II

sèment des vaisseaux sur leur étreinte circulaire, quand on veut y intercepter le cours du sang. Mais depuis lui n'a-t-on pas donné beaucoup à l'hypothèse, quand on a prétendu qu'une artère ne pouvait pas s'oblitérer sans une inflammation adhésive de ses parois à l'intérieur , et quand on a dit que cette inflammation adhésive ou oblitérante devait s'établir plus promplement dans une artère étreinte et dont les membranes interne et moyenne ont été brisées par une ligature d'une médiocre grosseur que dans une artère simplement comprimée ou aplatie? Telles sont, comme vous le savez, les vues de Jones, qui comptent tant de partisans. Selon toute probabilité, ce n'est ni de l'une ni de l'autre des deux manières exclusivement que s'accomplit l'occlusion définitive ou l'oblitération d'une artère soumise à l'action de ligatures permanentes : il doit y avoir presque toujours à la fois obturation par un caillot qui va en s'amoindrissant et en se condensant à mesure que les parois du vaisseau reviennent sur elles-mêmes ; et adhésion de ses parois entre elles. Seulement le mécanisme de l'oblitération, quant au degré dans lequel chacun de ces deux éléments y concourt , doit varier un peu selon le mode de ligature qui a été mis en usage.

Sans doute , ce serait chose satisfaisante qu'on parvînt à établir mieux que cela n'a été fait jusqu'à présent le mécanisme de l'oblitération des artères, dans tous les cas, dans toutes les circonstances où elle a lieu, surtout en tenant compte des différentes manières dont nous agissons sur ces vaisseaux pour y intercepter définitivement le cours du sang. Loin de moi la pensée de dédaigner les recherches et les expériences qui ont été faites ou qu'on

pourrait faire sur les animaux pour arriver à des résultats positifs sur ce point; mais ce qui est surtout important, c'est de déterminer le procédé qui expose le moins aux hémorrhagies consécutives. Or, personne n'ignore qu'une pareille étude ne peut être faite sur les animaux, ces hémorrhagies consécutives étant aussi exceptionnelles chez eux qu'elles sont communes dans l'espèce humaine. C'est donc à l'expérience sur l'homme, c'est au rapprochement de faits en grand nombre qu'il faut demander la solution de ce problème. Au point de vue que j'indique, les faits qui vont suivre ne forment par leur ensemble qu'un seul terme de comparaison : il faudra qu'on les mette en parallèle avec d'autres ayant un caractère différent, c'est-à-dire avec des groupes de cas dans lesquels on aura suivi , pour l'opération de l'anévrysme , des procédés autres que celui auquel je me suis arrêté , et que je n'ai pas eu le courage de quitter, après que j'en ai eu fait l'essai un certain nombre de fois. Peut-être que si au début de ma carrière il m'eût été donné de prévoir que je pourrais recueillir un si grand nombre de cas d'anévrysme et pratiquer tant de ligatures d'artères , j'aurais varié mes moyens d'exécution, certain que j'aurais été de former moi-même des termes à peu près suftisants de comparaison : à défaut de cela, je puis m'estimer heureux d'avoir pu rassembler une série considérable de faits identiques , identiques du moins sous ce rapport que dans tous le même procédé opératoire a été mis en usage. En comparant cette série avec d'autres séries de nature différente, on verra quel procédé offre le plus d'avantages au point de vue des accidents consécutifs à

l'opération, et particulièrement au point de vue des hëmorrhagies consécutives .

Il me reste à vous dire que pour l'anévrysme popiité en particulier, le plus fréquent de tous les anévrysmes externes, j'ai encore suivi sous un autre rapport les errements de Scarpa. Quand, pour un anévrysme de cette soi1e, Desault fit le premier essai de la ligature pratiquée au-dessus de la tumeur, en laissant celle-ci dans toute son intégrité, il opéra au creux même du jarret vers la partie la plus élevée , non loin conséquemment de la tumeur qui sans doute n'avait pas un volume considérable. J'ai déjà dit qu'en 1808 je vis faire une semblable opération par Pelletan, opération qui eut une fâcheuse issue. Voilà donc une première manière d'appliquer la méthode de Hun ter à l'anévrysme popiité ; ce procédé ne serait exécutable que dans le cas où la tumeur serait placée assez bas dans le creux du jarret. Tout d'abord, au contraire , et plus tard dans toutes ses opérations, Hunter fît choix de l'artère crurale en agissant sur cette artère immédiatement au-dessus de l'ouverture du muscle grand adducteur. J'ajoute qu'au lieu d'une seule ligature il en plaçait trois ou quatre qui, mises assez près les unes des autres , étaient serrées graduellement de haut en bas, de telle sorte que l'artère fût tout à fait étreinte par la dernière seulement. Il agissait ainsi pour modérer l'effort du sang contre cette dernière ligature , et rendre plus facile le travail de la nature dans l'oblitération de l'artère.

Ce procédé de Hunter mérite bien la préférence qu'on lui a accordée sur celui de Desault; peut-être même a-t-il contribué à l'adoption de la méthode : il est d'une

exécution plus facile et convient dans toutes les circonstances, c'est-à-dire qu'il est applicable, quelles que soient les variétés de forme et de situation de la tumeur placée dans le creux du jarret. Mais plus simple et plus facile encore est le procédé de Scarpa , qui d'ailleurs , outre ses avantages particuliers pour l'anévrysme poplité , est seul applicable aux anévrysmes de l'artère crurale à la partie moyenne de la cuisse. Plus hardi que Bunter, Scarpa avait compris qu'on peut sans inconvénients s'éloigner beaucoup de la tumeur en opérant un anévrysme poplité. Au-dessus de l'origine de l'artère articulaire supérieure interne et jusqu'à l'origine de la fémorale profonde, l'artère crurale proprement dite fournit seulement des ramifications sans importance, qu'on peut sacrifier impunément sans diminuer en rien les chances de succès de l'opération.

A cet égard donc la ligature de l'artère crurale au bas de l'espace inguinal ne diffère pas notablement de la ligature faite d'après le procédé de Hunter. Elle lui est préférable au point de vue de l'exécution : au bas de l'espace inguinal T artère crurale est à peine recouverte par le bord interne du muscle couturier, et placée presque immédiatement sous le fascia lata , qui dans cette partie a peu d'épaisseur; là aussi elle est très distincte de la veine satellite , voire même des cordons du nerf crural ; elle leur est unie très lâchement , ce qui permet de l'en isoler sans peine. Tout est donc réuni pour qu'elle puisse être facilement mise à découvert, isolée et embrassée dans des ligatures immédiates. Nulle autre partie du système artériel ne présente sous ce rapport des conditions aussi favorables.

On croirait peut-être que l'artère brachiale qu'on soumet fréquemment aussi à l'opération par la méthode de Hunter, surtout pour l'anévrysme faux consécutif du pli du bras , est encore mieux disposée et se prête mieux que la fémorale à rexécution focile de l'opération, parce qu'elle est placée très superriciellement sous des téguments et une aponévrose très minces. Eh bien, non, elle est trop lâchement unie aux parties qui l'environnent et trop mobile; par la position qu'il faut donner au bras pour l'opération même , ses rapports ordinaires avec le muscle biceps et le nerf médian sont presque toujours changés : comme elle est presque toujours sans flexuosités, ses pulsations sont obscures et fort souvent guident mal l'opérateur. Le nerf médian, par lequel elle devrait être toujours côtoyée immédiatement à son côté interne, n'est pas non plus un guide certain pour la bien distinguer. Toutes ces circonstances réunies conduisent souvent à riiésitalion, et peuvent être cause d'une méprise passagère. Ou je me trompe fort, ou il est arrivé quelquefois qu'on a pris le nerf pour l'artère, que momentanément au moins on l'a isolé, soulevé, et qu'on a été sur le point de l'embrasser dans des hgatures en croyant agir sur l'artère, malgré les caractères qui semblent devoir au premier coup d'œil faire bien distinguer ces deux parties l'une de l'autre.

Un mot encore , je vous prie , sur le troisième mode d'application de la méthode de Hunter à l'anévrysme pophté, c'est-à-dire sur la ligature de l'artère crurale au bas de l'espace inguinal. C'est avec raison que Scarpa a substitué l'opération ainsi faite au procédé même de Hunter :

je crois avoir été un des premiers à le suivre dans cette voie et à mettre en usage son procédé, qui est, je le crois aussi, celui de presque tous ou de tous les chirurgiens modernes. Ce procédé n'est cependant pas parfait de tous points : il offre un écueil qu'il est bon de connaître, et contre lequel il faut être en garde. C'est à peu de distance au-dessus du lieu où l'on est le plus dispesé à découvrir l'artère, précisément pour profiler de tous les avantages du procédé, que la fémorale profonde prend naissance; mais le point de son origine n'est pas constamment le même. Quelquefois très rapproché du ligament de Fallope, il peut, au contraire , en être éloigné , d'après Scarpa , de deux pouces ou même de deux pouces et demi , c'est-à-dire de 6 à 8 centimètres. D'un autre côté, c'est chose généralement enseignée en chirurgie , surtout d'après les premières remarques faites à cet égard par les praticiens anglais, qu'il faut autant que possible éviter de placer les ligatures sur une grosse artère trop près des branches collatérales, particulièrement du côté du cœur, et cela dans le but de diminuer les chances d'hémorrhagies consécutives. Celles-ci sont plus à craindre, en effet, quand les ligatures confinent trop immédiatement avec une ou plusieurs des principales branches collatérales supérieures : le sang arrivant jusqu'aux orifices de ces vaisseaux et heurtant avec force contre les parois de l'artère jusqu'au niveau des ligatures, il peut y avoir empêchement au travail par lequel doit se faire l'oblitération du vaisseau; de là, possibilité de l'issue du sang au moment où commence la section de l'artère par la ligature. Mieux vaut donc, lorsqu'on applique le procédé de Scarpa à la

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ligature de Tartère crurale, agir plutôt près de l'angle inférieur du triangle inguinal que près de sa base ; on s'éloigne ainsi le plus possible du point d'origine de l'artère fémorale profonde , alors même que cette origine est très distante du ligament de Fallope.

Peut-être cependant y a-t-il eu quelque exagération dans les craintes manifestées par les chirurgiens anglais à l'égard des ligatures placées trop immédiatement au-dessous des principaux vaisseaux collatéraux, et nous-même peutêtre avons-nous trop appréhendé et appréhendons-nous trop encore les résultats de cette circonstance, qu'on ne peut d'ailleurs pas toujours éviter. Non, des hémorrhagies consécutives ne doivent pas avoir Ueu infailliblement ; non, le travail d'oblitération d'une grosse artère liée ne doit pas être empêché nécessairement parce qu'une principale artère ou branche collalérale se trouvera immédiatement au-dessus ou très près de la ligature : et il ne faudrait pas que les craintes à cet égard allassent jusqu'à faire la ligature dime artère importante plus près du cœur en sacritiant une collatérale importante , c'est-à-dire en la comprenant au-dessous de la ligature, pour éviter qu'elle ne fût placée trop inuiiédiatement au-dessus. On aurait tort, par exemple, de faire la hgature de l'artère fémorale audessus de la profonde seulement pour éviter de la faire trop immédiatement au-dessous. J'ai vu, et probablement d'autres chirurgiens ont vu réussir des ligatures de grosses artères pratiquées dans des circonstances très désavantageuses au point de vue que je viens d'exposer : le travail d'oblitération s'est effectué cependant; aucune hémorrhagie n'a eu lieu au moment de la séparation des ligatures.

LETTRE 111. APPRÉCIATION DES PROCÉDÉS DE LIGATURE. i05

malgré la très grande proximité d'artères collatérales importantes. Yoici à cet égard deux faits remarquables. Comme chacun des deux en particulier est intéressant sous plus d'un rapport, il y aura nécessité que je rappelle l'un et l'autre ailleurs, peut-être même que je les rappelle plusieurs fois, à cause des particularités diverses qu'ils présentent ; mais je vais les exposer ici succinctement : d'avance on connaîtra par l'un des deux les risques attachés à l'application de la méthode de Hunter, dans les plaies des grosses artères. L'autre présente cette circonstance curieuse d'une hémorrhagie grave , survenue dix jours après la chute assez tardive cependant des ligatures, dans une opération faite suivant le procédé de Scarpa , c'est-à-dire au bas de l'espace inguinal, pour un anévrysme poplité. Si, malgré mon dessein, je me laissais aller à vous les raconter en ce moment avec tous les détails qu'ils comportent , je n'aurais plus ailleurs qu'à les rappeler.

X^ Observation. — Plaie de l'artère fémorale à sa partie inférieure. — Ligature suivant leproeédé de Scarpa. — Hémorrhagie le dixième jour. — Seconde ligature au-dessus de la précédente. — Hémorrhagie le lendemain. — Ligature de l'artère immédiatement au-dessus et immédiatement au-dessous de la plaie de ce vaisseau. — Guérison (1).

C'était en 1815, au mois de juin. Un homme fut amené à l'hôpital de la Charité, presque au moment où il venait de recevoir un coup de couteau à la cuisse, en avant et un peu audessous de la partie moyenne. Cet homme avait vingt-sept ans;

(1) J'ai déjà publié ce fait en abrégé dans la Relation de mon voyage à Londres, p. 259,

il était chef de cuisine chez Champeaux, l'un de nos premiers restaurateurs à cette époque, et c'est dans une altercation avec l'un de ses aides que la blessure lui avait été faite. Cette blessure était étroite ^ mais l'arme vulnérante avait pénétré profondément : l'artère crurale était ouverte ; on pouvait même se demander si elle n'avait pas été divisée presque complètement en travers, tant l'effusicrn du sang avait été considérable. Au moment même de l'accident, il avait fallu, de la part de quelques personnes , une grande présence desprit pour que riiémorrhagie ne fût pas soudainement mortelle. A cette époque j'avais déjà expérimenté une fois, et une fois seulement, la méthode de Hunter, mais pour un anévrysme poplité; je n'avais pas encore suffisamment réfléchi aux inconvénients qui peuvent résulter de l'application de cette méthode aux cas de plaies artérielles , ou à ce qu'on est convenu d'appeler l'anévrysme faux primitif. Du moins n'était-ce pas une chose bien établie dans mon esprit, que dans ces plaies l'opération dût être faite de préférence au niveau même de la blessure, de manière à appliquer des ligatures à la fois au-dessus et au-dessous de l'ouverture de l'artère, c'est-à-dire du côté du cœur et du côté du système capillaire; je n'avais pas encore reconnu que la méthode de Hunter doit être réservée ici pour des cas exceptionnels , et ne convient que lorsque toute autre manière d'agir est impraticable. Alors aussi je croyais encore, comme presque tous les chirurgiens du temps, à l'utilité des ligatures d'attente, et j'en plaçai une au-dessus des deux ligatures principales destinées à intercepter le cours du sang dans l'artère crurale au bas de l'espace inguinal.

Ce fut là, en effet, que je mis l'artère à découvert, à quatre travers de doigt environ au-dessus de la blessure , sans m'inquiéter autrement de cette dernière. Je voulus saisir cette occasion d'appliquer et d'expérimenter la méthode de Hunter dans un cas d 'anévrysme faux primitif. L'opération fut simple à faire. Les premiers résultats furent des plus favorables. Il y eut cessation de l'issue du sang par la blessure. Le membre

conserva sa sensibilité et sa chaleur naturelle ; il n'y eut pas un moment à craindre le développement de la gangrène. Mais au dixième jour , une hémorrhagie abondante se déclara ; le sang coulait par la plaie supérieure : je devais croire que l'accident provenait de la section trop prompte des parois de l'artère , et que le sang avait sa source du côté du cœur directement. En conséquence , je fis agir la ligature d'attente , mais ce fut inutilement. Il y eut soudain retour de l'hémorrhagie , et je fus dans la nécessité de découvrir l'artère crurale audessus du point où les premières ligatures avaient été placées , et d'en engager deux nouvelles qui se trouvèrent ainsi placées immédiatement au-dessous du point d'origine de l'artère fémorale profonde.

L'hémorrhagie cessa tout d'abord; mais le lendemain, onzième jour de la blessure et de la première opération, elle reparut avec une nouvelle force. Cette fois le sang s'écoulait de la plaie inférieure, et devait être fourni par la plaie de l'artère ; il y avait été ramené par les collatérales, en conséquence du rétablissement trop prompt et trop facile de la circulation. Sans hésitation, j'agrandis hiférieurement la plaie, qui m'avait servi à placer les premières ligatures; je la prolongeai jusqu'au-dessous du tiers moyen de la cuisse, de manière à la mettre en communication avec la blessure faite par le coup de couteau. Je découvris ainsi l'artère crurale dans presque toute son étendue; elle avait été coupée en travers à peu de distance au-dessus de son passage à travers l'ouverture du muscle troisième adducteur; j'engageai deux ligatures qui comprirent entre elles la partie blessée du vaisseau, et qui, nouées sans l'interposition d'un cylindre , firent barrière au sang , tant du côté du cœur que du côté du système capillaire. Peut-être eùt-il suffi d'en placer une seule dans ce dernier sens. Quoi qu'il en soit, le sang ne reparut plus ; toutes ces ligatures, tant supérieures qu'inférieures, tombèrent du quinzième au dix-huitième jour après les deux dernières opérations, sans hémorrhagie nouvelle ni par l'un ni par l'autre des deux bouts

de l'artère ; puis la plaie qu'elles avaient occupée, et qui s'étendait en haut jusque très près du ligament de Fallope, et en bas jusqu'au commencement du tiers inférieur de la cuisse, marcha vers la guérison aussi rapidement que cela pouvait être; mais elle ne fut tout à fait cicatrisée que deux mois environ après la blessure.

Ce fut alors seulement que le blessé sortit de l'hôpital ; il put reprendre bientôt après ses occupations habituelles. Trentehuit ans se sont passés depuis lors , et cet homme peut bien avoir payé le tribut à la nature ; il y a assez longtemps que je l'ai pei du de vue. Mais pendant un assez grand nombre d'années je l'ai vu souvent, alors qu'il était devenu à Paris, dans la rue du Faubourg-Poissonnière, chef d'un établissement analogue à celui où il avait reçu sa blessure. J'aimais à revoir l'énorme cicatrice qu'il avait à la cuisse , qui me rappelait à la fois et les événements si remarquables dont elle était la suite , et les émotions que j'en avais éprouvées. Une autre circonstance ajoutait à l'intérêt que cet homme m'avait inspiré. Sa vie avait été traversée par une autre catastrophe. Étant très jeune, il avait été taillé pom- un calcul vésical , et bien que l'opération lui eût été faite par un chu^urgien très habile , par Desault, je crois, le rectum avait été blessé; de cette lésion du rectum il était résulté une infirmité des plus grandes : la plaie du périnée ne s'était jamais cicatrisée , et s'était transformée en une fistule à la fois urinaire et stercorale, contre laquelle on avait dirigé infructueusement tous les secours de la chirurgie. Tout en ayant des désirs vénériens, et en pouvant les satisfaire, cet homme était inhabile à la reproduction ; l'émission de la liqueur séminale se faisait chez lui par la fistule périnéale.

On le voit donc, dans le cas que je viens de rapporter un travail d'oblitération s'est fait régulièrement dans l'artère crurale, bien que j'aie été obhgé de placer des ligatures très près et peut-être immédiatement au-dessous

LETTRE Iir. APPRÉCIATION DES PROCÉDÉS DE LIGATURE. 109

de l'origine de l'artère fémorale profonde, après que d'antres eurent été vainement placées plus bas.

Voici maintenant l'autre cas, il est de 1823. Si je le décris ici, en le consignant sous le point de vue qui se présente en ce moment à mon esprit, je devrai le rappeler dans rénumération que j'aurai à faire plus loin de mes opérations pour Fanévrysme poplité par la méthode de Hunter , et particulièrement des cas où des accidents se sont manifestés ; ce ne sera pas, comme on va le voir dès à présent, un des moins curieux et des moins graves, bien qu'en définitive l'issue en ait été favorable.

XP Observation. — Anévrysme poplité spontané. — Ligature ou sommet du triangle inguinal. — Hémorrhagie le trentedeuxième jour. — Nouvelle ligature au-dessous de Voingine de la fémorale profonde. — Guérison.

Un boulanger de la rue de Grenelle-Saint-Germain, M. Mouchot , homme d'une grande force de constitution et d'un embonpoint assez remarquable , âgé de cinquante-cinq ans, eut à réclamer les secours de la chirurgie pour un anévrysme spontané de l'artère poplitée du côté droit. M. Genouville le père , qui était son médecin ordinaire, dirigea vers moi la confiance du malade. Je proposai une opération qui fut acceptée. Je la fis vers le milieu du mois d'octobre. J'avais alors pour élèves internes à l'hôpital de la Charité, et pour aides habituels , dans toutes mes opérations importantes, soit à l'hôpital, soit dans ma pratique particulièi^e , deux hommes fort jeunes encore , mais qui devaient se distinguer l'un et l'autre , et dont la science a eu , à deux époques différentes , et à douze ans d'intervalle , à regretter la mort prématurée, M. Maréchal et M. Blandin. Ce fut en leur présence, et avec l'assistance de M Genouville, que j'opérai M. iMouchot; ils su ï* veillèrent le malade jour et nuit pendant tout le temps qu'on eut à appréhender quel-

110 MALADIES DES ARTÊBES.

que événement fâcheux ; et Blandin, qui avait survécu à Maréchal, put, quelques années plus tard, à la mort de M. 31ouchot, soumettre à l'injection et à une dissection soignée le membre qui avait été opéré. Les résultats intéressants de cette dissection sont consignés dans l'un des journaux de médecine du temps (1).

J'étais déjà familiarisé avec la méthode de Hunter, je l'avais déjà pratiquée un certain nombre de fois ; elle était parfaitement indiquée ici, ou plutôt il n'y avait aucun motif pour ne pas y soumettre le malade. Dans d'autres temps on aurait pu avoir à redouter beaucoup les suites de l'opération par l'ouverture du sac, voire même quelques difficultés dans l'opération elle-même , parce que la tumeur avait acquis un développement considérable , et remplissait tout l'espace poplité ; à quoi il faut que j'ajoute que le malade, quoique tort et assez corpulent , et peut-être à cause de cela même , peutêtre aussi à cause de quelque désordre commençant des organes centraux de la circulation , était sujet à un peu d'oppression et à des quintes de toux fréquentes.

Après quelques préparations diététiques et une saignée du bras, il fut opéré le 23 octobre. Malgré l'embonpoint assez considérable du sujet, l'artère crurale put être facilement mise à découvert, dénudée et isolée au bas de l'espace inguinal, puis embrassés immédiatement dans deux ligatures ; celles-ci furent nouées chacune isolément , mais immédiatement l'une au-dessus de l'autre, sur un petit cylindre fait avec un morceau de sparadrap Tout se passa de la manière la plus simple; il en fut de même pour tout ce qui devait être l'œuvre de la nature jusqu'au delà du moment où les ligatures se détachèrent; il y eut persistance de la sensibilité et de la chaleur dans le membre, ce qui indiquait une action succédanée des vaisseaux collatéraux suffisante pour le maintien de la circulation dans le membre. Il ne fut même pas besoin d'entretenir long-

(1) Journal hebdomadaire.

LETTRE III. APPRÊCUTtON DES PROCÉDÉS DÉ LIGATURE. 111

temps sur la peau des corps propres à exciter le jeu du système capillaire, tels que des flanelles chaudes souvent renouvelées ou des sachets remplis de sable chaud. Au bout de quelques jours, j'en avais fait cesser l'usage, qui, en général, me paraît parfaitement indiqué après la ligature de l'artère principale d'un membre, et auquel je renoncerais diftîcilement. La tumeur avait diminué promptement de volume, et avec la réplétion moindre de l'espace poplité avaient cessé tous les symptômes qui dépendaient de la compression ou de la distension du nerf sciatique , de la veine poplitée et des vaisseaux lymphatiques circonvoisins. Nous étions au vingt-deuxième jour depuis l'opération lorsque les ligatures tombèrent, entraînant avec elles le cylindre sur lequel elles étaient nouées , et cela sans le moindre écoulement de sang , et sans qu'aucune hémorrhagie eût précédé ; leur chute avait donc été un peu tardive, et un succès sans orage aucun paraissait assuré. Dix jours se passèrent encore, durant lesquels on pouvait avoir la même confiance ; la plaie , dont la cicatrisation avait fait de rapides progrès depuis qu'elle ne renfermait plus de corps étranger , était réduite aux plus petites dimensions ; déjà le malade , qui avait supporté péniblement le séjour au lit , se levait et prenait ses repas avec sa famille , lorsqu'un matin, pendant qu'il était encore au lit, mais par un grand bonheur ayant auprès de lui quelques personnes, la plaie s'entr'ouvrit, et livra passage à une trè^ grande quantité de sang; 1 hémorrhagie aurait pu être subitement mortelle sans la présence d'esprit du malade lui-même, qui, aidé par sa femme et un de ses enfants , exerça sur la région inguinale une forte compression : cela suffit, en effet, pour arrêter l'issue du sang jusqu'au moment où il me fut possible d'aviser à un moyen plus efficace. Ce fut le trente-deuxième jour après l'opération que cette grave hémorrhagie eut lieu ; elle avait été provoquée par une violente quinte de toux , qui sans doute avait causé l'expulsion du ca.llot obturateur, encore mal identifié avec les parois de l'artère.

Peut-être que , par une compression méthodique longtemps prolongée, j'aurais pu réparer le mal et obtenir l'oblitération tardive de l'artère ; mais il me parut préférable de recourir à une nouvelle opération, c'est-à-dire de mettre une seconde fois l'artère à découvert, et d'en faire itérativement la ligature. C'est ce que je fis, en effet, en prolongeant l'incision du côté du ligament de Fallope. J'en vis assez distinctement l'orifice tronqué, et je crus remarquer qu'elle conservait, à peu de chose près , son diamètre naturel. Cela m'engagea à placer les nouvelles ligatures un peu haut. Probablement elles furent mises très près de la fémorale profonde. J'en plaçai deux, mais je les fis agir sans l'interposition d'un cylindre. Aucune autre hémorrhagie ne se manifesta ; les choses reprirent leur cours régulier comme si aucun accident n'avait eu lieu. Le malade fut toutefois soumis de nouveau à une grande surveillance , et se surveilla lui-même, comme cela avait eu lieu primitivement. Ses forces, momentanément affaiblies tant par la perte soudaine d'une assez grande quantité de sang que par l'émotion que lui avait causée un événement si extraordinaire et si imprévu, se rétablirent promptement. Chose étrange, qui m'a surpris dans le temps, comme elle me surprend encore aujourd'hui, les nouvelles ligatures ne se détachèrent et ne purent être retirées que le trente-quatrième jour après que je les eus appliquées. C'était peut-être parce qu'elles embrassaient une artère qui conservait en grande partie son calibre naturel , mais qu'un premier travail d'oblitération avait à demi convertie en un corps fibreux ou ligamenteux.

Ici donc, comme dans le cas précédent, l'action oblitérante des ligatures sur l'artère principale s'est accomplie malgré Texistence d'une grosse branche collatérale presque immédiatement au-dessus; et je ne crois pas que cette dernière disposition ait influé d'une manière quelconque sur la circonstance qui imprime au fait dont il s'agit un

LETTRE III. .U>PR1XIATI(j:< DES PROCÉDÉS DE LKiATURE. lio

caractère si remarquable et lui donne un intérêt tont particulier, savoir : que la pj^emière digue opposée au passage du sang dans l'artère crurale s'est rompue, et qu'une hémorrbagie s'est manifestée dix jours seulement après la séparation des ligatures qui, elles-mêmes encore, étaient tombées le vingt-deuxième jour seulement.

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