LETTRE IV. MÉTHODE DE HL^TEU. SUCCÈS

(le la vie dans le membre : bientôt la tumeur du jarret s'effaça en grande partie, et la chute des ligatures s'opéra le vingt et unième jour. La guerison fut parfaite. Mais M. Berlincourt devait offrir un exemple, non pas d'un anévrysme poplité récidivant ou se reproduisant après une opération heureuse faite par la méthode de Hunter , mais de deux anévrysmes poplités sur un même sujet. Vraisemblablement ces deux anévrysmes se sont développés l'un après l'autre, ou bien, s'ils s'étaient formés simultanément, leur marche avait été très inégale. Je n'ai pas vu ce second anévrysme poplité , je n'ai même pas revu M. Berlincourt depuis le moment où il m'a quitté après l'opération que je lui ai faite pour son anévrysme du côté gauche. C'est par Baudelocque que j'ai appris dans le temps qu'une affection semJ3lable àla première s'était manifestée dans le creux du jarret droit; elle était déjà très apparente un an après la rentrée de M. Berlincourt dans ses foyers. Mes renseignements sur ce malade ne vont pas plus loin; la mort de Baudelocque ne m'a pas permis de les compléter. Je n'ai jamais su et je ne puis dire conséquemment si une seconde opération a été nécessaire, ni si M. Berlhicourt a vécu assez longtemps pour qu'on ait pu la lui pratiquer.

XVII'' Observ.^tigx. — Anévrysme poplité du côté droit. — Opération par la méthode de Hunter. — Succès. — Guérison sans accidents.

Un tailleur, nommé Pierre Duchesne, âgé de trente-six ans, d'un tempérament bilieux , et dont la santé générale n'avait d'ailleurs jamais éprouvé le moindre dérangement, fut reçu à l'hôpital de la Charité le 26 novembre 1823, pour un anévrysme poplité fort considérable du côté droit. L'état que cet homme exerçait avait pu le prédisposer à cette maladie, dont il attribuait le développement à des efforts considérables qu'il avait faits un jour pour mettre des bottes trop étroites. Cette dernière circonstance avait peut-être seulement déterminé le développement plus rapide et l'apparition à l'extérieur d'une tumeur

i-28 MALADIES [)KS AlîTKKKS

(lui, pendant longtemps, avait existé d'une manière occulte au fond de l'espace poplité. A partir du moment où cet homme l'eut remarquée, elle lui parut acquérir de jour en jour un volume plus considérable et présenter des battements de plus en plus forts : ses progrès furent rapides en effet, à ce point que bientôt les mouvements de flexion de la jambe devinrent presque impossibles.

Au moment où je vis ce malade pour la première fois, son anévrysme était donc déjà fort développé. La tumeur remplissait tout le creux du jarret, et paraissait plus étendue transversalement c[ue de haut en bas , car elle débordait de chaque côté, et en dedans plus encore qu'en dehors, les tendons cjui bornent latéralement l'espace poplité. Les battements qu'elle présentait, isochrones à ceux du pouls, se faisaient sentir sur toute sa circonférence ; et quand on les suspendait en comprimant momentanément l'artère crurale sur le pubis, il était facile, au retour des pulsations, de constater le mouvement expansif et la dilatation de la poche anévrysmale. Le malade était tourmenté et fatigué incessamment par de vives douleurs qui du jarret se propageaient à la jambe, et qui, plus fortes la nuit([ue le jour, prenaient parfois le caractère de crampes très pénibles à supporter ; il y avait empêchement à l'extension complète de la jambe, comme à la flexion au delà d'un certain degré; et cette partie du membre inférieur, ainsi que le pied, était légèrement œdématié , le soir particulièrement.

Rien n'obligeant à temporiser, et le malade désirant être rendu le plus tôt possible à ses occupations, je l'opérai six jours après son entrée à l'hôpital, le 2 décembre. Je découvris l'artère crurale au bas de l'espace inguinal, et je la liai en suivant mon procédé ordinaire. Douleur assez vive au moment de l'étreinte de l'artère, sans doute parce que quelques filets nerveux avaient été conq3ris dans les ligatures; mais aussitôt affaiblissement marqué de la tumeur du jarret et cessation de ses battements, cessation complète aussi des crampes de la jambe dès le soir même du jour oii l'opération avait été pratiquée.

LETTRE IV. MÉTHODE DE HlNTEii, SUCCÈS. 'l'29

Le membre avait été recouvert de flanelle et entouré de sachets de sable chaud , qui pendant plusieurs jours furent renouvelés aussitôt qu'ils étaient un peu refroidis.

Le 3 décembre, élévation marquée de la température naturelle dans toutes les parties du corps; pommettes un peu colorées ; légère agitation fébrile.

Le 5, la tumeur a perdu encore notablement de son volume; la chaleur de la jambe et du pied du côté malade est semblable à celle des mêmes parties du côté opposé; ni douleur, ni engourdissement; persistance de la sensibilité normale. On lève le premier appareil, et la plaie est déjà le siège d'une suppuration louable. Le malade prend ce jour-là même un peu d'aliments légers.

Le 11 , suppression des sachets de sable chaud, devenus tout à fait inutiles ; on peut considérer la circulation comme parfaitement rétablie dans le membre; par manière de précaution, un tourniquet est simplement appliqué sur le pli de l'aine pour être mis aussitôt en jeu si le malheur voulait qu'une liémorrhagie se manifestât.

Pendant les jours qui suivent, l'état des choses continue à être des plus favorables, soit quant à la décroissance de la tumeur, soit quant à l'état du membre, soit quant à la marche delà plaie. Vers le 17 ou le 18 décembre, quinze ou seize jours après l'opération, je crois même sentir, sinon des pulsations véritables, du moins ([uelques ondulations dans les artères articulaires du genou et dans l'artère pédieuse.

Le 20, au matin, c'est-à-dire dix-huit jours après l'application des ligatures, une demi-heure après le pansement de la plaie, dont on avait peut-être un peu imprudemment écarté les bords, l'appareil nouveau fut soudain imprégné d'une certaine quantité de sang. On fit agir le tourniquet jusqu'à ce que je fusse arrivé près du malade. Tout d'abord cette hémorrhagie me parut sans gravité; je la considérai comme un phénomène précurseur de la séparation des ligatures; et, en effet, la plaio ayant été mise à découvert, nous trouvâmes les ligatures et n. 9

le cylindre sur lequel elles étaient nouées complètement libres, et nous pûmes les enlever. Je ne m'étais pas trompé dans ma préyision ; il n'y eut pas de nouvel écoulement de sang , et la plaie arriva , sans aucun accident remarquable, au terme de la cicatrisation; le malade put quitter nos salles le 1"' février, n'ayant déjà plus besoin des béquilles dont il s'était servi pour commencer à marcher dans les jours qui suivirent la guérison de la plaie.

Pour être fidèle à la résolution que j'ai prise plus haut, j'aurais dû exposer avec plus de concision encore ce cas si remarquablement simple, si pur d'incidents fâcheux ou seulement un peu insolites, véritable type d'un anévrysme simple dé l'artère poplitée au double point de vue de la marche et des phénomènes de la maladie, et des résultats de l'opération; mais j'ai eu à contrôler une première et courte relation faite par moi-même avec une observation plus complète rédigée dans le temps par l'un de mes anciens élèves chéris, qui n'est plus et dont je déplore toujours la iin prématurée. Sous l'empire d'un sentiment de regret, je me suis laissé aller au triste plaisir de reproduire presque littéralement une bonne partie des Mgnes écrites par ce jeune Maréchal, mort en 1831, déjà chirurgien de l'hôpital Necker, déjà connu par quelques premiers travaux qui pouvaient faire présager une brillante carrière, et par une étrange fatalité, succombant à une maladie sur laquelle il avait un des premiers parmi nous appelé l'attention des observateurs, à une phlébite traumatique suivie d'infection purulente et d'abcès métastatiques.

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XVIIP Observation. — Anévrysme spontané de la partie lapins inférieure de l'artère axillaire droite^ causé par une exostose de l'extrémité supérieure de l'humérus. — Opjération par la méthode de Himter, faite immédiatement au-dessous de la clavicule. — Succès.

Au mois d'août 182/i, un jeune homme de vingt-sept ans, originaire du département de l'Yonne, habituellement livré aux travaux des champs, vint à Paris réclamer les secours de la chirurgie pour une tumeur qui occupait la partie la plus déclive de l'aisselle droite, tumeur dont le diagnostic n'avait pas encore été bien établi, et présentait en etfet quelque obscurité. Ce jeune homme, qui avait en partage une bonne constitution, m'était adressé par un médecin de Toucy, petite ville de ce même département de l'Yonne, par M. Roche, homme fort instruit, qui, par amour pour sa ville natale, s'est contenté d'une position modeste, mais qui s'était annoncé dans la science par un travail intéressant sur les affections dialytiques considérées d'une manière générale, et par une traduction très bien faite, avec des notes complémentaires, d'un ouvrage allemand, digne d'être plus connu et plus étudié qu'il ne l'est, la Thérapeutique chirurgicale de Hecker.

Alphonse Thibaut, c'était le nom du jeune malade que me recommandait d'une manière particulière M. Roche, savait bien que depuis son enfance une tumeur tiès dure, à surface un peu inégale et connue mamelonnée, existait chez lui à la partie supérieure et interne du bras droit, ou plutôt à ta l>ase de l'aisselle, un peu au-dessus du bord libre du muscle grand pectoral. Cette tumeur, cette exostose, qui était peut-être congénitale, avait dû suivre dans son développement les progrès de la croissance générale du corps ; elle avait ainsi acquis les dimensions d'une grosse noix , puis était restée statiomiaire. Placée comme je viens de le dire, elle ne pouvait occasionner et n'occasionnait en effet ni souffrances habituelles, ni gène constante dans les fonctions du membre; elle n'incommo-

\'à^ MALADIES DES ATITÈRES.

dait un peu le malade que dans certains mouvements brusques et très étendus du bras. Peut-être y avait-il alors une légère distension des nerfs, un léger tiraillement des vaisseaux axillaires ; et l'on comprend comment ce tiraillement souvent répété, joint à la pression, légère sans doute, mais constante, exercée par la tumeur elle-même, avait pu affaiblir les parois de l'artère, les amincir, les érailler, et les exposer à se dilater sous l'effort latéral du sang. Un moment vint où Thibaut crut eentir comme une tumeur nouvelle sur l'ancienne avec de forts battements sur la partie affectée. C'est alors que le conseil lui ayant été donné de venir à Paris, il y vint en effet, et fut reçu à la Charité.

J'étais absent, et ne vis ce malade que quinze jours après ^von entrée à l'hôpital, vers le milieu du mois de septembre. M. Boyer n'avait pas cru tout d'abord à l'existence d un anévrysme , et peu s'en fallut que, ne voyant que l'exostose, contre laquelle l'art n'avait rien à faire, il n'engageât Thibaut à retourner dans sa famille. Cependant il y avait bien un anévrysme développé dans le voisinage de la tumeur osseuse, et l'embrassant pour ainsi dire ; à mon retour cet anévrysme avait déjà pris un développement plus considérable, et ne pouvait plus être méconnu : déjà aussi M. Boyer avait abandonné sa première manière de voir. De concert et par prudence, nous laissâmes la maladie se prononcer encore un peu plus, et faire de nouveaux progrès : ces progrès furent plus rapides que nous ne l'avions prévu, et dès le milieu du mois d'octobre, sans attendre que la tumeur occupât une place trop étendue dans le creux de l'aisselle et se rapprochât trop de la clavicule, nous primes le parti d'opérer ce malade de son anévrysme.

Chargé de l'opération qui fut faite le 20 octobre, je n'hésitai pas longtemps pour le choix de la méthode et pour celui du procédé. C'était bien la ligature de l'artère au-dessus de la tumeur qui convenait; et quant au procédé opératoire, comme il y avait place suffisante immédiatement au-dessous de la cla-

LETTRE IV. MÉTHODE UE HL'NTEÏl. SICCÈS. 1 âo

vieille , pour placer les ligatures, sans trop se rapprocher de la tumeur, je fis choix de ce lieu pour mettre l'artère axillaire à découvert ; enfin, quoique je susse très bien qu'on pouvait opérer là, en faisant aux téguments une incision horizontale le long de cet os, pour diviser ensuite les attaches d'une partie des fibres du muscle grand pectoral et du deltoïde, il me parut préférable d'agir parallèlement à la direction de l'artère, en faisant partir l'incision du mi heu de la clavicule, et cherchant à pénétrer dans l'interstice celhileux qui sépare ces deux muscles C'est ce que je fis, et je le ferais aujourd'hui encore en pareille occurrence.

Gomme le sujet n'avait qu'un embonpoint médiocre, l'opération ne présenta aucune difficulté réelle et fut terminée promptement. J'avais mis un élève intelligent en mesure de comprimer l'artère au-dessus de la clavicule sur la première côte, si le besoin de cette compression s'était fait sentir. On n'eut pas à y recourir : à peine quelques petits vaisseaux donnèrent - ils du sang pendant l'opération; j'eus à faire seulement la ligature de la veine céphalique. Quand j'eus séparé l'un de l'autre le muscle grand pectoral et le deltoïde, je saisis avec un de mes doigts indicateurs, enfoncé dans la plaie et disposé en crochet, tout le paquet des vaisseaux et des nerfs axillaires. L'artère se montra bientôt à découvert; je l'isolai, je la dénudai, et je passai sous elle deux ligatures rubanées, que je fis agir ensuite de Ja même manière que je l'avais déjà fait tant de fois pour l'artère crurale ou pour l'artère brachiale , c'est-à-dire en la nouant sur un cylindre de sparadrap.

La plaie fut laissée béante, et simplement couverte d'un appareil défensif ; puis, le malade ayant été transporté dans son lit, le membre fut entouré de corps chauds pour y faciliter le jeu du système circulatoire et l'entretien du cours du sang. J'avais bien auguré du résultat de cette opération , il a été heureux presque au delà de mon attente : point d'hémorrhagies consécutives ; inflammation modérée des parties circonvoisines ;

loi MALADIES DKS \KTÈRKS.

suppuration peu abondante et loornée aux parties qui avaient été touchées par l'instrument. Aucune fusée purulente ne se fit dans la profondeur du creux de l'aisselle, si abondamment pourvue pourtant d'un tissu cellulaire très lâche. Seulement la séparation des ligatures se fit attendre jusqu'au vingt-troisième jour ; mais à partir de ce moment, la plaie marcha rapidement vers la guérison, en même temps que la tumeur anévrysmale, déjà considérablement affaissée depuis l'interception du cours du sang dans l'artère axillaire, s'amoindrit de plus en plus. Elle avait complètement disparu lorsque le malade nous quitta, le 17 décembre. A cette époque le pouls, faible encore à la vérité, avait reparu dans les artères radiale et cubitale. Il est bien entendu que l'exostose de l'humérus était restée stationnaire, mais je n'eus pas un instant la pensée d'en proposer au malade l'ablation.

Par une singulière coïacideiice , à un intervalle de huit mois, de 182i à 1825, nous reeûmes à la Charité deux hommes originaires du même heu, de Yillers-le-See, dans le département de l'Aisne, du même âge à peu près, livrés au même genre de travaux : ils étaient eultivateurs l'un et l'autre, et tous les deux affeetés d'un anévrysme poplité du même eôté, du côté gauche. Ces deux hommes se connaissaient particulièrement , et c'est à l'instigation de celui des deux qui, venu le premier à Paris, eut le bonheur d'obtenir une guérison complète de sa maladie, que le second prit le parti d'y venir pareillement réclamer les secours de la chirurgie. Mais, hélas! leur sort devait être différent : le second malade succomba aux suites de Topéi^^tion que je lui pratiquai le i7 février 1825. Je rapporterai plus loin ce cas malheureux (voy. obs.XXV^, p. 155). Il n'est question en ce moment que du pre-

li:ttri-: iv. mkthode de hl^teu. — succès. 135

luier, dont je rédiiinù l'histoire mix termes les plus simples et les pkis abrégés, parce qu'en effet elle ne comporte jias de grands développements.

XIX^ Observation. — Anévrysine .yjontané de i\irtère poplitée du côté gauche. — Opération par la méthode de Hunier. — Guéridon.

Jean-Baptiste Caillot, âgé de trente-neuf ans, grand et fort, et dont l'appareil cutané avait une teinte presque olivâtre, entra à la Charité au commencement de juin 1824. Une tumeur anévrysmâlé, dont il faisait remonter la première manifestation à un an à peu près, sans qu'il pût en expliquer l'origine, et qui, plus tard, à la suite d'un effort, avait pris soudain un développement rapide , remplissait presque entièrement le jarret gauche. Les signes propres et les autres symptômes de la maladie étaient très prononcés , et ne laissaient pas la moindre incertitude sur son caractère. Le malade avait un vif désir d'être promptement délivré de la cause de se ^ incommodités et de ses souffrances, et d'être rendu le plus tôt possible à ses travaux des champs. L'opération d'ailleurs était presque urgente, ou du moins ne comportait pas un trop long délai a cause du volume assez considérable, et je dirai presque plus qu'ordinaire de la tumeur. Après quelques jours de préparation, que je fis subir à cet homme très robuste (repos, quelques bains et une saignée), l'opération de Huiiter fut faite le 16 juin 1824. Même procédé d'exécution, mêmes soins ultérieurs que dans tous les cas précédents ; consécutivement tout se passa de la manière la plus heureuse. La cure ne fut traversée par aucun accident. Cependant les ligatures ne tombèrent que le vingt-cinquième jour. Le jarret était devenu libre presque entièrement, il n'y avait plus que des traces à peine sensibles de la tumeur, et l'articulation du genou avait recouvré la liberté de ses mouvements, lorsque le malade s'éloigna de nous avant la tin du mois d'août.

Ce serait ici, par ordre de date, le lien de mentionner riiistoire de Micliel Bertrand, ce charpentier que je guéris en 1826 d'un anévrysme de l'artère fémorale. Mais l'opération que je pratiquai sur lui ne fut pas la simple ligature. J'ai déjà parlé de ce malade que je soumis à l'opération ancienne par l'ouverture du sac (voy. plus haut, obs. IIP, p. 56). Il est inutile que j'y revienne plus longuement ici.

Six années s'écoulèrent, à partir de cette époque, sans que l'occasion de pratiquer de nouveau l'opération de l'anévrysme se présentât à moi. Ce ne fut donc qu'en 1833 que je pus reprendre mes observations sur les effets de la précieuse méthode de Hunter.

XX* Observation. — Anévrysme poplité du côté droit. — Ligature de r artère crurale au bas de V espace inguinal. — Succès et guérison sans aucun accident.

Le sujet de cette observation était un nommé Jean Michel, âgé de trente-trois ans, à système musculaire très développé, et qui avait toutes les apparences d'une vigoureuse constitution. Cependant il avait dû être scrofuleux dans son enfance, ce que semblaient indiquer d'anciennes cicatrices irrégulières sous l'angle de la mâchoire inférieure des deux côtés, et quelques vestiges d'engorgement chronique dans les ganglions cervicaux; en outre, il avait été tourmenté à plusieurs reprises par des douleurs rhumatismales, et avait éprouvé des accidents vénériens, traités fort irrégulièrement.

Cet homme avait été autrefois charbonnier, mais depuis longtemps il était fort à la halle au blé et à la farine, c'est-à-d ire occupé tous les jours à porter sur la tête et sur le dos des sacs de trois à quatre cents livres, ayant le corps plus ou moins incliné en avant et les membres inférieurs dans un certain degré de flexion, obligé

LETTKE IV. MÉTHODE DE HUJÎTER. SUCCÈS. lo7

encore assez souvent de m?a*clier à reculons avec un tel fardeau, et de gravir des escaliers difficiles. J'insiste sur ces antécédents de Michel, parce que de lui-même il faisait dépendre en grande partie sa maladie des efforts auxquels il était obligé par ses occupations habituelles, et parce qu'en effet, il y avait de grandes probabilités pour que telle en fût l'origine. Cette maladie était un anévrysme du creux poplité droit; et le malade se rappelait parfaitement avoir éprouvé une douleur assez vive dans les deux jarrets, particulièrement à droite, dans un moment où il fallait d'assez grands efforts pour porter à un second étage un sac de farine très lourd. Ce fut peu de temps après qu'une tumeur apparut vers la partie déclive de l'espace poplité ; et dès que le malade fut conduit à la reconnaître, il y distingua des battements. Bientôt elle augmenta ; un grand malaise, de vagues souffrances se firent sentir dans tout le membre inférieur, particulièrement dans la jambe, qui s'œdématia un peu ; et Michel , ne pouvant plus continuer son travail ordinaire , vint réclamer les secours de l'art à l'hôpital de la Charité, oi^i il entra le 8 février 1833.

On ne reconnut pas tout d'abord qu'il avait un anévrysme, peut-être parce que la tumeur, en partie couverte par les muscles jumeaux, occupait plutôt la partie supérieure delà jambe que le milieu même de l'espace poplité. Le malade avait été placé, en premier lieu, dans une salle de médecine. On crut à un rhumatisme articulaire du genou, auquel on opposa deux saignées du bras, et une saignée locale avec des sangsues; à cause de l'œdème du pied et de la jambe on appliqua un bandage roulé auquel il fallut renoncer bientôt, le malade n'ayant pas pu le supporter au delà de quelques jours. Après ce traitement qui avait été inutile autant qu'il était peu indiqué, Michel fut admis dans nos salles de chirurgie. Je le vis le 16 février; il était inquiet des progrès considérables que la tumeur avait faits depuis peu de temps , de la force croissante des pulsations , et plus encore des douleurs énervantes qu'il ressentait dans tout le trajet du nerf sciatique, depuis la

MVI.AIUKS DKS ARTEKKS.

hanche jusqu'au talon, douleurs que la demi-flexion de la jambe allégeait un peu , mais qui augmentaient beaucoup pendant la nuit, et l'obligeaient à changer sans cesse de position.

Quand il sut qu'il pouvait être délivré de sa maladie par une opération, il la demanda avec histance, parut disposé à la subir avec courage. Je la lui fis le 19 février, trois jours seulement après son arrivée dans mes salles ; Elle ne présenta rien de particulier , et fut des plus simples; quant au résultat, c'a été un des plus beaux succès dont j'aie été témoin. Un léger embarras des premières voies qui se manifesta vers le dixième ou douzième jour, et qui n'exigea d'autres soins qu'une diète momentanée sévère et de légers laxatifs, fut le seul accident qui troubla un instant la marche de la guérison. Il n'y eut pas le plus petit temps d'arrêt dans les fonctions vitales du membre. La chaleur se maintint si bien, qu'après quelques jours on put remplacer les sachets de sable chaud, qu'on avait d'abord renouvelés plusieurs fois par jour autour de la jambe et du pied , par l'application de simples pièces de flanelle chaude. Une teinte roste de toute la surface du membre avait indiqué promptement que la circulation capillaire s'y faisait avec une grande activité, et bien qu'on n'etjt pu sentir qu'assez tardivement des pulsations dans les artères articulaires du genou et dans la pédieuse, il était manifeste que l'artère crurale avait été facilement suppléée dans ses fonctions.

Cependant une légère hémorrhagie, qui ne ht pas perdre au malade plus d'une once de sang, eut lieu dans la soirée du 3 mars , sans qu'il me fût possible d'en bien connaitre la cause et la source immédiate. Elle céda à une compression légère et momentanée de l'artère crurale sur la branche du pubis, avec un tourniquet qui précisément avait été appliqué d'avance en cas d'événement; elle ne se reproduisit pas. J'aurais été moins étonné qu'elle se fît quelques jours plus tard, aux approches de la chute des hgatures. Assez souvent alors, en effet, vient un petit écoulement de sang, qui ne constitue pas une véritable liémorrhagie, et qui, le plus ordinairement

LETTUE IV. -MÉTHODE DE JUMER. SLCCÈS. lo9

sans conséquence, est dû, je crois, à une lacération des bourgeons celluleux de la plaie par les extrémités du cylindre qu'embrassent les ligatures.

En définitive, chez Michel, les ligatures tombèrent le 10 mars, le vingtième jour après l'opération, sans nouvelle hémorrhagie. La plaie, déjà très rétrécie, marcha rapidement vers la cicatrisation, qui était complète le 15 avril. Ce jour-là, le malade put quitter le lit, et commencer à marcher : il lui restait un peu de faiblesse dans le membre, de légères excoriations sur les malléoles et au talon , et de l'empâtement sur la région dorsale du pied. Mais la tumeur du jarret avait déjà disparu presque entièrement, du moins était-elle réduite à une petite masse compacte qu'on avait de la peine à trouver entre les muscles jumeaux. Michel a quitté l'hôpital le 2(i avril. Dès le premier du mois suivant il avait repris son travail ordinaire, projetant bien de ne s'y livrer dorénavant que dans une certaine mesure et avec précaution.

XXL Observation. — Anévrysme poplité droit. — Ligature de V artère crurale. — Réussite complète.

Pierre Bardeau, homme de moyenne taille, et toutefois d'une constitution presque athlétique, avait trente- six ans lor.^qu'il se présenta à la Charité : il y fut reçu dans les derniers jours du mois de mai 1836. Il y réclamait les secours de l'art pour une tumeur, douée de forts battements . qu'il avait dans le creux du jarret du côté droit; il n'en avait reconnu l'existence que deux mois seulement auparavant , mais depuis quelques semaines déjà il y avait dans son membre de l'empâtement et une douleur sourde. Ce dernier symptôme le gênait plus encore que la tumeur elle-même pour ses occupations journalières: il avait été rémouleur d'abord, puis soldat, et avait repris son état pour ne plus le quitter, après avoir été libéré du service militaire. Dails un laps de temps assez court la tumeur avait pris un développement assez considérable, et lorsque je vis Bardeau pour la première fois , elle occupait

exactement la partie moyenne du creux poplité. C'était un anévrysme à physionomie franche, la tumeur s'aftaissant quand on comprimait l'artère crurale, reparaissant par un mouvement expansif quand on rendait au sang son libre cours; présentant ensuite, et d'une manière incessante, des pulsations isochrones aux battements artériels, aussi sensibles à la vue qu'au toucher ; faisant entendre enfin à l'oreille, même lorsqu'on l'appliquait seulement sur les côtés du genou, un bruit de souffle très prononcé.

Dans les jours qui suivirent son admission à l'hôpital. Bardeau fut examiné avec intérêt par un bon nombre des célébrités chirurgicales de l'époque. En ce temps avait lieu dans notre faculté un concours de clinique externe pour une place laissée vacante par la mort de Boyer. Quelques-unes des épreuves pratiques de ce concours se firent à la Charité, et eurent pour sujets des malades qui se trouvaient dans mes salles ; peut-être même Bardeau servit-il pour l'une de ces épreuves. Quoi qu'il en soit, je le fis voir à ceux des juges du concours qu'il pouvait le plus intéresser. Quelques-uns, qui n'avaient point encore été à même d'observer beaucoup d'anévrysmes, qui n'avaient peutêtre pas encore pratiqué l'opération que nécessitent les affections de ce genre, et qui surtout n'avaient jamais vu appliquer le procédé qui m'était déjà si familier, m'exprimèrent le désir d'assister à l'opération. Presque tous y assistèrent en effet, et je fus heureux surtout d'y voir M. Sanson dont rien ne pouvait faire appréhender alors la mort si triste et si prématurée, et que je devais bientôt avoir pour collègue, en passant de la Charité à l'Hôtel-Dieu. Ainsi, par un effet du hasard. Bardeau fut opéré, non-seulement au milieu d'une grande réunion d'élèves, mais en présence de beaucoup d'hommes distingués dans la science.

Sa maladie n'avait rien d'insolite, rien qui la distinguât particulièrement ; elle était simple, en un mot. Simple aussi fut l'opération : je la pratiquai le 7 juin, les ligatures tombèrent le 1'^ juillet, vingt- deux jours après leur application; et

LETTUE IV. MÉTHODE DE HU^TER. — SUCCÈS. l/ll

plus tard la plaie marcha si rapidement vers mie entière et complète cicatrisation, que le malade put retourner dans son pays avant la fin de ce même mois de juillet. La tumeur du jarret n'était plus qu'un noyau rénitent qu'on ne sentait d'une manière un peu distincte qu'en déprimant fortement le creux du jarret. La circulation s'était rétablie dans le membre avec autant de facilité que de promptitude. C'a été une des réussites les plus belles que j'aie vues.

XXIP Observation. — Deux anévrysmes poplités sur le même sujet. — Opération faite du côté gauche seulement par la méthode de Hunter. — Succès.

Louis-Hippolyte Levasseur, âgé de cinquante-quatre ans, vétérinaire à Versailles, me tut adressé à l'Hôtel-Dieu, en 1837, par plusieurs médecins de cette ville qui lui portaient un grand intérêt. Il entra à l'hôpital le 12 août. Cet homme, d'une forte constitution, et à système musculaire très développé, sans avoir un embonpoint remarquable, avait servi dans la cavalerie, et depuis qu'il avait cessé la vie militaire, sa profession d'artiste vétérinaire l'avait mis dans la nécessité de montera cheval tous les jours, pendant plusieurs heures ; son goût, d'ailleurs, le portait à marcher très peu. A part quelques accidents vénériens, une gonorrhée et des chancres qu'il avait eus à l'âge de trente ans, et une forte contusion du genou gaudie. qu'il avait éprouvée deux ans plus tard, sa santé n'avait jamais été atteinte gravement, et il pouvait se considérer, sous ce rapport, comme un être privilégié, lorsqu'il y a sept ans il sentit dans chaque jarret une tumeur qui était le siège de battements manifestes. Les deux tumeurs lui parurent avoir à peu près le même volume, celui d'une noix environ .

Levasseur n'en continua pas moins l'exercice de sa profession, continuant aussi à aller à cheval. Les deux tumeurs restèrent assez longtemps stationnaires ; un moment vint cependautoù elles prirent de l'accroissement, mais un accroissement très lent: cela fut remarquable surtout pour celle du côté droit ; la

gauche, au contraire, fit des progrès notables ([ue le malade suivait avec quelque inquiétude. Déjà il avait appris que ces deux tumeurs étaient deux anévrysmes, car dès le principe on avait connu le caractère de la maladie.

Six semaines ou deux mois seulement avant l'entrée de Levasseur à l'Hôtel-Dieu, l'anévrysme du côté gauche avait pris d'une manière presque subite, et sans cause violente appréciable, un développement considérable, comme s'il y avait eu rupture des membranes interne et moyenne de l'artère après une simple dilatation des trois membranes, comme si en d'autres termes la maladie, d'abord à l'état d'anévrysme vrai proprement dit, était entrée subitement dans sa seconde période. A partir de ce moment, les battements étaient devenus plus forts, et le malade avait ressenti d'assez vives douleurs et des tiraillements comparables à de légères crampes dans tout le membre inférieur correspondant; il n'y avait toutefois dans ce membre ni œdème ni varices. Sans s être mis au lit, Levasseur s'était vu forcé de renoncer à quelques-unes de ses occupations ; il pouvait encore marcher un peu sans boiter, même lorsque je le reçus dans mon service , où il n'y eut pas un moment de doute ou d'incertitude sur le caractère de sa maladie, tant les symptômes en étaient prononcés : la tumeur remplissait tout l'espace poplité, j'entends la tumeur du côté gauche. C'est ' de celle-là seulement qu'il y avait à s'occuper; on pouvait espérer que celle du côté droit, dont la première apparition, comme celle de l'autre, datait déjà de six ou sept ans, resterait stationnaire. C'est dans cette pensée que je me décidai à opérer Levasseur pour son anévrysme du côté gauche, après l'avoir assujetti au repos pendant quelques jours, et avoir éloigné autant que possible de son esprit une préoccupation bien naturelle, qu'il puisait dans ses vagues connaissances en anatomie et en pathologie.

J'opérai cet homme le 16 août en découvrant l'artère crurale au bas de l'espace inguinal pour l'embrasser dans deux ligatures qui furejit nouées sur un cylindre de sparadrap. Un

LETTRE I\. MÉTHODE DE HU:NTEH. — SUCCÈS. l/lâ

léger incident rendit cette opération un peu compliquée, ou du moins fit que l'exécution n'en fut pas aussi rapide que je l'aurais soutiaité. En soulevant l'artère avec une sonde cannelée, j'avais soulevé en même temps, sans m'en être aperçu d'abord, un des rameaux du nerf crural, et peu s'en fallut que je ne l'étreignisse dans les ligatures; il me fallut donc enlever celles-ci et les replacer après avoir isolé l'artère plus complètement. Gela ne pouvait avoir, au reste, et cela n'eut aucune fâcheuse influence sur les suites de Topération. Celles-ci, cependant, n'ont pas été tout à fait aussi simples que je l'ai vu dans beaucoup d^autres cas. Quelques accidents peu importants, dont le récit surchargerait inutilement cette observation, se sont manifestés à plusieurs reprises ; il m'a fallu lutter aussi contre une certaine indocilité du malade, qui aurait voulu une très prompte guérison. Cette guérison, au reste, et le succès définitif de l'opération n'ont pas été un instant douteux, et le décroissement delà tumeur du jarret s'est fait d'une manière assez rapide, en même temps que la sensibilité et le retour de la température naturelle du membre annonçaient le parfait rétablissement delà circulation artérielle au moyen des vaisseaux collatéraux. Il y a eu cela de particulier, que les ligatures ne se Sjont détachées et n'ont pu être extraites du fond de la plaie, avec le cylindre qu'elles embrassaient, que le 15 septembre, trente jours juste après l'opération.

Quelques jours ont suffi ensuite pour que la plaie fût entièrement cicatrisée, et pour que Levasseur pût quitter l'hôpital. Je hâtai un peu son départ, parce qu'il était faible et qu'il avait une légère diarrhée continue. Je désirai qu'il retournât promptcment à Versailles, où sa santé s'est bientôt rétablie. Mais il sera, plus tard, le sujet d'une autre observation, et nous le verrons succoml)er aux suites d'une seconde opération pratiquée pour l'autre anévrysme poplité.

J'ai (jiielqoe peu hésité avant de ranger celte (observation an jioaibre des cas heiu'eiix. En effet, quoique

\[\li MiLADIES DES ARTÈRES.

les suites de ropératioii n'aient présenté rien de bien grave, quoique la plaie de la ligature se soit parfaitement cicatrisée, quoique enfin la tumeur se soit affaissée rapidement , et ait paru définitivement solidifiée , les battements ont reparu deux ans environ après la première opération que Levasseur avait subie. J'ai pu m'en assurer par moi-même , en 1840 , époque où ee malade rentra à l'hôpital pour y être opéré de son second anévrysme poplité , qui avait pris nn développement considérable. Les suites de cette nouvelle opération ayant déterminé la mort, il a été permis de constater, à l'autopsie , la réalité de la récidive du premier anévrysme.

J'aurais bien des remarques à faire snr cette récidive, ainsi que sur l'existence d'une diathèse anévrysmale rendue manifeste par la présence, constatée à l'aùtapsie, d'un troisième anévrysme sur la crosse de l'aorte ; mais ces réflexions seront mieux placées à la suite de la seconde partie de l'observation. A ous les trouverez dans la lettre suivante , si toutefois vous voulez bien continuer à m 'accorder votre bienveillante attention.

LETTRE CINOUÏÈME.

Observations {ranévrysnies traités saus sueeès par la méthode de Hnnter.

Vous n'avez pas perdu de vue, mou cher Ghélius, les raisons d'une faible importance, du reste, qui m'ont engagé à scinder la longue série des cas d'anévrysmes spontanés que j'ai traités par la méthode de Huiiter, ou |)lutôt à en former deux catégories, celle des succès et celle des revers. J'ai tenu surtout à réimir dans un même faisceau tous les événements malheureux dont j'ai été témoin : il m'a semblé que c'était le moyen de fixer votre attention, toujours si bienveillante pour moi, et celle des personnes qui liront les lettres que je vous adresse, sur les accidents qui sont à redouter après l'opération dont il s'agit, et siu' les formes diverses que ces accidents peuvent revêtir. Toutefois je ne voudrais j)as que les cas qui vont suivre fussent considérés comme exprimant autre chose que le danger de la ligature de toute artère un ])eu considérable, et surtout de l'artère principale d'un membre. Il n'y a rien à en déduire, au moins pour le moment, ni contre ni pour la méthode de Hnnter, considérée en général, ni contre le procédé de Scarpa, que j'ai mis en usage. C'est plus tard^ et quand j'aurai passé eu revue avec vous toutes les applications possibles de la u. 10

méthode de Hiinter, que j'examinerai à ce point de vue l'ensemble des faits que je possède. J'ai terminé, pour ce qui concerne l'anévrysme spontané, l'histoire des cas où l'opération a eu un résultat entièrement favorable ; voyons maintenant ceux où elle a été suivie de fâcheuses circonstances.

XXIIP Observation. — Anévrysme spontané de rcœtère poplitée du côté droit. — Opération par la méthode de Hunier. — Sphacèle du membre développé lentement. — Mort du sujet.

Le sujet de cette observation fut admis dans nos salles de chirurgie, à l'hôpital de la Charité, au mois d'octobre de l'année 1820. Il avait dans le creux du jarret, adroite, un anévrysme déjà très reconnaissable, très facile à caractériser, mais qui n'avait encore pris qu'un développement médiocre. La tumeur offrait à peine le volume d'un petit œuf, et l'on pouvait d'autant mieux en déterminer les dimensions, qu'elle était placée au milieu même de l'espace poplité, et qu'on en saisissait aisément les deux extrémités. Le malade en avait bien constaté la présence à cause des battements qu'il y ressentait ; mais elle ne lui causait encore qu'une très légère incommodité, et surtout pas de souffrances réelles. Ce fut un peu à regret qu'il se décida à entrer tout d'abord à l'hôpital, pour y être pendant quelques semaines au moins soumis à notre observation. Il aurait préféré que l'opération lui fût faite sans délai, puisque selon toute probabilité elle devait être plus ou moins prochainement indispensable. Mais il y avait quelque avantage à attendre que la maladie fût parvenue à une période plus avancée. La pensée de Boyer était alors, et la mienne est encore aujourd'hui, que dans l'anévrysme, quelque méthode de traitement qu'on veuille tenter, il y a plus de chances de succès quand la tumeur est ancienne et volumineuse, que lorsqu'elle en est à ses premiers développements. Cela est vrai surtout

LETTRE V. MÉTHODE Î)E IIUiNTER. REVERS. 147

quand on veut en venir à l'interception soudaine de l'abord du sang dans la poche anévrysmale par la ligature du tronc artériel sur le trajet duquel l'anévrysme est placé : soit parce qu'alors les vaisseaux collatéraux sont mieux disposés pour les fonctions succédanées qu'ils doivent remplir ; soit aussi parce que, des caillots étant déjà formés dans la tumeur, et le sang ne s'y renouvelant plus qu'en partie, les choses sont dans un état plus favorable pour la transformation qu'elle doit subir. Ainsi quand on a eu à observer la guérison spontanée d'un anévrysme, il s'agissait toujours d'une maladie ancienne; ce sont presque toujours aussi des anévrysmes un peu anciens déjà, ou volumineux, qui dans des cas trop rares, et quelquefois même dans des cas en apparence désespérés, ont été guéris après avoir été traités par la compression, par les réfrigérants. Ne sait-on pas que, toutes choses étant égales d'ailleurs, la ligature de l'artère principale d'un membre est généralement plus dangereuse dans les cas de plaies récentes que clans les cas d'anévrysme proprement dit? Et par rapport à ceux-ci, s'il était possible de recueillir tous les faits relatifs à l'opération par la ligature, ou seulement quelques centaines de ces faits avec indication du degré d'ancienneté et du degré de développement de la maladie, peut-être en les comparant arriverait-on à ce résultat statistique, que la gangrène du membre se déclare plus souvent après les opérations faites pour des anévrysmes récents qu'après celles qui ont été pratiquées pour des anévrysmes anciens et déjà as?ez volumineux. On peut donc dire, en thèse générale, qu'il y a quelque avantage, sinon à retarder le plus possible, du moins à ne pas trop hâter l'application des ressources de la chirurgie dans le traitement des anévrysmes susceptibles de guérison. Peutêtre que, chez le sujet dont il s'agit en ce moment, l'événement malheureux qui a suivi l'opération a été dû à ce que l'expectation n'a pas été assez prolongée ; peut-être le malade a-t-il été victime de l'insistance qu'il a mise à être opéré le plus tôt possible.

Il était entré dans nos salles, ai-je dit, au mois d'octobre.

]l\S :>lALAl)lt:S DES AHTERKS.

Après six semaines, pendant lesquelles nons nous bornâmes à une méthode de traitement insignifiante, et pendant lesquelles la tumeur devint réellement plus volumineuse, sans avoir pris encore cependant un développement extraordinaire, la patience de cet homme fut à bout. Il fallut céder à ses désirs; nous ne fûmes plushbres de temporiser. L'opération ayant été décidée, Boyer, à qui le malade avait été particulièrement adressé, la pratiqua le 22 novembre 1820. Ce fut la dernière des trois seules applications qu'il ait faites lui-même de la méthode de Hunter à l'anévrysme crural ou à l'anévrysme poplité. J'ai rendu compte précédemment des deux premières dont le résultat a été heureux, tandis que celui de la troisième a été funeste au malade.

L'opération elle-même, faite au bas de l'espace inguinal, ne présenta rien de particulier. La veine crurale avait été parfaitement isolée de l'artère, ce qui fut bien reconnu au moment de l'application des ligatures, et ce qui fut constaté de nouveau après la mort du sujet. 11 n'y avait donc point eu arrêt de la circulation veineuse. Cependant la gangrène survint, gangrène probablement due à un arrêt de la circulation artérielle, et qui, pour s'être déclarée d'une manière bien tardive, comme on va voir, n'en a pas moins eu une issue funeste. Les choses parurent aller au mieux d'abord ; et même les ligatures se séparèrent assez promptement, c'est-à-dire le dixhuitième jour, sans hémorrhagie. Cet accident, qui est peutêtre le plus grave de tous, ne se produisit pas non plus ultérieurement. Cependant, le quinzième jour après l'opération , nous fûmes frappés d'une tendance du membre à se refroidir pour peu qu'on cessât de le tenir entouré de corps chauds; ceux-ci, au lieu d'y maintenir la chaleur naturelle, lui communiquaient seulement une température artificielle ; la sensibilité de la peau était obtuse , et des lignes bleuâtres, serpentant à la surface de la jambe et du pied, semblaient indiquer un certain ralentissement dans le cours du sang veineux. Le vingtième jour, froid glacial et immobilité complète du

LETTUE V. 3]|':TI1UDE DE HLMTEH. — UKViiilS. 1 /|9

pied, sur lequel apparaiiseiit çà et là quelques plilyctèiies; légère altération des traits du visage , avec diminution des forces générales, sans que d'ailleurs le malade, qui conserve tout son courage, manifeste aucun fâcheux pressentiment. Le sphacèle est déclaré, borné d'abord au pied; mais dans les jours qui suivent il envahit de proche en proche la partie inférieure de la jambe, puis la partie supérieure, en allant plus rapidement du côté interne que du côté externe ; bientôt il gagne le genou, puis la partie inférieure de la cuisse, et s'étend enfui, très irrégulièrement toutefois, jusqu'à la partie moyenne de cette dernière sans qu'on puisse dire que la gangrène se soit bornée. Les forces déclinent progressivement; un délire sourd s'empare du malade, et celui-ci succombe le trentième jour. C'était une gangrène demi-sèche, si l'on peut ainsi dire, c'est-àdire qu'elle n'avait, d'une manière bien tranchée, ni les caractères de la gangrène sèclie proprement dite, qui aurait été plus lente dans ses progrès, ni ceux de la gangrène humide, pendant le cours de laquelle on voit se manifester plus ou moins promptement l'es phénomènes de la putréfaction. Il n'y eut pas un seul moment où l'on pût songer à l'amputation du membre. D'ailleurs, s'agissait-il d'une de ces gangrènes qui sont inévitablement destinées, dès le moment de leur apparition, à envahir, quoi qu'on fasse, la plus grande partie du membre , alors même qu'elles n'affectent en premier lieu qu'une petite étendue de parties, ou bien d'une de celles qui ne progressent que parce qu'elles ont commencé, qui ont en elles une force de propagation, ou comme une puissance de -contagion , et dont on peut espérer arrêter le progrès en pratiquant l'amputation du membre un peu loin de leurs limites présentes? Tout porte à croire que la première supposition était la plus exacte, et que l'amputation n'eût pas arrêté les progrès de la gangrène.

A l'autopsie du cadavre, nous trouvâmes la tumeur anévrysmale considérablement diminuée de volume : elle contenait encore un peu de sang liquide en partie décomposé , et des

150 >iALADiES DES ARTÈRES.

couclies de caillots fibriiieux. Nous reconiuniics aussi qu'elle s'était développée, uon pas directement en arrière, mais sur l'un des côtés de l'artère poplitée, dont les parois étaient continues avec celles du kyste anévrysmal. L'ouverture de communication était très étendue, à bords très irréguliers et de forme allongée.

Dans le cas qui précède, c'est une gangrène développée à une époque où elle n'était presque plus à craindre qui est venue anéantir les premières espérances de succès d'une opération pratiquée de la manière la plus heureuse. Ce serait ici le lieu de citer, par- ordre chronologique, un autre fait que j'ai déjà eu l'occasion de rapporter (voy. plus haut, p. 109, ohserv. XI). Une hémorrhagie consécutive à la ligature, et remarquablement tardive dans son appari-= lion, puisqu'elle eut lieu seulement le trente- deuxième jour, dix jours après la chute des fils, vint traverser une guérison presque achevée. Il fallut Ker la fémorale une seconde fois , immédiatement au-dessous de l'origine de la fémorale profonde, et, malgré cette grav€ complication, le malade finit heureusement par guérir à la fois de sa double ligature et de son anévrysme pophté. La gravité de l'accident qui a failU faire périr le malade , alors qu'on s'y attendait le moins , et que la plaie était presque cicatrisée , m'aurait décidé sans doute à réserver l'histoire de ce fait pour cette cinquième lettre , consacrée à l'étude des accidents, produits par la ligature; mais j'ai préféré m'en servir plus haut pour démontrer combien est exagérée la doctrine des chirurgiens anglais, relativement au danger des ligatures apphquées'trop près de l'origine des grosses collatérales. Yoilà pourquoi j'ai donné à cette observation la

place qu'elle occupe, me réservaut toutefois de la rappeler ici. Pour plusieurs motifs, du reste, ce fait est resté profondément gravé dans mon souvenir. C'était la première fois que je voyais une hémorrhagie grave se manifester et compromettre le succès de l'opération par la méthode de Hunter, pratiquée pour un anévrysme spontané. Malheureusement je devais avoir à déplorer quelques autres événements du même genre , et qui ont eu une plus fâcheuse issue. Plus tard, quand j'aurai terminé l'exposition des cas de toutes sortes dans lesquels j'ai eu à faire, comme opération principale, la Hgature d'une artère importante , quand je pourrai rappeler toutes les hémorrhagies consécutives que j'ai eu à observer, il sera temps d'examiner l'accident en lui-même, de rechercher jusqu'à quel point il a pu dépendre du procédé que j'ai mis en usage ; de rechercher encore si ce procédé offre plus ou moins de garantie que certains autres, ou si, quoi qu'on fasse, et de quelque manière qu'on agisse, il n'y a pas dans une proportion donnée, par suite des hémorrhagies secondaires, des revers inévitables après la ligature des gros vaisseaux. Je ne crois pas avoir été plus malheureux, peut-être même l'ai-je été moins que d'autres chirurgiens à cet égard.

XXIV^ Observation, — Anévrysme poplité du côté droite situé à la partie inférieure et interne de la cuisse, plutôt que dans le creux du jarret. — Ligature de V artère crurale. — Méthode de Hunter, procédé de Scarpa. — Hémorrhagie consécutive le quatorzième jour. — Mort du sujet.

Un homme (Jean-Joseph Lecuyer) de cinquante-sept ans, forgeron, encore fort et très bien conservé pour son âge, se

15^ 3i.\LADiES DES AUTÈRES.

présenta à l'hôpita] de la Charité dans les derniers jours du mois d'avril 1823, ayant à la cuisse droite un anévrysme qui devait appartenir à l'artère poplitée, bien que la tumeur n'occupât pas le creux du jarret, bien qu'elle eût son siège à la partie intérieure et interne de la cuisse. Elle paraissait s'étendre jusque un peu au-dessus de l'anneau du muscle troisième adducteur. Par d'autres cas, que j'ai rapportés précédemment, on a pu voir qu'il n'est pas rare que l'anévrysme poplité, formé sans doute alors sur un point élevé de l'artère, se manifeste et s'accroisse plutôt vers la partie inférieure de la cuisse que du côté du jarret. Une fois averti de la nature de sa maladie, le sujet en comprit facilement la gravité et accepta sans hésiter la proposition que je lui fis de le recevoir à l'hôpital, pour le soumettre à une opération. Chose remarquable, au moment où je vis le malade pour la première fois, la tumeur, palpée, il est vrai, à travei's une couche assez épaisse de parties molles, ne paraissait guère avoir que la grosseur d'un œuf de poule ; en peu de jours, et malgré le repos et l'inaction qui résultèrent pour le malade de son séjour à l'hôpital , et même au lit, elle prit un développement considérable , à ce point que nous ne dtàmes plus songer à retarder l'opération. Celle-ci devenait de plus en plus indispensable, et presque urgente chaque jour. Je la pratiquai le 6 mai, sans modification aucune à ma manière accoutumée de lier l'artère crurale au bas de l'espace inguinal. Cette artère me parut avoir là une certaine ampleur, et j'eus quelque peine à l'isoler parfaitement de la veine satellite et de quelques filets nerveux qui se trouvaient dans le voisinage ; à part cela, l'opération fut simple et terminée heureusement.

Mais dès les premiers jours qui suivirent, quelques phénomènes insohtes, ou que du moins j'ai observés rarement, se manifestèrent, et m'inspirèrent promptement des craintes sur l'issue d'une opération pour laquelle le malade semblait être dans des conditions favorables. Après une première journée tranquille, il y eut pendant la nuit de l'insomnie et de l'agitation au point que l'appareil, simplement défensif, il est vrai, qui

LETTKK V. MÉTHODE DE HLMEU. REVEIIS. i5o

avait été mis sur la plaie, fut dérangé, et qu'il fallut le reuouveler le lendemain matin.

Ce jour-là, état fébrile très prononcé avec inappétence : et cependant point de douleur dans le membre, qui, bien qu'entouré de corps chauds destinés à y entretenir une température artificielle assez élevée , paraissait conserver seulement sa chaleur naturelle.

Même agitation pendant la nuit suivante, et persistance de l'état saburral des premières voies ; je ne crus devoir combattre ces accidents ni par un vomitif, ni par des boissons simplement laxatives, dans la crainte de provoquer chez le malade des mouvements qui auraient pu ébranler les ligatures.

Le il mai, sixième jour de l'opération, apparition d'un érysipèle assez intense, qui occupe la cuisse malade et s'étend depuis le genou jusqu'à la plaie. Cependant celle-ci n'a point un mauvais aspect et fournit une suppuration louable

A partir de ce jour jusqu'au 17, l'érysipèle gagne successivement le genou, la jambe et une partie du pied, malgré l'application d un vésicatoire sur le mollet. En même temps se forme une eschare ([ui, du milieu de cette dernière partie, s'étend jusqu'au milieu du jarret. Mais c'est une eschare superficielle, qui ne comprend rien au delà de l'épaisseur de la peau, et qui même semble vouloir se détacher promptement.

Dans les trois jours qui suivent, amélioration marquée dans l'état du malade, du moins à quelques égards : il est sans fièvre, sa figure est calme et la chaleur de la peau est naturelle. Cependant il a une toux légère avec expectoration de crachats blancs et légèrement visqueux sans douleur aucune à la poitrine; celle-ci résonne bien dans toute son étendue. En même temps il a un peu de dévoiement, et se plaint de douleurs vives dans le membre opéré, douleurs intermittentes qui partent du talon comme des traits de feu, et qu'on essaie en vain de calmer à l'aide d'un coussin appliqué sous le mollet, pour tenir le talon soulevé, et empêcher qu'il ne porte incessamment sur le lit. Enfin, la plaie ne fournit qu'un pus séreux ; les bour-

geons ne s'y forment pas, à ce point qu'on voit à nu les fibres du muscle contracté, comme si elles venaient d'être disséquées. Le 20, quinzième jour après l'opération, l'état du malade n'est pas notablement changé ; il parait peut-être même un peu moins inquiétant qu'il ne l'était la veille, et rien ne fait prévoir une catastrophe promptement funeste. Quelques heures après la visite, l'appareil mis sur la plaie se trouve imprégné d'une petite quantité de sang ; on l'ôte pour le renouveler, et la plaie ne se montre couverte que d'un caillot très mince qu'on laisse en place.

Je fus averti de l'accident, qui ne m'inspira pas une grande inquiétude, parce qu'on touchait au moment oii les ligatures devaient tomber, et que j'avais déjà vu plusieurs fois, les choses ayant à la vérité suivi un cours régulier depuis l'opération, un petit écoulement de sang à la surface de la plaie un jour ou deux avant cette séparation des ligatures, sans autre hémorrhagie consécutive ; cependant je n'avais pas négligé la précaution d'appliquer au pli de l'aine un tourniquet d'attente. Mais le soir, très tard, vers minuit, le malade sent un liquide qui coule de sa plaie, et quoiqu'il n'y ait pas de lumière près de lui, il reconnaît que c'est son sang qui s'échappe, et qui s'échappe abondamment; il n'a pas l'adresse de faire agir le tourniquet, et appelle l'infirmier de service, qui, occupé dans une partie éloignée de la salle, ne l'entend pas. Un malade voisin se hâte d'aller chercher l'interne de garde ; celui-ci accourt promptement, comprime comme il peut l'artère crurale dans laquelle il croit encore sentir quelques battements; mais ces battements s'affaiblissent bientôt, et le malade, qui avait perdu connaissance, cesse de vivre après quelques instants. Autopsie du cadavre. Tous les organes intérieurs sont dans l'état naturel. On n'y découvre aucime trace d'altération ou ancienne ou récente. Seulement les cavités du cœur sont complètement vides; les gros vaisseaux ne contiennent pas de sang non plus. A la cuisse, les ligatures et le cylindre de sparadrap sont libres entre les lèvres de la plaie, au fond de laquelle on aperçoit les deux orifices béants de l'artère, l'un

plus petit, rinférieur, l'autre plus grand, le supérieur. Un vaste foyer sanguin et purulent occupe le centre du membre, en s'étendant jusque très près de la tumeur anévrysmale, dont le volume est déjà notablement amoindri, et qu'on trouve annexée à la partie la plus élevée de l'artère poplitée. La tumeur a dévié et porté en arrière les muscles couturiers et demimembraneux. Le kyste contient des caillots plus consistants à la circonférence qu'au centre ; les parois en sont très minces et formées seulement, à ce qu'il parait, par la seule mem-^ brane celluleuse de l'artère. On voit distinctement à l'intérieur l'ouverture de communication du vaisseau avec la poche anévrysmale, ouverture de forme irrégulière, assez grande pour admettre l'extrémité du doigt médius, et dont le pourtour ne présente aucune altération des membranes interne et moyenne de l'artère.

A roccasioii de ce fait si malheureux, je me demande si un érysipèle, ou toute autre intlammation extérieure dans la partie circonvoisine d'une artère considérable qui a été liée, ne peut pas suspendre ou enrayer à un degré quelconque, et d'une manière quelconque aussi, le travail qui doit amener l'oblitération de cette artère et la rendre imperméable au sang. Dans un des cas qui vont suivre, on verra qu'un érysipèle considérable du membre opéré a précédé des hémorrhagies consécutives, après une ligature de l'artère brachiale faite pour un anévrysme spontané de l'une des deux artères de l'avant-bras, de l'artère cubitale très probablement.

XX V« Observation. — Anévrysme poplité du côté droit. — Ligature de V artère crurale. — Accidents autres que la gangrène ou des hémorrhagies. — Mort du sujet.

Jean-Prosper Deligny , âgé de trente et un ans lorsque je l'admis à l'hôpital de la Charité au mois de février 1825, était

Î5f) >i\LVi)IES l)i:S AKTÈHES.

coiiteniporaiii d'âge à très peu près et ami d'un autre homme, qui est le sujet d'une des observations précédentes (voyez obs. XIX, p. 135). Déjà j'en ai dit quelques mots à propos de ce dernier, et j'ai même annoncé sa fin malheureuse. Comme le premier, il était originaire de Villers-le-Sec, petite commune du département de l'Aisne, et comme lui avait toujours été cultivateur. Quand je le reçus à l'hôpital, cinq mois seulement s'étaient écoulés depuis qu'en se livrant à un travail pénible, il avait éprouvé un tiraillement assez tort accompagné d'une vive douleur dans le creux du jarret, du côté droit. Cette douleur persista, seulement à un moindre degré, et bientôt la même région devint le siège d'un léger engorgement qui se dissipait pendant la nuit, et que le travail du jour faisait reparaître. Plus tard, en portant la main sur la région douloureuse, Deligny y sentit une tumeur accompagnée de pulsations. Le volume de cette tumeur augmenta beaucoup en assez peu de temps; le membre devint gêné dans ses mouvements, et le malade fut forcé de garder le lit. C'est alors que, se décidant à suivre le conseil de son ancien compagnon d'infortune, il se lit transporter à Paris.

11 avait un anévrysme poplité déjà bien développé, mais non encore cependant à un tel degré que ce fût chose urgente d'en venir à l'opération. On aurait pu temporiser, et peut-être l'aurais-je fait, même en n'essayant ni la compression, ni les applications réfrigérantes , méthodes de traitement sur lesquelles il y a si peu de fond à faire et toujours si lentes dans leurs effets, si Deligny, homme un peu impatient et irritable, n'avait pas exprimé le pressant désir d'être rendu le plus tôt possible à ses travaux. Son anévrysme avait-il commencé au moment où il y avait eu distension du jarret, ou bien cette distension avait-elle seulement déterminé le changement d'état et le progrès d'une tumeur qui existait déjà, mais qui étah restée jusqu'alors inaperçue? C'est une question qui se présente à l'esprit pour beaucoup d'anévrysmes , principalement pour ceux de l'artère poplitée, plus profondément situés que la

LKTTRiù V. .^iÉTHODE DK HLNTKU. — REVEKS. 157

|)lLipart des autres au moment de leur début, et dont les premiers développements sont si obscurs : rarement parvient-on à savoir d'une manière exacte le moment où ils se sont formés.

Je fis donc l'opération à Deligny peu de jours après son entrée à l'hôpital. A cause de son extrême irritabilité, je l'y avais préparé par quelques bains. Ce fut le mercredi 23 février. Tout se passa pour l'opération elle-même comme dans tant d'autres cas que j'ai décrits jusqu'à présent; elle ne présenta aucune particularité insolite, n'était peut-être pendant tout le temps qu'elle dura, une rétraction des plus fortes, et comme convulsive, du testicule et du scrotum du côté droit. Le malade la subit avec les apparences d'un courage peut-être plus affecté que réel. Les premiers soins consécutifs ne différèrent pas non plus de ceux dont j'ai fait plusieurs fois l'indication; la plaie avait été couverte d'un simple appareil défensif.

Dans la nuit du 23 au 2h, c'est-à-dire après douze ou quinze heures écoulées depuis l'opération, un violent accès de fièvre se déclare. Un peu moins intense le matin du 2U , la fièvre persiste cependant, accompagnée d'un sentiment d'oppression et de douleur dans l'abdomen. La figure est animée, et lu langue très rouge, sur les bords principalement. Je fais faire au malade une très forte saignée. On continue la diète la plus absolue, et l'usage de boissons tempérantes.

Le 25, diminution marquée de l'état fébrile et de la douleur thoracique et abdominale ; mais léger engourdissement dans tout le membre opéré, particulièrement au genou et au pied, bien que la chaleur naturelle s'y maintienne.

Le jour suivant, et jusqu'au 7 mars, l'état du malade n'offrait rien d'inquiétant. La plaie avait été pansée pour la première fois le 28 février, et avait présenté dès ce jour, comme elle a présenté pendant plusieurs autres jours consécutifs , un bon aspect. Mais le 7 mars une inflammation phlegmoneuse circonscrite se montre en dehors de la plaie; un petit abcès s'annonce. Le 8, cet abcès est formé; je l'ouvre : il avait

158 Maladies des artères .

son siège sous l'aponévrose fémorale. Cela ne constitue qu*une légère complication locale et ne change rien à la situation générale du malade.

Le 12 mars, les ligatures, av^c le cylindre qu'elles embrassent, se montrent libres , détachées, et peuvent être enlevées. C'était le dix-huitième jour seulement après l'opération. Leur séparation avait donc été un peu hâtive , mais sans qu'aucun écoulement de sang l'accompagnât ; il n'y eut pas non plus d'hémorrhagie ultérieure ; et, sous ce rapport, on peut dire que tout se passa de la manière la plus simple ; il en était de même de la tumeur du jarret, dont la résolution se faisait rapidement, et des deux plaies de la cuisse, qui semblaient devoir être bientôt cicatrisées.

Après ces derniers jours, pendant lesquels l'état du malade est devenu si satisfaisant, et semble présager une guérison prochaine, un violent orage éclate. Le 16, un vif accès de fièvre se déclare, et débute par un frisson irrégulier et des horripilations très fortes. Le 17, nouvel accès plus intense que le premier : on administre au malade douze grains (60 centigrammes) de sulfate de quinine, en deux fois, à six heures d'intervalle. Le 18, avec un troisième accès de fièvre, apparaît à la partie inférieure et interne de la cuisse, du côté opéré , un gros furoncle à teinte brunâtre. Des deux plaies d'en haut, l'une, celle qui provient de l'opération , est blafarde, et ne suppure presque plus ; l'autre, au contraire, celle qui résulte de l'ouverture de l'abcès, fournit abondamment du pus. On continue le sulfate de quinine. Le 19, d'intermittente qu'elle était, la fièvre devient continue ; le pouls est petit, concentré, fréquent. Le malade est agité par des tremblements continuels, qui annoncent une inquiétude, une anxiété extraordinaires; la constipation a fait place au dévoiement. Il y a un dépérissement très marqué ; une douleur générale sans caractère déterminé, et à laquelle bc joint une sensation des plus pénibles à l'abdomen, dans la direction du côlon transverse, contribue beaucoup à faire naître chez le malade le découra-

gement et le pressentiment d'une fin prochaine. Il meurt le 22 mars, le trentième jour après l'opération.

Autopsie. A l'ouverture du cadavre, on trouve un peu de sérosité épanchée dans les ventricules du cerveau. Dans la poitrine, le poumon du côté droit présente des vestiges d'une pneumonie au deuxième degré , mais pas le plus petit foyer purulent. Du côté de l'abdomen, tous les viscères contenus dans cette cavité, autres que les intestins, sont dans une intégrité parfaite ; mais le côlon présente à l'intérieur, et dans toute son étendue, des taches d'un rouge très foncé disséminées sur un fond d'un rouge plus clair et uniforme ; ces traces d'une inflammation, qui avait dû exister pendant la vie, se continuent ou se font apercevoir aussi danslaportion de l'intestin grêle qui confine le plus immédiatement avec le côlon ou plutôt avec le cœcum.

Le membre opéré, soumis à un examen attentif et minutieux, offre les altérations suivantes : 1° Sous la petite eschare du furoncle de la cuisse, ou plutôt sous le furoncle lui-même, foyer considérable rempli d'un pus très fétide , s'étendant jusque sous les muscles, et communiquant en haut avec les deux plaies provenant de l'opération et de l'abcès qui s'était formé consécutivement. 2° L'artère crurale est oblitérée dans une assez grande étendue au-dessus, et plus encore au-dessous de l'endroit où les ligatures ont été placées; mais depuis la limite supérieure de la partie oblitérée jusqu'au milieu de l'aorte abdominale, dans cette artère, dans les iliaques externe et primitive, et dans toute la portion libre de l'artère crurale, on trouve à l'intérieur de ces vaisseaux des traces évidentes d'une vive inflammation : rougeur vive, et par plaques, de la membrane interne, qui est épaissie et tapissée çà et là de lames de matière albumineuse, imitant des fausses membranes ; çà et 11 aussi, dans l'épaisseur des parois de ces vaisseaux ou entre leurs membranes , petits épanchements d'un véritable pus. Les mêmes états pathologiques existent dans la veine crurale et dans une partie de l'iliaque externe. Il semble que leur tunique externe soit comme infiltrée de pus. Rien autre chose

de particulier dans la tumeur auévrysmale qu'une réduction considérable de son volume priniitifet la densité déjà grande des caillots qu'elle contient encore.

Il y avait donc eu manifestement chez Deligny, consécutivement à l'opération qu'il avait eu à subir, et par le fait même de cette opération, artérile et phlébite. Est-ce bien à cette double inflammation qu'il a sticcombé? La phlébite, telle que les traces en ont été observées sur le cadavre, aurait-elle bien suffi pour amener une infection pui^ulente générale, sorte d'intoxication dont les effets ordinaires n'ont pas été reconnus à l'autopsie du sujet? L'intlammation intestinale n'a-t-elle pas plutôt joué , au contraire, le principal rôle dans les accidents dont la mort a été le terme ^

XXVI^ Observation. — Anévrysme spontané de l'une des artères de r avant -bras droit à la partie supérieure^ vraisemblablement de r artère cubitale. — Ligature de V artère brachiale, ou opération de Hnnter pratiquée au bras. — Consécutivement érysipèle de tout le membre supérieur, hémorrhagie. —Mort du sujet.

En 1825, un acteur tragique qui, après avoir paru au Théâtre- Français non sans quelque avantage dans des rôles où Talma avait déployé et déployait encore son incomparable talent, avait fini cependant par abandonner la carrière dramatique, M. Demouy, me présenta son père, chez lequel un anévrysme, très facilement reconnaissable, s'était développé à la partie antérieure et supérieure de l'avant-bras droit. La tumeur, qui s'étendait lu bas jusqu'à la partie moyenne de ce membre, était limitée en haut au pli du bras, et ne pouvait pas appartenir à l'artère humérale. Sans avoir pu en acquérir la certitude, jai tcujours pensé, et je pense encore que l'artère cubi-

LETTRE V. MÉTHODE DE HinSTER . REVERS. 161

taie en avait été le point de départ. C'est ia seule fois que j'aie observé un anévrysme spontané à l'avant-bras. Rien ne put me faire présumer l'origine ou la cause déterminante de celui que j'avais sous les yeux ; les circonstances connues de la vie du malade, ses habitudes, ses occupations passées, n'apprenaient rien à cet égard. Il avait toujours été simple commis aux écritures, ne s'était jamais livré à des exercices violents, et avait constamment joui d'une santé parfaite. Je n'ose pas supposer qu'une flexion habituelle de l'avant-bras puisse produire sur les artères de l'avant-bras et sur l'artère brachiale l'effet que des flexions trop prononcées et trop longtemps prolongées du genou paraissent produire sur l'artère poplitée, c'est-à-dire une rétraction qui la dispose à un éraillement ou à une rupture partielle, quand elle vient à être soumise à une forte distension, surtout quand ses parois ont acquis, par les progrès de l'âge, une certaine rigidité.

J'opérai M. Demouy le 5 du n^.ois de mai, eu liant l'artère humérale un peu au-dessus de la partie moyenne du bras, et, comme dans d'autres opérations du même genre, avec deux ligatures rubanées nouées sur un cylindre de sparadrap. Pendant plusieurs jours, jusqu'au cinquième, tout me portait à espérer un résultat favorable : la circulation s'élait rétablie promptement dans le membre par les voies collatérales; la sensibilité et la chaleur s'étaient maintenues égales partout, et la tumeur, bien que les vaisseaux collatéraux inférieurs eussent leurs embouchures très rapprochées du kyste anévrysmal, avait perdu insensiblement de son volume, en même temps qu'elle était sans pulsation aucune. Mais le huitième jour un érysipèle se déclare, sans phénomènes précurseurs : borné d'abord au pourtour de la plaie, il envahit rapidement tout le membre. Bientôt aussi , après quelques légers symptômes d'embarras gastrique, cet érysipèle cesse d'être simple, comme il avait d'abord paru l'être ; les téguments perdent la teinte rosée qu'ils avaient, pour en prendre une violacée, non pas simultanément sur toute la surface du membre, mais dans différentes II. 11

parties successivement, sans diminution de température et sans formation d'escliares. Puis, nonobstant des secours appropriés à la circonstance, les forces du malade dimmuent; bientôt il tombe dans la prostration. Déjà cette prostration était considérable, déjà le malade me paraissait devoir succomber à cet érysipèle de mauvais caractère, et que j'appellerais volontiers adynamique, lorsque, le quinzième jour après l'opération, un peu avant le temps probable de la séparation des ligatures, une hémorrbagie se déclara : elle était assez abondante, trop même, eu égard à l'état de faiblesse où se trouvait le malade, mais non pas telle cependant qu'elle dût causer une mort instantanée. Comme M. Demouy était très surveillé, on parvint à suspendre l'écoulement du sang : appelé bientôt près delui, je ne me laissai arrêter ni par la pensée d'avoir à agir au milieu de parties enflammées et tuméfiées, ni par l'état d'atfaissement du malade; j'eus le courage de mettre Tartère brachiale à découvert et de la lier itérativement au-dessus de l'endroit où je l'avais liée une première fois. Cette tentative pour conserver une vie près de s'éteindre n'eut aucun succès ; pourtant le malade survécut encore deux jours. On ne me laissa pas libre de disposer de son corps et d'en faire l'autopsie ; et cependant j'aurais été bien désireux de soumettre le membre à une dissection soignée, de savoir quelle artère de l'avant-bras avait été le siège de la maladie, et quelle connexion la poche anévrysmale avait avec les artères récurrentes.

XXVIP Observation. — Anévrysme spontané de V artère poplitée gauche. — Opération faite à la cuisse par la méthode de Hunter et le 'procédé de Scarpa, — Phlébite. — MoiH du sujet.

Un nommé Hippolyte Lelièvre, âgé de quarante et un ans, qui avait toujours exercé la profession de perruquier, fut admis dans nos salles de chirurgie de l'hôpital de la Charité en 183/i,

LETTRE V. MÉTHODE DE HL:>TER. REVERS. 'j 63

le 13 février. Il avait un anévrysme poplité du côté gauche déjà parvenu à un assez grand développement. On ne voit pas quel rapport de causalité pouvait exister entre les occupations de l'état de perruquier et la formation d'un anévrysme au creux du jarret ; mais une particularité de la vie de cet homme méritait peut-être d'être prise en considération pour expliquer l'origine de sa maladie : pendant longtemps il avait beaucoup aimé la danse et s'y était livré avec fureur. Dans sa jeunesse aussi il avait, tout en exerçant son état de perruquier, été exposé aux fatigues de l'état militaire.

C'était au mois de septembre de l'année précédente seulement qu'il avait commencé à éprouver, comme premier symptôme de sa maladie, une douleur permanente dans le pied et la jambe du côté gauche, et une sensation pénible dans le jarret lorsqu'il marchait ou restait longtemps debout. Bientôt il distingua dans cette partie une tumeur accompagnée de pulsations, et qui, de petite qu'elle lui parut d'abord, devint en assez peu de temps, et par degrés, assez volumineuse pour remphr presque complètement l'espace au fond duquel on ne la sentait d'abord que difficilement. Les choses étaient en cet état, lorsque Lehèvre vint réclamer les secours de la chirurgie à la Charité. On reconnaissait la maladie au premier coup d'œil, tant les symptômes propres à l'anévrysme étaient caractérisés. La tumeur avait le volume et la forme d'un gros œuf de dinde, et occupait l'espace poplité dans toute sa hauteur : les mouvements d'expansion étaient presque aussi apparents à la vue que distincts au toucher.

Le malade désirait ne séjourner que le moins possible à l'hôpital : il y était entré le 1 8 ; je l'opérai neuf jours après, le 22 , ne 1^ laissant ainsi dans l'attente de ce qu'il y avait à lui faire que pendant le temps nécessaire pour qu'il pût être bien observé par les étudiants et les élèves du service. C'est le dernier cas d'anévrysme que j'aie eu à observer à la Charité avant de quitter cet hôpital pour venir à l'Hôtel-Dieu, et l'opération qu'il nécessita est presque une des dernières

16/l MALIDILS DES ARTÈRES.

que j'aie eu à y pratiquer. Elle fut simple. Il fallait bien cependant que, sans le vouloir, ou sans m'en être aperçu, j'eusse embrassé quelques filets nerveux avec l'artère ; car le malade fit entendre un cri de douleur assez fort au moment où je serrai les ligatures. Mais cette douleur fut passagère. Des crampes même, qui avaient précédé l'opération, cessèrent bientôt; et jusqu'au 10 mars, c'est-à-dire pendant dix-sept jours, les choses se passèrent de la manière la plus rassurante, soit quant à l'état de la plaie, soit quant à ce qui pouvait indiquer la persistance de la circulation et le maintien de la vie dans le membre. Le 10 mars, dix-septième jour depuis l'opération, les ligatures n'étaient point encore détachées, — elles ne tombèrent que le vingt-deuxième jour , — mais la cuisse était devenue le siège d'un gonflement assez considérable ; le malade avait de la fièvre, un peu de délire. Deux jours plus tard, je reconnus un peu profondément à la partie inférieure de la cuisse, dans un point qui devait correspondre à la partie la plus élevée de la poche anévrysmale, une tumeur fluctuante, un foyer purulent qui me parut communiquer de loin avec la plaie de l'opération. J'y pénétrai au moyen de plusieurs incisions successives faites avec précaution, et je donnai issue à du pus brunâtre et à quelques caillots d'un sang un peu altéré, comme si le foyer s'était formé en conséquence d'une petite crevasse du kyste anévrysmal, et cependant, à l'autopsie du sujet, il fut constaté que ce kyste avait conservé toute son intégrité. L'abcès ne communiquait pas non plus avec la plaie supérieure. Sans accidents nouveaux, sans autres phénomènes généraux remarquables que la fièvre et une grande perturbation des fonctions intellectuelles, le malade succomba dans la nuit du 23 au 2U mars, un mois juste après l'opération.

A l'examen du cadavre, qui fut fait très minutieusement, on ne trouva, pour expliquer la mort, que des traces, très évidentes à la vérité, d'une inflammation de toute la veine crurale, mais de cette veine seulement. Cette phlébite avait dû

LETTRE V. >iÉTHODE DE HL^TER. — RENERS. 165

être intense, car la surface interne de la veine était d'un rouge très yif, et enduite çà et là d'une couche mince d'une matière blanchâtre et comme plastique. Il y avait du pus infiltré dans le tissu cellulaire ambiant. 11 n'y avait pas d'abcès dans les viscères.

Le cas suivant, que j'observai pendant la première année de mon exercice à l' Hôtel-Dieu , semblait m'annoncer qu'ici, comme à la Charité, des occasions fréquentes me seraient encore offertes d'observer des anévrysmes , bien qu'on m'eût dit que de tout temps ils avaient été vus en moins grand nombre dans le premier de ces deux hôpitaux que dans le second. Ma prévision ne s'est pas réahsée. J'ai vu beaucoup moins d'anévrysmes spontanés, proportion gardée, depuis dix-huit ans que je suis à l'Hôtel-Dieu que pendant les vingt-cinq années qui avaient précédé et que j'avais passées à l'hôpital de la Charité. Est-ce seulement parce que les faits graves, les cas importants de chirurgie sont disséminés maintenant dans un plus grand nombre d'établissements nosocomiaux , pourvus de chirurgiens habiles ? Ne serait-ce pas aussi que tant de changements survenus dans les mœurs, dans les habitudes des hommes livrés à des occupations corporelles, tant d'heureux perfectionnements apportés dans ce qu'on pourrait appeler le mécanisme des industries , peuvent avoir fait que les anévrysmes soient devenus. moins fréquents ? Et pourquoi ne supposerait-on pas que par les progrès de la civilisation, source de dangers peutêtre sous d'autres rapports , le cadre des maladies auxquelles l'homme est disposé par son organisation puisse se rétrécir ou subir de grands changements ?

Par une sorte de compensation , depuis quinze à vingt ans j'ai recueilli plus de faits relatifs aux tumeurs fon» gueuses sanguines des parties molles et des os, à des anévrysmes trainuatiques, et spécialement aux anévrysmes artérioso-veineux , que je n'en avais recueilli antérieurement pendant une même période de temps : somme toute, j'ai pratiqué depuis lors plus de ligatures de grosses artères que je n'en avais fait auparavant pour des affections de ce genre qui, bien qu'on ne puisse pas les assimiler de tous points àl'anévrysme spontané proprement dit, s'en rapprochent beaucoup néanmoins , particulièrement sous le rapport de leur thérapeutique.

Le fait présent réveille en moi une triste pensée , puisqu'il s'agit d'un des cas les plus malheureux que j'aie eu à observer ; mais un souvenir agréable s'y rattache en même temps. C'était en 1835, ai-je dit. Cette année-là, la France et les contrées circonvoisines furent visitées pour la première fois par un éminent chirurgien des Etats-Unis, par M. Valentine Mott, qui était venu en Europe dans l'espérance, qui heureusement n'a point été déçue, d'y rétablir sa santé un peu chancelante; M. Mott, par qui je crois être surpassé relativement au nombre d'anévrysmes que chacun de nous a eu à traiter, et à qui l'art est redevable de plusieurs et heureuses tentatives en ce genre. Pendant son long séjour à Paris , ce célèbre chirurgien voulut bien me donner de nombreux témoignages de son estime et de son amitié : il fréquentait habituellement mon service de r Hôtel-Dieu , assistait à presque toutes mes opérations importantes; plusieurs fois j'ai été heureux de pouvoir mettre à contribution le concours de ses lumières.

C'est sous ses yeux que s'est accompli l'événement qui

suit(l).

XXVIÏP Observation. — Anévrysme spontané de V artère poplitée gauche. — Ligature de V artère fémorale. — Sphacèle du raemhre. — Amputation de la cuisse. — Mort.

Barbut , âgé de quarante-cinq ins , d'une constitution vigoureuse, d'un tempérament sanguin, entra à l'Hôtel-Dieu le 6 juin 1835. Né en Bourgogne, où il est resté jusqu'à l'âge de vingt ans, se livrant à tous les travaux de la campagne, il y a joui d'une santé parfaite. Il se nourrissait bien, menait une vie assez réglée. A cet âge il partit pour l'armée, fit plusieurs campagnes pendant lesquelles il éprouva les fatigues indispensablement attachées à l'état militaire ; il reçut plusieurs blessures peu graves, ne séjourna jamais plus de trois jours à l'hôpital, et ne vit pas sa santé altérée. A l'âge de vingt-sept ans il quitta le service militaire, et vint à Paris où il exerça l'état de frotteur. Remarquons que Barbut prit l'habitude de faire manœuvrer la brosse avec le pied gauche, et par conséquent de fatiguer davantage le membre correspondant. Dans ces derniers temps, il a pris la profession de porteur de journaux, pour laquelle il a été obhgé de marcher beaucoup. Enfin, il s'est fait portier. Dans l'exercice de ces diverses professions, Barbut ne se rappelle pas avoir jamais reçu ni coups, ni blessures, dans le creux du jarret; il n'a jamais fait de maladie grave, mais il a plusieurs fois éprouvé des battements de cœur. Son teint est fortement coloré ; il est actif au travail, dort peu, n'aime point le repos. Il mène une vie régulière; il ne s'enivre jamais. Il

(1) N'ayant pu retrouver cette observation dans les papiers de M. Roux, nous nous sommes décidés à reproduire ici une rédaction communiquée par M. Gosselin à M. Figuière, auteur d'une excellente thèse sur l'anévrysme poplité, soutenue à Paris en i8/i5. M. Gosselin a recueilli lui-même cette observation dans le service de M. Roux.

{Note de la Commission.)

168 MALADIES DES AKTÈUES.

n'est monté à cheval que très rarement ; il assure n'avoir jamais eu d'atfections syphilitiques.

Il y a un an , Barbut s'aperçut que le soir , lorsqu'il avait beaucoup marché , sa jambe droite enflait et devenait douloureuse à la pression. 11 se couchait, et le lendemain matin l'enflure avait disparu , pour revenir le soir. Il ne remarqua rien alors au creux du jarret, continua ses travaux, et porta pendant cinq mois un bas lacé pour éviter le gonflement. Vers le mois de décembre dernier, un jour qu'il s'était beaucoup fatigué pour un déménagement, il s'aperçut de l'existence d'une tumeur dans le creux du jarret droit. Il avait souffert toute la journée dans cette région, ce qui l'engagea le soir à l'examiner. Cette tumeur ne disparut point , resta peu douloureuse, mais gêna d'une manière très sensible les mouvements de flexion et d'extension du membre. Elle augmenta peu à peu, sans devenir plus douloureuse, mais le malade ne s'aperçut des battements dont elle était le- siège qu'après avoir consulté un médecin qui les lui fit sentir.

Son état actuel est le suivant : Il parait d'une bonne santé ; toutes les fonctions s'accomplissent bien ; le pouls, cependant , est un peu fréquent et d'une irrégularité très marquée ; on n'a pas ausculté le cœur. Si l'on examine le creux du jarret droit, on voit qu'il est plus volumineux que celui de l'autre côté; mais il n'y a pas à l'extérieur de tumeur distincte, c'est un gonflement uniforme. En y portant la main, on sent en arrière une tumeur dure, résistante, que l'on ne peut circonscrire. 11 y a des battements , m.ais sourds, profonds et assez difficiles à apprécier. Cette circonstance est assez remarquable , car les battements sont en général d'autant plus sensibles que l'anévrysme est plus récent ; or, chez Barbut, il paraît dater d'un an au plus; peut-être a-t-il existé longtemps sans qu'il s'en soit aperçu.

La tumeur paraît formée de deux parties ou lobes bien distincts : la partie interiie a plus de volume que l'externe ; il faut la presser fortement pour déterminer des douleurs ; celles-ci

LETTRE V. JILTHODE DE HLMER. — KEYEUS. 169

apparaissent au contraire dès que le malade se remue , soit dans son lit, soit pour marcher.

Repos au lit et régime sévère jusqu'au 13 juin. Ce jour-là , M. Roux pratique la ligature de l'artère fémorale par la méthode de Hunter et le procédé de Scarpa (deux ligatures rubanées et cylindre de sparadrap). On entoure le membre opéré de coussins chauds. (Limonade; diète absolue.)

1^ juin — Agitation, pas de sommeil, coloration de la face ; pouls très fréquent et irrégulier ; soif vive. La jambe et le dos du pied du membre opéré sont plus froids que de l'autre côté. (Limonade; saignée du bras; diète.)

17 juin. — On commence à apercevoir à la partie inférieure de la jambe et sur le dos du pied , plusieurs taches bleuâtres et quelques vésicules remplies d'un liquide roussàtre ; le pied est complètement insensible; les orteils sont froids; la chaleur est plus grande à mesure que l'on s'avance du côté de la jambe. Le pouls offre encore de la fréquence et les mêmes irrégularités. Il y a de la soif; la langue est sèche; céphalalgie, inquiétude, agitation continuelle. (Frictions sur le membre avec de l'eau-de-vie camphrée. Une boule d'eau chaude est tenue en permanence sur le pied ; on continue à entourer le membre de sachets remplis de son et chauffés.)

18 juin — L'extrémité des orteils et la plante du pied offrent une couleur plus foncée que dans l'état naturel , la chaleur et la sensibilité ne se rétablissent pas.

19 juin. — La teinte livide a fait des progrès; elle s'étend maintenant jusque vers le tiers inférieur de la jambe, qui est gonflée, mollasse et luisante.

20 juin. — La gangrène fait des progrès rapides ; la jambe est considérablement tuméfiée. Elle présente depuis la partie moyenne jusque vers l'extrémité des orteils une couleur d'un bleu violet; plus haut, sa teinte est jaunâtre, et des stries noires se remarquent sur le trajet des veines superficielles. L'épiderme est détaché en quelques points. Le pouls est moins fréquent et plus faible. Il y a eu un peu de délire à plusieurs

reprises. Le sphacèle étant complètement déclaré, et semblant marcher rapidement, il n'y a plus qu'une ressource, c'est l'amputation de la cuisse. Pour la pratiquer, il n'est pas nécessaire d'attendre que la gangrène soit limitée, car peut-être alors il ne serait plus temps. L'opération sera faite un peu au-dessous de la ligature, lieu où il est probable que la circulation a pu se rétablir.

L'opération est faite après la visite ; la plaie est réunie par première intention.

La gangrène s'empara du moignon, et le malade mourut sept jours après l'amputation.

(M. Gosselin ne put examiner que très superficiellement la tumeur anévrysmalei La division de la tumeur en deux lobes résultait de la présence de la veine poplitée et du nerf poplité interne qui formaient une bride sur l'anévrysme.)

Le fait dont je vais maintenant vous parler, mon cher Chélius , est peat-être le plus important de ceux qu'il m'a été donné de recueillir. Nombreuses sont les remarques qu'il soulève, les conséquences qui en découlent, et c'est à cause de cela que j'ai cru devoir en faire l'objet d'une communication spéciale à l'Académie de médecine, en 1840. Vous me permettrez, sans doute, de reproduire ici quelques-unes des phrases dont je me suis servi à cette époque.

Plusieurs circonstances particulières donnent à ce fait un intérêt tout exceptionnel. Ainsi le malade eut successivement deux anévrysmes popHtés. Opéré successivement à trois ans d'intervalle, ilsupporta bien la première opération , mais il succomba à la seconde , et à l'autopsie on trouva un troisième anévrysme commençant sur la crosse de l'aorte. 11 semblerait donc qu'il y aurait eu chez lui une

de ces dispositions malheureuses qu'on a désignées sous le nom de diathèse anévrysmale. Je m'expliquerai tout à l'heure plus amplement sm^ ce point ; mais la particularité la plus remarquable de cette observahon , celle sur laquelle j'ai le plus insisté dans ma communication à l'Académie , c'est la reproduction ou plutôt la réapparition des battements dans l'anévrvsme du jarret gauche, deux ans après l'opération que j'avais pratiquée de ce côté, suivant la méthode de Hunier: mais je ne veux pas anticiper sur des rétlexions qui trouveront mieux leur place à la suite de l'observation.

XXÏX^ Observation. — Anévrysme du jarret droit sur un malade gui avait déjà subi la ligature de la fémorale pour un anévrysme du jarret gauche. — Récidive de l' anévrysme poplité gauche deux ans après l'opération. — youvelle opération un an plus tard sur la fémorale droite, suivant le procédé de Scarpa. — Pldéhite. — Mort. — Troisième anévrysme occupant la crosse de V aorte.

Le sujet de cette observation est le même que celui de l'ob^ servation XXII (voy. p. 1^1). C'est ce vétérinaire nommé Louis Levasseur, que j'opérai en 1835 pour un anévrysme poplité du jarret gauche. Lorsque le malade quitta l'hôpital, cette tumeur anévrysmale était réduite à un petit volume, solide et privée de battements. Tout permettait de croire que de ce côté la guérison serait durable , mais je conservais néanmoins quelques inquiétudes sur ce malade,, parce qu'il avait déjà, à cette époque , dans le jarret du côté opposé , une petite tumeur anévrysmale qui, bien que depuis longtemps stationnaire , menaçait de s'accroître ultérieurement.

Trois années s'écoulèrent pendant lesquelles je ne recevais qu'à d'assez longs intervalles de vagues renseignements sur la

172 MALÂDIt:S DES AHTKRES.

santé de ce malade ; ils étaient satisfaisants sous certains rapports, et Tétaient moins sous d'autres. La santé générale de Levasseur était redevenue ce qu'elle était avant l'opération qu'il avait subie, à ce point, qu'il avait pu reprendre ses anciennes occupations; mais l'anévrysme du jarret droit avait fait, bien que d'une manière lente, des progrès notables , et l'on avait remarqué un temps d'arrêt dans le travail de résolution de la tumeur du côté gauche. Nous étions au milieu de l'année 18^0, lorsque je fus prié, par M. Morin, chirurgien de Versailles, qui vivait encore à cette époque, et qui déjà m'avait particulièrement recommandé Levasseur une première fois, de l'admettre de nouveau dans inon service à l'Hôtel- Dieu.

L'anévrysme du côté droit avait pris Uii développement assez considérable, et causait au malade des incommodités assez grandes pour qu'on dût songer à une nouvelle opération. Levasseur la désirait vivement; il y était encouragé par le résultat heureux de la première. Malheureusement son attente fut trompée.

Il entra de nouveau à l'Hôtel-Dieu dans la dernière quinzaine du mois de juillet 1840. Je cédai à ses désirs, je laissai passer plusieurs jours avant de l'opérer; il aurait même voulu que j'attendisse jusqu'au jour anniversaire de celui où il avait été soumis, trois ans auparavant, à une première épreuve : c'eût été le 16 août. Mais des motifs personnels m'obligèrent à devancer cette époque : je devais prochainement m'absenter de Paris, et je voulais connaître les précieux résultats de cette nouvelle opération. Je la fis le 31 juillet. Quant à l'exécution, elle fut ce qu'avait été la première, ou plutôt elle fut plus simple, l'artère ayant été de prime abord plus complètement dénudée, et cependant, comme je le faisais entrevoir à l'instant, le malade y a succombé. Ce n'est pas qu'il y ait eu un moment d'incertitude par rapport au rétablissement de la circulation dans le membre; la sensibilité s'y était mainteuue, la chaleur naturelle y avait été facilement entretenue par les moyens

LETTRE V. MÉTHOUi: DE HIISTER. REVERS. 173

usités en pareil cas; la tumeur du jarret, dont les pulsations avaient cessé incontinent après la ligature de l'artère crurale, avait diminué promptement de volume. Tout annonçait en un mot que l'heureuse transformation qu'on veut obtenir dans toute tumeur anévrysmale opérée par la méthode de Hunter ne se ferait pas longtemps attendre, et qu'ainsi que cela avait eu lieu trois ans auparavant pour le membre gauche, le membre droit rentrerait bientôt dans toute la plénitude de sa vie normale. Mais vers le douzième ou le treizième jour, sans cause physique ou morale, appréciable du moins, le malade perdit les forces qu'il avait conservées jusqu'alors; il parut moins confiant dans les suites de l'opération qu'il avait subie ; les traits de sa physionomie s'altérèrent; une petite fièvre continue se déclara. La plaie delà cuisse changea d'aspect : ses bords s'affaissèrent, ils devinrent pâles et blafards ; il n'y eut point d'hémorrhagie ; mais le pus devint roussàtre, à tel point même que, par prudence, je crus devoir placer au pli de l'aine un tourniquet par lequel l'artère crurale était légèrement comprimée. La suppuration, plus abondante qu'elle n'aurait dû l'être eu égard à la grandeur et à la profondeur de la plaie, paraissait avoir une source éloignée. Obligé de m'éloigner de Paris pour quelque temps, je quittai le malade le 14 août, je le laissai dans un état déjà fort grave et fort inquiétant, confié aux soins éclairés de M. Michon, qui, en sa double qualité d'agrégé à la Faculté de médecine et de chirurgien des hôpitaux, devait être chargé de mon service à l'Hôtel-Dieu, pendant l'absence que j'allais faire.

C'est par lui qu'ont été recueillies les dernières circonstances de l'histoire de Levasseur ; c'est par lui quej'aisuque cet homme avait succombé dans la matinée du 18 août, dix-neuf jours après l'opération. Ainsi que j'en avais eu la crainte, une légère hémorrhagie s'était manifestée dans les jours qui précédèrent la mort, mais elle s'était faite par les bords mêmes de la plaie ; on constata que le sang ne s'était point échappé de l'artère crurale, à laquelle les ligatures étaient restées attachées.

A l'ouverture du cadavre, ou découvrit de légères traces de phlébite dans la veine crurale, et l'inflamiuation de cette veine paraissait étendue beaucoup plus au-dessous qu'au-dessus de l'endroit où les ligatures avaient été placées sur l'arîère. Aucun des abcès du genre de ceux qu'on est convenu d'appeler métastatique ne s'était formé ni dans le foie, ni dans les poumons, ni dans aucun des autres organes qui, après ceux-ci, peuvent encore en être le siège, abcès qui coïncident si iréquemment avec la phlébite traumatique. Mais on trouva une collection de pus assez abondante dans le médiastin antérieur. Cela s'accordait bien avec une douleur vive dans la région du sternum, dont le malade s'était plaint dès les premiers jours qui suivirent l'opération. Non loin de cette collection de pus, derrière et tout près des débris du canal artériel, l'aorte présentait un commencement de dilatation anévrysmale.

A quoi devait -on rapporter la formation de l'abcès du médiastin? Était-ce un abcès métastatique , égaré pour ainsi dire ? Ou bien cette collection de pus sous-sternale était-elle le résultat d'une inflammation essentielle ou idiopathique? Peu importe ; la solution de cette question aurait du moins peu d'intérêt à côté du fait principal et si curieux que nous avions présumé pendant la vie, et que l'autopsie est venu confirmer. Je veux parler de la reproduction del'anévrysme poplité gauche, opéré trois ans auparavant suivant le procédé de Scarpa. Ce fait n'est point inouï sans doute, néanmoins il est assez rare, et le cas particulier dont il s'agit mérite bien d'être consigné dans les annales de la science. 11 y avait eu recrudescence ou récidive de l'anévrysme du côté gauche, près de deux ans après l'opération faite de ce côté: malgré l'oblitération parfaite de l'artère crurale, — et cette oblitération s'étendait en haut jus(|u'à l'origine de l'artère musculaire profonde, en bas jusque très près de l'ouverture du muscle troisième adducteur, — l'anévrysme subsistait encore. Il avait tous les caractères anatomiques ordinaires : l'artère poplitée avait à peu près son diamètre normal; l'ouverture de communication avec la

poche anévrysmale était petite , mais bien distincte ; elle avait dû pouvoir livrer passage incessan ment pendant la vie, à une certaine quantité de sang; mais la tumeur avait éprouvé, par le fait de l'opération, une sorte de retrait, une diminution notable de volume. Peut-être devrais-je dire simplement qu'elle était bien moins volumineuse qu'au moment de l'opération faite trois ans auparavant ; et telle aussi elle s'était montrée pendant la vie du sujet, et alors qu'on pouvait y sentir de faibles battements.

En effet, les choses ont pu se passer de deux manières un peu différentes, et l'on a pour l'explication du fait à choisir entre deux conjectures. Ou bien consécutivement à l'opération la tumeur aura seulement diminué de volume, mais sans cesser d'exister comme anévrysme, sans perdre son véritable caractère, parce que la circulation n'aura jamais été interrompue dans l'artère poplitée ; mais les pulsations y auront été presque imperceptibles jusqu'au temps où le sang aura pu être ramené dans cette artère en plus grande quantité et avec une plus grande force. Ou bien le mouvement rétrograde de la maladie aura été porté beaucoup plus loin ; la transformation que doit éprouver toute tumeur anévrysmale, après l'opération pratiquée par la méthode de Hunter, aura été presque aussi complète que possible, seulement l'artère ne sera pas devenue imperméable au sang ; la circulation aura pu s'y rétablir et s'y sera rétablie très promptement ; le sang aura pénétré de nouveau dans la tumeur, et l'anévrysme se sera réellement reproduit. Il aura fait itérativement des progrès, mais dans d'étroites limites, qu'il n'aurait peut-être jamais franchies, lors même que le malade aurait survécu encore pendant de longues années.

S'il fallait absolument choisir entre ces deux conjectures , je m'arrêterais volontiers à la seconde. Je suis disposé à croire qu'il y a eu primitivement disparition presque complète de la tumeur : je comprends comment après une métamorphose incomplète de la poche anévrysmale, il a pu y avoir récidive ou recrudescence de la maladie au moment où le sang a été rap-

porté de nouveau dans l'artère non oblitérée, et aussi comment la maladie ainsi reproduite n'a pas pris de nouveau un grand développement. Je concevrais moins bien comment, n'ayant éprouvé dans le principe qu'une grande diminution de volume, mais sans avoir perdu ses caractères, la tumeur, alimentée de nouveau,, serait restée stationnaire, malgré l'activité croissante de la circulation dans l'artère poplitée.

Chose très certaine au moins, pendant i)lus d'une année après qu'on eut remarqué sa réapparition avec de nouveaux battements, la tumeur ne fit pas de progrès notables; et l'on put s'en convaincre d'autant mieux, que le malade était soumis fréquemment à un examen sérieux pour son nouvel anévrysme, pour celui du côté droit, qui faisait des progrès continus, sinon très rapides. On m'avait fait part de Tune et de l'autre circonstance; mais le malade n'habitait pas Paris Le hasard aurait pu faire que je le visse de bonne heure : il arriva au contraire que Levasseur ne fut soumis de nouveau à m.on observation qu'à l'époque où il dut subir l'opération pour son second anévrysme. Je reconnus bien alors que du côté gauche il y avait encore dans la partie profonde de l'espace poplité une tumeur qui, autant qu'on pouvait en juger à travers les parties molles qui la recouvraient , pouvait avoir le volume d'un petit œuf de poule environ; elle était évidemment annexée à l'artère poplitée , qui était redevenue perméable au sang. Elle avait des mouvements isochrones à ceux du système artériel, mais ces mouvements n'avaient pas la force que semblait comporter le volume de la tumeur : ce n'étaient ni de véritables mouvements d'expansion, tels ([u'en présentent les tumeurs anévrysmales bien caractérisées et dans un état moyen de développement, ni de simples soulèvements du genre de ceux qu'on peut remarquer dans des tumeurs non anévrysmales assises sur une grosse artère ; mais la tumeur me paraissait plutôt ferme et compacte que molle et fluctuante ; en outre on assurait que depuis plus d'un an qu'on en avait constaté l'existence, elle n'avait pas fait de progrès notables.

D'après toutes ces circonstances il était permis de douter qu'il y eût véritablement récidive de la maladie première. Jusqu'au jour où la fm malheureuse de.Levasseur mit dans le cas de constater le véritable état des choses, je penchais à croire qu'il y avait eu guérison parfaite de l'anévrysme; que seulement la tumeur, tout en se convertissant en un corps solide et en devenant imperméable au sang, avait conservé encore un certain volume ; et qu'enfin les demi-pulsations sourdes qu'on y scEitait ne lui appartenaient point en propre, et lui étaient seulement communiquées par l'artère poplitée dans laquelle la circulation avait repris toute son activité.

Je m'étais trompé dans ma conjecture : l'anévrysme s'était réellement reproduit après avoir été suspendu dans sa marche pendant un temps qu'il n'a pas été possible de déterminer ; ou bien il avait persisté malgré la suspension du cours du sang dans l'artère crurale, mais après avoir été réduit à un moindre volume, et il était ensuite resté stationnaire. On a pu après la mort constater la communication de la poche anévrysmale avec l'artère poplitée. On avait injecté le membre, et la matière de l'injection a pénétré de l'artère dans la tumeur et s'est mêlée aux caillots que celle-ci contenait II y avait une ampliation considérable de toutes les branches articulaires du genou ; leurs anastomoses étaient très apparentes et très multipliées, et l'on remarqua qu'elles avaient presque toutes leur origine très rapprochée des extrémités de la poche anévrysmale : dernière disposition naturelle ou primitive qui a dû enrayer le travail de la nature tant pour l'oblitération de l'artère poplitée que pour la transformation du kyste anévrysmal en une tumeur solide, surtout si le nouveau mode de circulation dans le membre s'est établi promptement après la ligature de l'artère crurale.

Les faits semblables à celui qui précède sont heureusement fort rares. Quoique plusieurs observations analogues aient été rapportées, j'ai lieu de croire que la mienne offre