A. AFFECTIONS CARDIAQUES

I. Digitale, d'-après la période des cardiopathies. —■ Puisque nous connaissons l’action physiologique et thérapeutique de la digitale, nous pou^ons maintenant faire connaître plus facilement ses principales indications dans les affections organiques du cœur.

Av-ant d’apprendre quand la digitale est utile, il faut savoir quand elle est nuisible, ou inutile.

rt). Voici un cardiaque : Il y a quelques années, il a eu un rhumatisme articulaire aigu avec complication d’endocardite qui s’est ensuite fixée à la valvule mitrale. Vous constatez un souffle systolique en Jet de ■ vapeur à la pointe, souffle parfois très fort comme chez les enfants et chez tous les individus à systole puissante, (et rintensitig^d un bruit de souffle n’est nullement synonyme de l’intensité-de la lésion ou de la maladia). Mais, les circulations centrale et périphé-

ri que sont normales ; pas ou peu de dyspnée, pas ou peu de palpitations, pas d’œdème malléolaire; pas de retentissement viscéral, aucun signe de stase sanguine... En un mot, il y a lésion, il n’y a pas encore maladie du cœur ; normal est l’état de la contractilité cardiaque qui doit régler l’emploi de la digitale ou de ses médicaments congénères.

Donnerez-vous la digitale à cette période à’eusjrstolie, caractérisée par des systoles ventriculaires normales et presque parfaites?

Non, certainement ; ici, la digitale est tniitlle.

L’hygiène (dont je parlerai plus tard à propos de l’hygiène des cardiaques), doit seule faire les frais de la médication.

b). Suivons ce cardiopathe; il est aortique ou mitral, cela importe peu, puisqu’il est démontré que la localisation de la lésion à un orifice ne peut être un élément certain d’indication ou de contre-indication à l’emploi de la digitale. Après la période latente d’eusystolie, le cœur s’hypertrophie, « non pas pour lutter, mais parce qiCil lutte. »

Alors, la pointe du cœur s’abaisse, la matité précordiale augmente, le choc ventriculaire est fort, vigoureux, donnant à la main la sensation du cœur impulsif-, il y a des phénomènes de fluxion active vers les organes, avec épistaxis fréquentes et accès répétés d’bypérémie pulmonaire aiguë ; la face est congestionnée et vultueuse, les yeux injectés, la tête lourde ; le malade se plaint de céphalalgie ou de battements céphaliques, de tintements d’oreilles, d’éblouissements ou de vertiges ; les artères battent avec violence, le

pouls radial est p'e'.n, développé, vibrant, résistant, concentré ou serré; le cœur est agité de palpitations fréquentes, souvent douloureuses, parfois nocturnes, au point de causer une insomnie plus ou moins rebelle...

Le malade vous presse, il vous supplie de mettre un terme à ses palpitations si pénibles ; vous cédez parfois, et vous ordonnez la digitale. C’est là une fante : car, ^es palpitations augmentent d’intensité et de fréquence^ le pouls ne se ralentit pas et peut même s’accélérer, les accidents de congestion pulmonaire ou cérébrale deviennent plus menaiçants. Votre cardiopathe était entré dans la période d' hyper sj'stolie, caractérisée surtout par une élévation de la pression artérielle ; et comme celle-ci augmente encore par le fait de la digitale, vous avez ajouté à la maladie du patient la maladie du médicament.

La digitale est nulwllile.

Mais l’hygiène joue encore le plus grand rôle dans cette période : il faut ordonner du lait à ces malades, une alimentation douce et calmante; il faut proscrire les aliments excitants, les liqueure fortes, les bons dîners, le tabac, le café, et surtout le thé, si souvent coupable de violentes palpitations, et capable aussi d’engendrer des accidents angineux. J’en ai vu d’assez nombreux cas depuis quelques années, surtout chez les femmes et chez nos Parisiennes qui s’abreuvent de thé dans leurs visites quotidiennes, et dans les réceptions mondaines du five o^clock.

Que si les moyens hygiéniques ne suffisent pas^ donnez des préparations de bromure, d’aconit ou même d’arsenic, et faites appliquer quelques sangsues

à Panus. Si les accidents deviennent plus menaçants, et si vous ne craignez pas la syncope dans l’insuffisance aortique, ouvrez la veine, et pratiquez une saignée générale de 200 à 3oo grammes. Mais, encore une fois, ne donnez pas de digitale^

c) . Pour la même raison, vous ne la donnerez pas dans les premières phases des cardiopathies que J’ai groupées sous le nom de cardiopathies artérielles. Depuis longtemps déjà, j’insiste sur la distinction capitale, — au triple point de vue de l’anatomie pathologique, du diagnostic et du traitement, — entre les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies vasculaires ou artérielles {i). Ces dernières ne sont autre chose que la localisation de l’artério-sclérose sur le cœur ; elles sont caractérisées, pendant la plus grande partie de leur évolution, par l’augmentation plus ou moins considérable de la tension artérielle, laquelle est la cause et non Veffet de la sclérose, je ne cesse de le répéter. Or, dans les premières périodes de l’artério- sclérose du cœur, on constate tous les signes de l’hypersystolie précédemment décrite, et on ne doit employer la digitale qu'avec la plus grande réserve. Car c’est elle

(i) Les cardiopathies artérielles et leur curabilité {Congrès de Nancy, 1886), — Contribution à l’étude anatomo-pathologique de l’artério-sclérosc du cœur; à son étude clinique {Soc. méd, des hôp., juin et novembre 1887 et février 1888). — Les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies artérielles \ l’artériosclérose du cœur subaigué et ses rapports avec les spasmes vasculaires {Revue géyiér ale de Clin, et Thérap., nos 25, 26, 28 et 40, 1887 ; la tension artérielle et ses indications thérapeutiques {Semaine, méd., mai 1888), par Henri Huchard. — Voir encore les thèses de mes élèves ; Sabatier (1886), Weber (1887), *et Courtade(i888).

qui, en élevant la pression vasculaire, a pu déterminer des hémorrhagies cérébrales, comme Traube l’a vu, et des embolies cérébrales comme j’en ai cité des exemples; par elle encore, les palpitations nocturnes et violentes sont accrues, la dyspnée prend une intensité plus grande, et des accès angineux peuvent être provoqués...

* dj. Revenons à notre valvulaire.

Après cette période d'hypersyslolîe, fréquente chez les aortiques et moins accusée chez les mitraux, le malade arrive à la période A'hyposystolie, puis à celle à'asystolie. La digitale est alors utile.

Elle produit les meilleurs e^^ets, comme nous le verrons plus tard à propos des indications de ce médicament.

e). Mais, arrive un Jour oü elle devient impuissante, où le cœur ne réagit plus, oü la systole est molle et sans énergie, oü les cavités cardiaques se laissent distendre, oü l’encombrement circulatoire est définitif et irrémédiable avec ses œdèmes périphériques et ses congestions viscérales, oü la diurèse reste quand même au-dessous de la normale et ne se relève plus'jamais... Alors, vous allez peut-être augmenter les doses, prolonger l’action du médicament, et non seulement vous arrivez à l’insuccès le plus complet, mais vous pouvez’créer de toutes pièces une asystolie digttaliqiie sur une asystolie valvulaire.

La digitale est nulMlliie.

Pourquoi cet insuccès et ce danger à la fois?^

Pour deux raisons :

I® Parce que le muscle cardiaque est profondément

altéré, et que la digitale ne peut pas plus agir sur un muscle absent que l’électricité sur un nerf sectionné. La digitale devient donc, par son insuccès, à la fois un agent de diagnostic et de pronostic, puisqu’elle démontre le plus souvent l’existence de la profonde dégénérescence du myocarde et d’un véritable état parétique de ses fibres [cardioplégie, asystolie cardioplégique de Gubler, ou encore amyocardié, comme je l’appelle) ;

2° Parce que chez les cardiaques, dans l’altération subséquente des organes, il y a deux périodes distinctes : l'une de stase veineuse que peut encore vaincre la digitale, l’autre de lésions sclérosiques irrémédiables et définitives contre lesquelles luttent en vain tous les médicaments cardiaques.

Cependant, à cette période ultime des affections du cœur, la caféine à haute dose(i gr. à i gr. 5o par jour) a pu produire les plus remarquables effets, comjne je l’ai démontré souvent et depuis longtemps (i).

/). — Mais danc, cette paralysie cardiaque, il y a des variétés à établir ; dans cette impuissance de la digitale, il y a des degrés à connaître. La cardioplégie peut être temporaire, et temporaire aussi l’impuissance du méd.cament. En voici la preuve ; et c’est ici que le mode d’administration delà digitale suivant des règles déterminées par la clinique, peut prévenir bien des dangers et sauver le malade d’une asystolie grave, temporaire, mais que l’on croyait à tort définitive.

(i) La caféine dans les affections du cœur (Soc. de Thérap. 1882). Voyez encore dans la ‘Ttev. de Clin, et de thérap. (n® 8 de de 1887) : Q.uand et comment doit- on prescrire la caféine ?

Un malade arrivé à la dernière période d’une maladie du cœur (aortique ou- mitrale), présente un œdème considérable des membres inférieurs, des hydropisies un peu partout, dans la plèvre, le ventre, le péricarde, et des congestions viscérales généralisées, etc. Vous allez donner la digitale d'emblée, et vous aurez un insuccès complet.

Vous avez commis une faute. Comment, en effet, le médicament peut-il agir sur des vaisseaux énormément distendus et encombrés, sur des capillaires comprimés par l’infiltration séreuse des membres ; comment voulez-vous que le cœur, déjà si affaibli, puisse vaincre un obstacle infranchissable, et lutter contre cette espèce de barrage circulatoire constitué par des hydropisies multiples et abondantes ?

N’avez- vous pas constaté souvent que la même impuissance thérapeutique se réalise pour un épanche- ■■ ment pleurétique très abondant, parce que vous n’avez pas su employer dans leur temps, et suivant un ordre déterminé, les diverses médications usitées contre cette maladie ? Le liquide remplit la poitrine, et tous les purgatifs, les diurétiques ou les vésicatoires seront inutiles, parce que les vaisseaux lymphatiques, comprimés et obturés par cet épanchement, sont matériellement incapables de le résorber. Enlevez-en seulement 200 à 3oo grammes, et vous ne tarderez pas à le voir disparaître rapidement.

De même, avant de prescrire la digitale, il faut désemplir le trop plein du système veineux, et vous y arriverez le plus souvent par des saignées générales qui ont opéré des résurrections (i), par des saignées

(i) Voir à ce sujet, la thèse récente d’un de mes élèves, M.

locales, et par des purgatifs répétés. Alors, la digitale, ordonnée dans ces conditions, aura toute son efficacité, elle produira la diurèse que vous avez cherché inutilement à obtenir en administrant le médicament d’emblée, et sans avoir au préalable facilité ses moyens d’action Car, il y a une règle de thérapie cardiaque qu’ii ne faut jamais perdre de vue: 'Pour fortifier le cœur, il faut d'abord faciliter et diminuer son travail.'

Cette règle a une grande importance thérapeutique. .En voici la preuve : Il s'agit d’un cardio-aortique arrivé à la dernière période d’une asystolie, et chez lequel l’administration répétée d’infusion de digitale restait absolument sans effet, alors qu’un mois auparavant, celle-ci avait combattu avec le plus grand succès tous les accidents d’asthénie cardio -vasculaire. Je vois le malade dans un état presque désespéré, avec une infiltration généralisée et considérable des membres, avec des congestions viscérales multiples et un hydrothorax très abondant à droite |i). Je fais pratiquer sur le foie une application de ventouses scarifiées, j’ordonne une saignée générale de 3oo gr. ; deux jours après, il est purgé avec 2 5 gr., d’eau de-vie allemande, et quand j’ai obtenu une suffisante spoliation séreuse, je prescris 0,40 centigr. de macération de feuilles de digitale le premier jour, o, 3o cent., le second jour^ et

Maurice Thierrry, sur « la saignée dans les maladies du cœur et de l’aorte » (Décembre 1887), et mes leçons sur les Indications thérapeutiques {Un. méd. Juin, juillet, août 1886).

(1) J’ai noté souvent, sans pouvoir l'e:tpliquer encore, dans le cours des cardiopathies artérielles l’existence d'un épanchement pleurétique à droite. H. H.

0,20 centigr,, le troisième Jour, d’après unerèglethérapeutique spéciale à la digitale en vertu de laquelle elle doit être prescrite à doses décroissantes. En trois jours, la diurèse s’élève jusqu’à quatre litres; tous les oedèmes, toutes les congestions disparaissent, le malade était guéri de cette sévère attaque d’asystolie que l’on regardait comme définitivement irrémédiable, et que l’on attribuait à tort à une dégénérescence grais* seuse du cœur.

Ainsi donc, l’insuccès de la médication digitalique ne dépend parfois, ni de la maladie, ni du malade, ni du remède, mais du médecin, qui n’a pas su placer son cardiopathe dans des conditions favorables à l’ac tion du médicament.

g). Voici un autre fait où vous ne devez pas conclure, trop tôt non plus à l’impuissance absolue et définitive de la digitale :

Un malade — le même que le dernier, si vous le voulez, — est arrivé à la période ultime de son affection cardiaque. Quinze jours auparavant, vous avez prescrit la digitale avec succès ; puis, tout-à-coup, à votre grand étonnement, la voici qui reste sans effet. Ne croyez pas encore, ne croyez pas toujours que cette impuissance médicamenteuse, souvent relative et temporaire^ xïennQ à une dégénérescence du muscle. Celle-ci, du reste, ne peut pas être survenue, en si peu de jours ! Mais si vous examinez attentivement votre malade, vous remarquez que ses membres sont considérablement infiltrés. Cet œdème consistant, dur,, non dépressible, avec distension énorme des téguments, est souvent la seule cause de l’insuccès de votre théra-

peutique ; car il devient un agent de compression pour les capillaires et les petits vaisseaux — comme Bernheim en a fait la judicieuse remarque, — il peut constituer par lui-même comme une sorte de barrage circulatoire périphérique, contre lequel viendra se briser inutilement l’effort du médicament.

Tout à l’heure, le barrage était central en raison d’un excès de masse sanguine à mouvoir par un myocarde affaibli ; ici, il est périphérique, il siège dans les vaisseaux, en raison même de leur compression par l’infiltration œdémateuse des membres. Mais au point de vue thérapeutique les indications sont les mêmes.

Dans ces cas alors, faites des ponctions capillaires des membres œdématiés, pratiquez la paracentèse de la poitrine et de l’abdomen s’il y a du liquide dans la plèvre ou le péritoine, purgez abondamment votre malade, non seulement un jour, mais plusieurs jours de suite. Mais faites tout cela avant l’administration du médicament. Vous agirez ainsi dans le sens rnême de la digitale, en l’exonérant de tous les obstacles qu’elle peut rencontrer au cœur ou aux vaisseaux, et en supprimant à l’avance tous les barrages qui s’opposent à son action, en un mot, en facilitant et en diminuant le travail du cœur.

^). Un autre cardiopathe, arrivé seulement à la. période présente un œdème périphérique

pieu accentué, un état congestif à peine appréciable des viscères ; les mouvements du cœur sont précipités, désordonnés, inégaux, avec un mélange de contractions faibles et fortes, ce qui démontre, comme Fernet le remarque si judicieusement, « que le cœur n’est pas ab-

soliiment asystolique et qu’il ëst encore capable de con • tractions énergiques » sous l’influence des médicaments cardiaques (i). Alors, la digitale vous paraît ici formellement indiquée, et vous avez raison. Vous l’ordonnez donc avec confiance. Mais voilà, qu’à votre grand étonnement, elle ne produit aucun effet utile du côté du cœur et des reins. Loin delà, elle se manifeste d’emblée par des phénomènes d’intolérance, par des nausées et des vomissements ; les pulsations radiales conservent leurs irrégularités et leur faiblesse, la diurèse est toujours insuffisante.

Qu’est-ce à dire?

Votre malade était atteint d’embarras gastrique, les fonctions de son estomac étaient plus ou moins troublées; et tant que vous n’aurez pas rétabli ces fonctions dans leur état normal, la digitale restera, inefficace le plussouvent, dangereuse parfois. C’est alors, qu’un simple purgatif prescrit à propos, avant l’administration delà digitale, pourra permettre à celle-ci d’agir avec toute son efficacité. Tout-à-l’heure, les purgatifs visaient le trop plein vasculaire ; ici, ils s’adressent à l’état de l’estomac et de l’intestin qu’ils modifient et rendent propres à 1 absorption médicamenteuse.

ï). — A une période avancée des cardiopathies, on constate souvent la présence de l’albumine, en plus ou moins grande abondance dans les urines.

Est-ce là une contre-indication absolue à l’emploi de la digitale ?

Non, certes.

(i)Fernet, Soc. de thérapeutique, 26 avril 1882.

On a beaucoup exagéré les dangers de l’adminis» tration des médicaments actifs dans les affections rénales, dangers que l’on ne peut nier. Mais ils commandent la prudence, et nullement l’abstention médicamenteuse, qui ressemblerait fort à une abdication. Sans doute, on doit alors surveiller l’action des substances toxiques ; mais que de fois n’ai-Je pas ordonné, sans aucun dommage pour le malade, des préparations de digitale et des injections de morphine dans les néphrites ou les affections cardiaques compliquées d’albuminurie même abondante !

Pourquoi cette innocuité relative ?

C’est probablement parce que la digitale n’est pas éliminée par les reins, et qu’on n’en a jamais constaté la présence dans les urines. Ce résultat, un peu inattendu, est prouvé par les recherches récentes de M. Ph. Lafon à l’aide d’une réaction nouvelle de la digitaline ( i).

L’albuminurie n’est donc pas une contre-indication absolue à l’emploi du médicament en question; mais elle nous commande une certaine réserve, et comme la digitale a le pouvoir de s’accumuler dans l’économie, il faut ne la prescrire dans ce cas, que pendant deux à trois jours, à dose modérée, et en surveillant attentivement son action. Administrée suivant ces principes, elle peut même diminuer ou faire disparaître certaines albuminuries, lorsqu’elles sont d’origine cardiaque, qu’elles sont produites par la congestion pas-

(i) Sur une nouvelle réaction de la dip^italine, par Lafon {Comptes-rendus de l'Académie des Sciences, juin i885).

sive des reins, en l’absence de toute lésion scléreuse ou autre.

II. — La digitale d'après le siège des lésions valvulaires. — Veut-on des exemples démontrant les nombreuses divergences d'opinions au sujet des indications de la digitale, considérées seulement d’après le siège des lésions valvulaires et témoignant ainsi un véritable désarroi thérapeutique?

Voici le procédé nouveau employé par l'auteur (M. Lafon) pour déceler la présence de la digitale, ou plutôt de la digitaline ; si l’on met, dit-il, une trace de digitaline en présence de l’acide sulfurique alcoolisé, et d’une trace de perchlorure de fer, on obtient une magnifique coloration bleu-verdâtre en opérant de la façon suivante : Humecter la substance avec une très petite quantité du mélange (acide sulfurique et alcool, parties égales), chauffer légèrement jusqu’à l’apparition d'une teinte jaunâtre, ajouter enfin une gou'-te de perchlorure de fer étendu. Cette coloration est persistante au moins durant vingt-quatre heures, et elle est sensible au i/io de milligramme. (Au lieu de perchlorure de fer, on peut avoir recours à un oxydant d’une autre nature, tel que l’eau de chlore, l’eau de brome, l’eau iodée, le permanganate de potasse, l’hypochlorite de chaux). Cette réaction est caractéristique de la digitaline française, mais elle ne se produit pas avec celle de provenance allemande : d’une façon générale, du reste, elle se retrouve pourtoutes les digitalines solubles dans le chloroforme et se colorant en vert par l’acide chlorhydrique concentré, deux caractères indiqués par le codex de la Pharmacopée française pour l’essai d’une bonne digitaline. (Ph. Lafon ; Etude pharmacologique et toxicologique de la digitaline {Ann. d’kyg. publ. et de méd. légale, no\. et déc. 1886).

a). — Lisez Grisolle, vous y verrez cette phrase ; « Nous croyons que, dans la plupart des rétrécissements cardiaques, ce médicament est nuisible lorsqu’il agit comme sédatif du cœur. »

Ouvrez maintenant la thèse inaugurale de Lelion (en 1867), et vous y trouverez ce passage: « La digitale est indiquée dans le rétrécissement des orifices, contre-indiquée dans les insuffisances. » L’auteur n’a fait, du reste, que traduire la pensée de Germain (de Château-Thierry), et répéter cette affirmation de son maître Gubler : « Le rétrécissement aortique est le triomphe de la digitale.

Plus tard encore, Milner Fothergill [Brit. med. journ., 1877) se range à la même opinion, et affirme « que la digitale est très utile dans le rétrécissement aortique, en excitant le myocarde, et en favorisant l’issue d’une plus grande quantité de sang à travers l’orifice atteint de sténose. » •

Puis, vient Niemeyer, qui trouve le médicament contre-indiqué dans le rétrécissement aortique, et qui en restreint judicieusement l’usage, « aux cas où la compensation commence à devenir incomplète, et où l’action du cœur est tellement accélérée que le ventricule gauche n’a plus le temps, pendant la courte systole, de chasser son contenu à travers l’orifice rétréci. » Par contre, il pense que la digitale est un moyen très efficace dans le rétrécissement mitral ; car, en ralentissant le cœur, elle permet « à l’oreillette de gagner le temps nécessaire pour chasser son contenu dans le ventricule à travers l’orifice rétréci. » Mais plus tard, M. Potain démontre avec raison, que c’est

surtout daus cette dernière lésion d’oriHce que le médicament est le plus longtemps contre-indiqué.

« L’insuffisance et le rétrécissement de l’orifice mitral retirent peu de bénéfices de l’emploi de la digitale », proclamait Gubler. — « Dans aucune affection cardiaque, la digitale ne se montre d’une efficacité plus constante que dans l’insuffisance mitrale (Potain et Rendu). »

Nous venons de citer l’opinion de Germain, Gubler, Lelion et Milner Fothergill, qui attribuaient une efficacité spéciale à la digitale dans les maladies de l’aorte. Or ces auteurs étaient en contradiction avec Corrigan et Sydney Ringer, qui avaient regardé le médicament comme absolument contre-indiqué dans ces affections.

De là est née, sans doute, cette sixième opinion, ad mise encore jusque dans ces derniers temps: « La digitale est le médicament des affections mitrales ou tricuspidiennes, elle doit être absolument bannie de la thérapeutique des affections aortiques. »

Eh bien, il y a une manière de mettre tout le monde d’accord, c’est de dire, en s'inspirant des idées émises parTeissier (de Lyon) : La digitale est contre-indiquée dans TOUTES les affections valvulaires, qu’il s’agisse de rétrécissements ou d’insuffisances, d’affections aortiques ou mitrales, ces affections sont

suffisamment ou exagérément compensées. — Elle est indiquée dans toutes les affections valvulaires, c’'est lorsqu'elles sont insuffisamment compensées. En un mot, la digitale est le médicament de l’asystolie, elle n’est pas lé médicament de telle ou telle affection valvulaire.

A ses partisans exclusifs dans les affections aortiques, voici ce que Ton doit répondre :

Le rétrécissement aortique est caractérisé, le plus souvent, par la lenteur des contractions cardiaques et du pouls. Pourquoi prescrire la digitale qui les ralentirait encore, et qui agirait ainsi dans le sens de la maladie? On s’exposerait, dès lors, à déterminer des accidents de digitalisme, comme Lorain en a cité un exemple.

Dans V insuffisance aortique, le repos diastolique du cœur est déjà prolongé; la digitale a pour effet de l’augmenter encore, comme elle augmente aussi la tension artérielle déjà trop élevée par le fait de la maladie. Pourquoi donc ajouter à l’action nocive de l’affection la même action nocive du médicament?

Aux partisans à outrance de la digitale dans les affections mitrales, voici encore notre réponse :

Sans doute, dans V insuffisance mitrale, le médicament peut combattre de bonne heure et avec suc cès l’incoordination du cœur et l’affaiblissement de sa contractilité; mais il ne doit être prescrit que dans les cas de grande irrégularité cardiaque, ou d’hyposyslolie bien confirmée.

Dans le rét>'écissement mitral pur, il produit souvent les plus mauvais effets. Le cœur jatteint de rétrécissements mitral — comme celui du rétrécissement aortique, — est un appareil réglé pour un petit travail, dit judicieusement M. Potain. Ne lui demandez pas plus qu’il ne peut faire, ne l’obligez pas à lancer plus de sang qu’il n’en peut recevoir. Qu’arrive-t-il, en effet, dans cette maladie? L’orifice auriculo-ventriculaire

étant rétréci; l’ondée sanguine qui passe par ce rétrécissement est peu abondante, et le ventricule gauche qui reçoit moins de sang, a une tendance à diminuer de volume. Seuls, l’oreillette gauche et le ventricule droit sont. des organes compensateurs.

— Dans le rétrécissement aortique, le cœur est aussi réglé pour un petit travail ; mais ici, le ventricule gau. che reçoit par l’orifice auriculo -ventriculaire, la quantité de sang normale. C’est l’aorte qui en reçoit moins i par conséquent l’effort compensateur se porte sur le ventricule gauche qui s’hypertrophie, et dont la digitale peut au besoin soutenir les contractions défaillantes.

Mais il ne faut pas oublier que le rétrécissement mitral et le rétrécissement aortique sont les deux cardiopathies qui, pour des raisons différentes, restent le plus longtemps latentes, et réclament le plus tardivement une intervention thérapeutique active. Ici encore, ce n’est donc pas le siège de la lésion valvulaire qui commande et domine l’indication de la digitale, c’estencore et toujours l’état de la fibre cardiaque.

— Sans doute, dans les affections orificielles de l’aorte, etsurtout dans la maladie de Corrigan, la digitale e&t souvent et longtemps contre-indiqnée pour des raisons nombreuses : parce qu’elle élève la tension artérielle dans une affection oü cette dernière est déjà exagérée ; parce qu’en accentuant la brusquerie delà systole, elle imprime aux ondées sanguines des oscillations violentes et répétées qui, avec l’élévation de la pression artérielle, peuvent contribuer, sur des artères déjà dégénérées et affaiblies, à la production de ruptures vasculaires et d’hémorrhagies cérébrales ; parce qu’elle prolonge la période diastolique déjà augmentée par le

fait de l’inocclusion valvulaire ; parce qu’elle contribue enfin, au moyen de son action vaso-constrictive, à sérieusement aggraver l'anémie viscérale et périphérique engendrée par la maladie. Et c’est pour cette dernière raison, que les préparations opiacées, que la morphine plus particulièrement, comme je crois l’avoir démontré il y a plus de dix ans (i), que la trinitrine et avec elle tous les médicaments ayant pour résultat de congestionner les centres nerveux, d’agir sur l’innervation vaso-motrice et de réprimer l’hypertension artérielle, produisent alors des effets si salutaires. Tout cela est vrai, et l’on sait aussi qu’au début des affections aortiques, la digitale est contre-indiquée comme dans toutes les affections mitrales ou organiques du cœur suffisamment compensées.

Mais, dans les affections aortiques, plus que dans toutes les autres, on a le grand tort de localiser l’affection à l'aorte et de ne tenir compte, pour la thérapeutique, que de cette localisation. Le plus souvent, ces lésions ne sont que l’expression locale d’un mal plus général, de l’artério-sclérose, qui va envahir progressivement les artères coronaires et le myocarde, comme auparavant l'aorte; conséquemment, les fibres musculaires dégénèrent promptement, le cœur fléchit, les cavités se dilatent, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche se dilate avec elles, il en résulte un souffle mitral fonctionnel bien différent des souffles organiques

(i) H. Huchard. De la médication opiacée dans l'anémie cérébrale due aux affections du cœur. {Insuffisance et rétrécissement aortiques). Journal de Thérapeutique de Gubler, janvier

puisqu’il est en raison directe de l’affaiblissement du myocarde. Alors, l’aortique entre dans le stade de la mitralité, il est aortique par la lésion, mitral par la maladie. Il faut le considérer comme un malade atteint d’une affection mitrale dont la compensation insuffisante s’affirme par l’existence de congestions, d’œdèmes, d’hydropisies qui ne tardent pas à se pro • duire.

Conclusion : La notion de Vorijice atteint n’'a qu'une importance très secondaire pour l'indication du médicament.

b]. Mais alors, où trouver l’élément de cette indication thérapeutique ?

Dans l’état seul du muscle cardiaque.

C’est ce que Stokes avait admirablement compris lorsqu’il disait : « Dans le traitement des affections valvulaires, nous devons être guidés, moins par l'é.at des valvules que par celui du tissu musculaire cardiaque. Le médecin, dès qu’il est sûr qu’il existe une affection des valvules, ne perdra pas trop de temps à s’assurer minutieusement de sa nature ; il examinera l’état physique et vital de l’organe. A cet effet, il déterminera, la force avec laquelle agit le cœur, et il recherchera si cette force est supérieure ou inférieure à ce qu’elle est normalement, si le cœur est facilement excitable, si son action est habituellement régulière, ou si c’est le contraire qui a lieu ; il s’efforcera enfin de connaître l’origine et la durée de la maladie, et dans quelle limite le cerveau, les poumons ou le foie ont souffert des effets mécaniques de l’affection cardiaque ou des troubles de la vitalité qui en dépendent. C’est

ainsi qu’on arrive aux règles du traitement. » — On ne pouvait pas mieux dire, et il est juste d’ajouter que notre immortel Laënnec, cet homme de génie qui ne s’est jamais trompé, avait enseigné ^la même règle de conduite.

c). — Il ne faut pas faire dépendre de l'intensité dhin souffle, l’intensité même de la lésion ou de la maladie.

Vous auscultez un cardiaque, et vous trouvez un soûlfle intense à l’orifice mitral. En concluerez-vous toujours que le pronostic est grave, que la lésion orificielle est accusée ? Ce serait une erreur. Car l’intensité du souffle dépend le plus souvent de la force du ventricule, dont les contractions sont vaillantes et énergiques chez les enfants et chez les adultes, chez tous ceux enfin qui présentent un myocarde sain et vigoureux. — De plus, un souffle cardiaque n’indique pas toujours une insuffisance orificielle. C’est ainsi que Stokes a vu un gentleman âgé, qui a présenté un souffle très rude à l’orifice mitral, ce qui ne l’empêchait pas de se livrer avec ardeur aux plaisirs de la chasse et de l’équitation a au point d’en devenir téméraire. » Un de mes maîtres présentait depuis plus de quinze ans, à sa connaissance, un souffle mitral d’une intensité telle qu’on pouvait l’entendre à distance, et jamais il n’eut à se plaindre de son cœur.

Qu’est-ce à dire? Dans ces cas, il suffit de simples rugosités au niveau de l’orifice mitral pour produire un bruit morbide, en l’absence de toute altération dans la fermeture des valvules. Que de fois ne voit-on pas, au contraire, l’absence complète de souffle dans le ré-

trécissement mitral le plus accentué, dans les cardiopathies artérielles, qui ne se traduisent quepar l’expression symptomatique d’asystolies subites et répétées! — D’un autre côté, la diminution du souffle, sa disparition même, sont des signes d’affaiblissement du myocarde, et nous avons déjà dit que la digitale, administrée dans ces conditions, a souvent pour résultat de faire réapparaître un bruit morbide, en i-edonnant à la fibre cardiaque assez de force pour le produire.

Donc, le siège du souffle, son intensité et son ab' sence ne doivent pas servir d’indication pour l'admi nistration delà digitale.

d). Encore une fois, c’est l’état du muscle et des vais, seaux, c’est leur affaiblissement (asthénie cardio-vasculaire), c’est l’asystolie qui commande l’emploi du médicament.

Mais encore, faut-il s’entendre sur le mot asystolie. Pour prescrire la digitale, il ne faut pas toujours attendre que le malade réalise le sombre tableau tracé par Maurice Raynaud : « La face bouffie, dit-il, l’œil brillant, les narines largement dilatées, la poitrine haletante, le malheureux patient est, en permanence, dans l’état anxieux d'un homme qui vient d’accomplir une course forcée. Ses lèvres, ses joues sont livides ; son pouls est imperceptible ; les veines du cou sont turgescentes et animées d’une ondulation perpétuelle. Tout son corps est tuméfié par l’anasarque. Le tronc, soutenu par un entassement d’oreillers, il passe les jours et les nuits les jambes pendantes hors du lit. Accablé par le besoin de sommeil, il cherche inutilement à goûter quelques instants de repos ; à peine a-t il

fermé lesyeux, que sa lête retombe lourdement sur sa poitrine, et qu’il se réveille en proie à de nouvelles tor«tures... De là, cette cruelle alternative ; ou se laisser gagner par l’asphyxie, ou se passer absolument de sommeil ».

Or, si vous attendiez toujours, pour agir, que se réalise devant vous ce sombre tableau de l’asystolie arrivée à sa dernière période, vous auriez bien des chances d’arriver trop tard et de constater l’impuissance du médicament, en même temps que l’impuissance du myocarde. Cela revient à dire que la digitale ne doit être prescrite ni trop tôt, ni trop tard,

M ais, il existe dans toutes les cardiopathies, une f ériode intermédiaire entre l’hypersystolie et l’asystolie telle qu’elle vient d’être décrite. C’est Vliyposystolie, comme je l’ai appelée.

Un malade se présente à vous. Quelques mois auparavant, vous aviez constaté tous les signes d’une compensation normale ou même exagérée ; le choc précordial était fort, vibrant et bien limité, la pointe du cœur légèrement abaissée, les urines en quantité normale, les viscères sans trace de congestion, et les membres inférieurs sans apparence d’œdème. Puis, sous l’influence de causes diverses, de bronchites répé. tées et d’efforts, ou encore par le seul fait de la marche naturelle de la maladie, voici que survient, le soir, un peu d’œdème périm.alléolaire, le malade se plaint d’essoufflement facile, de palpitations, d’un sentiment de plénitude dans la poitrine. Vous l’examinez alors, et vous constatez un peu de congestion du foie, lequel est douloureux à la pression, de l’hypérémie et de l’œdème

pulmonaires qui s’accusent par l’exis'.ence de râles sous crépitants ou de râles crépitants fins aux deux bases; la contraction du cœur est molle, inégale et irrégulière, l’impulsion cardiaque plus étendue, plus diffuse, et moins sensible, la pointe du cœur déplacée en dehors et en bas, la matité de l’organe augmentée dans le sens transversal ; le premier bruit plus ou moins sourd ou atténué, le second bruit un peu éclatant au foyer de l’orifice pulmonaire et à droite du sternum, le pouls faible et ondulant, les veines jugulaires gonflées et saillantes, les urines rares et jumenteuses... Alors n’hésitez pas, et prescrivez la digitale. Car votre malade réunit les trois indications capitales de son emploi : l’affaiblissement de la contractilité car. diaque, l’abaissement de la tension artérielle avec augmentation de la tension veineuse, la rareté des urines coïncidant avec l’existence d’œdèmes périphériques ou de congestions viscérales.

Sans doute, on peut encore me répondre avec Fonssagrives : Mais, il n’y a pas de critérium certain indiquant la faiblesse ou la force du cœur, ainsi que la faiblesse ou la force de la tension artérielle. — C’est là une erreur : raffaiblissement du choc précordial, la dilatation des cavités droites, l’existence des œdèmes et des congestions viscérales, etc., sont les témoins irrécusables de la défaillance du myocarde et de l'augmentation de la tension veineuse.

Il.y a, de plus, un signe évident dont ondoittoujourstenir le plus grand compte et qui ne trompe jamais, c’est celui qui est fourni par l’examen des urines. Celtes-ci sont-elles normales, oscillant entre i.3oo gr. ou i.Soo gr. par jour, ou sont-elles augmentées? Vous

n’avez pas le plus souvent à agir. Deviennent-elles uratiques, j'umenteuses et rares, s’abaissant au chiffre quotidien de 800, 5oo et même 200 gr. ? Alors, l’heure delà digitale a sonné.

Pour administrer les antipyrétiques, vous avez l’œil sur le thermomètre, sur la marche de la température fébrile. Pour administrer la digitale dans les cardiopathies, vous devez aussi consulter le bocal d’urine, vous devez vous renseigner toujours sur la marche de l’excrétion urinaire.

Mais, dans l’asystolie ou dans l’hyposystolie, il existe trois causes d’erreurs qui pourraient faire croire à tort à la contre-indication de la digitale :

1° Souvent, les battements du cœur sont tumultueux et violents, l’impulsion cardiaque devient énergique par in.stants, et les bruits sont fortement frappés. N’allez pas en conclure, à cet examen superficiel, que le travail ducœurest augmenté, et que vous constatez là les signes de l’hypersystolie ; n’allez pas croire que la violence des systoles soit toujours synonyme de force du cœur^ Car si, quelques instants après, vous auscultez plus attentivement votre malade, vous observez, en effet, en même temps que ces systoles énergiques ou après ^lles, d’autres systoles faibles, avortées et précipitées, et vous assistez alors à une véritable folie ou ataxie du cœur (asystolie cardiataxique de Gubler). N’hésitez pas alors à prescrire la digitale comme tonique et régulateur de la circulation.

2° Voici un malade chez lequel la dilatation des cavités cardiaques vient frapper contre des parois thoraciques minces et amaigries. \1 en résulte que les batte-

metits dü cœur, plus éclatants et plus rapprochés de l’oreille, pourront vous donner la fausse sensation de battements énergiques et violents. Ici, l’erreur clinique se doublerait d’une erreur thérapeutique, si vous pensiez à une compensation exagérée et à la contre-indication de la digitale.

3° Troisième cause d’erreur : Dansrasystolie,le cœur droit dilaté entre en rapport plüs immédiat avec la paroi thoracique ; et, plus complètement couché sur le diaphragme, il peut communiquer à toute la région épigastrique des battements étendus, soulevant toute cette paroi molle avec une fausse apparence d’énergie. N’allez pas voir dans l’étendue même de ces battements un indice de leur force. Pour vous convaincre du contraire, vous n’avez qu’à chercher, un peu en dehors de la ligne mamelonnaire, le choc précordial du ventricule gauche, qui seul peut vous donner la mesure de l’énergie du myocarde. Vous le trouverez alors faible, ondulant, à peine appréciable, et si vous constatez un défaut de rapport entre l’étendue, l’intensité du pouls veineux hépatique ou jugulaire, et la faiblesse du choc précordial, dites hardiment que le cœur gauche faibh't, et prescrivez la digitale. Car, il y a longtemps que Beau a dit : « La petitesse du pouls artériel doit être, et est effectivement en raison inverse de l’état de plénitude des troncs veineux. »

On a dit avec raison, — et c’est Lorrain qui a Judicieusement insisté sur ce fait, — que la digitale est le médicament des hydropisies cardiaques, c’est-à-dire qu’elle n’agit que dans les hydropisies d'origine cardiaque. Cette affirmation est absolument exacte, elle

a une grande portée thérapeutique, comme Je vais le prouver :

Une malade de mon service est arrivée à la période asystolique d’une affection mitrale ; l’œdème des membres inférieurs est considérable, il y a peu de liquide dans l’abdomen, le foie est gros, volumineux, simplement congestionné, animé de battements isochrones avec la systole ventriculaire, et qui trahissent l’existence d’une inocclusion de la tricuspide. Remarquez bien ceci : le foie est seulement congestionné, augmentant rapidement de volume sous l’influence des crises asystoliques, et diminuant pendant les périodes d’accalmie. Vous ordonnez la digitale, et au bout de deux à trois jours, les accidents asystoliques disparaissent, le cœur revient sur lui-même, une diurèse abondante s’établit, bientôt suivie de la diminution ou même de la disparition des œdèmes, des congestions passives, de l’hydropisie des plèvres et du ventre.

Une autre femme est atteinte également d’affection mitrale, avec œdème relativement léger des membres inférieurs, mais avec une ascite considérable due à une véritable cirrhose cardiaque. Je lui ai prescrit plus de dix fois de la digitale sous toutes les formes, à toutes les doses, j’ai même employé sans succès tous les autres médicaments cardiaques (caféine, spartéine, convalla marine, adonidine, strophantus, ergot de seigle, etc.), et si j’ai obtenu parfois un peu de ralentissement du pouls, je ne suis jamais arrivé à produire la diurèse, et la moindre diminution du liquide épanché dans le péritoine, dont j'ai dû même provoquer l’évacuation par des ponctions abdominales répétées

Pourquoi l’insuccès le plus complet ici, et au con-

tr'aire le succès là, lorsqu’il s’agit de deux malades cardio-hé'pa'iques, c’est-à-dire de deux cardiopathes avec le même retentissement du côté du foie? C’est parce que chez la première malade, il s’agissait simplement d’une congestion de l’organe, dépendante des troubles de la circulation générale, et que la digitale, en régularisant celle-ci, a pu faire tomber tous les œdèmes, toutes les congestions passives. Chez l’autre malade, au contraire, le foie n’est pas seulement con gestionné, mais sclérosé, il forme alors un de ces barrages circulatoires dont j’ai déjà parlé, et contre lequel le médicament vient se briser inutilement. Cette malade est toujours une cardiaque, cela va sans dire ; mais c’est de plus une cirrhotique, et la digitale ne peut pas plus agir contre l’hydropisie de la cirrhose cardiaque que contre celle de toutes les autres cirrhoses.

Pour me résumer et mieux faire comprendre les indications et contre-indications de la digitale dans les affections valvulvaires du cœur, je répète qu’il faut diviser celles-ci en quatre périodes :

a). Période à'eusystolie : La lésion est compensée ^ il n’y a rien à faire au point de vue médicamenteux, tout se borne à une bonne hygiène.

La digitale est tnutile.

, b). Période d'ht/persystolie : La compensation est

exagérée. L’hygiène joue encore un grand rôle, et les calmants du cœur, l’aconit, l’arsenic et les bromures sont indiqués.

La digitale est nuisible.

c). Période d’hyposystolie, oud’asystolie passagère :

Le muscle cardiaque et les vaisseaux sont atteints d’as» thénie ; c’est la phase des œdèmes, des congestions vis» cérales, des hydropisies, le cœur bat mollement et faiblement, etc.

La digitale est très efficace. C’est là son triomphe.

d). Période d'asystolie définitive ou d'ami/ocardie: Le muscle cardiaque est profondément dégénéré, c’est la parésie du cœur, la cardioplégie définitive de Gubler.

La digitale est encore parfois utile; mais elle peut, par la suite, devenir inefficace ; elle peut être iiitisl-

l»lc.

C’est parfois le triomphe de la caféine à haute dose.

IIL — Digitale dans les palpitations et les taclij'cardies. — Une indication pour l’emploi delà digitale, est relative aux palpitations, contre lesquelles on la prescrit d’une façon souvent banale.

a). J’ai déjà dit, que dans \a.péxïodQhypersysfolique des cardiopathies, elle agissait contre son but, et qu’elle pouvait augmenter les palpitations au lieu de les calmer. Car celles-ci traduisent un excès d’activité du cœur, et répondent à une tension artérielle exagérée.

Cependant, l’hypertension artérielle n’est pas toujours une contre-indication à l’emploi du médicament; et lorsqu’elle se lie à un certain état d’ataxie cardiaque, il trouve de nouveau son application, ce qui démontre que la digitale est un régulateur, avant d’être

un excitateur de la tension artérielle, avant d’être un tonique et un quinquina du cœur. Je le prouverai plus loin.

b) . Mais, voyez ce mitral arrivé à la période d’/iri:io.y^stolie ou àCasystolie. Le pouls est petit, misérable, mou, dépressible et irrégulier ; les ondées sanguines sont faibles, inégales et insuffisantes; le choc précordial est à peine appréciable, et les contractions ventriculaires sont trémulantes et avortées, reproduisant le « tremblement du cœur » de Lancisi, et les « flutterings » de Stokes (battements du cœur en ailes d’oiseau). Mais au milieu de ces systoles impuissantes et débiles, vous constatez aussi des battements violents, tumultueux et précipités, et vous assistez à un véritable état d’ataxie cardiaque. Or, les palpitations ne signifient pas toujours « augmentation de travail du cœur, » — com.me le dit Bernheim avec tant de raison, — et ici elles correspondent à une véritable faiblesse du myocarde, à une diminution de la tension artérielle avec augmentation de la tension veineuse.

Aussi, la digitale est- elle indiquée contre ces dernières palpitations, alors qu’elle pouvait être inutile ou nuisible contre celles de la période hypersystolique des affections organiques du cœur, et parfois aussi contre celles de l’hypertrophie cardiaque de croissance.

Vous voyez donc que la notion seule des palpitations ne peut pas servir d’indication constante pour l’emploi de la digitale.

Ici, à la période à'hypersystolie, elle est ;

là, dans Vhyposystolie, elle est utile.

c) . Dans d’autres affections, la notion étiologique doit

être seule invoquée ou appliquée pour le traitement des palpitations. C’est une vérité presque banale de redire que la suppression de la cause fait disparaître les palpitations toxiques provoquées par l’abus du ta bac, du thé et du café, ou les palpitations réflexes engendrées par les dyspepsies, celles de tous les états nerveux (hystérie, neurasthénie, hypochondrie\ ou encore les palpitations produites par l’anémier

Mais ces dernières demandent à être analysées de près, surtout chez les chlorotiques et les névropathes, qui souffrent si souvent de névralgie intercostale gau. che, qui se plaignent de « points douloureux au cœur», et chez lesquels le choc précordial contre une paroi hypéresthésiée est douloureusement ressenti.

Alors, ni les ferrugineux, ni l’hydrothérapie, ni toute la série des médicaments antispasmodiques, bien inutiles du reste, ni la digitale à plus forte raison, ne parviendront à triompher de ccs ^yewdo-palpitations. Que de fois ne voit-on pas de ces malades, — névropathes, neurasthéniques ou hypochondriaques — qui viennent se plaindre à vous de palpitations, au moment même où vous constatez, à leur grand étonnement, l’intégrité et la parfaite régularité des mouvements du cœur! Mais chez eux, la paroi précordiale est le siège d’une sensibilité anormale, en vertu de laquelle le.s malades yen/enf battre leur cœur. Supprimez la douleur et vous supprimez la sensation des palpitations. Or, vous y arriverez, non pas avec la digitale, mais en vous adressant à la cause, à la névralgie intercostale, à l’hypéresthésie de la paroi thoracique, qu’il faut combattre par des applications calmantes sur les points douloureux, par des vésicatoires morphi-

nés, des injections de morphine, quelques pulvérisations de chlorure de méthyle...

d) . Contre les palpitations delà maladie de Graves, la digitale a donné des résultats inconstants. Absolument infidèle comme le pense Trousseau, elle peut cependant par bis, d’après Hirtz, avoir raison de l'état de folie du cœur et des artères. Mais alors, il faut avoir soin de l’ordonner avec une certaine prudence, et de prescrire en même temps le repos au lit, tout en donnant la préférence aux calmants du cœur, à l’aconit, aux bromures, à l’arsenic, au régime lacté, aux applications froides sur la région cardiaque, à l’hydrothérapie, et même à la trinitrine qui a pour effet de diminuer la tension artérielle, parfois augmentée dans cette maladie, contrairement à l’opinion généralement admise.

e) . Une erreur souvent commise consiste à confondre l'accélération des battements du cœur (tachycardie) et les palpitations.

On voit des cardiaques atteints d’affection mitrale, et arrivés seulement à la période d’hyposystolie, chez les" quels l’administration de la digitale ne parvient jamais à faire tomber le pouls au-dessous de 90 à 100 pulsations par minute. Vous commettriez alors une faute de thérapeutique en voulant quand même continuer l’emploi du médicament ; car l’effort compensateur ne se fait pas seulement, comme on a tort de le croire, aux dépens du myocarde qui s’hypertrophie, il peut encore être réalisé au moyen de l'accélération des battements cardiaques qu’il faut savo'r respecter, le cœur gagnant en vitesse ce qu’il a perdu en force.

/). Dans la coqueluche et Tadénopathie trachéo-bronchique, la tachycardie sur laquelle M, Merklen attirait dernièrement l'attention à la Société médicale des hôpitaux (i) résiste à la digitale, parce que ce symptôme dépend d’un état parétique du nerf vague dû à la compression des ganglions lymphatiques hypertrophiés sur ce tronc nerveux. Or, comme le fait remarquer judicieusement mon distingué collègue, ce médicament n’exerce plus aucune action après la section expérimentale des pneumogastriques ; donc il n’est pas étonnant qu’il devienne inefficace quand la fonction de ces nerfs est supprimée.

Pour la même raison sans doute, il est impuissant contre les accès de palpitations ou de tachycardie survenant plusieurs mois avant le développement confirmé d’une phtisie pulmonaire, et par le fait d’une adénopathie trachéo-bronchique qui peut longtemps précéder l’éclosion de la tuberculose, comme Bourdon, Lereboullet et moi-même en avons cité des exemples.

Que de fois n’ai-je pas, vu ces palpitations attribuées à tort à la chlorose ou à cette « hypertrophie cardiaque de croissance, » réelle sans doute, mais assez rare, dont on abuse parfois au grand détriment de la clinique et delà thérapeutique !

g). Enfin,dans les cardiopathies artérielles, il est une forme clinique (forme tachycardique), caractérisée par une accélération permanente des battements du cœur.

(i) Soc, méd. des hôf>ita(a , ii novembre 1887.

Contre elle, j’ai souvent constaté l’inefficacité de la digitale.

h). Dans certains cas, cette accélération des battements cardiaques réclame une intervention énergique d’une autre nature.

A côté des lésions myocardiaques signalées depuis longtemps déjà dans toutes les maladies infectieuses, dans la variole ( i ) et surtout dans la fièvre typhoïde, on peut observer des faits que j’ai signalés après Bernheim et Démangé (de Nancy) (2) et pour lesquels la débilité cardiaque a sa source principale dans la diminution considérable de la contractilité et de la pression artérielles. Alors, les troubles vasculaires sont primitifs, les accidents cardiaques sont secondaires ; ce n’est pas au coeur que la thérapeutique doit s’adresser, c’est aux vaisseaux; ce n’est pas aux médicaments cardiaques qu’il faut avoir recours, mais aux médicaments vasculaires. Et c’est pour cette raison que, de préférence à la digitale, les préparations d’ergot de seigle et les injections sous-cutanées d’ergotine ont pu combattre avec succès des accidents cardio-vasculaires redoutables.

Ainsi, dans ces diverses tachycardies, la digitale est

iitefiicace.

Voilà bien des cas où la digitale est nuisible, inutile

ti) L. Desnos et Huchard. Des complications cardiaques dans la variole et notamment de la, myocardite varioleuse (Union méd. 1870-1871).

(2) Bernheim. Congrès pour l'avancement des sciences, Ï885. — Démangé. (Revue de méd. i885). — H. Huchard. (£/« nou~ veau médicament, cardiaque, T ado7udine (Un. méd, f885),

ou inefficace, et je prévois l’objection : « Mais il n’y a plus de place pour l’administration de la digitale, et c’est un prçcès en règle que vous informez contre elle!... »

J’en suis au contraire un grand partisan, et je répète avec Murri (de Bologne) ; « Ce remède est si efficace que, se trouver en présence d’un médecin qui sgche s’en servir, c’est pour une personne atteinte d’une affection organique du cœur, gagner quelques années de vie et faire l’économie de beaucoup de souffrances. »

Il faut avouer même qu’il devient imprudent de s’ériger en courtisan des nouveautés souvent encombrantes de la thérapeutique, nouveautés qu’on se hâte d’appliquer sans les connaître, alors que l’on connaît si peu les médicaments anciennement éprouvés et consacrés par une longue expérience.

IV, — La digitale dam les arythmies cardiaques.

Par son action tonique sur le cœur et les vaisseaux, la digitale est donc le médicament de l’asystolie, ou asthénie cardio vasculaire.

A titre d’agent régulateur de la circulation, elle est encore le médicament de l’arythmie cardiaque, mais non de toutes les arythmies.

Exemples :

a). Un malade est atteint d’insuffisance mitrale; les pulsations radiales sont petites, inégales en force et en fréquence, irrégulières ou intermittentes, et le cœur

présente la même incoordination motrice. Dans ce cas, et cela même en l’absence de toute complication d’hyposystolie, d’œdèmes périphériques et de congestions viscérales, la digitale prescrite .à faible dose, vous permettra le plus souvent d’obtenir, avec le ralentisse, ment et le renforcement des contractions ventriculaires, la régularisation des battements cardiaques.

Ici, rien de plus facile à comprendre l’efficacité du remède contre cette arythmie d'origine valvulaire. Dans l’insuffisance mitrale, la tension du système aortique tend à diminuer de bonne heure, par suite de la projection de l’ondée sanguine en deux directions opposées : l’une normale vers l’orifice aortique, l’autre anormale à travers l’hiatus de l’orifice mitral plus ou moins largement ouvert au moment de la systole. Il en résulte même, que l’association d’un rétrécissement à l’insuffisance de l’orifice auriculo-ventr.'culaire est relativement un bien, puisque la sténose a pour Lut d'atténuer la régurgitation sanguine vers l’oreillette, et que l’association d’un rétrécissement aortique à l’insuffisance mitrale est un mal, puisqu’elle favorise ce même reflux ventriculo-auriculaire.

Mais, considérons l'insuffisance mitrale pure, dégagée de toute autre lésion orificielle. Alors, l’arythmie cardiaque est le résultat d’oscillations incessantes de la colonne sanguine du ventricule sur l’oreillette, et de celle-ci vers le ventricule, c’est-à-dire d’une sorte d’équilibre instable du liquide nourricier. Or, la digitale en augmentant la puissance ventriculaire, élève la tension artérielle amoindrie par la lésion ; elle accroît la quantité de sang projetée dans l’aorte, et diminue d’autant celle qui a une tendance à s’échapper vers la

cavité auriculaire. C’est ainsi qu’elle corrige l’arythmie en atténuant le mouvement oscillatoire du sang. Là est la raison de son action régulatrice.

b). Vous avez vu souvent des malades présentant des irrégularités cardiaques en l’absence de toute lésion valvulaire, ou encore d’accident dyspeptique, tabagique et nerveux. L’auscultation attentive et souvent répétée du cœur ne vous a permis de découvrir aucun souffle à la base ou à la pointe; il n’y a pas de signe de dilatation cardiaque, pas d’œdème périphérique ou de congestion viscérale. A elle seule, l’arythmie paraît constituer l’état morbide.

Or, on a une tendance à ranger trop souvent ces cas parmi les « maladies mitrales sans souffle. » C’est là une erreur centre laquelle je ne cesse de protester depuis plusieurs années; car il s’agit le plus ordinairement de la « forme arythmique » de l’artério-sclérose cardiaque que j’ai décrite. La coronarite — ou sclérose coronaire — détermine plus ou moins promptement, par hypotrophie, c’est-à-dire par insuffisance de nutrition, la dégénérescence plus ou moins étendue d’éléments mu.^culaires du cœur, d’où l’arythmie, d’où cette boiterie du myocarde contre laquelle la digitale est le plus souvent impuissante; car elle n’a pas plus d’action sur une lésion du muscle cardiaque devenue définitive et irrémédiable, qu’un courant électrique sur des fibres musculaires absentes ou complètement atrophiées. La preuve que cette arythmie doit être ainsi interprétée, c’est qu’elle s’accompagne le plus souvent d’une élévation de la tension artérielle, comme cela est de règle chez les artério-scléreux, et non d’un

abaissement de cette même tension, comme cela s’observe dans les affections mitrales avec ou sans souffle.

Je prends au hasard à l’appui de ce qui précède, deux malades dans mon service d’hôpital ; L’un est atteint d'arythmie due à une insuffisance mitrale, l’autre d’une arythmie sans lésion d’orifice, et due au développement d’une cardiopathie artérielle. Là, vous constatez une diminution de la tension vasculaire; ici, une augmentation de cette même tension. Celui-là est arythmique par sa valvule insuffisante; celui ci est arythmique par son myocarde lésé. Dans le premier cas, la digitale modère facilement l’incoordination cardiaque; dans le second, elle est presque impuissante contre elle.

Mais, ce sont là des subtilités cliniques — direz-vous — des nuances impossibles ou bien difficiles à saisir. Comment peut-on distinguer cliniquement les arythmies valvulaires et les arythmies myocardiaques, si différentes par leurs indications thérapeutiques, si différentes surtout par la manière dont elles répondent à la sollicitation digitalique ?

La chose est bien simple, quoiqu’elle n’ait jamais été nettement formulée ; Chez le cardiopathe-\A\Jvvhkmvi vous constatez le plus souvent un souffle, et avec lui ou sans lui, les signes de l’abaissement de la tension artérielle et de l’augmentation de la tension veineuse par l’existence du retentissement diastolique à gauche du sternum au foyer de l’orifice pulmonaire. Chez le cardiopathe-K'R'rkv.iKi., le souffle manque le plus ordinairement, la tension artérielle est augmentée, ce qui vous est démontré par le retentissement diastolique siégeant ici à droite du sternum, au foyer de

l’orifice aortique. Voilà des détails dans lesquels j’ai l’air de me complaire et que j’ai souvent lépétés ; mais il faut dire et redire les choses, lorsqu’on veut faire partager ses convictions. .

En tous cas, il n’y a pas un médecin qui n’ait rencontré, dans sa pratique journalière, des arythmies diverses contre lesquelles la digitale était toute-puissan'.e ici, et impuissante là. On enregistrait le fait avec un certain découragement, sans préciser encore, nonseulement la cause de l’insuccès, mais les indications et contre-indications du médicament. La cause? viens de l’expliquer ; et les indications et contre-indications thérapeutiques en découlent tout naturellement.

Mais, si votre diagnostic est encore hésitant, prescrivez quand même la digitale, qui peut bien être ineffi cace contre les arythmies d’origine myocardiaque, mais qui n’est pas absolument nuisible, et c’est le moins que vous puissiez demander. Son inefficacité qui vous apparaîtra bientôt, deviendra même pour vous, comme je l’ai déjà démontré au sujet de l'asysto lie, un sérieux élément de diagnostic : il vous permettra d’affirmer l’existence d’une dégénérescence totale ou limitée du muscle cardiaque.

c). C’est pour la même raison, c’est parce que la digitale ne peut plus agir sur une fibre définitivement dégénérée, qu’elle est absolument impuissante contre l’arythmie de l’asystolie parvenue à sa période ultime, comme nous l’avons vue impuissante également contre la forme grave d’asystolie cardioplégique.

Mais, je le répète encore avec Gubler ; Lorsque, dans l’asystolie, l’ataxie du cœur « dépend uniquement

d’une précipitation excessive et désordonnée des battements sans diminution très considérable de la somme de contractilité mise en œuvre, lorsqu’elle résulte d’un fractionnement excessif de la force dévolue à son appareil nerveux et musculaire », lorsqu’en un mot l’incoordination l’emporte sur l’affaiblissement définitif du muscle cardiaque, la digitale devient le plus puissant régulateur que nous puissions mettre en œuvre.

c) . Voici maintenant un dyspeptique : Depuis quelque temps, l’affection gastrique a retenti sur les cavités droites du cœur, elle en a déterminé la dilatation, comme l’ont démontré les travaux de mon cher maître M. Potain, et ceux de son élève et mon excellent ami M. Barié. Parmi les accidents réflexes que provoque cette dyspepsie, on peut voir survenir parfois une arythmie plus ou moins persistante.

Pour la combattre, prescrirez-vous alors la digitale ? Certainement non ; car elle pourrait augmenter indirectement les phénomènes cardiaques en exagérant encore les troubles gastriques par suite de son action nocive sur les fonctions digestives. Mais il suffira le plus souvent de pratiques hygiéniques, d’un bon régime alimentaire, de la diète lactée, et parfois aussi de la diète sèche de Chomel.

Ici donc, le traitement de la maladie causale, de la dyspepsie, devient indirectement le meilleur traitement de la cardiopathie et de ses conséquences (dilatation des cavités droites du cœur, palpitations, fausse angine de poitrine, arythmies, etc.)

d) . Voici maintenant un individu intoxiqué par le tabagisme. Il présente des troubles cardiaques variés,

parmi lesquels les intermittences et l’arythmie tiennent lapremièreplace. Pourquoi la digitale? L’imprégnation de l’économie par le nicotisme est de celles qui cessent rapidement. Donc, l’hygiène doit seule faire les frais de la médication, et la suppression de la cause, c’està-dire du tabac, aboutit promptement, mieux que toutes les drogues, à la disparition des accideife. Sublatà causà, tollitur effectus.

e). Il en est de même pour certaines arythmies d’origine nerveuse : qu’elles soient dues à des maladies cérébrales, à des affections ou compressions des pneumo-gastriques, à des causes psychiques ou aux maladies mentales, ou qu’elles relèvent encore d’affections névropathiques, la digitale est souvent inefficace.

Dans cet ordre de faits, un neurasthénique ou un hystérique présente, au milieu des phénomènes d’excitabilité cardiaque marquée par de folles palpitations, des symptômes d’incoordination caractérisésparfois par des accidents arythmiques. La digitale à faible dose, pourra sans doute agir à titre de sédatif du cœur, mais vous n’obtiendrez aucun efifetdurable, si vous ne combattez pas la cause, c’est-à-dire l’état névropathique du sujet ; et 1 hydrothérapie à laquelle il faut joindre, dans les cas graves et rebelles, le changement de milieu et l’isolement, sera préférable à tous les médicaments. Néanmoins, on se trouvera bien d’associer les préparations de bromure à la digitale d'après cette

formule :

Eau distillée iioo grammes.

Bromure de potassium 20 grammes.

Teinture de digitale 2 grammes.

Prendre une à trois cuillerées à soupe par jour.

Parla citation de ces quelques exemples, j’ai prouvé que la digitale est un régulateur cardiaque, seulement dans des conditions bien déterminées ; et comme poulies palpitations, j’ài démontré son efficacité dans certaines arythmies, son inefficacité dans d’autres.

On a institué nombre de divisions des arythmies au point de vue de leurs formes diverses ; on s’est cru même obligé de créer et de répé'er à ce sujet bien des néologismes plus ou moins barbares, qui n’ont pas fait avancer d’un pas la question pratique. Il me semble qu’au point de vue thérapeutique, — le seul qui nous intéresse, — il est préférable de les diviser en arythmies valvulaires, myocardiaques, réflexes, toxiques, nerveuses ; la première variété justiciable de la médication digitalique, la seconde plus rebelle à son action, les trois dernières relevant du traitement causal et du régime hygiénique.

V. — Digitale dans les pseudo-asthmes cardiaques. — Dans le cours des affections du cœur et de l’aorte, on voit survenir parfois, en dehors de la dyspnée plus ou moins permanente dont sont atteints les malades, des accès de dyspnée paroxystique, le plus souvent nocturnes, qui peuvent atteindre un degré considérable d’intensité. Sans doute alors, la morphine dont j’ai démontré l’action eupnéique (i) après mes

(i) A. Renaut. Influence des injections sous-cutanées de chloVhydrate de morphine contre la dyspnée. (Un. méd. 3e série.

amis les docteurs Vibert (du Puy)et Alex. Renaut, détermine rapidement la sédation de la dyspnée. Mais celle-ci n’en revient pas moins avec une désespérante régularité, toutes les nuits ou tous les soirs, et la morphine est bientôt impuissante.

Or, si dans certains cas d'asthme cardiaque la digitale est réellement indiquée, si son administration peut être suivie du succès le plus complet, dans d’autres elle est capable de produire l’aggravation des symptômes. Pourquoi donc cette différence d’action du médicament contre un même accident, la dyspnée? Elle trouve sa raison dans la différence symptomatique des pseudo-asthmes, cardiaques.

Il existe, en effet, deux asthmes cardiaques :

L’un — que l’on rencontre chez les cardiopathes VALVULAIRES (insuffisance et surtout rétrécissement de l’orifice mitral), — est dû à l’augmentation subite de la tension pulmonaire; il s’accompagne souvent d’un état de distension considérable de l’oreillette gauche appréciable par une matité plus ou moins considérable à son niveau, comme Stokes l’a démontré: il se mani teste par l’accentuation du bruit diastolique au foyer de l’orifice pulmonaire, à gauche du sternum; il est constitué par un état de dyspnée subintrante, souvent continue, entrecoupée par des accès paroxystiques qui

tom. XVIIII i873(. — Vibert (du Puy) Etudes pratiques sur les injections de morphine {Journ. de Thérap. 1875. — H. Huchard {Journ. de Thér. 1877). De la guérison rapide des accès d'asthme par les injections hypodermiques de morphine, et de l'action éupnéique de la morphine {Un, mcd, i8y8).

atteignent rarement l’intensité de la seconde espèce. C’est celui des cardiopathes, ou plutôt des dyspnéiques rouges, à la face cyanosée, aux membres infiltrés, aux congestions passives, au pouls petit et misérable.

L’autre, que l’on rencontre chez les cardiopathes ARTÉRIELS, est dû au Contraire à l’exagération subite de la tension artérielle, augmentée encore par l’état spasmodique permanent ou intermittent des artères viscérales et périphériques ; il est caractérisé par une exagération du deuxième bruit aortique, à droite du sternum, au moment de l’accès. La dyspnée est franchement paroxystique et nocturne, elle affecte souvent le type de la respiration de Cheyne-Stokes que l’on rencontre dans les divers cas de dégénérescence du cœur (i); elle peut s’accompagner aussi parfois de sensation de poids ou de barre épigastrique, souvent même de phénomènes d’anxiété respiratoire qu’il ne faut pas confondre avec ceux d’anxiété cardiaque, si particuliers à l’angine de poitrine ; elle est enfin caractérisée par des périodes d’accalmie plus ou moins complète, pendant lesquelles elle ne se manifeste plus que sous l’influence des efforts. C’est l’asthme des cardioaortiques, des dyspnéiques blancs, à la face pâle et anémiée, au pouls fort et vibrant.

(i) Cette forme de respiration dyspnéique que Stok.es croyait seulement spéciale à la dégénérescence graisseuse du cœur, mais qui peut se rencontrer encore à des degrés divers dans les affections du cerveau (méningites, hémorrhagie et anémie cérébrales, artério-sclérose du cerveau), du cœur et des reins (affections de l’aorte, artério-sclérose du rein, néphrite interstitielle) est caractérisé par les phénomènes suivants : après une période pendant laquelle la suspension des fonctions respiratoires est en apparencè

Lorsque vous vous trouverez en présence de ces derniers accès, parfois effrayants, de pseudo-asthmequi se reproduisent régulièrement avec une intensité croissante chaque soir ou chaque nuit, et contre le retour desquels deviennentégalement impuissants la morphine et les iodures, vous n’avez qu’une 'seule médication à prescrire :le régime lacté exclusif. Au bout de trois ou quatre jours, dès le lendemain même, les accidents dyspnéiques peuvent disparaître complètement, avec une précision presque mathématique. Mais, pour assurer son succès, il faut persister dans ce régime au moins pendant quinze jours ou un mois, à la dose de deux à trois litres de lait par jour ; puis vous devrez continuer pendant de longs mois, avec l’alimentation habituelle, l’usage du lait à la dose d’un litre à un litre et demi, en ayant soin de joindre à cette médication l’emploi des dépresseurs de la tension artérielle, des iodures et delà nitroglycérine ou trinitrine. C’est ainsi qu’il sera possible de conjurer tout retour offensif de ces violents accès de dyspnée que l’on attribue trop souvent à l’intoxication urémique, et qui sont plutôt dus à des accès subits d’hypertension artérielle dans le cours de l’artério -sclérose cardio-rénale.

Je prends au'hasard, parmi mes observations, deux exemples qui reproduisent assez fidèlement ces deux variétés de pseudo-asthme ;

complète, surviennent des inspirations d’abord faibles et courtes, mais qui augmentent progressivement de force et de profondeur et acquièrent enfin une violence extrême ; puis leur intensité suit une progression descendante jusqu’à leur disparition complète qui commence une nouvelle période d'apnée (Stokes).

Une femme, âgée de trente-cinq ans, est atteinte d’insuffisance et surtout de rétrécissement mitral mal compensé ; elle est prise tous les soirs, et durant une grande partie de la nuit, d’accidents dyspnéiques assez violente, qui s’amendent sans cesser complètement pendant le jour. Les joues sont d’un rouge sombre, les lèvres violacées, le pouls un peu irrégulier, mais petit et misérable, les poumons sont le siège d’une congestion aux deux bases... La prescription du lait n’arrive à modérer que légèrement cet état dyspnéique; mais une dose de O, I 5 centigrammes d’infusion de digitale continuée pendant quatre jours, le fait disparaître complètement, en rétablissant l’équilibre circulatoire.

Ici, la médication a réussi en augmentant la tension artérielle amoindrie par la maladie.

Un homme de 46 ans, artério-scléreux, qui n’a jamais présenté, depuis deux ans que je l’observe, la moindre trace d’albumine dans les urines, est pris régulièrement toutes les nuits depuis quinze jours, d’un accès effrayant de dyspnée avec anxiété respiratoire, et tendance au type de Cheyne -Stokes. Cette dyspnée cesse complètement le jour, pour se reproduire cependant sous l’influence du moindre effort (action de marcher, de se baisser, de s’habiller, de faire le moindre mouvement). Les battements du cœur sont un peu irréguliers et fortement frappés, sans souffle; ledeuxième bruit aortique est retentissant, le pouls fort et vibrant, la face pâle et anémiée, l’appareil pulmonaire indemne de toute lésion congestive et œdémateuse. La digitale prescrite en ville a exaspéré les accidents. J’ordonne immédiatement le régime lacté exclusif qui fait disparaître complètement en deux jours les accès de dysp-

née; ceux-ci même ne se sont plus reproduits depuis deux ans.

Les succès de cette médication ne se comptent plus, et je pourrais citer un grand nombre d’exemples semblables relatifs à la disparition des accès de pseudoasthme chez les malades atteints d’artério -sclérose ou de cardiopathie artérielle sans néphrite interstitielle. Mais pour empêcher le retour de ces accidents dyspnéiques, je répète qu’il faut maintenir les malades pendant de longs moi.s au régime lacté mitigé (un litre à un litre 1/2 de lait par jour), et les soumettre aux préparations de trinitrine et d’iodure.

Ici, la médication réussit, en diminuant la tension artérielle surélevée par la maladie.

VI. — digitale dans V artériosclérose du cœur, et dans Vangine de poitrine.

a). La digitale est un tonique du cœur et un régulateur de la circulation, comme la clinique nous l’a prouvé. Mais il ne faut jamais oublier qu’elle accroît la tension artérielle et qu’elle détermine l’augmentation de la contractilité des artères.

Or, à ce sujet, j’insiste de nouveau, — au risque de me répéter souvent, — sur la distinction capitale que j’ai instituée depuis plusieurs années, entre les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies vasculaires ou artérielles. Je me borne à mentionner les premières qui sont connues depuis longtemps; mais je parle surtoutdes secondes qui sont caractérisées pendant la plus grande

partie de leur évolution, par l’élévation de la tension vasculaire et par un état spasmodique intermittent ou permanent du système artériel, état spasmodique attribué à tort par Mohamed, Johnson, Gull, Sutton et d’autres auteurs, seulement à la localisation rénale de l'artério -sclérose du rein, c’est-à-dire à la néphrite interstitielle. Or, Je suis absolument convaincu que ce spasme artériel est spécial au développement de l’artériosclérose en général, mais non à celui de l’artério-sclérose du rein en particulier, et qu’elle joue un rôle très 'important dans la symptomatologie et la pathogénie des cardiopathies artérielles. Donc, l’indication thérapeutique consiste à combattre le spasme vasculaire et cette élévation de la tension artérielle qui en est l’effet.

La digitale paraît contre-indiquée dans ces affections, elle devrait céder la place à un nouveau médicament cardiaque, au strophantus hispidus qui n’aurait pas les mêmes inconvénients, puisqu’il laisserait intact l’état de la contractilité des artères, et qu’en favorisant leur dilatation, il contribuerait à diminuer ainsi les résistances périphériques. Mais l’action cardiaque et diurétique du nouveau remède est certainement inférieure à celle de la digitale ; il y a de plus un moyen de corriger le pouvoir vaso-constricteur de ce dernier médicament, c’est de l’associera une substance qui a pour effet de diminuer la contraction des artères sans porter atteinte à celle du cœur. Ce médicament, c’est la trinitrineou nitroglycérine que je m’évertue, sans trop de succès, je l’avoue très humblement, à faire entrer dans le domaine de la thérapeutique usuelle du praticien, et qui me rend cependant tous les jours tant de services, sans offrir d’inconvénients sérieux.

On peut l’associer à la macération de digitale à la dose quotidienne de 6 à 12 gouttes de la solution au centième, ou encore à la teinture de digitale d’après

cette formule ;

Eau distillée 3oo gr.

Teinture de digitale 3 gr.

Solution alcoolique de trinitrineau centième. xxx gouttes.

Prendre deux à six cuillerées à soupe par jour.

b). Dans une autre affection, dans l’angine de poitrine, j’ai dit et j’affirme toujours que la digitale peut augmenter les accidents sténocardiques, en détermi-» nant une augmentation de la tension artérielle toujours trop élevée chez les angineux, et en provoquant des accès d’angor par l’action constrictive de la digitale sur les artères en général, et sur les artères cardiaques en particulier. Mais, il ne faudrait pas croire et me faire dire que la digitale est toujours contre-indiquée chez ces malades.

Je m’explique: Voici un angineux. Il est donc artério-scléreux, c'est la règle ; comme tel, ce malade présente une hypertension artérielle, caractérisée par le retentissement diastolique de l’aorte, et par un pouls souventsen-é, concentré, fort et vibrant. Ici, la digitale serait nuisible puisqu’elle agirait dans le sens même de la maladie.

-Mais bientôt, ce même angineux, par suite des progrès naturels de sa maladie, entre dans une nouvelle phase: la sclérose et la sténose coronaires ont bientôt retenti sur le myocarde, qui souffre dans sa nutrition et dont les fibres s’altèrent. Le muscle devient faible, irrégulier dans ses contractions, le pouls est mou et dépressible, le retentissement diastolique a changé de

place et siège maintenant à l’orifice pulmonaire, à gauche, et non plus à droite du sternum. Autrefois, le retentissement diastolique de l’aorte signifiait augmentation de la tension artérielle ; aujourd’htii le retentissement diastolique de l’artère pulmonaire, veut dire absolument le contraire, il signifiediminutio'n de la pression aortique et augmentation de la pression dans le système de la circulation pulmonaire. Vous constatez encore des râles de congestion œdémateuse à la base des poumons, le foie est un peu douloureux, les urines deviennent rares, et il y a même de l’infiltration péri-malléolaire. Bref, le cœur gauche a faibli, et vous avez maintenant devant vous un angineux devenu cardiaque et hyposystolique. 11 faudra donc le traiter à la fois comme un malade atteint d’angine de poitrine et de cardiopathie.

Dans ce cas, donnerez-vous la digitale ? Oui, certainement, non pas contre le syndrome angineux, mais contre le syndrome hyposystolique.

La preuve que l’élévation dans lajension aortique en général et dans la tension des coronaires en particulier, constitue un danger qu’il faut à tout prix combattre chez les angineux, c’est la remarque suivante que j’ai faite depuis longtemps : Lorsque, sous l’influence des progrès incessants de sa maladie, l’angineux devient un vrai cardiaque, et qu’en conséquence, l’abaissement de la tension vasculaire et l’augmentation de la tension veineuse ont remplacé l’hypertension artérielle, les accès sténocardiques ont une tendance naturelle à diminuer de fréquence et d’intensité. En un mot, ilya un antagonisme clinique entre V angine de poitrine et l' asystolie. En considérant celle-ci comme l’un des mécanismes de la maladie de Rougnon-Hé-

berden, Beau a donc commis une grave erreur de clinique et de nosologie.

Observez des angineux qui, par les progrès de l’artério-sclérose, deviennent à la longue de vrais cardiopathes et tombent dans l’asthénie cardio-vasculaire : ils semblent aller mieux de leur angine, ils vont plus mal par leur myocarde. En un mot, Vasystolie n'aime pas Vangine de poitrine. N’allez pas en conclure qu’il faudrait guérir celle-ci par celle-là ; car votre malade n’a échappé incomplètement à un danger que pour retomber dans un autre.

Mais, lorsque votre angineux sera devenu un cardiaque, un hyposystolique, vous associerez la trini-' trine à la digitale, soit à la macération, soit à la teinture d’après la formule indiquée plus haut, soit encore à la digitaline. Vous pourrez encore associer à la digitale l’iodure de sodium qui, outre son action vaso-dilatatrice, exerce une influence directe sur les parois vasculaires.

Voici la formule que j’emploie dans ces cas complexes :

lodure de sodium 4 grammes.

Poudre de digitale ^ grammes.

Glycérine q. s.

Pour quarante pilules. Prendre trois à quatre pilules par } our, pendant cinq à dix jours.

Vil. — Digitale dans Vhypertrophie cardiaque de la puberté et de la ménopause.

a C’est un fait assez digne de remarque, qu’à la pu-

berté, et dans ]e travail de développement qui la prépare, il se produit, principalement chez les sujets du sexe féminin, une véritable diathèse des maladies du cœur. J’ai fait si souvent cette observation que je considère presque comme la règle chez les jeunes filles, à cette période de la vie, la présence de l’hypertrophie du cœur, le plus souvent excentrique à des degrés divers d’intensité, et par contre, que je tiens pour une exception le fait d’un cœur entièrement normal à celte même époque. Dans ces circonstances, on ne peut rien attendre d’utile de la digitale ; au contraire, elle est beaucoup plus nuisible qu’utile, et bien loin d’obtenir la sédation désirée du cœur et du système artériel, je n’ai pas rencontré dans les malades de cette catégorie moins de six cas dans lesquels, après l’administration de la digitale à dose assez élevée, il s’est produit une excitation du système artériel, des organes uropoiétiquesetdes organes sexuels, qui s’est prolongée pendant .plusieurs jours. »

Qui. s’exprime ainsi ?

C’est Richard Pfafï qui, dès 1860, c’est-à-dire il y aura bientôt trente ans, a ainsi décrit l’hypertrophie cardiaque, dite de croissance. Il n’a commis à ce sujet qu’une erreur, c’est de croire l’affection spéciale au sexe féminin; mais il a bien vu que la digitale est le plus souvent contre-indiquée dans ces cas, sans en connaître ni en donner la raison. Or, il est certain pour ■ moi, qu’à cet âge de la vie, l’hypertrophie du cœur est consécutive à l’exagération de la tension artérielle. C’est donc cette dernière qu’il faut chercher à combattre si l’on veut atteindre l’ hyper sarcose ventriculaire dans sa cause pricipale. Mais contrairement à l’opinion de

G. Sée, lact croissance » ne joue qu’un rôle très secondaire dans la pathogénie decette affection à laquelle on doit substituer le nom plus ■wvaS.âi'hypertrophie cardiaque de la puberté.

A l’âge extrême de la vie génitale chez la femme, on voit aussi apparaître des troubles cardiaques bien décrits par Clément (de Lyon;, et que je rattache pour ma part, en grande partie, au développement de l’artério -sclérose fréquente au moment de la ménopause. Donc, riiypertrophie cardiaque de la ménopause (hypertrophie avec sclérose du cœur) et l’hypertrophie cardiaque de la puberté (hypertrophie simple sans sclérose du myocarde), reconnaissent la même pathogénie ; elles sont consécutives à l’augmentation de la tension artérielle.

Différentes dans leur mode d’évolution etdans leurs caractères anatomiques, elles se rapprochent par leur cause et leurs indications thérapeutiques. L’accroissement de la tension artérielle, voilà l’ennemi, voilà ledanger.. Donc, pas de digitale qui l’augmente encore ; et ici les résultats de la pratique sont en complet accord avec les données delà théorie. Tout au plus doit-on prescrire la digitale à dose sédative, c’est-à-dire à dose faible ; et dans tous les cas, il faut donner la préférence aux dépresseurs de la tension artérielle et aux calmants du cœur, c’est-à-dire aux iodures, à la trinitrine, aux préparations d’aconit et d’arsenic.

N \\\.- Digitale dans les néphrites et dans lesasystolies d’origine rénale.

Dans la néphrite parenchymateuse chronique, la digitale doit être prescrite avec réserve. Il en est de même du reste, de toutes les substances actives qui sont retenues dans l’organisme et exposent ainsi plus facilement à la production d’accidents toxiques par suite de l’insuffisance de la dépuration urinaire. Cependant, la digitale ne s’éliminant pas en nature par le filtre rénal, comme nous l’avons déjà démontré, il en résulte que l’albuminurie n’est pas une contre-indication absolue à l’emploi du médicament.

Dans le cours et surtout au début de la néphrite in terstitielle, la tension artérielle est considérablement augmentée, le cœur est atteint d’hypertrophie associée le plus souvent à la sclérose du myocarde, les œdèmes et les congestions passives font défaut, la diurèse est normale et le plus souvent très abondante. Dans ce cas, et à cette période, prescrira-t-on la digitale ? Ce serait un contre-sens thérapeutique. Car le cœur suffit amplement à la tâche, ses contractions sont fortes^ énergiques et même exagérées, et c’est plutôt aux dépresseurs de la tension artérielle, aux iodures et à la trinitrine qu’il faut alors avoir recours.

Puis, vient une période — dans la néphrite parenchymateuse et surtout dans la néphrite interstitielle — où le cœur succombe, où ses contractions faiblissent, où les congestions viscérales et les œdèmes périphériques deviennent les véritables témoins de l’amoindrissement de la tension artérielle et de l’accroissement de la tension veineuse, où les urines sont peu abondantes

et rares. . Alors, votre albuminurique est entré dans la phase cardiaque, et c’est comme cardiaque en imminence d’asystolie qu’il faut le traiter.

Les diurétiques simples, comme le lait, la scille et le nitrate de potasse sont insuffisants ; il faut donner la préférence aux diurétiques cardio-vasculaires, parmi lesquels la digitale occupe la première place. Dans ce cas, « la conservation de l’équilibre circulatoire et des forces du cœur doit être l’objet de l’attention constante du médecin », comme le disent si bien MM. Lecorché et Talamon, dans leur récent et remarquable Traité de Valbuminurie et du mal de Bright. Ces auteurs ajoutent, avec raison, que les toniques cardiaques ne doivent pas être réservés uniquement aux phases avancées de la maladie de Bright, ils les (X>nseillent£ncore au moment des poussées aiguës de l’affection, quand le cœur tend à faiblir devant l’obstacle créé par l’obstruction rénale.

« Nous avons obtenu — ajoutent-ils — de remarbles effets de la digitale donnée dès le début du mal de Bright aigu, en même temps que le malade était soumis à une médication antiphlogistique énergique. La combinaison des deux médications, antiphlogistique et diurétique', est pour nous le meilleur moyen dans les cas de ce genre, de lutter à la fois contre la congestion inflammatoire rénale et la dilatation asthénique du cœur, et d’en prévenir les conséquences nécessaires, l’infiltration générale de la toxémie urémique. »

Dans ces cas encore, comme dans toutes les asystolies d’origine rénale, il faut aussi avoir recours à un autre diurétique cardio-vasculaire, à la caféine, qui agit parfois avec une promptitude supérieure à la dî-

gitale, qui n’a pas ses effets accumulatifs, et qui s’élimine plus rapidement et plus sûrement. Il ne faut pas employer, comme on continue à le faire trop souvent et comme le prescrivent encore à tort MM. Lecorchéet Talamon, les décaféiné, qui sont instables et d’une efficacité douteuse, mais la caféine pure d’après cette formule :

Eau distillée 3oo grammes

Benzoate de soude Caféine

Prendre 4 à 6 cuillerées à soupe par jour.