X. — Digitale dans le goitre exophthalmiqiie

a). « Ayez recours au sédatif par excellence de la circulation, à la digitale. Ne craignez pas de l’employer à fortes doses; tâtez cependant vos malades, et ne vous arrêtez qu’au moment où vous aurez produit chez eux un commencement d’empoisonnement, lorsqu’ils se plaindront de vertiges, de céphalalgie, de maux de cœur. Le pouls vous indiquera aussi quand vous devrez diminuer ou suspendre les doses. Lorsque le pouls ne battra plus que 70 à 60 fois par minute, interrompez la médication, ou bien modérez-en l’action ».

Ainsi s’exprimait Trousseau. Conséquent avec ses principes, il ne craignit pas de prescrire la teinture de digitale à la dose de 8 à 10 gouttes toutes les heures, Jusqu’à faire prendre, « sans danger », 100 gouttes dans l’espace de dix heures seulement. De sorte que, confiant dans la parole du maître, un praticien donnera la digitale jusqu’à ceque «le poulsne batteplusque 70 à 60 fois par minute». Mais, comme il est démontré par la clinique, que ce résultat est rarement obtenu dans cette maladie par l’emploi même prolongé du

médicament, il le continuera jusqu’à l’empoisonnement de son malade !

Aussi Noël Guéneau de Mussy a-t-il eu raison de condamner cette « hardiesse thérapeutique » ; mais il a eu tort d’ajouter que, la « digitale prescrite contre cette maladie à doses prudentes, n’a d’autre effet que de troubler quelquefois les fonctions gastriques ».

Où est donc la vérité ?

Elle n’est, ni dans la première, ni dans la seconde affirmation.

La digitale est souveraine dans certains cas et à certaines périodes de la maladie de Parry- Graves (i). L’important est d’en bien connaître et saisir les indications.

Celles-ci dépendent-elles de l’existence ou du siège d’un souffle ? Non, bien certainement. Je répète pour le goître excphthalmique ce que j’ai dit pour les cardiopathies valvulaires : Le siège d’un souffle cardiaque ne commande, en aucune façon, l’indication de la digitale. Or, dans la maladie qui nous occupe, ce principe

(i) A l’exemple de N. Guéneau de Mussy, je me refuse à appeler le goître exophthalmique du nom de maladie de Basedow. La première observation appartient à Parry, et elle a été rédigée dès 178G. Puis, viennent les observations incomplètes de Flajani publiées à Rome en 1809, où cet auteur note la coïncidence du goître avec les palpitations et la dyspnée, sans parler de l’exophthalmie. C’est en i8i5 que Graves a fait paraître le premier travail complet sur ce sujet, ef les recherches de Basedow ne parurent que cinq ans après, c’est-à-dire en 1840. C’est aonc commettre un déni de justice au détriment de Parry et Graves que de continuer à désigner le goître exophthalmique sous le nom de maladie de Basedow.

est d’autant plus applicable que les souffles sont de nature très différente: On en constate à l’orifice pulmonaire, et ils sont alors d’origine anémique ; à la partie moyenne du cœur avec tous les caractères des bruits extra-cardiaques ; brefs, rapides et transitoires, quelques-uns résultent des contractions violentes et irrégulières des muscles papillaires ; plus doux et plus prolongés, ils sont dus, au contraire, à l’insuffisance fonctionnelle des valvules mitrale ou tricuspidienne par dilatation du cœur ; ici, c’est un bruit diffus et plus ou moins généralisé qui se passe vraisemblablement dans les artères coronaires dilatées (Duroziez) ; là, c’est un bruit permanent à l’orifice mitral ou à l’orifice aortique par suite des lésions valvulaires.

Il faut donc chercher ailleurs l’indication de la digitale.

Or, cette indication peut-elle résulter de la simple constatation de la tachycardie et des palpitations ? Pas davantage. — Un exemple malheureux qu’il m’a été donné d’observer tout dernièrement va le prouver, et il ne serait pas malaisé d'en citer d’autres encore ;

On avait prescrit à une malade 6o gouttes de teinture de digitale, et un centigramme de strychnine par jour. Bientôt, en quelques jouis, la tachycardie et la dilatation du cœur que celte médication avait pour but de combattre, avaient pris des proportions considérables; le cœur, surmené parla maladie, et surmené encore par les médicaments, précipita ses battements qui devinrent promptement inégaux, irréguliers et de plus en plus faibles, et la malade succomba rapidement en proie à une agitation extrême du cœur... D’aucuns attribueront à la maladie elle-même ce dç-

nouement rapide ; mais pour moi, qui ai vu la patiente et qui ai pu constater l’aggravation des symptômes deux jours après l’administration de la digitale, je le mets sans hésitation sur le compte d’une médication dangereuse et intempestive.

Voici ma raison. Depuis longtemps, le traitement de la maladie de Parry-Graves repose sur une grave erreur : on dit, et l’on répète partout, que l’un des principaux caractères de cette affection, c'est de présenter un abaissement considérable de la tension artérielle.

J usque dans ces dernières années, on aencore vécu sur la même erreur au sujet de l’insuffisance aortique, quand M M . Potain et Franck sont venus prouver, au contraire, l’existence de l’hypertension artérielle dans cette dernière affection. Hé bien, dans le goitre exophthalmique, j’ai observé le plus souvent que la tension vasculaire reste normale, et qu’elle est parfois même exagérée. Si elle est normale, on comprend que le cœur accroît néanmoins son travail, puisque, toutes choses égales d’ailleurs, il se contracte 120 à i5o fois par minute; si elle est surélevée, le cœur n'est- il pas exposé davantage encore au surmènement? Et vous iriez encore augmenter cet énorme travail du cœur, ajouter aux causes de son surmènement, en prescrivant la digitale à haute dose, suivant le précepte de Trousseau, et jusqu’à la production de phénomènes toxiques ! Ce serait là un non-sens thérapeutique.

Dans ce cas, et à cette période, le mieux est de prescrire la trinitrine qui abaisse la tension artérielle, et l’antipyrine qui modère l’excitabilité bulbo-médullaire C’est en m’appuyant sur cette influence, que dès i88q, j’ai eu l’idée d’employer ce dernier médicament

dans le goitre exophthalmique. Dans deux cas, J’en ai obtenu de bons effets qui ont été confirmés plus tard par une observation de M. du Gazai, et par les faits récents de M. Gauthier (de Charolles) (i). Du reste, l’antipyrine peut être regardée comme le médicament désaffections bulbaires (polyurie, diabète, goitre exophthalmique, etc.). Ses meilleurs succédanés sont les bromures et l’aconit.

^>). Jusqu’ici donc, et dans les premières périodes de la maladie, la digitale n’est pas indiquée tant que la tension artérielle reste normale, ou qu’elle est exagérée.

Mais, un jour vient, où la fibre cardiaque trop longtemps surmenée s’affaiblit, oü le cœur subit une dilatation aiguë, où les orifices auriculo-ventriculaires deviennent insuffisants, où l’œdème péri-malléolaire et les congestions passives des organes démontrent l’affaiblissement de la tension artérielle. Contre ces accès d’asystolie aiguë et transitoire qu’il ne faut pas confondre avec les paroxysmes de dyspnée et de suffocation, résultant de causes diverses dans cette maladie, la digitale est toute puissante. Mais ici, elle ne s’adresse pas au goitre exophthalmique, elle vise Tasystolie.

Plus tard encore, cette asystolie àQvl&nx permanente pour deux causes : d’abord, en raison des progrès d’une affection valvulaire, ensuite par le fait des lésions scléreuses qui finissent par envahir les vaisseaux et le

(i) H. Huchard, Etudes thérapeutiques sur l'antipyrine, 1884, Il tévr'er i885. — Dü Cazal {Ga^.hebd., z3 mai i885. — Gauthier (de Charolles) ^I.a Revue générale\de cliniques et de thérapeutique, publiera incessamment un travail très intéressant de M. Gauthier sur ce sujet).

cœur, comme j’en ai vu quelques cas(i). Alors, le cœur fonctionne m.al et devient arythmique, le foie reste gros et hypertrophié, il y a un œdème permanent des membres inférieurs, souvent de l’ascite, et parfois de l’anasarque. Vous avez devant vous un cardiaque entré dans la phase de l’asystolie permanente, et vous devez changer de tactique. Ce n’est plus le goitre exophthalmique qui est menaçant, c’est un myocarde affaibli et surmené qui constitue le principal danger ; hier, c’était l’excitabilité extrême du cœur qu'il fallait modérer, aujourd’hui c’est l’asthénie cardiovasculaire que vous devez combattre ; auparavant, la tension artérielle était normale ou exagérée, maintenant elle est abaissée ; à la période hypersystolique, la digitale était contre-indiquée ; à la période asystolique, c’est la digitale que vous devez prescrire.

Conclusion. — ■ Dans les premières périodes de la maladie de Parry-Graves, alors que le cœur accomplit un excès de travail, alors que la tension artérielle est normale ou exagérée, la digitale est inutile souvent, nuisible parfois. Tout au plus, doit-on la prescrire avec réserve, car les doses faibles ou fortes parviennent ra" rement à triompher de la tachycardie et des palpitations, contre lesquelles réussissent mieux les modérateurs de l’excitabilité bulbo-médullaire (antipyrine et bromures), les dépresseurs de la tension vasculaire

(i) Plusieurs auteurs, et parmi eux, le médecin suédois Withuisen et Praël dès iSSy, ont contaté l’existence de l’athérôme artériel et des lésions du cœur consécutives dans le goitre exophthalmique. De son côté. Trousseau signale certaines scléroses viscérales du corps thyroïde et du foie.

(trinitrine et aconit), l’hydrothérapie, l’application de glace sur la paroi précordiale, et l’emploi de l’électricité suivant le procédé deVigouroux (i). Mais le cœur vient-il à faiblir d’une façon temporaire (dilatation aiguë du cœur, asystolie aiguë et transitoire), ou d’une façon permanente (asystolie définitive par lésion valvulaire ou par lésion scléreuse du myocarde), la digitale est alors pleinement indiquée.

— Dans d’autres affections nerveuses, dans Vépîlep‘ (Duclos, de Tours), le délirium tr émens {iones, Launay), dans (\\ie\c[\ies affections mentales (Sanzago), dans certains cas de spermatorrhée et d'incontinence d'urine (L. Corvisart, Trousseau), etc., on a encore prescrit la digitale. Mais ici, il ne s’agitque défaits isolés, et la médication digitalique ne répond pas le plus souvent à des indications précises.