MÉTHODE DE HUNTER

Introdactlon de la métliode de Hanter en France.

C'est à dessein, mon cher Chélius, que j'ai glissé si rapidement, dans la lettre précédente, sur les diverses méthodes curatives autres que la méthode huntérienne. C'est qu'en effet je me propose, dans cet écrit, non de faire passer devant vos yeux une histoire complète des anévrysmes, ni même de me restreindre à l'étude de leur traitement; mon but est beaucoup plus simple, et je veux seulement vous faire connaître, sur ce point de thérapeutique chirurgicale, les résultats de mes propres observations. Or, la méthode de Hunter est la seule sur laquelle j'aie une expérience personnelle un peu étendue. A l'exception de quelques cas que j'ai rapportés précédemment, et où, pour des motifs particuliers , j'ai eu recours à l'opération par louverture du sac , c'est généralement par la méthode de Hunter que j'ai opéré tant d'anévrysmes depuis 1814 jusqu'à ce jour. Mes premières opérations de ce genre, en effet, remontent à cette époque. Elles suivirent d'assez près le moment où, à mon retour d'un voyage à Londres, je m'occupais de la relation de ce voyage , et où je mettais en œuvre les matériaux de mon parallèle de la chirurgie anglaise et de la chirurgie française. J'ai même

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rapporté ces premiers faits dans cet ouvrage, et vous devez comprendre comment, après en avoir fait l'heureux essai, peut-être par ce seul penchant naturel aux jeunes chirurgiens pour ce qu'il y a de plus nouveau dans l'art, je me suis attaché à cette méthode ; je l'abandonnerais bien difficilement aujourd'hui , de même que je renoncerais bien difficilement aussi au procédé que j'ai suivi tout d'abord. Au point de vue historique, et pour la connaissance du mouvement chirurgical en France, pendant la première partie de ce siècle , j'espère que quelques remarques préliminaires ne vous paraîtront pas dénuées d'intérêt.

Vous n'ignorez pas, mon cher Chélius, que la méthode de Hunter est presque d'origine française. La première pensée en appartient peut-être à Guillemeau, contemporain et disciple de notre AmbroiseParé ; en outre, Anel, un autre chirurgien français, avait, en 1710, opéré avec succès un anévrysme faux consécutif du pli du bras en liant l'artère humérale au-dessus de la tumeur sans ouvrir le sac anévrysmal. Enfin, peu de mois avant John Hunter, Desault avait agi de la même manière, mais par un procédé défectueux, pour un anévrysme poplité. Toutes ces circonstances étaient propres à flatter l'orgueil national. Aussi , en apprenant les succès obtenus en Angleterre, plusieurs chirurgiens de notre pays, Chopart, Deschamps, Vernet, Guérin , Pelletan, s'empressèrent-ils de mettre à l'essai la méthode nouvelle. Mais, au lieu des résultats heureux qu'ils espéraient , ils eurent des insuccès vraiment décourageants, soit qu'ils eussent, à l'exemple d'Anel et de Desault, lié l'artère immédiatement au-dessus de la tumeur, soit qu'ils eussent, comme Hunter, appliqué

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]a ligature sur un point plus élevé de l'artère. Le malade de Chopart, celui deGuérin et les deux malades de Yernet succombèrent. Descliamps fut plus heureux, et sauva deux opérés sur trois. Mais Pelletan, de 1795 à 1801, perdit trois malades sur quatre; et l'ensemble de tous ces faits permit de croire que la méthode de la ligature était aussi meurtrière que l'opération par l'ouverture du sac, si même elle ne l'était pas davantage.

Telle était du moins l'opinion généralement répandue en France au commencement de ce siècle , et tandis qu'en Angleterre toute la grande école de Hunter, tandis qu'en Italie Paletta, Yacca, Scarpa, faisaient partout triompher la méthode moderne, dans notre pays, au contraire, la méthode ancienne prenait chaque jour de nouvelles racines. On n'apprit pas sans quelque étonnement que 3Iirault, d'Angers, venait d'appliquer l'opération de Hunter à un anévrysme faux consécutif du pli du Ijras. Parmi les chirurgiens qui brillaient alors à Paris , Dubois fut à peu près le seul qui continuât à s'en déclarer partisan pour l'anévrysme popUté. Il institua même un nouveau procédé qui consistait à ne laisser agir la ligature sur l'artère crurale que pendant un petit nombre de jours, jusqu'à ce que le sang fût coagulé dans la tumeur. Cette ligature temporaire^ tel est le nom que reçut ce procédé, ne rencontra du reste que peu de partisans , et elle est aujourd'hui abandonnée par tout le monde. — Malgré les résultats fâcheux que l'opération de la ligature avait produits entre ses mains quelques années auparavant, Pelletan y eut encore recours une dernière fois en 1808. J'ai parfîiite souvenance d'avoir assisté à cette opération,

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dont les détails sont consignés dans la Clinique chirurgicale de cet auteur (i). Tout en appliquant la méthode ellemême, il suivit les errements de Desault bien plus que ceux de Hunter ; au lieu de lier l'artère fémorale, il lia la poplitée immédiatement au-dessus delà tumeur, qui était située assez bas dans le creux du jarret. Cette opération ne fut menée à fm qu'avec de grandes difficultés . Pelletan ne s'était décidé à la pratiquer qu'avec quelque répugnance et après une longue hésitation , et la mort de son malade, survenue le septième jour, n'était pas de nature à accroître sa confiance.

Boyer, dont les vues et la pratique avaient alors une si grande autorité, était encore moins favorable à la méthode de Hunter, à ce point que plus tard il ne se décida à la pratiquer lui-même, — et ce fut dans trois cas seulement, — qu'après me l'avoir vu mettre en usage plusieurs fois avec succès , et jusqu'à la fin de sa carrière il conserva toute sa prédilection pour la méthode ancienne. On peut s'étonner que, même dans la deuxième édition de son grand ouvrage, Boyer s'étende si peu sur l'opération de Hunter, tandis qu'il décrit encore l'autre avec complaisance. On peut remarquer aussi que les faits particuliers qu'il rapporte en terminant son histoire des anévrysmes, et qui sont comme le couronnement de sa doctrine sur ce sujet , sont tous relatifs à des opérations pratiquées par l'ouverture de la tumeur anévrysmale : Boyer n'y a même pas voulu compter les trois cas dans lesquels il avait, moi présent, expérimenté lui-même la méthode de Hunter, et dans lesquels cependant elle avait très bien réussi. Quant

(1) Pelletan, Clinique chirurgicale, etc., t. I, p. 165.

à moi, je n'ai jamais été sm^pris de cette sorte d'indifférence de Boyer, esprit si prudent , si réfléchi et si attaché à la chirurgie du xviii^ siècle, pour la méthode nouvelle de Hunter. Comment ne serait-il pas resté très prévenu en faveur de Topération par l'ouverture du sac , lui qui avait tant concouru à la faire adopter en France , à en répandre l'application aux anévry suies des membres inférieurs , à l'anévrysme crural , à l'anévrysme poplité particulièrement? lui qui en avait si bien exposé le mode d'exécution, qui l'avait même perfectionnée à quelques égards, et qui enfin l'avait pratiquée si souvent et avec tant de succès ? Car, quoi que ait pu dire Scarpa, l'opération ancienne ne le cède guère à l'opération par la méthode de Hunter, quant aux résultîits définitifs, les succès par l'une et par l'autre sont à bien peu de chose près les mêmes ; et pour les anévrysmes qui par leur siège comporteraient également l'appUcation des deux méthodes , le principal et incontestable avantage de l'opération huntérienne sur l'ancienne métliode est celui d'une exécution plus facile.

T^lle était donc la disposition d'esprit des chirurgiens les plus marquants de l'époque , de ceux qui faisaient le plus autorité, disposition, comme on voit, plus opposée que favorable à la méthode de Hunter, lorsque j'arrivai à l'hôpital de la Charité. C'était en 1811. Je m'y trouvai comme adjoint à Deschamps et à Boyer. Pendant les trois premières années qui suivirent , nous ne vîmes d'autres cas d' anévry sme opérable que celui d'un anévry sme de la cuisse droite, qui, très peu considérable dans le principe , mais ayant pris presque subitement les apparences d'un ample phlegmon suppuré, fut ouvert comme tel;

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il fallut incontinent procéder à la ligature de l'artère fémorale. Ici donc nous avions eu à faire, je dirais volontiers, à improviser une opération par l'ouverture du sac , opération qui fut impérieusement commandée par une erreur de diagnostic. Ost par Deschamps qu'elle fut faite : le malade y succomba ; le spliacèle du membre suivit promptement la ligature de l'artère. Mais deux cas d'anévrysme poplité se présentèrent à trois ou quatre mois d'intervalle à la fm de 1811 et au commencement de 1815 ; les deux sujets me furent confiés, et, avec l'agrément de Deschamps et de Boyer, de Boyer surtout, qui était pourtant plus opposé que Deschamps à la méthode de Hunter, ce fut par cette méthode que je pratiquai ces deux opérations : la première ayant réussi parfaitement, cela nous encouragea pour la seconde, qui ne réussit pas moins bien. Cela se passait pendant que je travaillais à la rédaction de la relation de mon voyage à Londres ; et comme ces faits étaient assez nouveaux et marquaient en quelque sorte le premier élan que la méthode de Hunter prenait en France , au moins pour Tanévrysme poplité , j'en ai consigné les détails dans cet ouvrage, où je m'efforçais de faire ressortir les services les plus récents rendus à l'art par les chirurgiens anglais.

Vous verrez plus loin que chez ces deux malades il y eut développement d'une assez large eschare nummulairc sur le côté externe de l'articulation du pied, et que chez l'un d'eux même cette gangrène superficielle fut suivie de la nécrose d'une partie de la malléole externe. Tout cela était sans doute le résultat de l'attitude donnée au membre pendant le temps que la plaie de la cuisse avait mis à guérir,

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et de la pression à laquelle les téguments avaient été soumis. Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est que, bien que depuis lors je n'aie pas pris de précautions particulières pour éviter cet inconvénient, je ne l'ai jamais vu se reproduire.

Après ce double succès et cette préférence momentanée donnée à la méthode Hunter, il était naturel que je continuasse à expérimenter cette méthode. C'est ce que j'ai fait, non seulement pour les anévrysmes poplités, mais encore pour beaucoup d'autres anévrysmes différents ou par leur siège, ou par leurs caractères.

Comme je vous l'ai déjà dit, Boyer lui-même, si prévenu en faveur de la méthode ancienne, ne craignit pas, dans trois cas et pour des malades qui lui avaient été recommandés particulièrement, de se joindre à moi pour l'expérimentation que j'avais entreprise. Sans doute quelques revers s'entremêlèrent aux succès, mais par degrés les résultats avantageux se sont multipliés, et je suis devenu de plus en plus partisan de la méthode de Hunter : j'ai fini par l'adopter comme méthode générale. Au reste, je n'ai fait que suivre à cet égard l'impulsion donnée par les chirurgiens anglais et par Scarpa. Est-ce à dire toutefois que j'aie abandonné complètement la méthode ancienne et qu'il foille, en effet, y renoncer complètement? Non; elle a aussi son degré d'utilité et mérite encore la préférence dans un assez grand nombre de cas, non seulement pour quelques anévrysmes spontanés , mais encore pour d'autres lésions assez diverses du système artériel. Vous avez vu précédemment qu'une fois j'y avais eu recours pom^ un anévrysme spontané de

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l'artère crurale, et qu'une autre fois je l'avais appliquée à un anévrysme faux consécutif du pli du bras. Dans les plaies des artères donnant lieu à Fanévrysnie faux primitif, c'est l'opération pratiquée là même où l'artère a été blessée , et de manière à pouvoir placer des ligatures immédiatement au-dessus et au-dessous de l'ouverture dont cette artère est le siège, qui convient le mieux incontestablement. Il faut considérer comme une fâcheuse nécessité celle où l'on peut être, et qui se présente encore assez souvent, de faire ici une sorte d'application de la méthode de Hunter, c'est-à-dire de lier l'artère, surtout une artère un peu considérable , seulement du côté du cœur et à quelque distance de la blessure. Dans les anévrysmes artérioso-veineux c'est encore une opération imitée de l'opération de l'anévrysme proprement dit par l'ouverture du sac qui convient le mieux, ou plutôt c'est la seule convenable, c'est la seule qui puisse être faite avec des chances raisonnables de succès : des faits trop nombreux ont appris que l'opération faite par la méthode de Hunter, dans le cas de simple varice anévrysmale, pour un anévrysme variqueux, expose infailliblement à la récidive ou plutôt à la persistance de la maladie.

VIÏI.

Appréciation des divers procédés de ligature.

Après avoir fait passer sous vos yeux , mon cher Chélius, un exposé rapide des premiers débuts de la méthode de Hunter en France, je me hâte d'arriver à l'étude beaucoup plus importante des divers procédés qu'on peut suivre pour appliquer avec fruit cette méthode. J'aborde

LETTRE m. APPRÉCIATION DES PROCÉDÉS DE LIGATURE. 95

ici, je ne me le dissimule pas, mie question fort controversée que la plupart des chirurgiens actuellement viv ants ont cru devoir résoudre autrement que moi. Les nombreux succès que j'ai obtenus en suivant le procédé que j'ai adopté depuis le commencement de ma pratique seront-ils de nature à faire revenir les praticiens de l'appréciation sévère et excessive qu'on fait généralement de ce procédé ? Je le voudrais, je l'espère, et, s'il en était ainsi, je considérerais ce résultat comme constituant peutêtre la principale utilité du travail que je vous adresse.

En médecine opératoire, le choix d'une méthode impHque celui d'un de ces modes d'exécution que nous nommons procédés. Ce qui, dans le traitement des anévrysmes , caractérise la méthode de Hunter , c'est l'interception du cours du sang ou la ligature de l'artère audessus, et seulement au-dessus de la tumeur anévrysmale ; les procédés , ce sont les différentes manières dont il est possible d'agir sur l'artère pour en obtenir l'oblitération. Quand j'eus à expérimenter pour la première fois cette méthode, je pris pour guide Scarpa. Pouvais-je faire mieux que de m'appuyer sur l'expérience de ce grand chirurgien, et d'user du procédé qui lui avait si bien réussi? Déjà A. Paré l'avait recommandé. On le sait, ce procédé consiste à passer sous l'artère deux hgatures un peu rubanées qu'on place l'une immédiatement au-dessus de l'autre, et qu'on noue, non sur l'artère elle-même, mais sur un petit corps cylindrique , tel qu'un morceau de bougie emplastique, ou de bougie de gomme élastique, tel encore qu'une petite pièce de sparadrap roulée sur elle-même. C'est de ce dernier corps que j'ai fait choix pour toutes mes opé^

rations. Ainsi appliquées, les ligatures s'ébranlent et tombent un peu plus ou un peu moins promptement, selon la grosseur du vaisseau qu'elles embrassent , selon la consistance plus ou moins grande de ses parois , et suivant l'âge du sujet. Je les ai vues se dégager le treizième jour sur un jeune homme à qui j'avais dû lier l'artère crurale au milieu de la cuisse, à l'occasion d'iiémorrhagies consécutives à une amputation de la jambe. C'est le plus ordinairement du dix-septième au vingtième jour qu'elles tombent ; mais leur chute peut-être retardée jusqu'au vingt-cinquième ou trentième jour. Alors même que tout s'est passé jusqu'alors et que tout doit se passer encore d'une manière favorable , presque toujours un petit écoulement de sang précède ou accompagne cette séparation des ligatures, sans doute par suite du frottement des bouts du cylindre sur les bourgeons celluleux du fond de la plaie , peut-être aussi parce qu'au moment où l'artère est coupée, quelque peu de sang passe entre les parois du vaisseau et le caillot obturateur non encore identifié avec ces parois.

En faisant revivre ce procédé ancien, Scarpa a supposé que, par la manière dont il agit, l'artère étant pressée, comprimée , aplatie plutôt qu'étreinte , elle doit n'être coupée que lentement par le travail ulcératif , et que dès lors il y a toutes chances pour qu'elle soit devenue imperméable au sang avant que ce travail soit accompli ; la tendance aux hémorrhagies consécutives se trouve ainsi diminuée autant que possible. Après la gangrène, ces hémorrhagies sont l'accident qu'on a le plus à redouter lorsqu'on a lié l'artère principale d'un membre. S'il y avait un

LETTRE 111. APPRÉC;iATIO>i DES PROCÉDÉS DE LIGATLRE. 97

moyen sûr de conjurer le danger sous ce rapport , l'opération de l'anévrysme, comme toute ligature d'une artère un peu considérable , perdrait notablement de sa gravité : ce ne serait pas toutefois, comme ce ne pourra jamais être, un acte chirurgical tout à fait innocent, puisqu'on a toujours à craindre le développement de la gangrène ; danger d'autant plus grand que l'artère principale d'un membre a été liée plus près du tronc, et que la nature a plus d'efforts à faire pour rétablir la circulation par le jeu des artères collatérales.

Prévient-on autant que possible l'hémorrhagie en usant du procédé de Scarpa ou de quelque autre procédé agissant de la même manière , comme cela a lieu , par exemple, lorsqu'on emploie le presse - artère de Deschamps? Très certainement non : et quoique, en agissant ainsi, vous le verrez bientôt, je n'aie pas été très malheureux sous ce rapport , trop de fois encore cependant j'ai vu se compliquer d'hémorrliagies consécutives des ligatures d'artères que j'avais faites avec tout le soin possible, pour que j'ose déclarer infaillible ce procédé de Scarpa : seulement je le crois plus avantageux que les autres; je m'y suis attaché , jusqu'à présent j'y suis rçsté lidèle, et probablement je ne 1 abandonnerai pas plus que je n'abandonnerai la méthode à laquelle il se rapporte. Peut-être Scarpa , abondant dans le sens de J.-L. Petit, a-t-il trop accordé à la formation du caillot et a-t-il fait jouer à celui-ci un trop grand rôle dans le travail d'oblitération des grosses artères , après qu'elles ont été liées : de ses vues, peut-être un peu exagérées à cet égard, découle la préférence qu'il veut qu'on donne à l'aplatis-