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tère, rarement éprouvait-on des embarras, des difficultés provenant du genre d'altération des parois du vaisseau et de la manière dont l'anévrysme s'était formé. Scarpa a exagéré dans ce qu'il a dit à cet égard. Il faut louer ses efforts pour faire prévaloir la méthode de Hunter, pour montrer l'excellence de l'opération de l'anévrysme par cette méthode, ou plutôt sa supériorité sur l'opération par l'ouverture du sac; pour dissiper les préventions qui régnaient encore au commencement de ce siècle, en France particulièrement, contre l'opération de Hunter; mais le triomphe de la cause qu'il défendait n'exigeait pas qu'il allât jusqu'à prétendre que tout anévrysme est précédé d'une altération organique de l'artère, et que dans l'opération de l'anévrysme par l'ouverture du sac il y a de grandes chances pour qu'on ne puisse pas passer et faire agir les ligatures sur une partie saine du vaisseau. Qu'on lise attentivement, au point de vue de l'anatomie pathologique, certains faits rapportés et décrits par Scarpa, soit qu'il les ait recueillis lui-même, soit qu'il les ait empruntés à d'autres observateurs, et l'on verra que bien souvent Scarpa a vu les marques d'une dégénération des parois artérielles là où il n'y avait que les traces de la déchirure de ces parois consécutivement à la dilatation qu'elles avaient éprouvée ; et pourquoi faut-il encore que Scarpa ait porté la préoccupation jusqu'à presque douter que l'opération de l'anévrysme, par l'ouverture du sac, puisse réussir, et jusqu'à ne tenir, pour ainsi dire, aucun compte des succès nombreux qu'avaient obtenus avant lui par cette méthode les chirurgiens italiens, et qu'en obtenaient encore en France les chirurgiens de son époque.

LETTRE I. CONSIDÉRATIONS SUR l' ARTÈRE. 19

Et pourquoi donc, si l'anévrysme spontané est sinon toujours, du moins le plus ordinairement la conséquence d'une lésion organique, affecte-t-il plus particulièrement certaines artères? Permettez-moi, mon cher Ghélius, d'entrer dans quelques considérations sur ce point.

N'est-ce pas chose avérée que l'anévrysme spontané est plus fréquent au creux du jarret que dans aucune autre partie du système artériel des membres? On peut dire que l'artère poplitée est le siège de prédilection de cet anévrysme; et ce n'est pas chose très rare même qu'il s'y montre des deux côtés, en même temps, ou successivement, chez le même individu. Combien de circonstances, en effet, se trouvent réunies dans l'artère poplitée pour faire que cette artère soit soumise à des tiraillements, à des distensions capables d'y occasionner, soit d'une manière brusque, soit insensiblement de petits éraillements, des ruptures partielles, ou bien un affaiblissement de ses parois! Elle est droite, sans aucune flexuosité naturelle, et placée au fond du creux poplité , immédiatement derrière l'articulation du genou, l'une des articulations les plus mobiles du corps, une de celles surtout dont les mouvements sont le plus étendus ; elle doit subir des changements qui concordent avec les deux grands mouvements contraires de cette articulation , s'incurver ou s'infléchir quand la jambe se fléchit , mais surtout s'allonger ou s'étendre dans le mouvement d'extension. On peut dire que chaque extension un peu forcée est accompagnée d'un léger tiraillement des vaisseaux poplités. Sans doute la plupart des artères principales des membres, placées qu'eUes sont du côté où se fléchissent les grandes articu-

20 MALADIES DKS ARTÈRES.

lations voisines, présentent aussi la même situation défavorable; mais pour aucune cela n'est aussi remarquable que pour l'artère poplitée, de même qu'à cause de la destination des membres inférieurs , et de la manière dont leurs actions diverses s'accomplissent, l'articulation du genou est plus qu'aucune autre sujette à des alternatives brusques, énergiques et fréquemment répétées de flexion et d'extension . Et alors même que ce dernier mouvement ne succède que rarement à des flexions prolongées, ou ne s'accomplit qu'à des intervalles plus ou moins longs, comme on le voit chez tant d'hommes, qui, par habitude, ou à cause de leurs occupations, restent presque constan> ment assis pendant le jour , les vaisseaux poplités doivent subir, pendant ces flexions prolongées, une certaine rétraction, et une prédisposition à s'érailler sous l'influence d'une extension un peu forte.

C'est comme cela qu'on se rendra raison de la fréquence assez grande del'anévrysme poplité chez les tailleurs, chez les cordonniers, chez les rémouleurs, etc. Je ne sais pas si quelqu'un a confirmé l'observation qui, dans le temps, avait été faite en Italie par Guattani particulièrement, que cet anévrysme se montrait assez souvent chez les laquais destinés à rester longtemps debout derrière la voiture, légèrement élevés sur la pointe des pieds, avec les jarrets dans la demi-flexion ; si cela était, la raison du fait pourrait encore se trouver dans l'extension si souvent brusque et soudaine de la jambe succédant à cette demiflexion souvent répétée, et chaque fois plus ou moins longtemps prolongée; il pourrait y avoir ainsi des éraillements, des ruptures partielles de l'artère poplitée. C'est

LETTRE I. C0>SIDÉRAT10>S SI !\ l'aNÉV R\SME. 21

une simple conjecture , j'en conviens; mais on en faisait une aussi, et celle-ci était moins plausible, quand on admettait que, de la contraction forte et prolongée des muscles extenseurs du pied, pouvait résulter la compression de l'artère poplitée à sa partie inférieure par l'arcade aponévrotique du soléaire, d'où augmentation de l'effort latéral du sang et dilatation du vaisseau au-dessus de l'endroit comprimé. Non, il n'y a pas de compression exercée par cette arcade aponévrotique quand les muscles jumeaux et le soléaire se contractent; mais il ne serait pas impossible qu'un certain effort du sang contre les parois de l'artère poplitée résultât de la compression exercée parles muscles longtemps et fortement contractés sur les branches artérielles secondaires qui en occupent les interstices. C'est déjà une chose assez remarquable que parmi les anévrysmes extern es, l'anévrysmepoplité soit plus fréquent qu'aucun autre. Mais beaucoup d'autres particularités curieuses le distinguent encore , et autoriseraient presque à le considérer à part. C'est lui, d'ailleurs, qui a été le point de départ de tous les pas importants que la chirurgie a faits depuis un siècle, dans ce qui a trait aux anévrysmes , tant au point de vue pathologique que sous le rapport de la thérapeutique. Je ne crois pas me tromper ou trop dire ; peut-être que sans l'anévrysme du creux du jarret, l'opération connue sous le nom de méthode de Hunter n'aurait pas joui de la faveur qui lui est si justement acquise. Peut-être n'aurait-elle pas pris naissance , témoin le peu d'importance qu'on avait attaché au cas dans lequel Anel, au commencement du dernier siècle, l'avait imaginée et appliquée avec succès pour un ané-

vrysme faux consécutif du pli du bras. C'est qu'en effet, les plus grands avantages de cette méthode se rapportaient alors àl'anévrysme poplité; elle n'en présentait pas autant pour les anévrysmes des autres artères jusqu'au temps où l'on en a fait de si belles et de si heureuses applications à certains anévrysmes, comme ceux du cou et de la partie la plus élevée des membres; ceux-ci, en effet, ne comportant pas l'opération par l'ouverture du sac, semblaient au-dessus des ressources de la chirurgie et marqués au coin de l'incurabilité.

Mais maintenant que l'opération de Hunter a prévalu sur l'opération par l'ouverture du sac, surtout pour l'anévrysme popUté, certaines particularités de ces anévrysmes sont à quelques égards moins remarquables et moins utiles à considérer , qu'elles ne l'étaient autrefois. Je veux cependant en faire avec vous an examen rapide.

Une première remarque spéciale, que j'ai déjà fait pressentir , est celle-ci : ce n'est pas une chose très rare que l'anévrysme poplité soit double, c'est-à-dire qu'il se montre chez le même individu des deux côtés, soit en même temps , soit successivement , et à deux époques plus ou moins éloignées l'une de l'autre. Pour mon compte, j'ai vu cela trois fois. Je n'ai rien observé de semblable pour les artères similaires des autres parties du corps. De ces trois individus, sur lesquels j'ai vu l'anévrysme pophté des deux côtés, l'un, après avoir subi une première opération, a dû en subir trois ou quatre ans plus tard une seconde; c'est à cet intervalle de temps que les deux anévrysmes poplités s'étaient développés ; c'est moi qui lui ai pratiqué l'une et l'autre opération , toutes deux par la méthode de

LETTRE 1. CONSIDÉRATIONS SUR l'aNÉVRYSME. 25

Hunter ; la première avait eu un résultat très heureux ; mais le malade a succombé aux suites de la seconde, après laquelle il y a eu sphacèle du membre. Chez un autre sujet, j'avais fait une première opération, pareillement avec succès , et par la méthode de Hunter ; un autre anévrysme s'étant formé du côté opposé , je revis le malade lorsque l'affection nouvelle n'avait encore pris qu'un médiocre développement : on pouvait , on devait attendre avant de songer à faire une seconde opération. J'ai perdu de vue ce malade , et je ne puis dire quel a été son sort. Plus lard je tracerai plus en détail l'histoire de ces deux sujets. Le troisième cas est celui d'un homme que nous vîmes à l'Hôtel-Dieu, il y a huit ou dix ans ; c'était à une époque où vivait encore M. Breschet, à qui cet homme avait été particuhèrement adressé et recommandé. Français d'origine, il avait fait un long séjour aux États-Unis , et c'est pendant qu'il y était, que s'étaient développés chez lui , presque en môme temps , deux anévrysmes poplités , pour lesquels deux opérations lui avaient été pratiquées presque en même temps, ou du moins à des époques assez rapprochées l'une de l'autre. Il portait aux deux cuisses les cicatrices indicatives de la double opération huntérienne. 11 n'y avait aucune raison de suspecter la sincérité de cet homme, et de douter de l'exactitude des faits qu'il racontait ; d'ailleurs une circonstance particulière les confirmait , en même temps qu'elle donnait à ce cas un intérêt d'un autre genre. Après avoir été guéri pendant un certain temps, ou après avoir disparu aussi complètement que cela pouvait être consécutivement à l'opération, l'anévrysme s'était reproduit au jarret droit ; il n'y avait pas la

moindre apparence de récidive du côté opposé. L'anévrysme nouveau s'était développé lentement , n'avait encore acquis qu'un médiocre volume , et semblait tendre à un état stationnaire ; bien qu'on ne pût pas douter du caractère de la maladie, les symptômes en étaient cependant peu prononcés ; les battements de la tumeur étaient surtout assez faibles. Par une singulière coïncidence, dans le même temps où le malade dont il s'agit, admis à l'Hôtel- Dieu, où il ne resta d'ailleurs que quelques semaines , put y être observé par M. Brescbet et par moi, un autre homme que j'avais opéré précédemment pour un anévrysme poplité, me présentait une récidive bien manifeste de la maladie ; seulement la tumeur nouvelle n'avait encore pris qu'un développement très médiocre , et n'offrait non plus que des pulsations fort obscures. Qu' est-il advenu ultérieurement chez ce malade? Je l'ignore. A l'égard du premier, il n'était pas urgent d'entreprendre une nouvelle opération : on pouvait temporiser ; et peut-être la nouvelle tumeur anévrysmale, avec ou sans progrès ultérieurs, a-t-elle fini par rester stationnaire. On pouvait tenter d'en enrayer la marche par des moyens thérapeutiques autres qu'une opération proprement dite; et c'est ce que fit M. Breschet, aux soins de qui le malade resta confié particulièrement. C'eût été le cas, ou jamais, je pense, d'expérimenter la galvano-puncture suivant la méthode de M. Pétrequin; et, supposant le cas où, à cause du développement plus considérable de la maladie, une opération nouvelle serait devenue indispensable, j'avais émis l'opinion qu'elle devait être faite par la méthode ancienne. A quoi eût servi de lier de nouveau

LETTRE I. CONSIDÉRATIONS SLR l'aNÉVRYSME. 25

l'artère crurale, même au-dessus du lieu où elle avait été liée primitivement? La circulation collatérale aurait continué à se faire de la même manière. La tumeur aurait toujours été alimentée par les vaisseaux affluant dans l'artère poplitée, laquelle n'était pas complètement oblitérée. C'est sur cette partie qu'il fallait agir immédiatement pour mettre un terme à la maladie.

Rien de constant dans la forme et la manière d'être de l'anévrysme poplité : tant s'en faut aussi qu'il ait toujours la même situation dans le creux du jarret : c'est encore une particularité de cet anévrysme qui a aussi son intérêt, intérêt moindre à la vérité de nos jours qu'au temps où le traitement le plus en usage contre l'anévrysme spontané était l'opération par l'ouverture du sac. C'est bien le plus souvent au milieu du jarret que la tumeur se développe, c'est bien là qu'elle a son siège primitif, de même qu'à mesure qu'elle fait des progrès elle s'étend à peu près également en haut et en bas, de manière à remplir le creux poplité : mais certaines fois la maladie a pris naissance à la partie la plus déclive de l'artère , et la tumeur soulève les muscles du mollet qui , distendus et amincis , lui forment comme une première enveloppe. Alors qu'il fallait ouvrir la poche ariévrysmale pour placer des ligatures audessus et au-dessous du point d'origine de la maladie, au-dessus et au-dessous de l'ouverture de l'arfère, que de difficultés pouvaient naître d'une telle disposition de la tumeur! Dans quelques cas, ces difficultés ont été insurmontables, et l'opération n'ayant pas pu être terminée, force a été de procéder incontinent à l'amputation de la cuisse. Dans d'autres cas aussi tel est le point d'origine

de la maladie, que la tumeur occupe la partie la plus élevée du creux du jarret , et s'étend vers la partie inférieure et interne de la cuisse. Trois fois j'ai vu l'anévrysme poplité présenter une telle disposition , à ce point que sans la proéminence d'une partie de la tumeur en bas et en arrière dans Tintervalle des muscles fléchisseurs de la jambe , j'aurais pensé avoir affaire à des anévrysmes de la fin de l'artère crurale. Pour l'opération par la méthode ancienne, on aurait eu à lutter contre des difficultés analogues à celles que je signalais dans le cas précédent. On peut dire que, eu égard seulement à certaines dispositions insolites ou rares de l'anévrysme poplité , il est heureux que cette méthode soit presque entièrement abandonnée. Mais sous sa forme la plus simple ou la plus ordinaire , combien d'autres circonstances remarquables ne présente-t-il pas ! Toutes ces circonstances dépendent de la disposition anatomique de la région où la tumeur se développe. Le creux poplité, en effet, est limité par des organes fermes et résistants. La tumeur est donc plus ou moins fortement comprimée en divers sens lorsqu'elle acquiert un certain volume. En arrière une aponévrose assez forte, continuation de l'aponévrose fémorale, forme comme la paroi postérieure de l'espace poplité ; en avant se trouve l'articulation fémoro-tibiale avec laquelle l'artère poplitée est en contact immédiat ; les côtés de cet espace sont représentés par les deux muscles jumeaux , et par les tendons du biceps et des muscles demi-tendineux et demi-membraneux. Ces muscles interceptent un espace losangique, qui contient une assez grande quantité de tissu cellulaire , et est parcouru de haut en bas dans toute

LETTRE I. CONSIDÉRATIONS SUR l'aNÉVRYSME. 27

sa longueur, superficiellement par le nerf sciatique, et plus profondément par l'artère et la veine poplitées accolées l'une à l'autre. Quand donc l'artère devient le siège d'une tumeur anévrysmale, et bien avant même que cette tumeur ait pris un grand développement, il y a compression de la veine poplitée et des quelques vaisseaux lymphatiques qui parcourent le creux du jarret. Il y a en outre compression du nerf sciatique. Cette compression multiple, augmentée par la résistance des parties circonvoisines, ralentit le cours du sang veineux et des fluides lymphatiques dans le pied et la jambe du côté malade : elle trouble pareillement l'action du nerf sciatique ; aussi est-ce chose ordinaire que dans l'anévrysme poplité , et cela d'autant plus que la maladie est plus ancienne et la tumeur plus volumineuse , le membre soit couvert de varices ou bien infdtré ; c'est chose non moins ordinaire que le malade y ressente de la lourdeur, des picotements incommodes , des fourmillements, et quelquefois même comme des crampes. Aucun autre anévrysme ne se montre accompagné de ces symptômes ou du moins ne les présente au même degré.

De la même cause immédiate , c'est-à-dire de la compression que la tumeur, incessamment pressée par les parties qui forment le creux du jarret, exerce elle-même à son tour sur les vaisseaux et les nerfs qui l'avoisinent , résultent deux autres particularités très remarquables de l'anévrysme poplité. C'est de tous les anévr^^smes le plus susceptible de cette terminaison heureuse qui a lieu quelquefois sans le secours d'aucun moyen thérapeutique , par les seuls efforts de la nature, et que nous appelons

28 MALADIES DES AKTÈRES.

gucrison spontanée : c'est aussi celui qui peut le plus facilement amener par ses progrès naturels le sphacèle du membre qui en est le siège , au moins de la partie du membre qui est au-dessous de la tumeur. On conçoit très bien ces deux terminaisons si différentes d'un anévrysme poplité très longtemps abandonné à lui-même. La tumeur, retenue par les tissus qui l'entourent, exerce sur le tronc même de l'artère poplitée une compression qui d'abord y gêne le passage du sang , et qui peut finir plus tard par y déterminer un travail d'oblitération. Dès lors les deux éventualités suivantes peuvent se présenter. Si les vaisseaux collatéraux se dilatent progressivement de manière à pouvoir suffire bientôt au rétablissement de la circulation , la nutrition et la vie se conservent dans la partie inférieure du membre, la timieur devient de moins en moins volumineuse, le sang s'y convertit par degré en une masse fibrineuse, les pulsations de la tumeur et les autres phénomènes propres à l'anévrysme s'amoindrissent, puis disparaissent complètement : il y a guérison spontanée ; c'est une succession de phénomènes comparable à celle qu'on a quelquefois, mais quelquefois seulement, provoquée avec succès en traitant certains anévrysmes par une compression graduée et longtemps prolongée sur la tumeur anévrysmale elle-même.

Que si, au contraire, la circulation ne se rétablit pas bien au moyen des artères collatérales, alors que le cours du sang se ralentit et s'arrête dans l'artère malade, la gangrène survient dans le membre au-dessous de la tumeur anévrysmale de la même manière qu'on la voit encore trop souvent se déclarer après une opération faite

LETTRE I. CONSIDÉRATIONS SUR l'aNÉVRYSME. 29

par la ligature. Il semble toutefois que dans le sphacèle spontané qu'amènent à leur suite quelques anévrysmes poplités, l'arrêt de la circulation artérielle ne soit pas la seule cause agissante : il semble qu'un certain ralentissement de la circulation veineuse , et aussi l'affaiblissement de l'action nerveuse doive se joindre à cette circonstance principale. Comment n'en serait-il pas ainsi? La veine poplitée doit être comprimée en même temps aussi bien que l'artère, et cela doit être pareillement pour le nerf poplité. 11 y a un rapprochement à faire à cet égard entre les circonstances qui , très probablement au moins , concourent au développement de la gangrène du pied et de la jambe dans quelques anévrysmes poplités et celles qui autrefois rendaient si grave l'opération par l'ouverture du sac faite au creux du jarret pour les anévrysmes de même sorte. Que de fois, en effet, la veine poplitée n'était-elle pas embrassée avec l'artère dans les ligatures ! Et que de fois aussi le nerf poplité, déjà déformé et aplati par suite du développement de la tumeur, n'était-il pas intéressé par l'incision directe, ou compris dans les ligatures !

Un dernier trait remarquable de l'anévrysme poplité est celui-ci :

On l'a vu quelquefois se compliquer d'une inflammation grave du genou , avec épanchement de pus ou de sang dans l'intérieur de l'articulation , et altération plus ou moins étendue des os. Lorsqu'il en est ainsi, on ne peut plus songer à guérir l'anévrysme , et il ne reste d'autre ressource que l'amputation de la cuisse. Cette fâcheuse éventuaUté , heureusement déjà rare autrefois, l'est bien plus encore de nos jours : la même remarque

s'applique à la guérison spontanée et à la gangrène du membre par suite des progrès de la maladie dans l'anévrysme poplité. Ce n'est pas que la nature ait changé ses lois, et les mêmes circonstances se succédant on pourrait avoir à observer les mêmes effets ; mais les progrès de la chirurgie ont rendu les praticiens plus hardis dans le traitement des anévrysmes : il est bien rare maintenant que les maladies de ce genre soient longtemps abandonnées à elles-mêmes ; plus confiants que ne l'étaient les chirurgiens des derniers siècles dans les ressources de la nature, pour le rétabUssement de la circulation après la ligature de l'artère principale d'un membre, les chirurgiens du siècle présent entreprennent la guérison de tout anévrysme, spontané ou non, bien avant qu'il ait parcouru toutes ses périodes. Comptant peu sur la guérison spontanée que la nature accomplit si rarement, on n'attend pas que par son extension trop considérable une tumeur anévrysmale ait causé de graves désordres dans les parties qui l'environnent, comme cela peut être pour le genou dans l 'anévrysme poplité, ni que de la même circonstance il puisse résulter que le membre soit frappé de sphacèle.

En d'autres temps j'aurais eu à présenter Fanévrysme poplité comme étant, de tous les anévrysmes qui entrent dans le domaine de la chirurgie, le plus grave au point de vue du traitement, si nous en étions encore réduits à l'opération par l'ouverture du sac , s'il fallait attaquer la tumeur elle-même, l'ouvrir largement, pénétrer dans son intérieur, la débarrasser de toute la masse du sang coagulé qu'elle peut contenir , et aller péniblement à la recherche des parties de l'artère malade, plus ou moins

LETTRE I. CONSIDÉRATIONS SUR l'aNÉVRYSME. 31

distantes l'une de l'autre, sous lesquelles il faut engager des ligatures destinées à intercepter l'abord du sang, tant du côté du cœur que du côté du système capillaire ; et cela en ménageant autant que possible le nerf poplité, s'il se peut aussi, la veine satellite de l'artère, et enfin l'articulation du genou dont plusieurs des parties constituantes confinent immédiatement avec les parois du kyste anévrysmal. Sans doute, et depuis même que l'opération par la méthode de Hunter a prévalu sur l'opération par l'ouverture du sac, des cas ont pu se présenter dans lesquels il a fallu encore recourir à cette dernière méthode, ou dans lesquels au moins il a semblé qu'elle devait être préférée à la méthode de Hunter, quoique celle-ci fût d'une exécution plus facile et moins dangereuse sous certains rapports ; mais ce n'a jamais été, que Je sache, pour des anévrysmes poplités. C'est pour ceux-ci que la méthode de Hunter a'été instituée ; c'est à l'anévrysme poplité que les premières applications en ont été faites, c'est pour lui qu'elle a les avantages les plus grands et les plus incontestables. Je ne vois qu'une circonstance dans laquelle on pourrait être contraint d'y renoncer : ce serait le cas où un anévrysme poplité auquel on aurait laissé prendre un développement un peu considérable s'ouvrirait spontanément, ou bien viendrait à être ouvert par accident. Qu'il y a loin de l'état présent de la chirur- ' gie par rapport à l'anévrysme poplité en particulier à ce qui existait chez nous surtout il y a seulement quarante ou cinquante ans ! A cette époque , il y avait encore de grandes préventions contre l'opération de Hunter : il s'en fallait de beaucoup au moins qu'elle fût jugée aussi favora-

32 3IALADIES DES ARTÈRES.

blement en France qu'elle l'était en Angleterre et en Italie ; c'est à ce point qu'en 1808 on ne trouva pas extraordinaire que, tout jeune chirurgien que j'étais, et tout disposé que je devais être à préférer en toutes choses les méthodes nouvelles aux méthodes anciennes, je me fusse décidé à faire pour un anévrysme poplité l'opération par l'ouverture du sac.

C'était mon début en fait d'opérations pour l 'anévrysme proprement dit , et c'a été l'une des dernières opérations de ce genre qui aient été pratiquées à Paris pour un anévrysme poplité. C'est six ans plus tard, seulement, en 1814, que j'ai tenté d'abord, pour l'adopter ensuite définitivement, l'opération par la méthode de Hunter! Cette opération par l'ouverture du sac pour un anévrysme poplité, que j'ai faite en 1808, a donc marqué dans ma vie chirurgicale ; et au point de vue du mouvement progressif de la chirurgie en France, depuis le commencement du siècle, elle clôt l'époque de grande faveur de la méthode en question. Les circonstances voulurent qu'elle fût faite avec une certaine solennité, et, ce qui me causa dans le temps une grande satisfaction, cette opération eut un plein succès. J'en ai consigné les détails dans un ouvrage peut-être complètement oublié maintenant, qui contient. le fruit de quelques-unes de mes méditations en physiologie, puis divers mémoires à la fois théoriques et pratiques, et enfin la relation de plusieurs cas chirurgicaux qui pouvaient avoir alors quelque intérêt (1).

(1) Mélanges de chirurgie et de physiologie. Paris, 1809, in-8, p. 265.

LETTRE I. CONSIDÉRATIONS SUR l'aNÉYRYS3IE. 3S

P^ Observation. — Anévrysme spontané de r artère poplitée. — Opé 'rat ion par l'ouverture du sac. — Guérison (1808).

J'étais encore à l'hôpital Beaujon, j'y étais depuis deux années environ , et deux autres années devaient se passer avant que je quittasse cet hôpital pour venir à la Charité. Un homme de quarante-deux ans, nommé Charles Grelet, qui exerçait la profession de cordonnier, en même temps qu'il était caporal dans le corps des pompiers, entra à l'hôpital vers le milieu du mois de juillet 1808. Il fut placé par erreur dans un service de médecine; on se contenta pendant phisieurs jours défaire des applications calmantes sur la jambe droite, qui était le siège de douleurs assez vives. Enfin on reconnut la présence d'une tumeur clans le jarret : on fit passer le malade dans mes salles, et je reconnus qu'il était atteint d'un anévrysme de l'artère poplitée du côté droit. Les deux ordres d'occupations si différentes auxquelles il s'était livré avaient pu par leur contraste même, avoir beaucoup de part au développement de sa maladie ; les symptômes en étaient bien caractérisés, et bien que la tumeur n'eût pas encore acquis un volume extraordinaire, le malade avait été contraint de quitter ses travaux à cause de l'état à la fois œdémateux et un peu variqueux du pied et de la jambe, mais plus encore à cause de la douleur, de l'engourdissement et des crampes qu'il éprouvait dans ces parties. D'après son dire, il n'y avait que quatre à cinq mois que la tumeur du jarret avait commencé à paraître. Aucune cause extérieure connue, aucune affection spontanée appréciable n'en avait précédé ou accompagné le développement. Du reste la constitution était excellente, et la santé générale était parfaite. Pendant les premiers jours je tins le malade au repos le plus absolu, et je fis appliquer sur la tumeur des compresses imbibées d'oxycrat. Malgré ces précautions l'anévrysme s'accrut rapidement. Au bout de quinze jours il fallut prendre un parti : je proposai au malade de lui pratiquer une opération, à laquelle il se résigna sans difficulté; je la lui fis le 1^ août. C'était ir. 3

en 1808 : dès ce temps, il m'en souvient, et bien que je ne fusse aucunement instruit par mon expérience personnelle, je me sentais déjà une certaine prédilection pour la méthode de Hunter, que je savais jouir d'une grande faveur en Italie et en Angleterre; et comment, si jeune que j'étais, n'aurais-je pas été très prévenu en faveur des vues , des opinions et des méthodes chirurgicales les plus modernes ? Cependant je me décidai à faire l'opération qui était encore alors le plus généralement suivie en France, l'opération par l'ouverture du sac.

Rien absolument dans les circonstances de la maladie ne me faisait une obligation de prendre ce parti , comme nulle raison autre qu'une préférence fondée sur des données théoriques ne me paraissait militer en faveur de l'opération par la méthode de Hunter. Mais cette dernière comptait peu de partisans en France à cette époque, et j'aurais craint, en l'appliquant à la première opération d'anévrysme que j'avais à faire, de paraître heurter l'opinion d'hommes expérimentés qui avaient été mes maîtres. Je devais d'autant moins en agir ainsi, que pour m' éviter le reproche de trop de confiance en moi-même, j'avais résolu d'en convier quelques-uns à venir me prêter leur assistance et leurs conseils. Il y aurait eu de l'imprudence à moi d'entreprendre avec le seul concours d'aides subalternes une opération qui compte à bon droit parmi les plus délicates et les plus difficiles de la chirurgie. En effet, plusieurs médecins, et quelques jeunes chirurgiens du temps, parmi lesquels était Dupuytren , qui n'avait pas encore vu beaucoup d'anévrysmes, y assistèrent. Mais j'y fus surtout encouragé par la présence de Deschamps et de Boyer, les deux chirurgiens français de cette époque qui avaient le plus d'expérience et d'habileté pour tout ce qui avait trait à cette maladie.

Je passe sous silence beaucoup de détails secondaires de cette opération, pour en relater seulement les circonstances prhi cipales et en faire connaître le résultat définitif. Elle ne fut ni très facile, en partie sans doute à cause de mon inexpérience , ni non plus cependant accompagnée de difficultés extraordi-

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naires. Le malade avait été couché sur le ventre : un tourniquet agissait sur l'artère crurale, à la partie moyenne de la cuisse; et de plus un aide tenait une pelote sous le bassin et sur le pli de l'aine, prêt à comprimer plus haut cette artère dans le cas où le tourniquet n'aurait point agi d'une manière parfaite. Par une première incision, qui ne coniprit que la peau et l'aponévrose sous-jacente, et à laquelle je donnai une longueur de 20 centimètres environ (6 ou 7 pouces), je mis la tumeur à découvert. Cela fait , je rencontrai le nerf sciatique • qui était légèrement aplati et que je parvins à soulever nn peu et à déjeter en dehors sous le bord externe de la plaie. C'est dans ce sens, en effet, qu'on a dti avoir toujours plus de facilité à l'entraîner à cause de la direction de ses deux branches, et principalement de la branche poplitée externe ; c'est dans ce sens qu'il faudrait toujours s'efforcer de le maintenir pendant toute la durée de l'opération, si dans une circonstance que je ne puis prévoir on avait encore à opérer une anévrysme poplité par l'ouverture du sac; de même qu'on ne devrait pas craindre de donner une grande étendue à l'incision des parties molles extérieures et à l'ouverture du sac. On rendrait ainsi moins compliquées les manœuvres ultérieures de l'opération. J'ouvris donc la tumeur largement, je veux dire dans toute sa longueur, parallèlement à l'incision des parties molles extérieures : soudain s'en échappèrent et du sang tout à fait liquide, et une grande partie des caillots qu'elle contenait; mais il fallut le secours des doigts et d'épongés mouillées pour la débarasser complètement des masses fibrineuses collées à ses parois. Bientôt l'artère poplitée se fit voir au fond du creux du jarret, ou plutôt j'aperçus une ouverture oblongue à bords frangés; une très petite quantité de sang artériel s'en échappait d'une manière continue, mais il suffisait de relâcher légèrement le tourniquet placé au milieu de la cuisse, pour voir le sang s'élancer aussitôt sous forme de jet. Cette ouverture était celle par laquelle l'artère poplitée communiquait avec la poche anévrismale. Il fallait placer des ligatures au-dessus et au-dessous : j'y engageai une sonde ou algalie de femme qui fut introduite

dans l'artère d'abord du côté du cœur, puis plus tard du côté opposé, c'est-à-dire du côté du système capillaire. Cette sonde, sur laquelle on pouvait sentir et saisir l'artère, devait servir et servit, en effet, à rendre plus facile le placement des ligatures, et à éviter d'y comprendre avec l'artère une couche trop épaisse des parties iriolles circonvoisines. J'engageai deux ligatures en liant et deux en bas ; elles étaient toutes un peu larges et rubanées. Je me servis, pour les passer sous l'artère, de l'aiguille .coudée à tige et à manche, connue sous le nom d'aiguille de Deschamps, instrument maintenant sans emploi pour l'opération à laquelle il a été primitivement affecté, mais qu'on peut encore utiliser dans quelques autres circonstances. Parmi ces quatre ligatures, les deux plus éloignées de l'ouverture de l'artère, c'est-à-dire la plus supérieure et la plus inférieure, furent laissées libres sous l'artère et conservées comme ligatures d'attente. On tenait encore alors à placer ces ligatures d'attente pour servir en cas d'hémorrhagie consécutive à l'opération ; plus tard on y a renoncé, comme on a abandonné aussi l'usage du presfe-artère, autre instrument que Deschamps avait introduit dans la chirurgie pour agir sur l'artère en l'aplatissant plutôt que de la soumettre à une étreinte circulaire.

Gomme Deschamps assistait à l'opération dont je rends compte, je lui fis la courtoisie d'employer cet instrument; mais je m'en servis pour la ligature supérieure seulement; je fis agir l'inférieure circulairement avec deux nœuds simples pratiqués l'un sur l'autre , et dans l'application d'un appareil purement défensif ou contentif les précautions lurent prises pour qu'aucune partie de la plaie ne fût comprimée : je voulais que les vaisseaux collatéraux pussent fonctionner librement pour le rétablissement de la circulation. Je pris soin également de poser le presse-artère verticalement entre les bords de la plaie et de l'entourer si bien, qu'il ne pût éprouver aucun ébranlement capable de se communiquer à l'artère. Tout le membre fut ensuite environné de corps chauds destinés à favoriser le jeu des vaisseaux capillaires et à faciliter l'entretien de la vie.

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A part une légère perturbation dans les fonctions digestives, qui se manifesta vers le vingt- cinquième jour, après une secousse morale, et qui ne fut pas de longue durée, tout se passa, consécutivement à l'opération, de la manière la plus heureuse. Je doute qu'aucune opération d'anévrysme poplité par l'ouverture du sac ait eu des suites plus simples. Chose remarquable, les ligatures principales se détachèrent d'elles-mêmes presque prématurément, sans avoir été ébranlées et sans qu'aucune hémorrhagie ait suivi ; la supérieure tomba le onzième jour, l'inférieure le treizième, ce qui me permit de retirer quelques jours après les ligatures d'attente devenues tout à fait inutiles. Cependant la plaie, qui était fort profonde à la vérité, ne marcha qu'assez lentement vers la guérison, et ne fut entièrement cicatrisée que passé le soixantième jour après l'opération. Le genou conserva pendant assez longtemps une certaine roideur à laquelle j'opposai l'usage prolongé des bains. Quand le malade quitta l'hôpital dans les derniers jours d'octobre, il se servait encore de béquilles pour marcher, . et le membre malade ne touchait le sol que par la pointe du pied. Mais l'articulation du genou n'a pas trop tardé à recouvrer sa mobilité naturelle : bientôt Grelct a pu marcher en s'aidant seulement d'un bâton ; après quelques mois seulement il put reprendre ses occupations de cordonnier, et son service dans le corps des pompiers.

L'opération par l'ouverture du sac était donc , pour l'anévrysme poplité particulièrement, une opération des plus délicates et des plus difficiles ; à quoi il faut ajouter qu'après la chance du non-rétablissement de la circulation dans le membre opéré, les suites pouvaient en être graves à cause de la grandeur de la plaie, à cause de l'abondance delà suppuration et de la possibilité d'hémorrhagies consécutives. C'est en ayant égard à ces difficultés et à ces dangers que Desault en France, et Hunter

en AiJgleterre, eurent presque en même temps la pensée de faire pour l'anévrysme popîité ce que, soixante-quinze ans auparavant , Anel avait fait pour un anévrysme faux consécutif du pîi du bras. L'opération d'Anel avait à peine fixé l'attention des chirurgiens, et comme Anel l'avait appliquée à un anévrysme peu grave en comparaison de l'anévrysme poplité, l'application de la même méthode à ce dernier anévrysme, telle que l'ont faite Desault et Hunter, a eu le caractère d'une grande innovation dans la pratique chirurgicale. Tous deux sont considérés comme les créateurs de la méthode, parce qu'ils l'ont mise en usage pour un anévrysme qui ne semblait pas en comporler l'application, parce qu'ils ont eu l'heureuse pensée de substituer une opération des plus simples quant à l'exécution à une opération des plus compliquées. Et bien que la tentative de Desault, en 1785, soit de quelques mois antérieure à la première opération de Hunter, le nom du chirurgien anglais est resté et restera probablement attaché à la méthode plus que celui de Desault, parce qu'en s'éîoignant et prescrivant de s'éloigner beaucoup de la tumeur ou du creux du jarret, parce qu'en hant l'artère crurale au-dessus du point où cette artère passe à travers l'ouverture du muscle troisième adducteur, Hunter s'était montré plus hardi, plus entreprenant que Desault; parce que cette méthode, telle qu'elle a été instituée |)ar Hunter, est apphcable aux anévrysmes poplités de toutes sortes, quels que soient la situation et le volume de la tumeur ; parce que Hunter, tout en suivant pour sa méthode un procédé opératoire qui n'a pas tous les avantages possibles, et auquel on a pu faire d'utiles modifications,

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a été assez heureux pour l'expérimenter en peu de temps un certain nombre de fois, et presque toujours avec succès. Desault, au contraire, avait eu la malheureuse pensée de lier l'artère poplitée elle-même dans le creux du jarret, immédiatement au-dessus de la tumeur, et l'unique essai qu'il ait fait de l'opération ainsi pratiquée n'a point réussi.

C'est une opinion hasardée, peut-être, mais j'ai toujours pensé que sans l'anévrysme poplité, sans les particularités qu'il présente , surtout sans les difficultés si grandes de l'opération par l'ouverture du sac, pour cet anévrysme en particulier, la méthode de Hunter ne serait probablement pas née. C'est pour l'anévrysme poplité qu'elle a été créée ; c'est pour cet anévrysme qu'elle s'est montrée d'abord avec tous les avantages qui lui sont propres; et plus tard il n'a pas moins fallu que la constatation de ces avantages par des faits sans nombre, pour qu'on songeât à l'appliquer à des anévrysmes qui, par leur situation ou leur siège, sont bien autrement graves que l'anévrysme poplité. La ligature de l'artère carotide primitive au-dessous d'une tumeur anévrysmale dont cette artère serait le siège , celle de l'artère sous-clavière pour des anévrysmes de l'artère axillaire, la Hgature du tronc brachio-céphalique , celle de l'artère iliaque externe ou de l'iliaque interne pareillement au-dessus d'un anévrysme du pU de l'aine ou de l'intérieur du bassin, sont autant d'émanations de la méthode de Hunter : c'est toujours la même opération ; seulement on l'applique à des anévrysmes différents, au moins par le lieu qu'ils occupent, de celui pour lequel elle a été primitivement instituée, et

l'on peut dire avec vérité qu'elle a été peut-être plus utile, plus féconde en beaux résultats dans ce qu'elle est devenue que dans ce qu'elle était d'abord, par l'extension qu'elle a prise que par sa destination primitive ; en un mot, appliquée à des anévrysmes autres que l'anévrysme poplilé qu'appliquée à ranévrysme poplilé lui-même.

Il est bien certain, au moins, que strictement on pourrait l'oublier et l'abandonner pour celui-ci, tandis qu'il n'est plus possible d'y renoncer pour certains autres, qui jusqu'à ce qu'on la leur eût appliquée, étaient considérés comme incurables. J'entends dire par là que les mêmes succès qu'on obtenait autrefois de l'opération par l'ouverture du sac faite au creux du jarret, à la partie moyenne de la cuisse, au bras , on pourrait les obtenir encore, et que pour les anévrysmes de ces diverses parties l'opération par la méthode de Hunter n'est pas d'une indispensable nécessité. Peut-être, en effet, par une statistique rigoureuse et faite sur une grande échelle, arriverait-on à reconnaître que les résultats obtenus par les deux méthodes diffèrent moins qu'on ne le croit ; sans la méthode de Hunter, au contraire, les anévrysmes des artères carotides, delà sous-clavière, de l'artère axillaire, delà fin de l'iliaque externe et de l'artère crurale à saparhe la plus élevée, seraient restés marqués au coin de l'incurabiJité. Avec elle, et par elle , ils ont pris rang parmi les anévrysmes dont on peut entreprendre la guérison avec chance de succès. Quelles belles conquêtes, dont on est principalement redevable à Abernethy, à Astley Cooper, et à quelques chirurgiens américains, parmi lesquels il faut distinguer surtout M. Yaleniinc Mott, la chirurgie

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n'a-t-elle pas faites sous ce rapport depuis le commencement de ce siècle! C'est par ces applications hardies de la méthode de Hunter aux anévrysmes de la carotide et à ceux de la racine des membres qu'on a été conduit à de nouveaux essais de la méthode de Brasdor pour ceux de ces anévrysmes que leur situation ou le développement qu'ils ont pris rendent inattaquables par la méthode de Hunter, c'est-à-dire dans les cas où il y a impossibilité absolue d'atteindre et de lier l'artère malade au-dessus de la tumeur! Gloire encore à la chirurgie anglaise et à Wardrop en particulier, pour avoir retiré la méthode de Brasdor de l'oubli dans lequel elle était tombée, et dans lequel elle paraissait l'être si justement!

Mais je m'aperçois, mon cher Chéhus, que je dévie un peu du plan que je m'étais tracé. A mon insu, j'ai suivi le cours de mes impressions, et je viens, sans arrêt, sans transition aucune, d'anticiper sur la thérapeutique des anévrysmes. Il est vrai que j'y ai été conduit en insistant sur les caractères qui distinguent particulièrement l'anévrysme poplité , et c'est par là, au reste, que je voulais clore mes remarques sur l'étiologie de l'anévrysme spontané considéré en général, et sur la physionomie propre de l'anévrysme poplité. Probablement donc, et puisque par Fenchainement de mes idées j'ai dit un mot de la méthode de Brasdor, c'est en la rappelant encore que je commencerai ma prochaine lettre, et que j 'aborderai ce qui est l'objet principal du travail que je vous communique, c'est-à-dire la thérapeutique des anévrysmes, sur laquelle j'aurai tant de faits particuliers à vous faire connaître.