LETTRE I. CONSIDÉRATIONS SUR L ANÉVRYSME

momentanément du grand ensemble des maladies du système vasculaire l'histoire des faits concernant les tumeurs fongueuses sanguines des parties molles et les tumeurs fongueuses sanguines des os , pour les faire entrer dans une histoire générale des tumeurs.

CONSIDÉRATIONS SUR l' ANÉVRYSME SPONTANÉ, ET EN PARTICULIER SUR CELUI DE l' ARTÈRE POPLITÉE.

Vous savez, mon cher Chélius, qu'on comprend sous le nom (ïanévrysme spontané^ 1 anévrysme vrai, l'anévrysme appelé mixte externe, et celui qu'on croit mixte interne ; il est plus exact peut-être de dire que les anévrysmes qui se forment spontanément, c'est-à-dire sans lésion traumatique antécédente, présentent trois variétés principales, quant au mode de formation de la maladie.

L'anévrysrne est vrai^ lorsque, dans le principe, il y a dilatation simultanée des trois membranes c[ui concourent à former les parois des artères, dùt-il y avoir bientôt rupture des membranes interne et moyenne, la poche anévrysmale alors n'étant plus formée que par la membrane extérieure ou celluleuse. Si la dilatation appartient de prime abord à la membrane extérieure ou celluleuse seulement, parce qu'il y a eu éraillement, rupture, ulcération ou toute autre lésion organique préalable des membranes internes, l'anévrysme est mixte externe. Il est mixte interne^ enfin, quand la dilatation porte sur la seule membrane interne qui fait en quelque sorte hernie à travers une ouverture par éraillement ou érosion quelconque des couches extérieures. Je suis sûr, mon cher Chélius, que, malgré l'op-

position si forte que Scarpa a faite aux opinions qui avaient régné jusqu'à lui, nonobstant ce qu'avec lui on peut dire du peu d'extensibilité de la membrane interne , et même aussi de la membrane moyenne des artères, vous croyez comme moi à l'anévrysme vrai ; mais vous pensez bien aussi que cet anévrysme ne peut conserver son caractère primitif que pendant un laps de temps limité , auquel correspond une première période de la maladie. Cette période étant accomplie, l'anévrysme vrai passe à l'état d'anévrysme mixte externe, du moins il revêt les formes de celui-ci, et présenterait les mêmes dispositions pathologiques , n'était qu'en général l'ouverture de communication du sac anévrysmal avec l'artère, dans cet anévrysme vrai, est plus étendue, plus irrégulière que dans l'anévrysme mixte externe et à bords plus éloignés, si je veux rappeler l'expression de Lancisi. D'un autre côté, il paraît y avoir dans l'anévrysme externe une disposition plus grande que dans l'anévrysme vrai, à ce que la maladie présente cette particularité de forme ou de développement qui produit l'anévrysme disséquant, ou l'anévrysme avec séparation de la tunique celluleuse et de la tunique moyenne dans une grande étendue.

Que toutefois l'anévrysme mixte externe soit plus fréquent que l'anévrysme vrai , c'est une chose avérée , ou du moins généralement admise. C'est aussi mon sentiment, mais je ne saurais l'appuyer sur un grand ensemble de faits pathologiques bien étudiés et soigneusement comparés les uns aux autres. En effet, quoique je sois riche de faits relatifs aux anévrysmes, mes observations offrent plus d'intérêt et ont plus de valeur au point de vue pra-

LETTRE I. CONSIDÉRATIONS SUR l'aNÉVRYSME. 13

tique qu'au point de vue anatomo-pathologique : j'ai eu beaucoup plus d'anévrysmes à opérer que d'anévrysmes à disséquer ; et comme les premiers ou les plus anciens de ces faits datent précisément de l'époque où l'opération par la méthode de Hunter a commencé à prévaloir sur l'opération par l'ouverture du sac, j'ai été, comme la plupart des chirurgiens modernes, privé des quelques détails pathologiques qu'on pouvait saisir durant l'opération quand elle était pratiquée par cette ancienne méthode.

Du reste, il est moins indispensable aujourd'hui qu'il ne rétait autrefois de connaitre le degré de fréquence relative de l'anévrysme vrai et de l'anévrysme mixte externe, l'opération par la méthode de Hunter ayant généralement reçu la préférence sur l'opération par l'ouverture du sac.

Quant à ce qui concerne l'anévrysme mixte interne , je n'ai obs^ervé ou recueilli aucun fait qui fut de nature soit à coniirmer, soit à infirmer les vues qui ont eu cours dans la science sur la dilatation possible de la seule membrane interne des parois artérielles , cette membrane faisant pour ainsi dire hernie à travers une ouverture des membranes extérieures. Mais je puis dire que, malgré les quelques faits d'anévrysmes de ce genre qui ont été mentionnés, et particulièrement malgré tout ce que semble avoir de concluant le cas décrit par A. Dubois et Dupuytren, d'un semblable anévrysme à l'artère pulmonaire, j'ai peine à croire qu'il n'y ait pas eu quelque erreur dans la dissection , et que les apparences n'en aient pas imposé.

Gomme terme générique, comme servant à désigner l'ensemble des anévrysmes qui se développent sans avoir

ift MALADIES DES ARTERES.

été précédés, manifestement au moins, d'une lésion physique ou traumatique, faite de l'extérieur à l'intérieur, la dénomination à'anévrysme spontané est juste et convenable. On à bien fait de l'adopter ; elle établit tout d'abord l'opposition ou tout au moins la différence qui existe entre les anévrysmes spontanés et les anévrysmes provenant de blessures ou anévrysmes traumatiques. Elle n'est cependant pas d'une exactitude rigoureuse. Nul anévrysme spontané n'est vraiment tel dans l'acception rigoureuse du mot : une lésion quelconque précède toujours l'ampliation des parois artérielles ; c'est quelquefois même une lésion traumatique, comme une contusion , un éraillement, une déchirure incomplète de ces parois. On pourrait désirer qu'il en fut ainsi plus souvent encore : en effet, une telle origine exclut la possibilité de deux choses toujours fâcheuses, et qu'on peut appréhender dans l'anévrysme spontané, savoir, la coexistence de plusieurs anévrysmes dans diverses parties du corps, chez un même sujet, et l'altération organique des parois de l'artère anévrysmatique au delà des limites de la maladie apparente. Il serait curieux d'établir une sorte de stastistique sur les anévrysmes spontanés considérés à ce point de vue, c'est-à-dire relativement à leur mode d'origine; il serait curieux de dresser le tableau d'un très grand nombre d'anévrysmes spontanés et d'en faire plusieurs catégories d'après la nature précise de leur étiologie : de placer, ici les anévrysmes demi-traumatiques dus au froissement ou à l'extension trop forte des parois artérielles ; là les anévrysmes consécutifs à l'ossificahon ou à quelque autre altération organique de ces parois ; plus loin les ané-

LETTRE I. CONSIDÉRATIONS SUR l'aNÉVRYSME. 15

vrysmes dépendant d'une simple ulcération des tuniques internes, et plus loin enfin les anévrysmes vrais. Mais que de difficultés se présentent pour une étude de ce genre ! Combien il faudrait être favorisé par le hasard pour pouvoir disposer d'un nombre un peu considérable de cas susceptibles d'être étudiés au point de vue de l'anatomie pathologique I

Les données positives manquant , il est permis de se livrer à des conjectures à cet égard. Eh bien, j'admets des anévrysmes qui doivent leur origine à une dégénération quelconque des parois artérielles et dans lesquels cette dégénération a précédé la formation du kyste. Pour d'autres, c'est dans une simple atonie locale de ces parois que la maladie a consisté primitivement : l'anévrysme s'est formé parce qu'il y a eu, dans un point de l'étendue d'une artère quelconque, défaut d'équilibre entre l'effort latéral du sang et la résistance du vaisseau. Mais j'ai l'intime conviction que ces cas sont exceptionnels, et que c'est d'un éraillement , d'une rupture incomplète des parois artérielles, et particulièrement de la membrane interne, que l'anévrysme qu'on nomme spontané procède dans le plus grand nombre de cas. Je la fonde particulièrement , cette conviction , sur ce que les artères où les anévrysmes externes se trouvent le plus fréquemment sont celles qui sont le plus exposées par leur situation, par le jeu des organes qui les entourent , à être tiraillées, distendues, et à éprouver ainsi des éraillements intérieurs , des ruptures partielles. Si l'anévrysme devait être toujours précédé de quelque altération organique., ou s'il en provenait aussi souvent que quelques-uns l'ont

prétendu, Scarpa particulièrement, ne semble-t-il pas que toutes les artères principales devraient en être à peu près également susceptibles? On ne voit pas pourquoi quelquesunes seulement seraient tristement privilégiées sous ce rapport. L'anévrysme est plus fréquent chez l'homme que chez la femme, plus fréquent aussi chez les sujets adultes et forts que chez les jeunes sujets et chez les sujets débiles. C'est encore un fait qui dépose en faveur de ma manière de voir. Les hommes ne sont-ils pas , en effet , plus que les femuies, les sujets adultes plus que les jeunes gens , les hommes vigoureux plus que les sujets débiles, exposés à des efforts , livrés à des actions qui peuvent causer le tiraillement , la distension des artères , et de quelques-unes plus particulièrement? C'est là qu'il faut chercher la raison de l'influence qu'exercent certaines professions, certains exercices du corps sur le développement de l'anévrysme, au moins comme cause prédisposante. C'est parce que l'anévrysme dit spontané dépend de causes locales , et je dirais volontiers , mécaniques, bien plus souvent que de causes intérieures et générales, qu'on voit si rarement plusieurs anévrysmes sur le même sujet; et, chose singulière, dont il semble difficile de donner une expUcation un peu satisfaisante , les cas de ce qu'on a appelé dans un temps la diathèse anévrysmatique, c'est-à-dire les faits d'anévrysmes multiples sur un même sujet, semblent s'être présentés autrefois plus fréquemment que de nos jours. C'est de loin en loin que de nouveaux cas en sont consignés dans les annales de la science.

Dans l'intérêt des premières questions que je viens de

LETTRE I. CONSIDÉRATIONS SUR l'aNÉVRYSME. 17

soulever et aussi pour établir la disposition plus ou moins grande des diverses parties du système artériel à être le siège de l'anévrysme spontané, il y aurait un parti avantageux à tirer de relevés statistiques bien faits ; il y aurait à y apprendre aussi d'une manière plus précise que cela n'a eu lieu jusqu'à présent , l'influence des professions comme cause ou prédisposante ou déterminante de la maladie. Mais il fondrait que de tels relevés fussent composés sur une grande éclielle. Je ne sache pas qu'il existe encore dans la science rien de bien imposant à cet égard, rien qui soit une source d'utiles enseignements.

A bien prendre, cependant, il faut le dire, le travail le plus étendu et le plus parfait en ce genre serait bien plus propre à satisfaire la curiosité qu'il ne serait utile au point de vue de la pratique : c'est la science plus que Fart qui pourrait en profiter, il servirait à perfectionner l'histoire des anévrysmes bien plus qu'il ne conduirait à d'importantes données thérapeutiques. Maintenant surtout que pour les anévrysmes qui, parleur situation, comportent une opération chirurgicale , cette opération est faite presque exclusivement par ce qu'on nomme la méthode de Hunter, c'est-à-dire sans toucher à la tumeur, à quoi peut servir de connaître au juste l'origine de la maladie? Qu'importe que l'anévrysme soit de telle sorte ou de telle autre? Dans tous les cas c'est de la même manière que s'accomplit la guérison quand une fois le sang cesse d'arriver à la tumeur. Et au temps même où, pour mettre la nature à même d'opérer cette guérison, il s'agissait de pénétrer dans l'intérieur de la poche anévrysmale pour comprendre entre deux ligatures la partie affectée de l'ar-