LETTRE II. MÉTHODE DE BRASDOR

Ainsi donc trois grandes méthodes opératoires ont été instituées et existent encore en chirurgie pour le traitemeni des anévrysmes par la ligature ; et quant à l'application à en faire , les anévrysmes forment trois groupes très distincts d'après la place qu'ils occupent. Les uns comportent seulement l'application, si incertaine dans ses résultats , de l'opération de Brasdor : tels sont quelques anévrysmes, heureusement bien rares, de la région susclaviculaire et de la partie inférieure du cou, pour lesquels on ne peut songer ni à ouvrir la tumeur, ni à découvrir, pour en faire la ligature du côté du cœur, le tronc ou les troncs artériels qui en sont le siège ; on peut comprendre dans la même catégorie quelques anévrysmes inguinaux, ou plutôt des anévrysmes de l'artère iliaque externe qui s'étendraient assez haut pour qu'on dût désespérer de pouvoir lier cette artère elle-même au-dessus de la tumeur, ou l'artère ihaque primitive.

D'autres anévrysmes sont attaquables , non toutefois sans difficultés, parla méthode de Hunter : tels sont ceux de l'artère carotide, quand ils ne sont pas trop rapprochés du thorax, ceux de la fin de la sous-clavière et de l'artère axillaire -, tel est aussi l'anévrysme de l'artère crurale au pli de l'aine, et celui de la fin de l'artère iliaque externe ou de quelqu'une des principales branches de l'artère iliaque interne. Sans doute on pourrait appliquer à ces anévrysmes, si on le voulait, la méthode de Brasdor ; mais pour aucun d'eux elle n'offrirait, à ce qu'il semble, les mêmes chances de succès que l'opération huntérienne ; et d'un autre côté, pour presque tous aussi , l'opération par l'ouverture du sac est à peu près inexécutable. On ne saurait

trop glorifier l'extension donnée par Abernethy, par Astley Cooper à la méthode de Hunter, et les tentatives hardies par suite desquelles tous ces anévrysmes ont cessé d'être rangés parmi les affections incurables.

Pour être juste toutefois, il faut reconnaître que quelques entreprises trop audacieuses peut-être, ou certains projets qui n'étaient pas non plus marqués au coin de la prudence, ont été comme les éclairs précurseurs de l'espèce de révolution opérée par Abernethy et Astley Cooper, dans le traitement des anévrysmes qui touchent immédiatement au tronc. On y voit au moins les premiers efforts de l'art pour , sortir de l'inaction à laquelle il semblait condamné relativement à ces anévrysmes si graves. On connaît le fait, rapporté parHarder, d'une opération entreprise par l'ouverture de la tumeur pour un anévrysme de l'artère carotide primitive. L'anévrysme ne s'était pas développé spontanément, il était faux consécutif; un coup d'épée en avait été la cause. La plaie avait bien guéri, et la tumeur anévrysmale n'avait paru qu'au bout de quelques semaines. L'opération fut pratiquée par Morel à l'hôpital de la Charité ; le sac fut incisé, on enleva les caillots, mais au moment où on allait lier l'artère, le malade expira entre les mains des chirurgiens, par suite de l'hémorrhagie (1). On sait aussi l'opération hardie que Desault avait voulu pratiquer pour un anévrysme considérable de l'artère axillaire, et dans laquelle, n'ayant pas pu se rendre maître du sang, il eut la douleur de voir le malade périr sous ses yeux immédiatement après l'ouverture de la tumeur.

(1) Joh. Jac. Harderi. Âpiarium, Basile*, 1687, [n-k% p.32/i, observ. 86.

Presque en même temps qu'on faisait en Angleterre les premières ligatures de l'artère iliaque externe , Scarpa n'émettait-il pas cette pensée, que, dans un cas d'anévrysme inguinal , on pourrait peut-être terminer heureusement l'opération par l'ouverture du sac, en apportant beaucoup de précipitation dans la recherche du vaisseau et dans l'apphcation des ligatures? Il comptait sur l'adresse extrême et le sang-froid du chirurgien, à une époque même où l'on n'avait point songé à la compression de l'aorte à travers la paroi antérieure de l'abdomen comme moyen de suspendre pour quelques instants l'abord du sang artériel dans les membres inférieurs.

Et déjà avant que Scarpa émît cette proposition , Guattani n'avait-il pas entrepris la cure d'un anévrysme inguinal par la compression immédiate de l'artère, c'est-à-dire sans embrasser celle-ci dans des ligatures, et seulement en la soumettant à une compression permanente et longtemps conhnuée après ouverture faite de la tumeur? Le succès a couronné cette tentative qui , de nos jours , paraît bien téméraire, et qu'aucun chirurgien n'oserait renouveler; et pourtant j'ai été témoin d^un résultat aussi heureux que celui que Guattani a obtenu, dans un cas d'anévrysme inguinal pareillement , mais à la suite d'une opération qui fut en quelque sorte improvisée et commandée par des circonstances impérieuses autant qu'elles avaient été imprévues. Le fait vous paraîtra curieux et des plus importants. Je pourrais , à la rigueur, lui donner une autre place ; mais je crois devoir vous le raconter dès à présent, et je saisis d'autant plus volontiers l'occasion qui m'en est offerte que, ne devant pas passer en revue les anévrysmes

des différentes parties du système artériel, je n'aurai plus rien peut-être de particulier à dire sur l'anévrysme inguinal. D'ailleurs, moji cher Chélius, je ne sais pas si ma manière de faire à cet égard vous plaira ; mais, pour mon compte, j'éprouve quelque plaisir à rompre de temps à autre une discussion par le récit de quelques-uns des faits qui s'y rattachent et qui peuvent en augmenter l'intérêt. Voici donc celui auquel je pensais.

ÎP Observation. — Anévrysme inguinal ouvert par inadvertance. — Compression immédiate sur V artère dans le fond de la plaie. — Guérison inespérée.

C'était en 1816 ou 1817 ; à cette époque vivait encore, et était même dans tout l'éclat de sa juste renommée, le premier chirurgien du nom de CuUerier, celui qui, au commencement de ce siècle, a tant fait en France pour l'étude scientifique des maladies syphiUtiques, et qui, après avoir eu pour successeur un sien neveu, revit encore de nos jours dans la personne de son fils. Il était alors à la tête du service chirurgical de l'Hôpital des vénériens, où étaient admis également les sujets des deux sexes. Une femme de cinquante-sept ans , mais dont l'extérieur indiquait un âge plus avancé, y avait été reçue pour une tumeur un peu diffuse, ou du moins mal circonscrite, de la région inguinale droite. Cette femme ne donna que des renseignements vagues et fort imparfaits sur l'origine et les premiers développements de cette tumeur, qui, au moment où elle fut examinée par CuUerier, ne présentait aucun symptôme, aucun phénomène , rien qui pût faire reconnaître, ni seulement présumer, qu'il se fût agi primitivement d'un anévrysme. Une turgescence inflammatoire avait envahi depuis assez peu de temps les parties les plus superficielles, c'est-à-dire la peau et le tissu cellulaire sous-jacent. Cela donna à penser qu'il s'agissait ou hien d'un phlegmon à

marche lente, ou bien d'une inflammation simple de plusieurs des ganglions inguinaux , et peut-être enfm d'un vaste bubon réellement syphilitique, remarquable par son grand développement. Nonobstant l'âge auquel la malade était parvenue, ses habitudes pouvaient ajouter quelque poids à cette dernière conjecture. Le mal , je veux dire l'engorgement inflammatoire de la région inguinale, lit quelques progrès sous les yeux de CuUerier. Bientôt une fluctuation sourde et profonde se fit sentir au centre de la tumeur, et l'indication se présenta de donner issue à un liquide qu'on croyait être du pus et du pus seulement. Par prudence, ou parce qu'une telle manière d'agir lui parut préférable à tout autre, Cullerier plongea un bistouri étroit dans le point fluctuant, et pratiqua seulement une petite incision. Soudain, après l'issue de deux ou trois cuillerées de pus, un flot de sang un peu décomposé, en partie liquide en partie coagulé, est projeté en dehors , et bientôt du sang artériel pur s'écoule aussi. Ce n'était pas un de ces cas dans lesquels une collection de pus, venant à se former sous une artère plus ou moins considérable, soulève cette artère avec les parties qui l'entourent, de manière que, faute de prévoyance et d'attention , elle soit exposée à l'action de l'instrument quand on vient à faire l'ouverture de l'abcès. Non, on avait pénétré dans une poche anévrysmale, qui avait perdu sa physionomie propre, et dont les symptômes caractéristiques avaient été voilés par ceux d'une autre afl'ection concomitante.

Tout ému qu'il dut être par un événement aussi grave et aussi inattendu, Cullerier parvint néanmoins à arrêter l'eff'usion du sang par un appareil compressif provisoire appliqué sur la tumeur, et en étendant la compression sur la partie adjacente de l'abdomen. Bien qu'il eût pu se suffire à lui-même pour prendre un parti définitif, il crut devoir réclamer l'assistance et les lumières d'un des hommes les plus expérimentés du temps, de celui surtout qui avait peut-être vu le plus grand nombre d'anévrysmes. Les choses s'étaient passées dans l'une des visites du matin : c'était l'heure aussi de notre service à l'hôpital n. Z(

de la Charité, où j'étais déjà depuis quelques années. Boyer reçut en toute hâte de Cullerier l'invitation devenir lui apporter le secours de ses lumières. Je l'accompagnai: ce fut en ma présence, j'ose à peine dire avec mon léger concours, que les événements suivants s'accomplirent, et, sans qu'il m'ait été possible de suivre jour par jour la malade jusqu'à son entière et parfaite guérison, j'ai pu avoir cependant une connaissance exacte des principales choses qu'on a observées.

Au moment donc où Boyer et moi nous vîmes cette malade, bien que l'hémorrhagie parût arrêtée, il n'aurait pas été prudent d'attendre un résultat avantageux du seul appareil compressif , qui avait été appliqué provisoirement. Il fallait savoir d'ailleurs à quoi s'en tenir sur la source et le véritable caractère de l'accident qui avait eu lieu. L'appareil fut enlevé en même temps que quelques précautions étaient prises pour prévenir l'effusion subite d'une trop grande quantité de sang. On n'avait point encore introduit dans la pratique chirurgicale l'importante ressource d'une compression temporaire de l'aorte sur la colonne vertébrale, à travers la paroi antérieure de l'abdomen. Nous songeâmes seulement à une compression telle quelle de l'artère iliaque externe. Au dire de Cullerier, la tumeur, mise à découvert, se montra presque aussi volumineuse, aussi étendue, aussi proéminente, qu'elle l'était avant d'avoir été ouverte : c'est que, malgré la compression à laquelle elle avait été soumise, le sang s'y était amassé de nouveau. Ce sang, toujours en partie liquide, en partie coagulé, s'en échappa sourdement. Et comme rien n'indiquait encore d'une manière certaine la nature de l'affection locale, il y eut nécessité d'agrandir la plaie, d'ouvrir plus largement la poche, qu'on présumait déjà être une poche anévrysmale, afm de pouvoir agir plus directement ou plus immédiatement sur la source du sang. Ainsi fut fait; et bientôt on reconnut ce qu'on avait d'abord simplement soupçonné, toute incertitude cessa. C'était bien un kyste anévrysmal qu'on avait ouvert. On le débarrassa en toute hâte d'une masse de caillots qu'il contenait encore ;

aussitôt nous en vîmes sourdre du sang artériel, sans qu'il fût possible de distinguer l'ouyerture qui lui livrait passage. L'occurrence était grave.

La malade, comme je l'ai dit, était déjà quelque peu avancée en âge, d'une assez mauvaise constitution et très affaiblie, sinon exténuée , par je ne sais plus quelle maladie antérieure. Il y avait peu d'espoir de la sauver, à quelque parti qu'on s'arrêtât. Il semblait surtout qu'avec l'incertitude si grande du rétablissement de la circulation dans le membre, on devait épargner à cette malheureuse femme une opération nouvelle un peu compliquée, telle qu'aurait été l'application de ligatures sur l'artère crurale, là où la maladie avait son siège, ou bien la ligature de l'artère iliaque externe. Cependant, si mon avis avait dû avoir plus de poids, peut-être aurais-je fait la proposition formelle de pratiquer cette dernière opération, c'est-à-dire de lier l'artère iliaque externe. Mais j'en parlai faiblement. Cette ligature de l'artère iliaque externe ne jouissait pas encore en France d'une grande faveur à cette époque ; on ne l'y connaissait guère que d'après ce que j'en avais rapporté dans la relation de mon voyage à Londres, en \S\k. Peut-être, et bien que je l'eusse vu pratiquer par Astley Cooper, aurais-je été quelque peu embarrassé moi-même pour l'appliquer convenablement au cas que nous avions sous les yeux. Cullerier et Boyer fermèrent l'oreille à ma proposition. Sur un autre sujet on aurait sans doute pu mettre à exécution la pensée de Scarpa, c'est-à-dire profiter de l'ouverture faite à la poche anévrysmale pour engager hardiment deux ou plusieurs ligatures sous l'artère malade, s'en servir pour embrasser cette artère tant au-dessus qu'au-dessous de l'ouverture dont elle devait être le siège, et se conduirCj en un mot, comme si l'on eût projeté tout d'abord l'opération par l'ouverture du sac. Mais Boyer, dont l'avis devait être prépondérant, ne voulut pas entreprendre une telle œuvre dans un cas où il y avait si peu de chances de salut pour la malade. Eu égard à la circonstance, il crut qu'il suffisait de tenter d'arrêter directement le cours du sang dans

l'artère par une compression forte et soutenue. C'était faire ici, dans un cas imprévu, ce qui, dans un temps, a constitué l'une des méthodes régulières du traitement de l'anévrysme, celle qu'on a désignée sous le nom de comp?'ession immédiate. C'est cette pensée qui reçut son exécution. Un tamponnement méthodique, fait avec de petites pièces d'agaric, des boulettes de charpie et des compresses graduées, fut appliqué sur le fond de la poche anévrysmale, de manière que la compression portât principalement sur l'artère crurale, la branche horizontale du pubis, et même toutes les parties molles profondes de l'aine servant de point d'appui. Un spica très serré fut le seul bandage employé pour maintenir cette compression à un degré convenable.

C'était en quelque sorte pour acquit de conscience, pour ne pas laisser périr la malade trop promptement sans lui porter secours, c'était du moins sans grand espoir de réussite que nous avions eu recours à l'application d'un appareil compressif. On devait toutefois veiller à ce qu'il ne se relâchât plus, à ce que son action fût aussi soutenue que possible : ce qui fut fait avec une grande sollicitude. Et tandis que si souvent dans la pratique chirurgicale on voit s'évanouir les espérances les mieux fondées, tandis qu'on voit tant d'opérations faites de la manière la plus heureuse et dans les circonstances les plus favorables avoir une fâcheuse issue, on fut témoin ici d'un résultat bien peu probable, d'un succès tout à fait inespéré. L'appareil compressif n'éprouva aucun dérangement ; à peine se relâcha-t-il un peu, et une fois seulement, pendant trois semaines ou un mois qu'il resta en place. On jugea convenable de l'affermir par quelques nouveaux tours de bande plus serrés. Il y eut d'abord de l'engourdissement en même temps qu'une diminution de température dans le membre ; mais après quelques jours la chaleur naturelle y étaitrétablie, et bientôt on put renoncer aux moyens qu'il avait fallu employer pour combattre le refroidissement ou l'abaissement de la température, en même temps que pour activer la circulation capillaire. L'appareil ne fut levé que le

LETÏKE II. MÉTHODE A>ClENi\E. 53

vingtième jour après cette sorte d'opération improvisée. Tout l'intérieur du sac anévrysmal était en pleine suppuration, sans cependant que la plaie fût entièrement détergée ; elle tarda même un peu à prendre l'apparence ordinaire d'une plaie en voie de cicatrisation. A part cela, la marche n'en fut enrayée par aucune circonstance extraordinaire : la guérison était complète à la fm de la dixième semaine après l'opération. A cette époque on sentait, mais faiblement encore, les pulsations de l'artère crurale à la partie moyenne de la cuisse, celles de l'artère pédieuse étaient encore plus obscures, mais la vie s'était manifestement rétablie dans le membre et s'y maintenait. Plus tard la malade, sortie de l'hôpital, a cessé d'être soumise à une observation régulière, du moins je n'ai pas eu d'autre renseignement sur son compte, et je ne saurais dire si elle a survécu longtemps à un événement aussi heuiTux et aussi inespéré.

N'était donc la circonstance initiale , c'est-à-dire le fait de l'ouverture de l'anévrysme pratiquée à l'improviste, et lorsqu'on pensait ouvrir un simple abcès , le cas que je viens de rapporter serait exactement semblable à celui de Guattani. Dans l'un comme dans l'autre, une poche anévrysmale au pli de l'aine ayant été largement ouverte et vidée du sang liquide et des caillots qu'elle contenait, on a obtenu l'oblitération de l'artère crurale en usant de la seule compression immédiate, et, nonobstant l'interruption du cours du sang dans la partie la plus élevée de l'artère crurale , la circulation s'est rétablie et la vie s'est maintenue dans le membre. Seulement, dans le cas de Guattani, tout a été projeté par le chirurgien. Dans le cas, au contraire , dont j'ai rapporté les principales circonstances, c'est un événement malheureux et imprévu qui a conduit à faire la compression immédiate de l'artère crurale au

pli de Faine, comme dernière ressource et comme la meilleure voie de salut.

Je me suis écarté un moment, mon cher Ghélius, de la division que j'avais établie des anévrysmes au point de vue de leur thérapeutique, c'est-à-dire de l'application qu'on peut leur faire de tel ou tel autre mode de traitement par la ligature; j'y reviens maintenant. Il est une troisième et dernière catégorie d'anévrysmes ; elle comprend ceux auxquels on pourrait appliquer également, et l'opération par l'ouverture du sac, et l'opération huntérienne (1). Même pour les anévrysmes de cette catégorie, et ce sont les plus nombreux, l'introduction de la méthode de Hunter a été le commencement d'une nouvelle ère dans la pratique chirurgicale. Après quelque hésitation , on a bientôt senti qu'elle était supérieure à l'autre méthode sous d'autres rapports. Sur ce point de thérapeutique il n'y a , je crois , qu'une seule manière de voir; tous les sentiments sont unanimes. Tl faut s'expliquer, toutefois : c'est comme méthode générale que l'opération de Hunter mérite la préférence sur l'opération ancienne ; mais elle ne lui est pas supérieure en toute circonstance absolument ; et de même que des cas se sont présentés où l'opération par l'ouverture du sac

(1) Si je ne craignais pas de paraître céder à ce penchant si grand de nos jours, à surcharger le langage chirurgical de mots nouveaux, si je ne tenais pas autant à des locutions consacrées par un long usage, dont quelques-unes rappellent des noms justement honorés, j'appellerais volontiers l'opération de Hunter la méthode épicystique , celle de Brasdor la méthode hypocystique, et je nommerais intracystique la méthode ancienne, c'est-à-dire l'opération ar l'ouverture du sac.

n'a pas été praticable , ou ne l'aurait été du moins qu'avec les plus grands risques , d'autres cas , qui pourraient se présenter encore , ont été vus, dans lesquels l'opération ancienne était ou indispensable ou au moins préférable à la méthode de Hunter; et cela même pour les anévrysmes, auxquels cette dernière opération s'applique généralement.

Par exemple , un anévrysme crural , poplité ou autre , a été ouvert en conséquence d'une méprise ou par accident, ou bien une eschare formée à sa surface en a causé l'ouverture spontanée : quel parti prendre en pareille occurrence , sinon d'ouvrir largement la tumeur et d'achever , conformément aux règles de la méthode ancienne , une opération qui a été commencée sans la volonté du chirurgien? Dans des cas de ce genre, vouloir appliquer la méthode de Hunter , alors même que relativement au siège de la maladie, elle eût été le mieux applicable, ce serait exposer le malade à de très fâcheuses éventuaUtés. Presque infailliblement on verrait des hémorrhagies graves survenir , le sang devant être rapporté dans la poche anévrysmale si la circulation se rétablit un peu promptement.

D'un autre côté, l'anévrysme conservant toute son intégrité, ne peut-il pas arriver que la tumeur, vers la partie supérieure, confine de très près avec l'un des gros vaisseaux , qui doivent le plus servir au rétablissement de la circulation après l'interruption du cours du sang dans l'artère principale ? Cela ne peut-il pas être à ce point , qu'en pratiquant la méthode de Hunter, on soit exposé au risque presque certain de sacrifier cette importante collatérale? Et l'indicafion n'est-elle pas alors de ménager toutes les ressources dont la nature a besoin pour l'œuvre

qu'elle doit accomplir après la ligature d'un tronc artériel ? Heureusement de telles occurrences sont rares ; elles se présentent quelquefois cependant. En voici un exemple, qui m'est particulier; je me trompe, c'est un cas que nous avons eu à observer ensemble , Boyer et moi , à l'hôpital de la Charité, et dans lequel j'ai eu à agir sous les yeux et avec l'assistance de ce chirurgien célèbre. C'est l'unique fois que j'aie pratiqué d'une manière prévue et réguhère pour un anévrysme proprement dit, c'est-à-dire pour im anévrysme spontané , l'opération par l'ouverture du sac , depuis mes premières opérations par la méthode de Hunter, en 1814.

IIP Observation. — Anévrysme fémoral situé ci peu de distance au-dessous de V origine de la fémorale profonde. — Opération par V ouverture du sac. — Guérison (1826).

Au mois de mai 1826 (1), mi homme âgé de quarantecinq ans, qui avait nom Michel Bertrand , et qui avait exercé toute sa vie l'état de charpentier, entra à la Charité pour s'y faire traiter d'un anévrysme qu'il avait à la cuisse droite. Il savait le nom de sa maladie, il en connaissait la gravité, il n'ignorait pas non plus qu'il aurait à subir une opération dont le succès n'était rien moins qu'assuré. Cet homme avait, en effet, déjà consulté plusieurs chirugiens: déjà même il s'était fait recevoir dans un hôpital. Il venait de faire un séjour de quelques semaines à l'Hôtel-Dieu , et n'en était sorti que parce que Dupuytren avait remis plusieurs fois à un autre moment l'opération plusieurs fois décidée, et plus encore parce qu'il avait longtemps hésité, en présence même du malade, sur le meilleur parti à prendre; et cette incertitude, de la part d'un chirurgien aussi habile, mais qui n'avait point

(1) Voyez Archives gén. de médec, sériel, 18?6, t. XII, p. 619.

LETTRE 11. MÉTHODE AINCIENNE. 57

eu à observer un très grand nombre d'anévrysmes, nous la comprîmes d'autant mieux, Boyer et moi, que nous fûmes sur le point de la partager.

La tumeur, en effet, occupait en hauteur un peu plus que le tiers moyen de la cuisse, et par sa partie la plus élevée elle devait être très rapprochée de l'origine de l'artère fémorale profonde. On ne pouvait avoir aucune certitude à cet égard. Sans doute la tumeur aurait eu ses limites supérieures à une plus grande distance de l'origine de l'artère profonde, si, comme cela arrive chez certains sujets, cette artère eût pris naissance à quelques lignes seulement ou même à 2 ou 3 centimètres du ligament de Fallope ; mais on devait raisonner d'après ce fait bien établi en anatomie, que l'artère fémorale commune se bifurque et se divise en crurale proprement dite ou superficielle, et crurale profonde le plus ordinairement, à 2 pouces environ ou 6 centimètres du ligament de Poupart.

Cela étant, chacun des deux partis à prendre avait ses avantages et ses inconvénients. 11 n'y avait toutefois à alléguer ici contre l'opération par l'ouverture du sac que les difficultés d'exécution qui, partout, mais moins peut-être à la cuisse qu'ailleurs, sont inhérentes à cette méthode. Car par elle on avait la certhude de conserver tous les moyens dont la nature pouvait disposer pour le rétablissement de la circulation : les ligatures supérieures se seraient trouvées placées nécessairement au-dessous et à toute la distance possible de l'origine de l'artère profonde. Pour la méthode de Hunter nulle difficulté quant à l'exécution , ou du moins difficultés très ordinaires, surtout en n'agissant pas très près de la tumeur, et en cherchant plutôt à s'en éloigner un peu du côté du ligament de Fallope. Mais alors les ligatures auraient été placées presque infailliblement au-dessus de l'artère crurale profonde, dont il est toujours si important de pouvoir conserver l'origine, lorsqu'on intercepte le cours du sang dans le tronc artériel principal du membre inférieur. Pour éviter ce grave inconvénient, on pouvait tenter d'agir très près, aussi près que possible de la

tumeur, et placer la ligature entre celle-ci et le point probable d'origine de la fémorale profonde ; mais c'était commettre la double faute de susciter peut-être une inflammation de la poche anévrysmale, et de rendre plus à craindre des hémorrhagies consécutives. N'admet-on pas, en effet, qu'une plaie étant faite et des ligatures agissant sur un point très rapproché d'une tumeur anévrysmale, l'irritation consécutive peut se communiquer à cette tumeur et y faire naître une inflammation suppurative? H y a peut-être un peu d'exagération dans les craintes des chirurgiens anglais à cet égard ; mais n*est-il pas vrai aussi que l'application de ligatures sur une grosse artère faite trop près et surtout trop immédiatement au-dessous d'une des principales branches collatérales, est une circonstance désavantageuse relativement aux hémorrhagies consécutives et qu'elle y prédispose beaucoup? C'est un écueil à éviter autant que possible dans les opérations d'anévrysmes de tous genres, et en général dans tous les cas où l'on est appelé à faire la liga ture d'une grosse artère.

Toutes choses étant prises en considération , nous nous décidâmes, Boyer et moi, pour l'opération par l'ouverture du sac. Il nous parut que , les difficultés de l'opération elle-même une fois surmontées, le succès serait plus probable qu'après l'une ou l'autre des deux manières dont on aurait pu appliquer la méthode de Hunter : les voies pour le rétablissement de la circulation étaient conservées , et certains accidents consécutifs étaient prévenus. Nos conjectures furent justifiées par l'événement, et nos prévisions se réalisèrent. Ce fut par moi que l'opération fut pratiquée. Je n'ai pas ouï dire qu'aucune autre opération par l'ouverture du sac ait été faite à Paris depuis celle-là, du moins pour un anévrysme spontané ou encore pour un anévrysme faux consécutif, car cette dernière variété d'anévrysme se confond presque absolument avec la précédente, et peut surtout lui être assimilée au point de vue du traitement. Et remarquez que, tandis que dans le traitement de ces deux sortes d'anévrysmes la ligature après l'ouverture

du sac est la méthode exceptionnelle , la même opération très légèrement modifiée, ou une opération imitée de celle-là, est presque la seule applicable, comme je le dirai plus particulièrement ailleurs, à la varice anévrysmale et à l'anévrysme variqueux.

Autant à cause de l'incertitude où j'étais sur la disposition du sac, par rapport à l'artère, qu'à cause de mon inexpérience dans une opération que je pratiquais pour la seconde fois seulement, je m'attendais à des difficultés que je croyais devoir être très grandes : mes craintes à cet égard ne se réalisèrent pas, tout se passa de la manière la plus régulière, sans fâcheux contre-temps comme sans embarras imprévus II faut dire qu'avant que l'opération de Hunter fût introduite dans la chirurgie, alors qu'on pratiquait exclusivement l'opération par l'ouverture du sac, on avait remarqué qu'elle était d'une exécution plus facile à la cuisse qu'au creux du jarret. Le malade ayant été couché sur le dos, je le fis incliner un peu sur le côté droit, ce qui rendit facile une inclinaison semblable de la cuisse malade, dont la face antérieure était ainsi bien à découvert. On se rendit maître du sang par une compression exacte de l'artère crurale au pli de l'aine, et cette compression fut faite non avec un tourniquet, mais au moyen d'une pelote confiée à un aide intelligent et fort, que d'autres pouvaient d'ailleurs seconder au besoin.

J'aurais pu sans inconvénient , je crois , plonger hardiment un bistouri dans la tumeur vers la partie la plus élevée, et pratiquer en un seul temps une grande incision de haut en bas. Je préférai cependant n'inciser d'abord que les parties molles extérieures, c'est-à-dire les téguments et l'aponévrose crurale, et n'ouvrir la poche anévrysmale qu'après l'avoir eu mise à découvert. En procédant ainsi je voulais être à même de ménager, si cela était possible, et d'écarter en dehors ou en dedans le muscle couturier. Je le vis en effet assez distinctement; il était peu déformé ; il me fut possible de le pousser sous le bord externe de la plaie des téguments, et de l'entamer à peine en

faisant l'ouverture du sac. J'avais voulu faire pour ce muscle, bien que cela n'eût pas la même importance, ce que dans la même opération, si souvent pratiquée autrefois pour l'anévrysme poplité, on faisait dans le but de ne pas entamer le nerf sciatique et de ne pas être exposé à le comprendre dans les ligatures.

Le sac étant ouvert largement, il s'en échappa aussitôt une masse considérable de sang coagulé noirâtre, auquel était mêlée une certaine quantité de sang tout à fait artériel. Je me hâtai d'absterger l'intérieur du sac, et je détachai de ses parois, qui me paraissaient avoir une cerîaine épaisseur, des couches fibrineuses qui y étaient comme adhérentes. Cela fait, bientôt, et après qu'on eut fait suspendre un moment la compression exercée sur l'artère crurale au pli de l'aine, je vis du sang vermeil sourdre ou plutôt jaillir faiblement du fond même de la plaie, et d'un point à peu près également distant des deux extrémités de la poche anévrysmale. L'ouverture par laquelle il s'échappait avait la forme d'un ovale irrégulier ; son grand diamètre était parallèle à la direction de l'artère, ses bords étaient manifestement découpés, frangés, diloriqués, comme disait Lancisi, sans que rien indiquât d'ailleurs que l'artère fût le siège de quelque altération organique autre que la déchirure de ses parois. L'instant était venu d'introduire dans l'artère, du côté du cœur d'abord, c'est-à-dire de bas en haut, — et je fis plus tard la même chose du côté du système capillaire, — un corps solide pour bien connaître la direction du vaisseau , pour le soulever et faciliter le jeu de l'aiguille conductrice des ligatures. J'avais destiné à cela une algalie de femme; cet instrument pénétra sans peine dans l'artère. J'avais projeté de me servir de l'aiguille de Deschamps pour engager les ligatures sous le vaisseau ; je m'en servis en effet, elle manœuvra sans difficulté , tant pour les deux ligatures que je plaçai en haut ou du côté du cœur que pour la ligature unique qui fut placée en bas. Je passai cette ligature hiférieure comme les deux ligatures supérieures, à quelque distance de l'ouverture de

l'artère, dans la pensée qu'elles agiraient là où les parois du vaisseau auraient été affaiblies le moins possible par le développement de la maladie ; et tout en recherchant cet avantage, je devais avoir placé les ligatures supérieures fort au-dessous de l'origine de l'artère fémorale profonde. Toutes ces ligatures étaient rubanées, c'est-à-dire un peu larges, aplaties et composées d'un certain nombre de fils unis entre eux avec de la cire. J'avais mis deux ligatures supérieures, non pour réserver l'une d'elles comme devant servir en cas d'hémorrhagie, c'està-dire comme ligature d'attente, ainsi que cela était d'usage anciennement, mais pour être nouée l'une et l'autre, chacune séparément ; elles le furent sur un petit corps cylindrique mis en contact immédiat avec l'artère : celle-ci devait être de cette manière en quelque sorte aplatie, et non pas étranglée ou étreinte circulairement. C'est ainsi que j'avais déjà fait auparavant dans quelques opérations pratiquées par la méthode de Hunter ; c'est ainsi que j'ai fait depuis dans presque toutes mes ligatures de grosses artères. Plus tard j'examinerai d'une manière générale la valeur de ce procédé, et je dirai les raisons qui ont fait que j'y suis resté fidèle jusqu'à présent, et qui font que je le préconise encore, nonobstant ce que des chirurgiens d'un grand renom ont pu penser et dire en faveur de la méthode de Jones, c'est-à-dire des petites ligatures et de l'étreinte circulaire du vaisseau dans l'opération de l'anévrysme. Je fis agir la ligature inférieure sans l'interposition d'un corps cylindrique.

Une fois les ligatures nouées , la plaie et l'intérieur de la poche anévrysmale furent complètement à sec; aucun petit vaisseau ne donna du sang, je n'eus à faire aucune ligature secondaire. Dès cet instant aussi, et après avoir eu pris la précaution de placer les fils dans les angles de la plaie, celle-ci fut pansée comme on panse en premier appareil toute plaie avec perte de substance ou largement béante, et qui ne doit pas être réunie. Je la remphs de charpie mollette que je recouvris de gâteaux légèrement écrasés, et le tout fut maintenu avec des

compresses qui embrassaient le membre circulairement et formaient un bandage simplement contentif. Le malade, qui avait été opéré à l'amphithéâtre, ayant été reporté à son lit, le membre y fût placé entre des coussins remplis de sable chaud, et recouvert avec des morceaux de flanelle également très chauds : les uns et les autres furent renouvelés souvent pendant plusieurs jours.

Mais dès la fin de la première semaine après l'opération , on s'aperçut que le membre, mis à découvert, conservait sa température naturelle : dès lors aussi on put se relâcher de ces premiers soins sans néanmoins y renoncer complètement. Cela indiquait assez que, rétablie au moyen des vaisseaux collatéraux, la circulation avait repris une activité assez grande pour l'entretien de la vie dans le membre, où d'ailleurs la sensibilité se maintenait tout aussi bien que la température.

Nous avions franchi heureusement un premier écueil. Restait à former le vœu qu'aucune liémorrhagie ne se déclarât, que la vaste plaie qui était résultée de l'opération se détergeât promptement, et qu'elle marchât vite vers la guérison sans complication fâcheuse. Sous l'un comme sous l'autre rapport tout se passa de la manière la plus heureuse et la plus simple. La double ligature supérieure se détacha le vingt-quatrième jour, entraînant avec elle le petit cylindre sur lequel les fils avaient été noués; la ligature inférieure était tombée cinq jours auparavant. La plaie, pansée pour la première fois le cinquième jour après l'opération, le fut ensuite tous les jours après cette époque ; elle se détergea assez lentement et tarda quelque peu à fournir un pus de bonne qualité, sans doute à cause de la couche sanguine fibrineuse dont une partie était restée attachée aux parois du sac anévrysmal. Cependant une fois que la suppuration fut bien établie, la plaie prit un bon aspect qu'elle conserva sans incident remarquable pendant tout le temps que la nature devait mettre à en combler la profondeur et à former la cicatrice. Celle-ci ne fut achevée toutefois qu'après deux mois juste écoulés depuis le moment où l'opération avait été pra-

tiquée. Cédant à mes désirs, le malade prolongea son séjour à l'hôpital quelque peu au delà de ce temps. Il y était entré le U du mois de mai, nous l'avions opéré le 15 du même mois, et il nous quitta vers le milieu du mois d'août seulement , ayant une légère claudication qui tenait à une certaine faiblesse du membre et ne marchant un peu facilement qu'avec le secours d'une canne ou d'un béquillon. On sentait assez distinctement alors des battements dans quelques-unes des artères articulaires du genou, particulièrement du côté interne : ceux de l'artère tibiale à la partie inférieure de la jambe et de l'artère pédieuse étaient beaucoup plus obscurs.

Quand cet homme a eu quitté l'hôpital, je l'ai perdu de vue entièrement. Je n'ai jamais rien appris sur son compte, et je regrette de ne pouvoir décrire les changements sans doute curieux qui survinrent ultérieurement dans le système vasculaire du membre opéré.

Je ne me dissimule pas, mon cher Chélius, que dans le cas qui précède d'autres chirurgiens auraient peut-être apphqué la méthode de Hunter, et il n'est même pas impossible qu'ils l'eussent fait avec succès. Je pense toutefois que les motifs qui me décidèrent à donner la préférence à la méthode ancienne vous paraîtraient assez sérieux pour légitimer ma conduite, lors même que mon opération n'aurait pas eu une issue heureuse. Il résulte , en tous cas, de ce que vous venez de lire, que l'opération par l'ouverture du sac ne doit plus être aduiise aujourd'hui, dans le cas d'anévrysme proprement dit, que pour quelques cas exceptionnels.

Autres métbodes thérapeutiques. — Méthode réfrigérante.

L'opération de Hunter, après avoir été accueillie d'abord assez froidement en France, d'où elle était pourtant ori-

6[i MALADIES DES ARTÈRES.

ginaire, a définitivement pris racine dans la pratique générale, et c'est elle qu'on emploie presque toujours dans les cas où elle est rigoureusement applicable. Gardezvous de croire, toutefois, que les opérations dont j'ai parlé jusqu'ici soient les seules ressources que possède la chirurgie, soit contre l'anévrysme spontané, soit contre certains autres anévrysmes qui se rapprochent de celui-ci comme l'anévrysme faux consécutif Depuis même qu'on pratique si familièrement l'opération de Hunter, on a renouvelé , et quelquefois avec succès, l'emploi des réfrigérants dans le but d'obtenir la coagulation du sang dans la poche anévrysmale, et de provoquer des phénomènes analogues à ceux qui se succèdent dans la guérison spontanée des anévrysmes. Il y a de plus une autre méthode de traitement, qui pareillement a réussi quelquefois : je veux parler de la compression médiate exercée à travers les téguments, soit sur la tumeur anévrysmale elle-même, soit sur une partie saine de l'artère du côté du cœur. Viennent enfin deux méthodes modernes ou toutes nouvelles, do|it le temps n'a pas encore permis d'apprécier la valeur, toutes deux émanations de la belle chirurgie lyonnaise, et toutes les deux dues à l'esprit ingénieux de M. Pravaz. Vous entendez que je veux parler du traitement par l'électro-puncture et par l'introduction d'un agent chimique dans le sac anévrysmal pour coaguler d'une manière plus ou moins soudaine le sang que ce sac contient. Ces deux méthodes thérapeutiques ont, quant à leur mode d'action, quelque rapport avec la médication réfrigérante. Dans celle-ci, c'est le froid qui, par son action plus ou moins longtemps prolongée, amène la con-

densation progressive du sang dans le sac anévrysmal, puis un obstacle à l'introduction d'un sang nouveau, et le ralentissement au cours de ce liquide dans la partie malade de l'artère. Avec rélectro-puncture, et par l'introduction du perchlorure de fer ou de tout autre moyen de coagulation instantanée du sang dans une poche anévrysmale, ce sont des courants électriques ou une action chimique qui déterminent, mais un peu plus promptement, la même succession de phénomènes.

Je l'avoue, mes premières opérations par la méthode de Hunter eurent un résultat si favorable ( elles sont de I8I/1, et j'en ai fait le récit dans la relation de mon voyage à Londres), et d'autres succès en si grand nombre ont suivi ceux-là, que j'ai voulu rester fidèle à cette méthode. Il m'a répugné de l'abandonner, même momentanément, et de tenter des comparaisons pour lesquelles je pouvais être certain par avance de ne pouvoir opérer sur des nombres considérables; il m'a paru en outre qu'une masse de faits de même nature, émanant delà même source, aurait une plus grande valeur, profiterait bien plus à l'art et à la science, et pourrait être prise au besoin pour premier grand terme de comparaison avec des réunions de faits ayant un autre caractère.

Je suis excusable, je crois, d'avoir négligé, et la méthode réfrigérante tant préconisée par Guérin de Bordeaux, et la compression médiate exercée soit sur la tumeur même, soit sur l'artère au-dessus d'elle, méthode qui reprend maintenant faveur en Irlande et en Angleterre. Mais parce que je n'ai pas cru devoir les soumettre à une expérimentation suivie, est-ce à dire qu'il faille les con- II. 5

sidérer comme non avenues dans l'art, et qu'elles méritent d'être vouées entièrement à l'oubli? Non, je pense que des cas peuvent se présenter où il y aurait encore à tirer quelque parti de l'une ou de l'autre de ces deux méthodes, soit comme moyen principal, soit comme moyen accessoire de traitement.

Les applications réfrigérantes, dont on peut alterner l'usage avec celui des astringents, sont un auxiliaire utile dans la méthode de Valsalva , et ne méritent peutêtre pas le discrédit dans lequel elles sont tombées maintenant. D'un autre côté, y eût-il eu quelque exagération dans ce que Guérin, de Bordeaux, a dit en faveur de ces applications à la fois réfrigérantes et astringentes comme méthode curative des anévrysmes externes, et dût-on ne pas admettre comme certains tous les résultats favorables dont il disait avoir été témoin, quelques-uns au moins sont empreints d'un certain caractère de vérité, et inspirent quelque confiance. Je n'ai presque rien vu, ni rien tenté par moi-même relativement à cette méthode. Une fois, cependant , je l'ai associée à la méthode de Yalsalva dans un cas d'anévrysme de la crosse de l'aorte.

IV* Observation. — Anévrys^ne de la crosse de r aorte faisant saillie à V extérieur. — Applications réfrigérantes. — Grande amélioration.

La tumeur proéminait en dehors , à gauche du sternum ; il y avait destruction d'une partie des cartilages de la troisième et de la quatrième côte ; les pulsations de la tumeur étaient très fortes , et le malade était en proie à des accès de suffocation qui l'obhgeaient à garder un repos presque absolu.

De premiers soins lui avaient été donnés par mon excellent ami M. Nacquart. C'était à l'époque où Pelletan venait de donner dans sa Clinique chirurgicale la relation de quelques cas où il avait appliqué assez heureusement la méthode de Valsalva, secondée par l'emploi de topiques astringents ou réfrigérants. Sous ses yeux, des anévrysmes de l'aorte, ou des artères les plus rapprochées du tronc, s'ils n'avaient pas été guéris complètement, avaient été arrêtés dans leurs progrès, ou même avaient rétrogradé d'une manière manifeste. La circonstance nous parut favorable à M. Nacquart et à moi pour expérimenter le mêuie traitement. Nous réussîmes mieux que nous lie l'avions espéré. Un moment arriva où , bien que l'anévrysme existât encore, la tumeur ne faisait aucune saillie à l'extérieur de la poitrine ; les battements ne se faisaient plus sentir qu'obscurément à travers les espaces intercostaux; le malade n'éprouvait plus qu'une gêne légère dans la respiration: il pouvait se livrer à certains exercices et avait repris en partie le cours de ses occupations. Toutefois , ayant dû le perdre de vue, j'ai toujours ignoré quel a été son sort définitif, et je ne saurais dire combien de temps il a profité du bien-être que nous lui avions procuré.

C'est M. Guériii, de Bordeaux, lui-même, qui m'a fourni l'occasion d'observer une fois , mais une fois seulement, et d'une manière bien rapide, comme on va le voir, les bienfaits de sa méthode de prédilection.

V^ Observation. — Anévrysrae de la partie supérieure de Vaxillaire traité par la méthode réfrigérante. — Guérison très probable.

Dans les premiers mois de 1812, Boyer et moi nous passions par Bordeaux, en nous rendant à Valence en Espagne , où nous étions envoyés par l'empereur Napoléon auprès du maréchal Suchet , qui devait subir l'opération de la fistule

à l'anus. Une curiosité bien naturelle nous porta à visiter l'hôpital Saint- André. M. Guérin le père vivait encore, et voyait son nom dignement porté par un fils qui lui avait été adjoint pour le service chirurgical de cet hôpital. Nous les y vîmes l'un et l'autre. Nos confrères n'ignoraient pas que le traitement des anévrysmes par les seules applications réfrigérantes ou astringentes ne jouissait pas d'une grande faveur à Paris. M. Guérin le père surtout n'avait point oublié et ne manqua pas de nous rappeler la lutte vive et prolongée qu'il avait eu à soutenir sur ce point de thérapeutique chirurgicale avec M. Descliamps. Le hasard nous favorisa, comme il favorisa M. Guérin lui-même. Il y avait en ce moment parmi les malades de l'hôpital un homme qui touchait presque au terme de la guérison d'un anévrysme , qu'à raison de son siège et du développement énorme auquel il était parvenu , on avait pu considérer comme incurable et comme nécessairement mortel; et cette guérison , tout à fait inespérée , avait été obtenue par les réfrigérants et par les moyens généraux , sans que ces derniers eussent été portés au. degré qui constitue la méthode de Valsai va. Il s'agissait d'un anévrysme du commencement de l'artère axillaire, ou peut-être de la fin de la sous-clavière du côté droit. Au rapport de M. Guérin, et du malade lui-même , la tumeur avait occupé tout le côté correspondant du cou , et avait couvert la partie antérieure et siqDérieure de la poitrine. Le malade avait été pendant longtemps dans un état imminent de suffocation, dû sans doute à la déviation de la trachéeartère et à la compression que la tumeur exerçait sur ce canal. Au moment 011 nous le vîmes, la tumeur était limitée à la partie inférieure du cou ; elle était plutôt rénitente que molle et fluctuante. Les pulsations , bien que réelles encore , y étaient néanmoins assez obscures ; le pouls se faisait sentir , mais faiblement , dans les différentes artères du membre supérieur du côté malade. Nous remarquâmes que la clavicule était détruite dans sa partie moyenne, et dans une certaine étendue. Le malade , que son fâcheux état avait obligé pendant longtemps à

garder un repos presque absolu , commençait à se lever et à se promener ; il n'était plus en proie à ces accidents de suffocation qui avaient mis plusieurs fois sa vie en danger. Seulement, sa respiration était encore légèrement stertoreuse. J'ai déjà fait mention de ce cas dans un autre ouvrage (1) : c'était à une époque très rapprochée du moment où il avait été présenté à mon observation, et alors que la guérison n'était peut-être pas achevée. Je ne connaissais que les détails que je viens de rapporter. Je n'ai rien appris plus tard , et je ne sache pas que M. Guérin ait donné de ce fait une relation plus complète.

Yoilà tout ce que j'ai vu relativement au traitement des anévrysmes par la méthode réfrigérante. Yous voyez , mon cher Chélius, que cela se réduit à très peu de chose : ce peu de chose est loin de paraître défavorable à l'emploi de la réfrigération; mais il n'est pas permis de tirer des conclusions d'un aussi petit nombre de faits.

Traitement des anévrysmes par la compression.

Je n'ai non plus , comme résultant de ma propre observation, qu'un très petit nombre de faits relatifs à la compression médiate; encore n'ai-je pris l'initiative dans aucun de ces cas , le hasard seul m'a fourni l'occasion de les recueillir ou d'être témoin, sinon de toutes, au moins de quelques-unes de leurs particularités les plus intéressantes. Bien qu'à l'époque où j'ai commencé mes études sur l'anévrysme , et fait mes premiers pas dans l'appUcation des ressources de la chirurgie aux affections de ce genre , la compression comptât encore

(1) Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. 11, p. 525.

quelques partisans et fût encore mise en usage de temps à autre , je n'ai pu me défendre de quelque prévention contre cette méthode de traitement. Il m'a toujours semblé que les quelques avantages qu'on peut en attendre ne compensaient pas les inconvénients qui en sont inséparables, et même les dangers auxquels elle expose. Ces inconvénients, ces dangers existent, soit qu'on veuille user d'appareils destinés à agir sur la tumeur même , soit qu'on préfère agir à quelque distance de celle-ci du côté du cœur, sur un point ou sur plusieurs points où l'artère doit jouir d'une parfaite intégrité; car telles sont, en effet, les deux manières différentes dont la compression a été appliquée et pourrait l'être encore au traitement de l'anévrysme. Et ce que je dis en ce moment pour l'anévrysme vrai ou spontané spécialement doit s'entendre aussi de l'anévrysme faux consécutif, ou même des deux genres principaux d'anévrysmes artérioso - veineux , auxquels strictement, en effet, on pourrait également appliquer la compression médiate.

Voici les quelques faits ou compléments de faits que j'ai recueillis. Combien de fois, en chirurgie, ne désire-t-on pas , mais en vain , connaître après un long espace de temps l'issue définitive de certains états graves qui ont été observés dans leurs premières périodes seulement ! et combien il serait utile de pouvoir obtenir le complément ou le terme de tant d'observations auxquelles il manque ce que l'avenir seul peut apprendre, ce qui ne peut être connu qu'après un temps plus ou moins long ! C'est ce qui me détermine à donner ici les deux observations suivantes.

LETTRE II. 3IÉTH0DE COMPRESSIYE. 71

VP Observation. — Anévrysim poplité guéri par la compression de r artère fémorale.

Par un hasard remarquable, j'ai reçu dans mon service, à l'Hôtel-Dieu, au mois de mars 1841, le sujet de la deuxième des observations que Boyer a rassemblées dans son grand ouvrage comme complément de son histoire des anévrysmes, le nommé Jean-Claude Michaud, qui toute sa vie a été simple manœuvre. Trente-cinq ans s'étaient écoulés depuis l'époque où il s'était fait recevoir à l'hôpital de la Charité pour y être traité d'un anévrysme de l'artère pophtée : c'était en 1805 et 1806. On le soumit à la compression médiate. Deschamps et Boyer, qui avaient fait choix de cette méthode de traitement , employèrent une machine compressive qu'ils firent agir sur l'artère crurale au-dessus de son passage à à travers l'ouverture du troisième adducteur. D'après ce que Boyer rapporte, beaucoup de petits incidents traversèrent la cure; on dut l'interrompre à deux ou trois reprises ; elle dura plus de vingt mois. C'est après ce temps qu'on put considérer l'anévrysme comme entièrement guéri : il l'était en effet, et la guérison s'est maintenue. Je n'étais point encore à la Charité lorsque l'événement s'y passa : Deschamps et Boyer avaient seuls alors la direction du service chirurgical de cet hôpital. Quelques années encore devaient se passer avant que je leur fusse adjoint. Il ne m'a donc pas été donné de suivre le traitement auquel a été soumis Jean-Claude Michaud, ni d'observer moi-même les résultats primitifs ou immédiats de ce traitement ; mais en 1841 au moment où j'ai pu voir cet homme, après un aussi long espace de temps écoulé depuis qu'il a été le sujet d'un beau fait chirurgical , on ne trouvait dans le creux du jarret aucun vestige de la maladie ancienne : rien absolument n'indiquait que cette partie eût été autrefois le siège d'un anévrysme. Ici donc on voit la compression médiate produisant tous ses effëts|avec toute l'efficacité désirable.

Un autre cas que Boyer rapporte également, et dans lequel il y a eu aussi emploi de la compression médiate, s'est passé au contraire sous mes yeux : j'ai même pris une part active à quelques-unes des circonstances par lesquelles il offre de l'intérêt. Toutefois la compression médiate n'y a pas joué un rôle aussi important que dans le fait précédent.

VIF Observation. — Deux anévrysmes, Vun inguinal ^ l'autre poplité, sur le même membre, — Gangrène de la jambe. — Amputation de la cuisse. — Traitement de Vanévrysme inguinal par la compression de V iliaque externe. • — Guérison presque complète.

Un homme de trente-trois ans , Claude-Antoine Chouet , concierge à l'hôtel du ministère de la marine (1), avait vu se développer presque en même temps chez lui deux anévrysmes dans le membre inférieur gauche , l'un au creux du jarret, l'autre au pli de l'aine, à peu de distance au-dessous du ligament de Fallope. L'anévrysme poplité avait paru le premier, et approchait du moment favorable à l'opération, lorsque l'anévrysme inguinal fut reconnu. Cette apparition d'une nouvelle tumeur anévrysmale et l'existence de deux anévrysmes du même côté, au même membre, arrêtèrent la main du chirurgien, et firent renoncer à tout projet d'opération. Boyer, consulté alors pour le malade, avait conseillé de ne rien faire, au moins momentanément, ou de se borner à des applications de glace pilée sur les deux tumeurs. Mais à peu de temps de là un sphacèle complet envahit le pied, la jambe et une petite partie de la cuisse; et le malade fut reçu à l'hôpital de la Charité pour y subir une amputation devenue indispensable. Cela se passait en 1816, vers la fin de février ; c'était cinq mois auparavant, au mois d'octobre de l'année précédente, qu'avait été reconnu l'anévrysme du jarret. J'étais présent à l'amputation. Boyer la pratiqua par la méthode circulaire, après quoi il fit la réu-

(1) Voyez l'ouvrage de Boyer, 2" édit., 1818, t. II, p. 276.

i)ion immédiate de la plaie, ce qui eut un plein succès. Restait donc l'anévrysme inguinal. A mon sens, c'eût été une belle occasion de pratiquer la ligature de l'artère iliaque externe. On pouvait compter sur le rétablissement facile de la circulation, puisqu'il ne restait à alimenter de tout le membre inférieur que le moignon résultant d'une amputation faite à la partie moyenne de la cuisse. J'excitai en vain Boyer à faire cette ligature de l'iliaque externe, qui à cette époque avait déjà été pratiquée plusieurs fois par les chirurgiens anglais, et que moirnéme j'avais vu faire par Astley Cooper lors de mon voyage à Londres deux ans auparavant. Satisfait d'avoir vu le malade échapper au double danger d'un sphacèle de la presque totalité du membre et d'une amputation de la cuisse, Boyer ne voulut pas lui faire courir les risques attachés à toute ligature d'une grosse artère, et crut devoir borner ses soins à tenter de ralentir les progrès Cie l'anévrysme inguinal. Il fit concourir à ce but deux choses : 1° une compression modérée , sinon permanente, du moins souvent reprise, de l'artère crurale ou de la fin de l'iliaque externe, tantôt sur le pubis , tantôt audessus, au moyen d'un appareil mécanique construit à cet effet; 2° l'application continuelle de réfrigérants sur la tumeur, au moyen d'un vase de fer-blanc plat, rempli d'eau froide, dont un des côtés, concave, s'adaptait à la forme de la tumeur. Le malade ne prolongea pas son séjour à l'hôpital au delà du temps dont il eut besoin pour bien comprendre la manière dont il devait lui-même diriger l'emploi des deux moyens de traitement auxquels on s'était arrêté. Bientôt donc il rentra dans le sein de sa famille, et reprit même une partie de ses anciennes occupations. La nature l'avait doué d'une grande patience et de beaucoup de résignation , et comme il avait en même temps une certaine intelligence, il fut exact à suivre les conseils qui lui avaient été donnés. Le résultat qu'il obtint , s'il ne fut pas aussi absolument heureux qu'on aurait pu le désirer, le fut cependant à un degré considérable. Il n'y eut pas guérison complète de l'anévrysme , du moins après quatre ou cinq

années passées cet anévrysme inguinal existait-il encore ; mais la tumeur, qui avait subi plusieurs alternatives de diminution et d'augmentation de volume, cessa de faire des progrès ; elle perdit même quelque peu du développement auquel elle était parvenue ; les battements y devinrent très obscurs.

C'est dans cet état qu'étaient les choses en 1818, deux ans après l'époque où Antoine Chou et, guéri de son amputation de la cuisse, avait commencé le traitement de son anévrysme inguinal par la compression et les topiques réfrigérants. Les dernières notes recueiUies par Boyer sur cet homme sont en effet de l'année 1818. Mais Chouet a survécu encore quelques années; il n'est mort qu'en décembre 1822, et a succombé aux progrès d'un anévrysme de la crosse de l'aorte. Les derniers détails relatifs au cas dont il a été le sujet, surtout en ce qui concerne l'anévrysme inguinal, dont la marche a été enrayée par une compression médiate exercée sur la branche horizontale du pubis, ces détails; dis-je, ont été recueillis par M. Verdier, habile chirurgien-bandagiste de l'époqUe. C'est par lui qu'avait été construit d'une manière fort ingénieuse l'appareil que Chouet a pu porter plusieurs années sans en être trop incommodé.

Dans ce cas donc, sans avoir été tout à fait curative, la compression médiate a été manifestement utile : nul doute qu'elle n'ait concouru à arrêter ou à ralentir les progrès de la tumeur anévrysmale de l'aine. C'est en le considérant sous ce point de vue que j'ai cru pouvoir reproduire ici un fait déjà si connu ; mais il est intéressant sous deux autres rapports, et présente à noter deux autres circonstances que Boyer n'a pas mises suffisamment en lumière :

l'^ Deux anévrysmes, comme on l'a vu, s'étaient formés en même temps, ou s'ils s'étaient développés l'un après l'autre, ils avaient du moins progressé ensemble, et l'individu qui en était atteint a survécu six ans à l'amputa-

tion que la fâcheuse issue de l'un des deux a nécessitée : deux anévrysmes existant ensemble chez un même sujet ne sont donc pas une contre-indication absolue à l'opé- * ration que chacun d'eux peut réclamer.

"2° Une amputation de la cuisse pratiquée dans un cas d'anévrysme poplité avec sphacèle du membre , et pratiquée avec succès , ne paraît pas d'abord un fait d'une grande valeur : il n'en a qu'une secondaire, en effet. Mais à une certaine époque on l'aurait remarqué , et je suis presque étonné que Boyer n'ait pas saisi l'occasion qui lui était offerte de s'opposer à ce qu'on disait de son temps, à savoir : que toutes choses étant égales d'ailleurs, on doit peu compter sur le succès des amputations pratiquées dans des cas d'anévrysme. J'ai entendu dire bien des fois à Deschamps, par qui cette opinion avait été principalement accréditée , que ces sortes d'amputations ne 'réussissent presque jamais.

J'ai encore vu employer ou employé moi-même la compression médiate dans deux autres cas d'anévrysme. Une fois ce fut la compression simple de l'artère au-dessus de la tumeur qui fut mise en usage ; la seconde fois on exerça une compression sur toute la longueur du membre, en ayant soin toutefois de placer quelques compresses graduées sur l'anévrysme pour rendre l'action plus énergique à ce niveau. Dans les deux cas il survint des accidents très graves : la peau se gangrena au niveau des parties comprimées ; à la chute de l'eschare il survint une hémorrhagie, il devint nécessaire de pratiquer des liga- . tures, et l'un des malades succomba. Voici ces deux observations : -

VIII" Observation. — Anévrysme poplité. — Compression de la fémorale. — Eschare sous la pelote, — Hémorrhagie à la chute de V eschare. — Ligature. — Mort.

Vers 1811 (1), un homme atteint d'anévrysme de l'artère poplitée entra à la Charité. Cet homme, prévenu à l'excès contre l'opération, savait qu'on pouvait entreprendre de le guérir par la compression. Il fallut le soumettre à ce dernier moyen. Boyer, à qui ce malade avait été spécialement recommandé, et moi, nous ne négligeâmes rien pour assurer le succès du traitement. La compression fut d'abord exercée au-dessous de la partie moyenne de la cuisse avec un instrument à pelotes, qui n'agissait que sur deux points opposés de la surface du membre. Mais une légère phlogose de la peau, et la douleur que le malade éprouvait à l'endroit comprimé, obligèrent de placer l'appareil compressif un peu plus haut. Bientôt il fallut, pour parer aux mêmes inconvénients, en venir à comprimer l'artère crurale au bas de l'espace inguinal. Une eschare se forma en cet endroit, mais, avant qu'elle fût développée, la compression avait été suspendue. Cette eschare comprenait, outre la peau et les parties molles immédiatement subjacentes, la paroi antérieure de l'artère crurale. Au moment où elle se sépara, une hémorrhagie que nous avions prévue eut lieu. Il fallut faire la ligature là où l'artère était ouverte. L'altération de cette artère et des parties voisines fut une cause de difficultés assez grandes. Néanmoins cette ligature fut pratiquée; mais une hémorrhagie consécutive se manifesta et le malade périt. Une circonstance qui sans doute contribua à cette terminaison funeste, fut la vive impression morale dont il fut frappé au moment où il se vit dans la nécessité de subir une opération pour laquelle il avait la plus grande répulsion.

(1) Roux, Nouveaux éléments de médecine opératoire. Paris, 1813, in-8, 1. 1, T partie, p. 717.

Dans le cas suivant, le dernier cas de compression dont j'aie à parler, nous eûmes du moins la satisfaction de sauver le malade. 11 s'agissait d'un anévrysme faux de l'artère humérale, consécutif à une saignée.

IX'' Observation. — Anévrysme traumatique du coude. — Compression générale du membre. — Gangrène de la peau au niveau de la tuîneur. — Hémorrhagies à la chute de Veschare. — Ligature de r humérale au milieu du bras. — Lhémorrhagie continue. — Ouverture du sac et double ligature suivant la méthode ancienne. — Guérison (1815).

Un homme avait mie maladie du cœur très avancée, une hypertrophie considérable : c'était un jardinier ; il était âgé de quarante-cinq ans environ ; il avait nom Claude Tertullier. Antérieurement à sa maladie du cœur, et depuis qu'elle existait, il avait été saigné plusieurs fois au bras droit sans accident aucun. L'indication d'une nouvelle saignée se présentant, l'opération fut pratiquée au bras gauche. L'artère brachiale fut piquée, et malgré une compression assez forte à laquelle le chirurgien eut recours immédiatement, et qu'il continua pendant plusieurs jours, un anévrysme faux consécutif ne tarda pas à se développer. Sans doute à cause de l'impulsion vive communiquée au sang par le cœur hypertrophié, cet anévrysme fit des progrès rapides. En assez peu de temps la tumeur devint assez volumineuse pour qu'on dût songer à ne pas laisser plus longtemps la maladie abandonnée à ellemême.

Tout donnait à penser que Claude Tertullier succomberait plus ou moins prochainement à sa maladie du cœur ; et l'on ne jugea pas convenable de lui pratiquer de prime abord, et sans une nécessité plus absolue, la ligature de l'artèrç brachiale au-dessus de la tumeur ; en d'autres termes, de le soumettre à l'opération par la méthode de Hunter. C'était assez, à ce qu'on crut, de chercher à ralentir les progrès de la tumeur anévrys-

maie. On se décida donc pour une simple compression exercée sur toute la longueur du membre , à la manière de Théden, seulement avec application de plusieurs compresses graduées sur la tumeur même. Autant que j'ai pu le savoir, l'appareil ne fut serré que médiocrement, k dessein même, et puisqu'on ne voulait pas tenter la guérison complète de l'anévrysme, on ne dérangea pas l'appareil, qui bientôt se relâcha un peu, et qui ne fut pas serré de nouveau. Au quinzième jour de son application, on le trouva imprégné de sang : une première hémorrhagie avait eu lieu. Un nouveau bandage un peu plus serré fut mis sur le premier ; mais l' hémorrhagie se renouvela deux fois, trois fois, quatre fois à vhigt-quatre ou quarante-huit heures d'intervalle ; et force fut enfin de mettre le membre à découvert pour connaître la cause de ces effusions de sang répétées, et d'aviser au moyen d'y mettre fin.

Ces premiers événements s'étaient passés dans un service de médecine, à l'hôpital de la Charité; et deux mois environ s'étaient écoulés depuis le moment où avait été faite une saignée si malheureuse. Le malade ayant été transféré en chirurgie dans mes salles, je me hâtai d'enlever l'appareil, et ne fus pas peu surpris de trouver toute la surface de la tumeur couverte par une eschare déjà détachée sur plusieurs points de sa circonférence. Puisque du sang s'était échappé à plusieurs reprises de dessous cette eschare, il était manifeste qu'elle comprenait aussi dans quek[ues points les parois de la poche anévrysmale, et que très prochainement on pouvait voir se déclarer une hémorrhagie considérable. Nous nous concertâmes, Boyer et moi , sur le parti à prendre pour sauver momentanément au moins les jours du malade, bien qu'il fût atteint d'ailleurs d'une maladie qui devait être infailliblement mortelle. Évidemment il fallait lier l'artère brachiale. Boyer penchait pour l'opération pratiquée au pli du bras, en pénétrant dans la poche anévrysmale à travers l'escliare qui la recouvrait. Ce fut bien ainsi , en définitive, que l'opération fut faite , mais après une tentative infructueuse de l'opération de Hunter, c'est-à-dire

après une première ligature de l'artère liumérale au milieu du bras.

J'en conviens, et je me le suis bien souvent reproché, c'est moi qui eus le tort d'avoir une certaine confiance dans cette dernière opération, qui ne convenait réellement pas pour le cas en question, et qui n'aurait pu réussir que par un hasard extraordinaire ; mais j'avais la crainte que l'opération au pli du bras ne présentât trop de difficultés à cause des changements introduits dans la tumeur par la gangrène qui s'en était emparée, et cette crainte l'emporta dans mon esprit sur toute autre considération ; d'ailleurs, au temps où j'observais le fait dont il s'agit (c'était en 1815), on n'avait pas encore beaucoup expérimenté en France la méthode huntérienne appliquée aux différentes sortes d'anévrysmes comparativement à l'opération par l'ouverture du sac; on n'avait pas encore établi aussi bien qu'on l'a fait depuis, soit par le raisonnement, soit par l'observation, dans quels cas la première de ces deux opérations doit réussir presque infailliblement, ou du moins offre les plus grandes chances de succès; dans quels autres, au contraire, il n'y a pas à compter sur ses bons effets. En un mot, tout était encore en question relativement au degré de convenance et d'utilité de l'opération de Hunter pour les différentes espèces d'anévrysmes. J'eus donc la pensée de l'appliquer ou d'y recourir dans un cas très désavantageux, puisqu'il y avait à craindre l'afflux ou le retour du sang dans la poche anévrysmale, et de nouvelles hémorrhagies, si la circulation se rétablissait promptement , comme il était à désirer que cela fût pour la conservation de la vie dans le membre.

Boyer ne s'opposa pas à mon dessein , et me laissa toute liberté d'action. Pendant qu'on comprimait la tumeur pour arrêter l'effusion du sang, je découvris l'artère brachiale à la partie moyenne du bras, et j'engageai sous elle deux liens un peu larges et aplatis qui , placés l'un immédiatement au-dessus de l'autre, furent noués incontinent, et chacun en particulier, sur un petit cylindre de sparadrap couché le long de l'artère.

80 MALADIES DES ARTERES.

J'avais déjà adopté, comme procédé général , cette manière de pratiquer la ligature immédiate de toute artère un peu volumineuse et jouissant de toute son intégrité dans le point où l'on veut y intercepter le cours du sang, procédé déjà ancien sans aucun doute, mais récemment remis en faveur par Scarpa.

Je venais de nouer les ligatures, le sang ne coulait plus dans la partie inférieure de l'artère, et je me disposais à appliquer sur la plaie que je venais de faire un appareil simplement défénsif, tout aussitôt une nouvelle liémorrhagie se manifesta. Le sang coulait, assez abondamment même, par différents points de la circonférence de l'eschare. Probablement par suite de la compression qui avait été exercée pendant assez longtemps sur la tumeur, il y avait eu dilatation des vaisseaux collatéraux , et ces vaisseaux avaient, immédiatement après la ligature, rapporté le sang dans la poche anévrysmale. Cela étant, il n'y avait plus qu'un parti à prendre, c'était de fendre l'eschare et d'ouvrir largement cette poche anévrysmale pour lier l'artère là même où elle avait été blessée ; en un mot, de pratiquer l'opération qui tout d'abord semblait le mieux indiquée, et qu'à tort j'avais appréhendée.

J'y procédai immédiatement. Elle fut assez délicate. J'eus quelque peine en effet à bien distinguer l'ouverture de l'artère, qui déjà cependant s'était un peu agrandie en même temps qu'elle avait pris une forme ovalaire. Comme je l'avais fait précédemment dans d'autres circonstances plus ou moins analogues, je soulevai l'artère avec un fort stylet introduit dans sa cavité, d'abord en haut ou du côté du cœur, puis en bas ou du côté du système capillaire, lequel stylet me servit à bien connaître la véritable situation du vaisseau, et à ne comprendre dans les anses de fil que le moins possible des parties molles circonvoisines. Je plaçai seulement deux ligatures l'une audessus, l'autre au-dessous de l'ouverture, et je les fis agir en formant avec chacune deux nœuds simples l'un sur l'autre, sans application d'un c^rps cylindrique sur l'artère.

Tout écoulement de saug cessa. La plaie fut aussitôt remplie avec de la charpie mollette, et le membre recouvert avec un appareil simplement contentif. Dès ce moment, les ligatures que j'avais placées en premier lieu sur l'artère brachiale, au milieu du bras, devenaient inutiles : je les enlevai donc. Quelques mi*» nutes à peine s'étaient écoulées depuis le moment de leur application, et ce peu de temps, pendant lequel elles avaient agi sur l'artère brachiale, avait suffi néanmoins pour que plus tard cette artère se montrât tout à fait oblitérée là où elle avait été soumise à une constriction si passagère. La plaie du pli du coude ne fut pas réunie, et devint le siège d'une suppuration abondante. Celle du bras, au contraire, redevenue simple par suite de l'ablation des moyens de constriction auxquels l'artère avait été soumise pendant quelques instants, fut refermée avec soin, et se cicatrisa par première intention. Curieux de voir ce que deviendrait l'artère humérale au niveau de cette dernière plaie, j'explorais chaque soir, au moment du pansement, les battements de ce vaisseau dans toute son étendue. Jusqu'au dixième ou douzième jour les battements se firent sentir distinctement, et même avec force, là où avaient été placées les premières ligatures , puis ils devinrent plus obscurs, et par degrés cessèrent complètement, tandis qu'ils restaient très perceptibles, tant audessus qu'au-dessous. La plaie supérieure fut promptement consolidée; celle du pli du bras ne tarda pas non plus à se déterger, et parcourut assez rapidement aussi, et d'ailleurs sans accident aucun, ses périodes de suppuration et de cicatrisation. Les ligatures qui en occupaient le fond se détachèrent^ celle d'en haut le seizième jour, celle d'en bas le dix-septième. Comme, à cause de l'eschare que la compression avait occasionnée, les téguments du pli du bras avaient éprouvé une assez grande perte de substance , la plaie ne fut entièrement cicatrisée que passé la septième semaine après l'opération. Aussitôt que mes soins lui furent devenus inutiles, je fis rentrer le malade dans le service de médecine où il était primitivement, en. me réservant de faire la dissection du bras quand adviendrait ir. a

le terme inévitable de l'alTection organique du cœur : ce fut après quatre mois et demi seulement.

La dissection me montra que ce que j'avais cru reconnaître pendant la vie existait réellement en elîet. L'artère brachiale était convertie en un cordon libreux dans l'étendue d'un pouce environ au milieu du bras, la précisément où les premières ligatures avaient agi d'une manière si peu prolongée : les quelques instants de durée de leur application avaient suffi pour contondre ou briser les tuniques internes du vaisseau, et déterminer l'inflammation adhésive de la tunique externe ou celluleuse. Il est inutile de dire que la continuité de l'artère était interrompue au niveau du pli du bras; mais entre ce point où elle manquait tout à fait et la partie oblitérée plus haut, l'artère brachiale conservait son calibre naturel, et paraissait avoir reçu du sang par quelques vaisseaux collatéraux très petits. Par des raisons particulières, il n'a pas été possible de poursuivre plus loin l'examen du système artériel du membre, et (ie rechercher les modifications que ce système pouvait avoir éprouvées en conséquence, et de la maladie dont il avait été le siège au pli du bras, et de l'opération qui avait été pratiquée , modifications sans doute encore peu prononcées à cause du peu de temps écoulé depuis qu'elles avaient commencé à se produire.

Que de circonstances, et quelques-unes des plus remarquables, se trouvent réunies dans ce fait, et contribuent à lui donner de l'intérêt! Une saignée malheureuse, avec ouverture de l'artère brachiale, est faite chez un sujet d'ailleurs voué à une mort prochaine par une maladie organique du cœur; cette piqûre de l'artère donne lieu à un anévrysme faux consécutif. La compression médiate est employée moins comme méthode curative de cet anévrysme que dans le but de modérer l'expansion de la tumeur et d'en ralentir les progrès : par suite, une large eschare se forme sur la tumeur, puis la poche anévrys-

LETTRE II. ÊLECTRO-PUNCTURE. 8â

maie s'ouvre spontanément et donne lieu alors à des hémorrhagies répétées. Une première oi)ération consistant dans la ligature de l'artère brachiale au-dessus de la tumeur, c'est-à-dire au milieu du bras , est suivie presque immédiatement d'une nouvelle perte abondante de sang; il devient nécessaire d'agir incontinent sur le siège même de la maladie, et d'ouvrir la poche anévrysmale pour lier l'artère brachiale là même où elle a été blessée ; la circulation se rétablit complètement dans le membre, et la guérison est momentanément obtenue. Enfin un fait présumé ou même presque reconnu pendant la vie est constaté, quelques mois plus tard, après l'issue funeste de l'hypertrophie du cœur, je veux parler de l'oblitération de l'artère brachiale au bras, là et là seulement où elle avait été embrassée pendant huit ou dix minutes par deux ligatures larges, nouées sur un corps cylindrique. Parmi tous ces phénomènes, il faut surtout considérer comme importants, au point de vue pratique, et par rapport aux conséquences à en déduire : 1° les fâcheux effets d'une compression médiate qui avait été appliquée cependant avec réserve et modération ; 2° l'inefficacité de l'opération par la méthode de Hunter, alors que la tumeur anévrysmale était ouverte, et dans un cas à beaucoup d'égards comparable à celui d'un anévrysme faux primitif ou d'une plaie artérielle récente.

Électro-pancture et injections coagalantes.

Je n'ai pas cru, mon cher Chélius, devoir m' expliquer longuement avec vous sur la méthode de Brasdor : par les

86 MAIADIES DES ARTERES.

mêmes motifs, je serai bref à l'endroit de réleetro-punctiire. Je l'ai expérimentée une fois seulement, encore étaitce dans un cas de tumeur fongueuse sanguine. Aucune occasion favorable ne s'est présentée à moi où j'aie pu avoir la velléité d'en tenter l'application à un anévrysme proprement dit ; peut-être la préférerais-je à la méthode de Brasdor, dans un cas qui me paraîtrait comporter l'une ou Tautre de ces deux méthodes de traitement. C'est assez dire que je fais le plus grand cas de l'électro-puncture, bien que je n'en aie point encore fait usage, ni pour des anévrysmes d'un caractère un peu insolite comme ceux auxquels on peut songer à appliquer la méthode de Brasdor, ni même pour des anévrysmes plus ordinaires que leur situation rend plus simples et moins graves. J'ai besoin de dire pourquoi, tout en prisant l'électro-puncture appliquée au traitement des anévrysmes , je n'ai cependant pas encore expérimenté cette méthode. Je ne crains pas de l'avouer, elle m'a séduit tout d'abord ; peu d'innovations se sont introduites dans l'art sous des auspices plus favorables et ont autant mérité d'être bien accueillies par les praticiens. C'était beaucoup déjà qu'elle eut été conçue et qu'elle fût préconisée par des chirurgiens d'un mérite aussi éminent : le nom de Pravaz, qui en avait eu la première idée, et celui de M. Pétrequin, qui l'avait si heureusement appliquée, devaient inspirer toute confiance. Au premier abord aussi la méthode elle-même paraît simple et d'une application facile ; elle est rationnelle puisqu'elle a pour effet primitif de convertir le sang contenu dans le sac anévrysmal en ime masse compacte, changement qu'on espère pouvoir obtenir en beaucoup moins de temps

LETTRE U. 1>JECTI0>S COAGULAiNTES. 85

que par l'action la mieux dirigée et la plus efficace des topiques réfrigérants ; dût-elle enfin ne pas avoir toujours les résultats avantageux qu'on en espère, elle semble plus innocente en soi et moins féconde en accidents qu'une opération quelconque par la ligature , voire même que l'opération par la méthode de Hunter, qui jouit parmi les praticiens d'une faveur si grande et si méritée.

3Iais je l'avouerai franchement aussi , familier que je suis avec cette dernière opération, que j'ai peut-être quelque peu concouru à naturaliser parmi nous, et sur laquelle j'ai acquis une si grande expérience, j'ai hésité et j'hésite encore à quitter une voie qui m'a procuré tant de succès : j'ai voulu attendre que l'expérimentation sur rélectro-puncture appliquée au traitement des anévrysmes eût été continuée pendant un certain temps , c'est-à-dire jusqu'à ce qu'il fut possible de bien préciser la valeur de cette méthode d'après les résultats obtenus par ceux-là même qui l'ont inti'oduite dans l'art ou qui en ont été les premiers partisans. J'aurais craint, en marchant trop immédiatement sur leurs traces, de n'être pas dans la disposition d'esprit la plus favorable pour bien agir et pour bien observer. Je me suis donc momentanément abstenu, non par indifféj^ence ou par prévention, mais au contraire avec réflexion et en croyant servir les intérêts de l'art. Ainsi ferais-je peut-être encore pour la méthode coagulante, à laquelle M. Pravaz a attaché son nom, si j'avais aujourd'hui quelque occasion de l'expérimenter. J'attendrai probablement qu'elle ait été essayée par d'autres. Ainsi ai-je fait, à différentes époques de ma carrière, pour plusieurs des méthodes ou despro-

cédés nouveaux qui ont été introduits dans la pratique : j'ai pensé que s'ils devaient définitivement être reconnus bons , il fallait laisser aux premiers expérimentateurs le temps de perfectionner et de consolider leur œuvre. Ainsi, en particulier, ai-je fait pour la lithotritie : malgré la crainte qui s'est tout d'abord emparée de mon esprit, crainte trop justifiée par l'événement, que la lithotritie ne devînt l'objet d'une spécialité chirurgicale , je ne l'ai adoptée et pratiquée moi-mêuie que lorsque, par les efforts soutenus de chaque chirurgien, elle a été rendue d'une exécution facile, en même temps qu'on a pu bien en apprécier les avantages et les inconvénients. Ma conduite à cet égard a été celle du plus grand nombre des chirurgiens qui avaient beaucoup pratiqué l'opération de la taille. Leur réserve ne pouvait pas être nuisible à la cause de la lithotritie ; elle pouvait, au contraire, tempérer l'ardeur des inventeurs de cette dernière , et modérer leur penchant à l'exagération. C'est ainsi que les chirurgiens sont devenus de meilleurs juges peut-être que ne le sont les Hthotriteurs de la valeur réelle de la lithotritie et des Hmites dans lesquelles il convient d'en circonscrire l'application.

Je n'ai donc rien d'important à consigner ici, aucun fait qui me soit propre à raconter relativement à la thérapeutique des anévrysmes par l'électro-puncture ou par les injections de perchlorure de fer. C'est l'opération par la méthode de Hun ter qui a eu toutes mes prédilections.

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