LETTRE VII. ANÉYRYSMES FAUX CONSÉCUTIFS

Heureusement cette diminution de calibre des vaisseaux collatéraux et des vaisseaux capillaires n'avait eu lieu chez aucun des six sujets atteints d'un anévrysme faux consécutif au pli du bras que je groupe en ce moment ; du moins n'ai-je point eu à en observer les fâcheux effets : chez tous, l'opération que je leur ai pratiquée a eu la plus heureuse issue, sans qu'il y ait eu un moment à craindre le sphacèle, comme aussi sans la moindre apparence d'hémôrrhagies consécutives; tous avaient été soumis à la méthode de Hunter, et pour tous j'avais suivi mon système accoutumé de déligation du vaisseau, avec l'attention de ne pas mettre celui-ci à découvert trop au-dessus du pli du bras. A moins d'être forcé d'agir autrement à cause du ' volume quelque peu considérable de la tumeur et de l'extension qu'elle peut avoir prise en haut, je tiens à ce qu'on ne s'en éloigne pas beaucoup dans le choix qu'on fait du lieu où doivent être placées les ligatures : c'est le moyen de conserver le plus grand nombre possible des branches collatérales, lesquelles sont au bras disposées autrement qu'à la cuisse. Dans ces six opérations pratiquées sur l'artère brachiale, il n'y a eu que des différences bien légères quant au temps où s'est opérée la chute des ligatures ; cela a varié seulement du seizième au vingtième jour, et, comme on le voit, pas beaucoup plus tôt que quand il s'agit de l'artère crurale ; c'est qu'en général, et de quelque manière qu'elles aient été appliquées, les ligatures n'abandonnent pas beaucoup plus lentement les grosses artères que les artères d'un moyen caUbre : quelquefois même elles restent longtemps attachées aux très petites, et s'en séparent tardivement.

Voyez ce qui arrive souvent aux artères du cordon spermatique après la castration : cela dépend-il seulement de ce que les parois artérielles sont proportionnellement d'autant plus épaisses et plus résistantes que le calibre du vaisseau est moins considérable? Non, il y a d'autres raisons, qui sont différentes selon les cas, et que je ne crois pas devoir développer.

J'en ai dit assez sur cette première catégorie de faits concernant l'anévrysme faux primitif du pli du bras. Je passe à ceux dont j'ai cru devoir faire une série à part, et que je veux exposer chacun en particulier, à cause des circonslances plus ou moins remarquables et un peu insolites qu'ils ont présentées. C'est la cause déterminante seulement qui distingue le premier.

XXXIP Observation. — Anévrijsme faux consécutif du pli du bras, produit par un éclat de verre. — Ligature de l' artère humer aie au-dessus de la tumeur. — Guérison.

Une jeune fille de treize ans, qui avait nom Céline Perdreau, nous fut présentée à l'hôpital de la Charité, au mois de mars 1817. Elle offrait une tumeur anévrysmale au pli du bras, précisément à l'endroit où cette tumeur aurait pu avoir son siège, si elle avait succédé à une saignée malheureuse. Telle n'était pas cependant son origine. Trois mois auparavant, cette jeune fille était tombée, et dans la chute, avait été atteinte au bras par un morceau de verre pointu qui avait pénétré profondément au pli du coude, non pas directement et sur un point correspondant à la ligne que parcourt l'artère brachiale, mais un peu obhquement du côté interne, au-devant et un peu audessous de la tubérosité interne de l'humérus. C'est là qu'on voyait la cicatrice de l'ancienne plaie. Une première hémorrhagie et successivement plusieurs autres s'étaient manifestées.

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On s'en était rendu maître par une compression méthodique qui, bien qu'elle eût été continuée pendant une quinzaine de jours, n'avait pas suffi pour amener l'oblitération de l'artère brachiale, atteinte par le corps vulnérant. Bientôt s'était montrée la tumeur anévrysmale; ses progrès avaient été assez rapides : en deux mois, elle avait acquis la grosseur d'un œuf de poulette. Après ce que j'ai dit à propos de tant d'autres faits, besoin n'est plus que j'indique les symptômes ou les phénomènes par lesquels la nature ou le caractère de cette tumeur s'exprimait si bien au premier coup d'œil. Elle avait cela toutefois d'assez particulier, qu'on la sentait comme divisée en plusieurs loges, et que les pulsations n'étaient pas également fortes sur toute la surface. Une autre chose encore assez remarquable, c'est qu'elle était manifestement plus développée dans le sens transversal que de haut en bas. Les parents de la jeune malade consentirent, sans hésitation, à ce que je lui fisse l'opération que son cas nécessitait, c'est-à-dire la ligature de l'artère brachiale au-dessus de la tumeur : elle-même se montra pleine de résignation, et supporta avec courage cette opération, que je fis trois jours seulement après avoir eu vu la jeune fille pour la première fois. Le procédé d'exécution fut le même que dans toutes mes opérations précédentes, par la méthode de Hunter : les suites furent admirablement simples ; les ligatures tombèrent le quinzième jour après leur application ; et, dès ce moment, la tumeur, dont les battements avaient cessé soudain au commencement de l'opération, pour ne plus se reproduire, était devenue assez consistante, et n'avait plus guère que la grosseur d'une aveline.

Ce fait me suggère une réilexion. Sans doute, ainsi que

je l'ai déjà fait entendre, et comme je le développerai

ailleurs, le mieux serait dans toute plaie récente d'une

• artère un peu considérable que cette artère fût bée le plus

tôt possible, et que toujours aussi elle le fût là où la blés-

sure a son siège. Mais si la temporisation, si une compression insuffisante pour procurer l'oblitération du vaisseau ne devait pas avoir d'autre résultat fâcheux que la formation plus ou moins tardive d'un anévrysme faux consécutif, en vérité, il est des cas où un tel événement serait presque souhaitable : du moins ne serait-il pas aussi désavantageux qu'on pourrait le croire au premier abord; j'irais volontiers jusqu'à prétendre que certaines fois il pourrait y avoir quelque avantage à le faire naître. En disant cela, j'ai égard surtout au caractère si différent que présentent l'opération à faire pouf l'anévrysme faux primitif, et l'opération apphquée à l'anévrysme faux consécutif : difficile est la première dans le plus grand nombre des cas où elle est indiquée, la seconde est généralement simple et facile. N'y a-t-il pas aussi à tenir compte de cette circonstance, que lorsque vient le moment d'entreprendre la guérison d'un anévrysme faux consécutif bien constitué, les vaisseaux collatéraux sont préparés au rôle qu'ils auront à remplir après la ligature d'une artère principale, pour le rétablissement de la circulation ? C'est ce qui n'a pas lieu quand la hgature de cette artère est faite dans les premiers temps qui suivent la blessure. J'aurais pu faire ces remarques plus convenablement encore à propos du cas suivant, dans lequel, pour une opération entreprise au moment de la blessure, on aurait eu à lutter contre des obstacles sérieux, tandis que celle que j'ai dû appliquer à un anévrysme faux consécutif qui datait de plusieurs mois, ne devait en présenter et n'en a présenté aucune ; le cas est remarquable d'ailleurs sous d'autres rapports.

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XXXIIP Observation. — Anévrysme faux consécutif de la cubitale, produit par une pointe de ciseaux. — Ligature de l'artère humé raie. — Guéri son.

Une jeune fermière des environs d'Évreux (mademoiselle (Clarisse Lesage), qui entrait dans sa vingt-troisième année, et avait toutes les apparences d'une santé robuste, fut amenée à Paris, vers la fin du printemps de l'année 1851. Elle y venait réclamer l'avis des chirurgiens, et au besoin les secours de l'art, pour une tumeur des parties molles qui occupait la face antérieure de l'avant-bras gauche, depuis la partie moyenne environ, jusqu'au pli du bras. Il y avait eu divergence d'opinions sur la nature ou le vrai caractère de cette tumeur, entre les premiers chirurgiens qui avaient visité cette jeune personne ; et je crois savoir qu'à Paris même, diverses personnes qu'elle consulta avant moi ou après moi avaient été aussi quelque peu divisées de sentiment. C'était bien cependant d'un anévrysme faux consécutif qu'il s'agissait. Dès la première fois que je vis la malade, je n'hésitai pas un moment à me prononcer à cet égard ; et pourtant j'ai compris, comme je comprends encore, cette incertitude relativement au diagnostic ; c'est que la tumeur ne se présentait pas sous les apparences les plus ordinaires de l'anévrysme faux consécutif, et surtout de celui du pli du bras : proportionnellement à son volume absolu elle était fort étendue en circonférence et peu proéminente ; on y sentait des pulsations isochrones aux battements du pouls, mais ces pulsations étaient profondes et obscures; obscur aussi était le bruit de souffle perçu par l'oreille appliquée sur l'avant-bras ; et par la compression de l'artère brachiale audessus du coude, on n'obtenait qu'un léger affaissement de la région malade : tout semblait se passer dans cette tumeur comme si le sang, au lieu d'être épanché dans une poche unique, était contenu dans plusieurs loges, ou mieux, comme si la poche anévrysmale unique ou multilobée eût occupé plusieurs interstices musculaires, ou bien encore etit existé dans

l'épaisseur des muscles. Mais il y avait un antécédent remarquable qui conduisait à la pensée d'un anévrysme faux consécutif et semblait exclure la possibilité de quelque autre affection. Cinq ou six mois avant de venir à Paris, c'était dans le courant du mois de janvier, mademoiselle Lesage, en voulant tuer une volaille qui se débattait vivement, s'était blessée à l'avant-bras gauche avec une paire de ciseaux qu'elle tenait de la main droite : l'une des lames de l'instrument avait pénétré profondément à trois travers de doigt environ au-dessous du pli du coude, et un peu en dedans de l'axe du membre, sur le trajet de l'artère cubitale. Cette artère fut atteinte; elle seule pouvait avoir été la source de l'hémorrhagie abondante qui eut lieu au moment même, et de l'extravasion sanguine qui envahit tout l'avant-bras. On s'était rendu maître de l'une et de l'autre par une compression méthodique : un moment il y avait eu suspension absolue de toutes les fonctions du membre avec des fourmillements dans la main, et l'on avait pu craindre le développement de la gangrène : mais les accidents s'étaient dissipés, la tuméfaction de l'avant-bras était devenue plus circonscrite, et l'on avait vu apparaître les symptômes qui distinguaient encore la tumeur au bout de plusieurs mois. En la décrivant plus haut, j'ai omis de dire que les téguments qui la recouvraient avaient une teinte légèrement bleuâtre, et que, bien que la main conservât sa sensibilité et une partie de ses mouvements naturels, un sentiment habituel de lourdeur et un léger engourdissement de tout le membre la condamnaient à une inaction presque complète.

Dès qu'on eut soupçon du caractère de la maladie, on tenta ou de la faire rétrograder complètement ou tout au moins d'en suspendre les progrès, d'abord par l'application de topiques astringents, résolutifs, puis par une compression permanente et graduée. Dans un moment même, la malade fit usage d'un appareil mécanique qui avait été construit à Paris, par M. Charrière , mais à l'emploi duquel il fallut bientôt renoncer, à cause des douleurs vives qu'il avait occasiannées.

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et du gonflement qui était survenu dans tout le membre. En dernier lieu, on s'était contenté d'une sorte de brassard lacé, qui agissait sur la main, l'avant-bras et le bras, comme les bas de tissu élastique ou les bas lacés que portent les personnes tourmentées par des varices. On n'avait pas réussi au gré des désirs de la malade ; mais peut-être était-on parvenu à rendre la tumeur stationnaire ; au dire des personnes qui en avaient suivi le développement et de la malade elle-même, l'état des choses était, après cinq mois écoulés depuis la blessure, ce qu'il était avant les deux derniers mois.

De tous les chirurgiens qui virent la malade à Paris, ce fut moi qui insistai le plus sur la nécessité et sur la convenance d'une opération, et je proposai la ligature de l'artère brachiale, tout en ayant la crainte de voir la maladie persister ou se reproduire, le sang pouvant être rapporté si facilement dans la poche anévrysmale par les artères récurrentes ; c'était un de ces cas où on aurait peut-être pu songer à l'opération par l'ouverture du sac, si, à la partie supérieure de l'avant-bras, au milieu du désordre introduit par la maladie dans la région sur laquelle il fallait agir, on n'avait pas dû s'attendre à d'assez grandes difficultés : quelque danger même était attaché à cette opération. Malgré une pensée qui la préoccupait, celle d'un mariage projeté, la jeune malade hésita quelque temps avant de se soumettre au seul moyen de guérison que l'art pût lui offrir : ce fut vers le milieu du mois de juillet seulement que je l'opérai. Elle avait placé en moi sa confiance, et un heureux hasard contribua beaucoup, je crois, à fixer son irrésolution : je pus lui faire voir un homme que j'avais alors dans mon service à l'Hôtel-Dieu , et qui était en voie de guérison d'un anévrysme variqueux aubras droit, pour lequel je lui avais fait récemment l'opération suivant la méthode ancienne. Elle comprit parfaitement le rapport, sinon l'identité parfaite d'une telle affection avec la sienne; elle comprit pareillement qu'elle n'aurait point à subir une opération aussi délicate, aussi minutieuse, aussi II. 17

difficile que celle qu'avait nécessité cet anévrysme variqueux ; et, dès ce moment, ses grandes appréhensions cessèrent.

Ce fut chez son frère, demeurant rue Geoffroy- Saint-Hilaire, que je l'opérai le 20 juillet ; elle fut soumise au chloroforme, et l'anesthésie durait encore, ou du moins la malade n'avait pas encore recouvré l'usage de ses sens lorsque j'eus terminé le placement des ligatures, tant l'opération avait été facile et simple; conformément à mon habitude, j'avais découvert l'artère brachiale plus près du pli du bras que de l'aisselle. Les suites n'ont présenté rien de particulier, rien d'insoUte, et surtout, rien de grave : seulement les ligatures ne sont tombées que le vingt -troisième jour, sans hémorrhagie ni avant ni après.

A cause de la position un peu particulière de cet anévrysme faux consécutif, il était curieux de suivre les modifications qu'il éprouverait après l'interruption du cours du sang dans l'artère humérale. Aussitôt l'opération terminée, il y eut cessation entière des battements sourds et profonds dont la tumeur avait été le siège. Jamais, jusqu'au jour où la malade a pu quitter Paris, ces battements ne se sont reproduits. La région antérieure de l'avant-bras ne parut pas d'abord moins tendue, moins proéminente ; mais après quelques jours elle était déjà plus souple en même temps que la tumeur était manifestement revenue sur elle-même : celle-ci toutefois ne s'affaissa progressivement qu'avec une lenteur extrême, et lorsque après deux mois, mes soins n'étant plus nécessaires à la malade , elle put retourner dans le sein de sa famille, il y avait encore dans l'épaisseur des muscles de l'avant-bras un noyau ferme et compacte de la grosseur d'une noix. Mais la malade avait déjà recouvré en grande partie l'usage de son membre. Les pulsations de l'artère radiale et de l'artère cubitale au poignet étaient déjà bien prononcées : c'est vers le dixième jour après l'opération que le pouls avait commencé à se faire sentir. J'ai rédigé cette observation au mois de juillet 1852, un an passé depuis que l'opération avait été pra-