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de pyélonéphrite, soit une pyélite ou une pyélonéphrite accom-

pagnée de cystite. »

Nous allons passer en revue chacun de ces symptômes.

La douleur terminale à la miction et l'hématurie terminale n'ont aucune valeur au point de vue diagnostic; elles appartiennent aussi bien à la pyélonéphrite qu'à la cystite.

La pollakiurie, au contraire, doit nous retenir plus longtemps, car elle constitue un des symptômes capitaux. Pour cela, elle doit présenter certains caractères, entre autres « d’ être

none nocturne que diurne » (Bazy) @).

La pollakiurie nocturne est un signe de pyélite ou de pyélonéphrite, non d’hydronéphrose infectée et, en particulier, d'hydronéphrose intermittente, car la pyélite ou la pyélonéphrite supposent la participation de l’uretère.

Caractères de cette pollakiurie. — 1° Lorsque les mictions sont plus fréquentes la nuit que le jour, la pollakiurre nocturne est dite absolue, elle a une valeur absolue;

2° Si les mictions sont un peu moins fréquentes la nuit que le jour, la pollakiurie est alors relative; sa valeur diagnostique est aussi grande que la précédente quoiqu'elle frappe moins les malades et le médecin qui les observe;

3° Dans quelques cas assez rares, mais qui sont loin d’être

exceptionnels, il n’y a pas de ‘pollakiurie, ni diurne, ni nocturne, et, néanmoins, on peut affirmer la pyélonéphrite; mais alors, il existe d’autres signes. S'il n’y a pas de pollakiurie, il y a tout au moins un aussi grand nombre de mictions la nuit que le jour. Ces mictions peuvent se faire avec ou sans douleur.

Pour que le symptôme pollakiurie nocturne conserve toute sa valeur, il faut évidemment que rien ne vienne le troubler; il ne faut pas qu'il y ait excitation du rein, par exemple.

Examen clinique des urines. — A ces symptômes, indiquant la pyélonéphrite, il faut ajouter le trouble des urines, dû à Ja

présence du pus, ou du muco-pus. Elles ont un aspect lactes-

(2) De la pollakiurie nocturne et de sa valeur séméiologique (Revue générale de clinique et thérapeutique, 26 juillet 1902, p. 462).

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cent, qui fait reconnaître au pre abord « les pisseurs de pus » de Guyon. Mais ce signe n’a de valeur au point de vue du diagnostic que si le dépôt purulent est abondant et atteint des proportions notables : 1 cc. 1/2 à 2 centicubes au moins au fond du bocal, la partie supérieure restant trouble par la seule présence du mucus, qui y reste en suspension, et retient dans ses mailles les globules purulents. :

De plus, il y a polyurie. Elle ne semble jamais dépasser à son . maximum de 2.000 à 2.500 grammes (Rafin et Pessel). Aussi Guyon lui a donné le nom de « polyurie trouble », qui est caractéristique de la pyélonéphrite. D’après Hallé, elle diminuerait dans les derniers temps de la maladie, quand: celle-c doit se terminer par la mort. Dans la pyélonéphrite aiguë, elle serait remplacée par de l’oligurie.

Examen chimique des urines. — Leur densité est moindre que la normale : 4.006 à 1.004 au lieu de 1.012 à 1.024. Elles sont acides, très acides même, dans les pyélonéphrites primitives, et c’est là, d’après AIb. Robin, un phénomène favorable et de la plus haute importance au point de vue thérapeutique (il faut bien se garder, en effet, de les ramener à l’alcalinité à cause des fermentations ammoniacales). Mais, il est des cas où elles sont alcalines, dans les pyélonéphrites ascendantes, par exemple. Cette alcalinité est due à la fermentation ammoniacale. |

On constate presque toujours une diminution de l’urée, dont la quantité peut descendre à 8 grammes au lieu de 18 à 20 grammes, ainsi que les phosphates, qui peuvent même disparaître complètement, tandis que l’acide urique et les urates augmentent.

La quantité de pus est variable.

Examen microscopique des urines. — Si nous examinons le culot de centrifugation, nous trouvons une quantité minime de sédiments, l'existence de léucocytes granuleux, de globules rouges, de nombreuses cellules épithéliales et, accessoirement, des cylindres hyalins et des globules de pus.

A l'examen bactériologique, on découvre assez souvent des microorganismes, le colibacille particulièrement.

Mais tous ces symptômes n’indiquent pas le côté atteint. Il y a pyélonéphrite, c'est entendu; mais quel est le rein malade} Voilà ce qui reste à établir.

Certains signes doivent nous renseigner. Ce sont les signes physiques, révélés par l’examen clinique de la malade.

b) Siexes paysiQues. — Dans les cas faciles, grossiers, le siège de la douleur et l'hypermégalie rénale suffisent.

Mais il est bien plus utile de pouvoir faire le diagnostic des

cas récents, larvés, de ceux qui,.pris au début, doivent guérir,

de ceux qui, méconnus, peuvent aboutir tôt ou tard à la destruction du rein. Pour cela, il faut explorer la partie supérieure et la partie inférieure de l'appareil urinaire. L’exploration de l’uretère sera faite dans tout son trajet abdominal, jusqu’à son entrée dans le bassin, puis dans sa portion juxtavésicale.

Rappelons brièvement les divers points urétéraux, que Juv a très bien décrits dans sa thèse en 1904-1905. Ce sont :

Le point pyélo-vésiculaire ou para-ombilical de Bazy; le point sous-costal (10° côte); le point urétéral moyen (tiers de la ligne

unissant les deux E. I. A. S.); point urétéral inférieur ou

urétéro-vésical de Bazy (par le toucher vaginal); point inguinal de Bazy; point costo-musculaire; point costo-vertébral; point sus-intra-épineux de Pasteau; point sus-iliaque latéral de Pasteau. D

Le plus fréquent est le point para-ombilical, qui est situé sur une ligne horizontale passant par l’ombilic et à 3 centimètres de la ligne médiane (il coïncide presque avec le point vésieulaire, d’où son autre nom de pyélo-vésiculaire).

Moins constante est la douleur sous-costale provoquée, qui correspond à l’extrémité supérieure de l’uretère, à sa portion juxtarénale. Enfin, il est classique de chercher le rein et la douleur provoquée en arrière de l’angle costo-musculaire.

La pression en ces trois points détermine assez souvent uns sensibilité particulière et provoque l’envie d’uriner : c'est le réflexe pyélo-vésical de Bazy.