derniers jours de la vie. Je reprends l’observation, et voici ce que j’y trouve consigné à la date du 8 juillet :

La malade se plaint, depuis deux jours, de douleurs dans les membres inférieurs. Elle les distingue très nettement de celles des membres supérieurs : ce sont des douleurs plus diffuses, qui ont plutôt, surtout aux pieds, le caractère d’engourdissements. La motilité des membres inférieurs est certainement diminuée (depuis quatre jours) : on ne peut dire exactement

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dans quelle mesure, car on doit tenir compte de la douleur provoquée par le moindre mouvement. La sensibilité est conservée. Les réflexes rotuliens sont exagérés. On a noté cette exagération avec tendance à la trépidation spinale dès le 4 juillet. La nuit dernière, la malade a uriné sous elle sans s’en apercevoir.

Le 9 juillet, la malade est très difficile à examiner, car tous les mouvements communiqués sont douloureux. Les membres inférieurs sont inertes; les orteils sont absolument immobiles. Les réflexes rotuliens sont abolis. La sensibilité est profondément troublée: l’anesthésie est absolue au niveau des pieds, s’étend sur l’abdomen et le tronc jusqu’à une ligne passant par les deux mamelons. Le froid, le contact, la piqûre ne sont perçus ni aux pieds, ni aux jambes ; ils le sont un peu au niveau de l'abdomen et du thorax. A la face et à la partie supérieure de la poitrine la sensibilité est normale. Depuis hier la malade a uriné plusieurs fois dans son lit ; elle mange peu et, étant assise, elle soutire vivement au haut de la colonne vertébrale. Température à onze heures, 40°, 2. Dans la journée, le thermomètre monte encore, la malade se met à délirer ; à sept heures du soir, elle est dans le coma, et elle meurt à neuf heures.

Ces phénomènes terminaux dénotaient, à n’en pas douter, que, dans les derniers jours de la vie, la compression, qui jusque-là avait limité son action aux racines, venait d’intéresser la moelle. Et, par anticipation, je puis dire que nous avons à la néeropsie rencontré, au voisinage de la lésion primitive et ancienne, du pus de formation récente dont l’accumulation peut à la fois expliquer et la fièvre et les modifications dans la symptomatologie motrice et sensitive de la période ultime de la vie.

Mais nous avons relevé dans cette symptomatologie terminale un détail qui vaut la peine que je m’y arrête. On a noté, en effet, que les réflexes rotuliens , exagérés dès le

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4 juillet, jour où les phénomènes de compression médullaire semblent avoir commencé à se manifester, étaient abolis le 9. Comment peut-on expliquer cette succession de phénomènes ?

L’exagération initiale de la réflectivité ne saurait nous surprendre ; elle est de règle chaque fois que la moelle est à quelque degré comprimée au-dessus du centre qui commande le réflexe rotulien, et je vous ai dit que tel avait été le cas. Mais, où la difficulté apparaît, c’est lorsqu’il s’agit de déterminer la raison pour laquelle à Y hyperexcitabilité réflexe s’est substituée Y abolition du phénomène du genou.

Notez que cette substitution s’est produite au moment où la paralysie devenait plus complète, c’est-à-dire la compression de la moelle plus accusée. Or, divers observateurs (Charlton Bastian, Bwolby, Footh *), ont montré que, dans ces conditions, l’absence de réflexe, quoique moins commune que l’exagération, s’observe quelquefois. Elle résulterait de la destruction (par compression ou par un autre processus) de la moelle dorsale ou cervicale dans toute sa largeur, et serait due, d’après les auteurs en question, à la cessation de l'influence dynamogène que le cerveau exercerait normalement sur la moelle épinière. Je me hâte d ajouter que cette influence dynamogène est une hypothèse toute gratuite et que l’explication des auteurs anglais ne satisfait pas suffisamment l’esprit.

D’ailleurs, M. Babinski1 2 a montré que la perte des réflexes pouvait se rencontrer, dans des cas analogues au nôtre, à la suite de compressions légères de la moelle et sans qu’il existe de lésions spinales de quelque importance. Si bien que cette abolition de la réflectivité serait plutôt de

1 Soc. méd. et chic, de Londres, séances des 2 3 fév., 13 avril, 13 mai 1890.

- Babinski, Paraplégie flasque par compression île la moelle , in Arc h. de méd. expér., 1" mars 1891.

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bon augure au point de vue tlu pronostic, puisqu’elle impliquerait plutôt l’intégrité de la moelle, et, par suite, la guérison possible, contrairement à l’exagération permanente et accusée des réflexes qui signifie, vous le savez, lésion spinal e t r a n s v c r s e avec dégénérescence secondaire des cordons latéraux, par suite incurabilité.

Mais c’est assez s’attarder à la symptomatologie. J’ai fait ressortir devant vous toutes les particularités de l’observation qui valaient la peine d’être relevées. Le moment est venu de vous indiquer et de vous montrer les lésions rencontrées à l’autopsie. C’était bien celles que nous avions prévues et que l’analyse des troubles nous avait permis de localiser avec une certaine précision.

Je fais d’abord passer sous vos yeux les vertèbres cervicales : vous pouvez constater que les corps des 5e et 6e vertèbres sont affectés de carie tuberculeuse. Cette carie a été le point de départ et l’occasion des autres altérations qui, à l’autopsie, se sont présentées les premières à notre observation, et qu’il me reste à vous signaler. Au demeurant, sur la pièce macérée que voici, vous pouvez encore les voir : remarquez que la dure-mère est tapissée sur sa face externe de fausses membranes (y achy méningite) particulièrement développées sur la partie latérale droite où elles forment une couche de i centimètre et plus d’épaisseur. Ces néomembranes en cet endroit englobent plus ou moins étroitement les racines depuis la 3e cervicale jusqu’à la 2° dorsale, mais il est manifeste que les 5e et 6e racines, celles qui ont crié durant la vie, sont plus enserrées que les autres par le paquet membraneux. De ce foyer central droit les fausses membranes s’étendent sur les faces antérieure, postérieure

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el latérale gauches; là elles engainent les 7e et Se racines cervicales, les lre et 2R dorsales. En résumé, les racines intéressées sont bien celles que nous avions présumées atteintes, seulement la lésion était un peu plus étendue que nous n’avions été autorisé à le supposer d’après la topographie de la douleur. Quelques-unes des racines entourées par les fausses membranes (3e cervicale, 2e dorsale droite ; 7e cervicale et 2e dorsale gauche) avaient subi l’injure sans protester, vraisemblablement parce que leurs fibres sensitives étaient moins comprimées que celles des autres.

11 convient d’ajouter qu’au moment de l’autopsie nous avons constaté la présence, an voisinage des 4e et 5e lames cervicales droites, d’une collection purulente communiquant, par un pertuis situé entre les vertèbres, avec un foyer extrarachidien de la région cervicale profonde. L’infiltration, d’ailleurs, s’étendait en nappe jusqu’au niveau de la 2e vertèbre dorsale, formant à la surface, et dans l’épaisseur des fausses membranes, de petits foyers discrets.

Que les accidents de paraplégie et la fièvre terminale aient été dus au développement de cette suppuration, le fait ne me paraît pas douteux; mais il est à noter que la compression de la moelle qui s’exerçait à travers la duremère, était relativement légère. En effet, l’examen de l’organe, après ouverture du sac durai, nous a montré qu’il n'y avait pas de déformation : la pie-mère était restée saine, ni épaissie, ni adhérente à la dure-mère. Le cas, vous le voyez, réalisait, en ce qui concerne du moins la pathogénie de la paraplégie et de l’abolition des réflexes, les conditions indiquées par M. Babinski dans son mémoire.

11 était intéressant de savoir si les racines comprimées

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n’avaient pas subi la dégénérescence de quelques-unes au moins de leurs libres. L’examen a montré qu’il en était ainsi, encore bien que nous n’ayons pas constaté de symptômes de déficit, je veux dire d’anesthésie positive; la 5° racine postérieure droite, notamment, était nettement plus grêle que la gauche. Ces lésions radiculaires s’étaient, du reste, manifestées surtout à la périphérie, et vous savez que pour les libres radiculaires postérieures, la périphérie c’est

Fig. 44.

la portion intra-cordonale de la fibre, le centre correspondant au ganglion rachidien. Vous pouvez voir, en effet, sur la série de coupes de moelle que voici [fig . 44) et qui sont superposées depuis le niveau de la 2e dorsale jusqu’à celui de la lre cervicale, des tractus de sclérose occupant les cor-

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dons do Burdach et qui résultent de la dégénérescence de quelques-unes des libres des racines correspondantes ou sous-jacentes. Ces lésions, vous pouvez en juger, sont les analogues de celles qui constituent le tabes et pour la raison simple que les altérations tabétiques de la moelle, d’après les idées qu’on s’en fait aujourd’hui, sont consécutives, elles aussi, à une dégénérescence primitive des racines.

Je ne m’arrêterais pas à vous parler du pronostic , jugeant inutile de revenir sur une situation clinique, dont les événements se sont chargés de nous démontrer la gravité, si je ne tenais à vous faire remarquer que l’issue de l’affection a été le résultat d’une complication éventuelle, la suppuration, et qu’elle eut pu être tout autre. Quand les foyers tuberculeux des vertèbres se calcifient, les fausses membranes qui résultent de la pachyméningite externe peuvent s’arrêter dans leur développement, se flétrir dans une certaine mesure, et les troubles de compression, qui en résultent, s’atténuer et même guérir. Les faits de Michaux sont là pour l’attester. Il faut donc bien savoir que, si une carie tuberculeuse des vertèbres est toujours une affection sérieuse, ce n’est pas toujours une affection fatale.

Aussi comprendrez-vous qu’aux premiers jours où nous avons observé notre malade, alors qu’on était en droit d’avoir des doutes sur la marche ultérieure des accidents, nous ne nous soyions pas arrêté à l’idée d’une intervention chirurgicale dont on pouvait pourtant discuter l’opportunité en présence des douleurs dues à une compression qu’il nous était possible de localiser. Les opérations sur le rachis sont toujours, bien plus que celles sur le crâne, des opérations de conséquence, et elles doivent être réservées pour les cas à indication précise où la gravité certaine de l’affection les commande, en même temps que la nature du processus autorise à escompter leur efficacité: de cet

DU PLEXUS BRACHIAL

ordre sont certaines douleurs névralgiques à origine radiculaire, quelques néoplasmes, les kystes hydatiques, par exemple, qui ne sont pas rares au niveau du cône terminal et de la queue de cheval. Mais, à l’examen des lésions que j’ai fait passer sous vos yeux, vous pouvez juger quel résultat désastreux aurait eu l’intervention opératoire chez une malade, d’ailleurs déjà très affaiblie. Elle n’eùt pu que hâter les événements en présence desquels, il faut bien l’avouer, nous avons été à peu près désarmés.