LETTRE YI. AVERTISSEMENT DE LA COMMISSION

30 pour 100 environ. D'après cela, le procédé de Scarpa pourrait soutenir le parallèle avec tous les autres procédés de ligature. Malheureusement, ces 8 cas de mort ont été recueillis sur 18 opérés seulement, et non pas sur 26, ce qui élève la mortalité au chiffre énorme de kk pour 100.

Si l'on en pouvait juger d'après ce seul relevé, on serait donc conduit à porter sur le procédé de Scarpa le jugement le plus sévère, aucun autre procédé de ligature n'ayant donné jusqu'ici des résultats aussi fâcheux.

Si M. Roux avait vécu assez pour dresser le tableau définitif de ses opérations et pour présider à la publication de son livre, il se fût certainement aperçu, comme nous nous en sommes aperçus nous-mêmes , de cette grave confusion , qui était de nature à introduire dans la science des documents erronés. Nous ne doutons pas qu'il n'eût eu le courage de revenir sur ses assertions premières : sa vie tout entière est là pour nous en donner la conviction la plus complète. Il eût certainement recommencé la rédaction de sa sixième lettre, où il avait consigné des résultats comparatifs et des résumés entachés d'inexactitude.

Nous n'avons pas cru pouvoir nous permettre un chan» gement aussi radical. Chargés parla Société de chirurgie de transmettre au public l'héritage scientifique de notre vénérable maître, nous aurions manqué à notre mission si nous avions altéré la pensée de l'auteur. Nous avions d'abord songé à supprimer simplement cette sixième lettre; mais, d'une part, cela eût entièrement dérangé l'harmonie du livre, et, d'une autre part, cette suppression eût été préjudiciable aux intérêts de la science, puisque M. Roux avait déjà consigné ailleurs les résultats inexacts que nous venons de rectifier. Après ce long avertissement, nous publions intégralement cette sixième lettre, qui renferme d'ailleurs beaucoup de remarques utiles sur les anévrysmes spontanés.

[Le secrétaire de la Commission : Paul Broca.)

212 MALADIES DES ARTERES.

Conclusions générales sur les anévrysnies spontanés.

Vous n'avez pas oublié, mon clier Chélins, que les faits dont je vous ai entretenu jusqu'ici se rapportent à des anévrysnies vrais ou spontanés. Plus loin, je vous dirai pour quelles autres lésions, dans quels autres cas j'ai eu à faire une opération semblable à celle qu'on applique le plus ordinairement à l'anévrysme spontané, c'est-à-dire la ligature d'une artère considérable, et en général de l'artère principale d'un membre. J'ai donc eu à observer, disais- je, trente-trois anévrysmes spontanés, un peu différents les uns des autres par leiu^ siège, mais (jui étaient pour le plus grand nombre cependant des anévrysmes poplités. Ils étaient tous opérables, et, jusqu'au moment présent, trente-trois fois j'ai eu à pratiquer l'opération par laquelle on a coutume d'entreprendre la guérison des affections de ce genre ; pour être plus exact, je devrais plutôt dire que j'ai eu à en observer les suites et les résultats, car trois fois je n'ai été que simple spectateur : dans ces trois cas l'opération avait été faite par une autre main que la mienne, en ma présence, et par un bomme des plusbabiles, par Boyer, à l'époque où j'étais près de lui à l'hôpital de la Charité, et où j'avais tant à profiter de son expérience et de sa saine pratique (1).

Lé nombre de trente- trois anévrysmes spontanés et de

(1) A propos de ce chiffre de trenle-troisopéraUons, qui se réduit en réalité à vingt-U'ois, voyez l'avertissement placé en tête de cette sixième lettre. [Note de Ja Commission.)

LETTUE M. CONCLIJSIUAS SI li LES ANÉVinSMES. !21o

trente-trois opérations qui leur ont été appliqdées, appartenant à un même observateur, est considérable sans doute, et je ne sais si quelque autre chirurgien a pu recueillir par lui-même autant de faits de ce genre ; mais qu'est-ce, à côté de tous ceux qui sont déjà consignés dans les annales de la science, et de tous les faits inédits que tous les chirurgiens favorablement placés pourraient produire, s'il était possible d'en former un seul faisceau? Et, sous quelque point de vue que je veuille considérer les observations qui me sont propres, comment oserais-je en déduire des données générales bien positives? Ordinairement, dans les sciences, les statistiques sont un genre de labeur dans lequel il faut s'attendre à bien des mécomptes, à l)ien des désappointements; elles sont toutes plus ou moins fautives ou imparfaites ; et, en fait de cas pathologiques , il y a tant de bizarreries, tant de singularités, tant d'opi)0sition dans la manière dont ces cas se présentent à 1 observation, que sur un point quelconque, deux nombres égaux composés d'éléments pris au hasard peuvent très bien ne pas avoir la môme significahon, et donnent bien rarement des résultats équivalents. Cette réserve étant faite, et sans aller au delà de ce que j'ai vu, voici cependant quelques traits à saisir dans l'ensemble de mes observations d'anévrysmes spontanés.

Je vous donne ces remarques comme des corollaires qui découlent d'une série de faits; mais je n'oserais les présenter comme l'expression définitive de la vérité, car vous savez comme moi, mon cherChélius, combien les séries sont capricieuses.

1° Je n'ai vu d'anévrysmes ni sur le tronc brachio-cé-

2\li >IALADIES DES ARTÈRES.

phalique, ni sur les artères iliaques externe et interne. Le hasard ne m'a point favorisé pour les cas de ce genre, qui sontrares en général, àla vérité, mais pour lesquels d'autres praticiens on tété mieux partagés. Pour les membres supérieurs]'ai un seul casd'anévrysme axillaire, et un seul aussi del'unedes artères de l'avant -bras, vraisemblablement de l'artère cubifale, à sa partie la plus élevée. Je n'en ai pas vu à l'artère brachiale, et vous verrez plus loin que c'est sur cette dernière partie du système artériel, au contraire, que pour moi les anévrysmes faux consécutifs ont été le plus multipliés, comme aussi les anévrysmes artérioso-veineux. La liaison du fait se présente tout d'abord à l'esprit. Les anévrysmes de ces deux dernières sortes procèdent tous ou presque tous d'une blessure quelque peu ancienne déjà, ou même très ancienne avec ouverture d'une artère ; ils doivent affecter plus souvent qu'aucune autre l'artère brachiale, si exposée par sa situation à l'injure des corps extérieurs, et plus exposée encore à être atteinte dans la phlébotomie.

Pour les membres inférieurs, mon relevé donne un seul anévrysme inguinal, c'est-à-dire un anévrysme de la partie la plus élevée de l'artère crurale (1). Après cela viennent

(1) J'aurais dit deux anévrysmes inguinaux, si j'avais compris dans mon tableau général le cas de ce concierge de l'hôtel de la Marine, que nous avons eu à la Charité, qui avait à la fois un anévrysme inguinal et un anévrysme poplité du même côté; chez lequel un sphacèle de la jambe, produit par ce dernier, avait nécessité l'amputation de la cuisse; chez lequel enfin on parvint à ralentir par une compression méthodique les progrès ultérieurs de l'anévrysme inguinal (voy. plus haut, p. 72). Si j'ai laissé ce fait de côté, c'est que le malade n'a point eu à subir une opération proprement dite et une opération spécialement appliquée à l'un de ses anévrysmes. Si je l'avais compris dans ce tableau, j'aurais eu aussi à compter l'individu qui en a été le sujet parmi ceux de très petit nombre qui m'ont offert deux ané-

LETTRE YI. CONCLUSIONS SUR LES ANÉVRYSMES. 215^

deux anévrysmes de l'artère crurale au-dessous de l'artère crurale profonde. De ces, deux anévrysmes cruraux, l'un était placé assez haut pour que j'aie crû convenable de soumettre le malade à l'opération par Fouverture du sac ; l'autre occupait la partie moyenne et un peu inférieure de la cuisse. Tous les autres, au nombre dé vingt-sept, étaient des anévrysmes de l'artère poplitée : deux ou trois seulement semblaient s'être développés près de la bifurcation inférieure de cette artère, comme entre les muscles jumeaux, etprès de l'insertion du sôléaire ; deux ou trois aussi devaient avoir affecté primitivement la partie la plus élevée de l'artère, puisque la tumeur proéminait bien plus à la partie inférieure et interne de la cuisse qu'au creux du jarret. Telle était, au contraire, la situation, la forme et la manière d'être de la tumeur dans tous les autres, et c'était le plus grand nombre, qu'on pouvait les rapporter à la partie moyenne de l'artère. Deux malades (1) m'ont offert, chacun en particulier, deux anévrysmes poplités ; et l'un de ces deux sujets a subi par mes mains, à trois années d'intervalle, deux fois l'opération par la méthode de Hunter. Yoilà pour les variétés de siège.

vrysmes ou développés simultanément, ou formés l'un après Tautre. Chez lui, les deux anévrysmes affectaient le même membre inférieur, dont ils occupaient deux points différents. Dans les autres cas, il s'agissait de deux anévrysmes placés symétriquement, de deux anévrysmes poplités.

(1) Je dirais trois, si je voulais tenir compte de cet homme que j'ai vu une fois, et très rapidement, qui fut plus particulièrement soumis dans le temps à l'observation de M. Breschet ; malade qui avait subi deux fois en Amérique l'opération pour deux anévrysmes poplités, et chez lequel, d'un côté, la maladie s'était reproduite, ou plutôt avait fait de nouveaux progrès après une suspension momentanée de sa marche naturelle.

216 MALADIES DES AUÏÈRES.

2° Rien de positif à déduire de ces laits (luant au i\\\)port de tréquence des anévrvsmes comparés entre eux au point de vue de leur cause immédiate ou de la manière dont ils se sont formés. Je n'ai jamais pu connaître d'une manière précise l'origine et la nature exacte de la maladie. C'est un complément d'observation qui m'a manqué, et qui manquera presque toujours à la science, maintenant qu'il est si rare, dans le traitement chirurgical des anévrvsmes, d'attaquer directement la tumeur. Si je répète ici , après l'avoir dit précédemment, que les anévrvsmes spontanés dépendent d'une atonie locale des parois artérielles, ou de l'éraillement, de la déchirure incom[)lète de ces parois, plus souvent que d'une lésion organique; si j'ajoute ou qu'une altération de cette dernière sorte préexiste plus rarement à l'anévrysme lui-même que ne l'ont pensé Scarpa d'abord, et, après lui, d'autres pathologistes, c'est une simple conjecture, et je conviens que je ne puis malheureusement pas l'appuyer sur de nombreuses recherches d'anatomie pathologique. Elle n'en a pas moins une très grande force dans mon esprit. Je crois l'avoir dit précédemment, besoin n'était pas à Scarpa, pour militer, et pour militer victorieusement, comme il l'a fait en faveur de la méthode de Hunter, de pousser aussi loin qu'il l'a fait ses vues sur l'étiologie de l'anévrysme. La préférence à accorder, généralement au moins, à cette méthode, sur la manière ancienne d'opérer l'anévrysme, repose sur des motifs bien autrement valables que la dégénération possible des parois de l'artère là où l'anévrysme a son siège.

3° Mes observations confirment ce qui est généralement

LETJKE VI. CONCLLSIOXS SI IV LES ANÉVKYSMES. 217

admis coiniiie démontré par l'observation, savoir : que l'homme a le triste privilège d'être plus exposé à l'anévrysme spontané et d'en être plus souvent affecté que la femme. Mes observations le confirment : deux femmes seulement sur trente-trois individus . Le hasard seul ne pourrait pas faire naître une telle disproportion : elle doit résulter de la nature des choses ; et ce fait que l'anévrysme est une maladie incomparablement plus fréquente chez l'homme que chez la femme, ne dépose-t-il pas contre la doctrine de Scarpa, et ne montre-t-il pas ce que cette doctrine a de trop absolu ? Mon Dieu ! et je ne crains pas de reproduire encore une fois ma pensée à cet égard , qu'une altération organique quelconque puisse faire naître l'anévrysme dit spontané, je suis loin de le contester, et, trop de fois, cela a été démontré par l'anatomie pathologique; mais, selon toute probabilité, il doit plus fréquemment son origine à des causes accidentelles qui ont agi localement et physiquement. Pourquoi donc voit-on si rarement deux ou plusieurs anévrysmes sur un même individu? Les faits de diathèse anévrysmale ne sont pas consignés en bien grand nombre dans les annales de la science. Pourquoi encore les anévrysmes spontanés des membres inférieurs sont-ils incomparablement plus fréquents que ceux des membres supérieurs? Pourquoi enfin, parmi les premiers, je veux dire parmi ceux des membres inférieurs, les anévrysmes poplités l'emportent-ils tant aussi , par le nombre, sur les autres? Toutes ces particularités siremar- ( [uables, tous ces traits si curieux et si importants dans l'histoire générale des anévrysmes, ne s'expliquent bien, ne se conçoivent bien qu'en plaçant au premier rang, comme

cause déterminante de la maladie dans la plupart des cas, une lésion physique plutôt qu'une lésion organique; et pour formuler ma pensée d'une autre manière, je dirai que les anévrysmes spontanés sont en quelque sorte à demi traumatiques bien plus souvent qu'ils ne sont le produit d'une altération organique. Seulement la lésion traumatique qui les foit naître est latente, cachée ; il n'y a pas eu, comme dans les anévrysmes traumatiques proproprement dits, une blessure ostensible. C'est dans l'étude de l'anévrysme poplité en paiHiculier qu'on trouve les arguments les plus forts contre la doctrine à laquelle Scarpa avait prêté l'autorité de son nom, et qui a joui, dans un moment, d'une si grande faveur.

4° Rien de bien curieux dans ce que j'ai vu, pour ce qui concerne les époques de la vie où les anévrysmes sont le plus fréquents. Mes observations confirment seulement ce qui est connu depuis longtemps, savoir : que ce n'est ni dans la première jeunesse, en partie sans doute à cause de la souplesse des parois artérielles, ni dans la vieillesse déjà avancée, à cause de leur rigidité, que l'homme est le plus exposé à cette maladie : l'anévrysme est plutôt le partage de l'âge adulte. L'expérience n'aurait encore rien appris à cet égard, qu'on devinerait presque qu'il en doit être ainsi, comme on devinerait presque aussi chez quels individus on doit observer particulièrement cette maladie, en comparant les hommes sous le rapport des occupations auxquelles ils se livrent, des professions qu'ils exercent. Mais je reviens à la considération de l'âge des individus que j'ai eu à opérer. Le plus âgé n'avait que cinquanteneuf ans; cinq ou six autres étaient également compris

LETTRE YI. COINCLUSIONS SUR LESA NÉYRYSMES. 219

dans la période cinquantenaire ; quatre avaient de quarante à cinquante ans. Tous les autres avaient de trente à quarante ans, à l'exception d'un seul, qui n'en avait que vingt- sept; il faut dire même, qu'eu égard à la manière toute particulière dont un anévrysme s'était formé chez ce dernier, ou à ce qui en avait été très probablement la cause, la maladie aurait pu apparaître alors que le sujet était encore moins avancé dans la vie, sans que cela eût paru notablement en opposition avec (^e qu'on sait sur les époques de la vie de l'homme où les anévrysmes se montrent le plus ordinairement : c'est ce jeune honmie chez lequel un anévrysme axillaire s'était formé sur une exostose de la partie la plus élevée du corps de l'humérus, probablement par suite de la distension souvent répétée et d'une sorte d'usure des parois de l'artère par les aspérités de la tumeur osseuse; c'est celui que j'ai soumis heureusement à la hgature de l'artère axillaire au-dessus de la tumeur, et immédiatement au-dessous de la clavicule.

5^^ Il s'en faut aussi que tous les hommes soient également prédisposés aux anévrysmes, et j'ai surtout en vue les anévrysmes extérieurs. C'est dans les hôpitaux plus que dans la pratique particulière qu'on observe les affections de ce genre : on les voit bien plus chez les hommes livrés à des occupations corporelles plus ou moins pénibles que parmi ce qu'on est convenu d'appeler les personnes du monde, livrées plutôt à la vie intellectuelle. Certains états, certaines professions, semblent y prédisposer particulièrement, et, à quelques-uns surtout, à cause des attitudes que ces états, ces professions imposent d'une

2!20 31ALAl)lb:S DES AHTÈKES.

manière presque permanente. Il y aurait peut-être à reehereher les prédispositions de ce genre spéciales aux anévrysmes de chaque partie. Combien elles sont fortes pom^ l'anévrysme poplité ! Et de là vient en grande partie la fréquence si grande de cet anévrysme comparativement aux autres.

6° De mes trente-trois malades, deux ou trois au plus avaient vu leur vie s'écouler sans avoir été exposés à de grandes fatigues corporelles, sans avoir été livrés à des exercices, à des occupations qui auraient pu nécessiter de grands efforts, qui auraient pu exiger le jeu puissant ou souvent répété des membres, et particulièrement des membres inférieurs. L'un, M Demouy, avait été simple commis en écriture. Un autre était boulanger ; mais il avait abandonné depuis longtemps les travaux pénibles de cet état quand s'est développé chez lui un anévrysme du creux du jarret ; il ne faisait plus que le négoce. Un troisième était perruquier : il est vrai qu'avant de reprendre cet état, qu'il avait commencé étant jeune homme, il avait été soumis pendant dix ou douze ans aux exigences et aux fatigues de la vie militaire. Parmi tous les autres, je vois un ancien officier de cavalerie, un vétérinaire, qui, par la manière dont il avait exercé son état, s'était trouvé dans l'obhgation de monter beaucoup à cheval pour parcourir les campagnes ; un forgeron, un tailleur, un charpentier, un fort de la halle, deux gagne-petits, ou rémouleurs ambulants, un garçon marchand de vin , une femme qui, en même temps qu'elle servait comme domestique ordinaire, avait, à plusieurs reprises, frotté des appartements ; un domestique mâle, également frotteur ; un marbrier, un cordon-

LETTRE VI. CONCLUSIONS SLR LES ANÉVRYSMES. 221

nier enfin trois hommes de la campagne qui avaient été occupés aux travaux des champs ou attachés à des maisons d'exploitation rurale. Il est singulier que je n'aie pas été mis à même de constater ce que Guattani disait avoir observé, savoir : que Tanévrysme est fréquent chez les hommes dont l'occupation principale est de se tenir debout derrière les voitures. Je ne sache pas qu'on ait fait la même remarque en France, ni que cela ait frappé d'autres observateurs depuis Guattani. Serait-ce que plus d'hommes en Italie qu'en France, et à une certaine époque surtout, auraient été exposés aux effets de celle attitude? Il est certain que les habitudes de luxe, comme les occupations plus sérieuses, comme les manœuvres de l'industrie, ne sont pas les mêmes ni accomplies de la même manière dans tous les temps et dans tous les pays : elles changent incessamment; et comme elles ont toujours, d'une manière ou d'une autre, une influence favorable ou contraire sur le développement de nos maladies ou de nos infirmités, le cadre de celles-ci peut se rétrécir ou s'agrandir selon les lieux , les temps et les circonstances. Du reste, si le fait indiqué par Guattani, relativement àl'anévrysme poplité est réel, on s'en rend facilement compte ou par les alternatives de flexion et d'extension du jarret et les tiraillements imprimés à cette partie chez les gens qui se tiennent debout et sur la pointe des pieds derrière une voiture entraînée plus ou moins rapidement,— ou par la compression qu'exercent les muscles contractés sur tous les vaisseaux de la jambe, compression qui doit faire refluer le sang dans les gros troncs d'où ces vaisseaux proviennent.

Ces premiers résultats statistiques, si curieux ou si intéressants qu'ils puissent paraître, ne le sont qu'au point de vue de l'histoire pathologique des anévrysmes : ce sont quelques éléments de cette histoire déduits de faits nombreux et d'observations rigoureuses. Voyons maintenant ceux qui ont trait à la thérapeutique et que m'ont fourni les opérations que j'ai pratiquées.

T C'est toujours l'opération par la ligature, pour intercepter soudainement le cours du sang dans l'artère malade, que j'ai mise en usage. C'est la seule ressource de la chirurgie que j'aie invoquée dans tous les cas. Je me trompe : deux fois, mais deux fois seulement, j'ai eu recours à l'opération par la méthode ancienne, c'est-à-dire par l'ouverture du sac. Dans le premier cas, je l'avais choisie de préférence à l'opération de Hunter. C'était au temps où cette dernière ne jouissait pas encore d'une grande faveur parmi nous : c'était au début de ma carrière , et cette opération par l'ouverture du sac que je faisais pour un anévry sme poplité, a été l'une des dernières qui aient été pratiquées dans les hôpitaux de Paris pour un anévry sme de cette sorte. Quant à la seconde, elle m'avait paru commandée d'une manière presque absolue pour un anévrysme crural, dans un cas où la tumeur, très étendue en hauteur, devait, selon toute probabilité, couvrir l'origine de l'artère musculaire profonde : la première est de l'année 1808, la seconde de l'année 1825 : les deux ont été couronnées de succès. Toutes mes autres opérations pour des anévrysmes spontanés ont été faites par la méthode de Hunter, toutes exactement de la même manière ; seulement, tantôt assez près, tantôt, au contraire, un peu loin de la tumeur, selon qu'il