LETTRE DIXIÈME

HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES.

A plusieurs reprises déjà, mon cher Chélius, ces mots : hémorrhagies secondaires, hémorrhagies médiafes, liémorrhagies consécutives, sont sortis de ma plume , sans que j'en aie rigoureusement déterminé le sens; j'ai dit seulement que le sang ne s'échappe pas toujours d'une artère au moment même où elle vient d'être ouverte, et que quelquefois un intervalle de temps assez long sépare ces deux phénomènes, la plaie et l'hémorrhagie, la cause et l'effet. En outre, j'ai donné à entendre que la thérapeutique des hémorrhagies consécutives n'est pas tout à fait celle des hémorrhagies dites immédiates ou primitives; il est temps que je m'explique sur tous ces points, et que je tâche d'éclairer, à l'aide de nouveaux faits pratiques, l'histoire, encore un peu ohscure à quelques égards, de ces hémorrhagies consécutives, si communes, et ordinairement si graves. Peut-être n'en a-t-on pas fait jusqu'à présent, autant qu'on l'aurait dû, un sujet sérieux d'étude et d'observation.

Et d'abord, quelques mots sur les épithètes variées par lesquelles on les désigne. Aucune de ces épithètes n'a toute la justesse désirable, et ne s'applique également bien

LETTRE X, HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 377

à toutes les circonstances. Je veux bien qu'on convienne de nommer consécutives toutes les hémorrhagies de ce genre ; mais il est certain qu'elles n'ont pas toutes le même caractère, surtout le même mode d'invasion : elles n'ont de commun que de se manifester à une époque plus ou moins éloignée du fait pathologique qui en a été l'occasion, ou auquel elles succèdent. Ainsi, elles sont de trois sortes au moins. Tantôt, en effet, elles apparaissent après des hémorrhagies primitives qui ont été imparfaitement suspendues, ou qui ne l'ont été que pendant un laps de temps plus ou moins long. Peu importe, d'ailleurs, que la plaie qu'elles viennent compliquer ait été accidentelle, ou qu'elle ait été due à une opération. C'est alors qu'elles seraient bien nommées secondaires. D'autres fois aucune hémorrhagie proprement dite n'avait pn''cédé; le sang s'écoule ou s'échappe des vaisseaux pour la première fois assez longtemps après qu'ils ont été divisés. Dans les cas de ce genre, elles sont médiates; un état intermédiaire les a précédées : telles on les voit après certaines plaies, comme les plaies d'arme à feu, les plaies par arrachement, ou bien à la chute de certaines eschares étendues ou profondes. A une troisième sorte, toujours au point de vue de l'origine ou de la cause première , ou , pour mieux dire , de la circonstance principale sans laquelle elles ne seraient point advenues , il faut rapporter celles qu'on a tant à redouter après la ligature d'une artère plus ou moins considérable : ce sont les hémorrhagies consécutives dans la stricte acception du uiot. Elles ont cela qui leur est propre et qui les distingue particulièrement des autres , c'est que le sang

s'écoule d'une seule artère, et d'une artère qui jouissait d'une intégrité parfaite avant qu'on l'embrassât dans une ligature; c'est encore que, dans certains cas, on les voit succéder à d'autres hémorrhagies qui ont eu une autre origine et un autre caractère.

Toutefois , cette distinction une fois établie, je consens volontiers à ne point changer les termes reçus, et à conserver, pour tous les cas indistinctement, la dénomination d 'hémorrhagies consécutives, qui est, de toutes celles que j'indiquais, la plus usitée dans le langage chirurgical. Mais, puisque je me suis laissé aller à ces premières considérations, qui ne touchent qu'indirectement à la pratique, je dirai aussi qu'il y a une distinction assez impor tante à faire , entre certaines hémorrhagies primitives , qui sont quelquefois tardives dans leur apparition, et les hémorrhagies vraiment consécutives. Pour ne pas être aussi instantanées, aussi soudaines qu'elles devraient l'être ou qu'il semble qu'elles devraient l'être, pour ne pas être aussi immédiates que possible, celles-là n'ont pas perdu leur caractère essentiel : aucun changement encore n'a eu heu dans les parties qui en sont le siège ou dans la plaie qui les produit ; à quoi il faut ajouter qu'elles surviennent sans prédisposition particulière. Leur manifestation tient presque toujours à quelque néghgence , à quelque défaut de soin de la part du chirurgien dans le premier traitement d'une plaie, ou bien à la suspension décevante et imparfaite de l'issue du sang par une cause naturelle; et, dans quelques cas, une hémorrhagie tardive semble n'être que le retour très prompt et comme la continuation de celle qui a eu heu instantanément.

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 379

Les hémorrhagievS tardives peuvent se présenter dans des blessures accidentelles ou dans des plaies faites par la main du chirurgien, mais plus particulièrement peut-être dans ces dernières. 11 semble qu'il y ait, dans l'état d'un malade soumis à un acte cliirurgical prévu à l'avance, el toujours accompagné d'une vive émotion, quelque chose (jui favorise la production des hémorrhagies tardives. (]elles-ci, au surplus, peuvent survenir dans des circonstances bien différentes, suivant qu'on a appliqué ou non ce qu'on appelle le premier appareil, ou, en d'autres termes, suivant qu'on a exercé ou non, au moyen d'un pansement méthodique, une compression plus ou moins directe sur la surface de la plaie. Le premier cas se présente surtout à la suite de nos opérations. 11 y a des plaies chirurgicales qui ne comportent pas l'application d'un appareil : telles sont les plaies de l'intérieur de la bouche; il y en a d'autres où cette application serait fort difficile, et offrirait plus d'inconvénients que d'avantages : telle est, par exemple, la plaie qui résulte d'une taille périnéale. Lorsque les plaies de cette première catégorie fournissent immédiatement un écoulement de sang un peu considérable, on a recours aux divers moyens que j'ai indiqués en parlant des hémorrhagies primitives. Mais il arrive quelquefois que le sang s'arrête spontanément quelques instants après l'opération, et que cependant l'hémorrhagie se manifeste au bout d'une ou de plusieurs heures.

Le deuxième cas est beaucoup plus fréquent que le premier; la plaie accidentelle ou chirurgicale est pansée méthodiquement à l'aide d'un appareil plus ou moins compressif. Les vaisseaux qui fournissaient une certaine quan-

tilé de sang ont tous été liés; la surface de solution de continuité, parfaitement abstergée à Taide d'une éponge, s'est montrée libre de tout suintement sanguin, ou a fourni un simple suintement en nappe qu'un léger tamponnement ou une faible compression a complètement arrêté : alors le cbirurgien considère son opération comme terminée, et procède à l'application du premier appareil. Il le fait à bon droit, parce que rien ne permet de prévoir l'apparition d'une bémorrhagie ultérieure, et parce que, en effet, dans l'immense majorité des cas, l'écoulement du sang est définitivement tari. Sa conduite a été ce qu'elle devait être, sa responsabilité est à couvert, et quoi qu'il arrive, il n'a aucun reprocbe à se faire.

Une beure, deux heures, une demi-journée, se passent, pendant lesquelles le malade et le cbirurgien sont dans une complète sécurité ; mais , après ce temps , le sang s'écbappe des vaisseaux et s'écoule Hbrement par la plaie, si aucun corps ne la recouvre, ou bien imprègne l'appareil qui a été appliqué, et inonde la couche du blessé. Tantôt l'accident est dû à quelque mouvement brusque auquel le malade lui-même s'est livré, ou qui lui a été imprimé; tantôt il dépend de ce que des ligatures mal appliquées ont cédé à l'impulsion du sang au moment où la circulation a repris plus d'activité; ou bien quelque vaisseau avait échappé à l'attention du chirurgien avant qu'il appliquât l'appareil : un caillot en fermait l'orifice, et ce caillot a cédé encore au moment où le sang est arrivé avec plus de force dans les artères ; ou bien encore c'est un certain spasme, dont on croit que des vaisseaux divisés dans une opération, et qui ont leurs orifices béants à la

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 381

surlaee de la plaie, sont susceptibles sous l'euipire de la douleur, et dont la cessation, au moment de la détente générale, permet au sang de franchir ces orilices. Cela doit être surtout pour les vaisseaux capillaires, pour de très petites artères; et, en effet, ces hémorrhagies simplement tardives, comme certaines hémorrhagies instantanées ou primitives, comme beaucoup d'hémorrhagies franchement consécutives, ont bien souvent pour source immédiate les seuls vaisseaux capillaires.

Les hémorrhagies tardives, qu'on [)Ourrait encore nommer secondairement primitives, ne sont pas en général aussi graves que les hémorrhagies tout à fait consécutives, parce qu'elles se déclarent au moment où elles pouvaient être attendues, de sorte que généralement on est en garde contre leur apparition, parce que généralement aussi les secours qu'elles réclament sont d'une application facile; on n'a presque jamais à faire que ce (ju'on aurait pu ou dû faire en premier lieu. Mais, malgré cette innocuité relative, les hémorrhagies tardives con~ stituent souvent un accident très fâcheux Et n'est-ce pas déjà beaucoup qu'un malade, un opéré [)erde de nouveau une quantité de sang plus ou moins considérable, lorsque toujours, et certaines fois particulièrement, on a tant intérêt à le lui ménager? et ne peut-il pas même arriver que l'effet aille jusqu'à une syncope, sinon toujours mortelle, au moins des plus graves? Alors même qu'elles ne sont pas très fortes, ces hémorrhagies, un peu tardives dans leur apparition, comme celles qui le sont plus encore , c'est-à-dire qui ne se manifestent qu'à une époque fort éloignée, portent l'épouvante et l'effroi dans l'àme

de celui qui les subit. Bien souvent elles causent une grande commotion morale \ et voyez combien elles sont appréhendées d'avance par tous les individus qui ont à subir une opération quelque peu imporlante : c'est l'accident peut-être auquel ils songent le plus. On ne saurait donc être trop soigneux de le prévenir autant que cela est possible; peut-être qu'à cet égard la chirurgie moderne, et je dirais volontiers celle de nos jours, est plus heureuse que ne Tétait la chirurgie des temps passés. J'allais oublier de dire qu'il est quelques opérations après lesquelles, indépendamment de la prostration physique et morale qui peut résulter de la perle d'une quantité de sang un peu considérable, les hémorrhagies tardives ont d'autres fâcheux résultats : par exemple, après une taille sous-pubienne , et lorsqu'on n'a point eu à s'occuper d'une hémorrhagie primitive, quelques heures se passent avant que le sang s'écoule des vaisseaux divisés; presque toujours alors l' hémorrhagie, au lieu d'être tout extérieure , est en grande partie latente. Pour peu que les vaisseaux divisés soient éloignés de la surface du périnée, le sang trouve plus de facilité à se porter au dedans qu'au dehors, du côté de la vessie qu'à l'extérieur; il s'épanche dans la cavité de cet organe, y forme des caillots dont on ne peut obtenir l'expulsion qu'à force d'injections, et cette sorte d'hémorrhagie ne se décèle que lorsque la face pâlit, que le malade se plaint d'un froid général, en même temps qu'il éprouve des défaillances , et qu'enfin la vessie vient proéminer à l'hypogastre. C'est quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans toutes les hémorrhagies internes ou ca-

LETTRE X. HÉMORRHAGIES COMSÉCL'TIVES. â8o

chées, à la suite de diverses plaies ou de la rupture spontanée des vaisseaux de la poitrine ou du ventre. Et maintenant que la taille est pratiquée bien moins fréquemment qu'autrefois, et que les chirurgiens qui se forment à notre époque n'ont plus que de rares occasions d'en bien observer par eux-mêmes les suites ou favorables ou fâcheuses, je ne saurais trop dire combien, dans certains cas , les apparences peuvent être trompeuses, et combien il faut surveiller les sujets qui ont subi cette opération, pour être en mesure de combattre, au début même, les accidents qui peuvent survenir, et particuhèrement Thémorrhagie. Voyez encore ce qui peut arriver après l'amputation d'un membre, surtout si l'on a fait la réunion immédiate de la plaie. Qu'une hémorrhagie tardive survienne: alors, dans beaucoup de cas, le sang, en sortant des vaisseaux , trouve un obstacle à son issue au dehors, à cause du rapprochement des parties molles extérieures; il s'épanche au centre du moignon , s'infiltre dans les interstices des muscles, sépare ceux-ci les uns des autres, quelquefois détache les plus profonds de la suriïice des os ; en un mot, produit dans le moignon un désordre qui rend impossible la réunion immédiate^ et imprime à la plaie une marche irrégulière.

3Iais je ne veux pas insister plus longtemps sur les hémorrhagies tardives, car il s'agit principalement ici des hémorrhagies consécutives proprement dites; entre elles, du reste, et les hémorrhagies primitives, on ne peut pas établir une distinction absolue. Dans quelques cas, en effet, celles-ci sont comme le début des autres : c'est par degrés

qu'une hémoniiagie, de])rimilive qu'elle était d'abord, et après s'être reproduite plusieurs lois, devient, par sa manière d'être , hémorrliagie consécutive. Peut-être y a-t-il toujours alors une de ces prédispositions qu'on ne peut pas ne pas aduiettre ou reconnaître dans d'autres circonstances. Sous ce rapport, en effet, les hémorrhagies consécutives sont de deux grandes sortes, ou adviennent de deux manières.

Tantôt elles résultent de la seule insuftlsance des obstacles qui ont été opposés à l'issue du sang, ou de ceux qui se sont formés spontanément quand les vaisseaux ont été divisés; tantôt, au contraire, un état particulier du système vasculaire, et peut-être même de tout l'organisme , un état d'atonie , ou bien une plasticité moindre du sang, y ont prédisposé, et contribuent à les rendre parfois très opiniâtres. En d'autres termes, elles arrivent avec ou sans prédisposition aucune, et toutelois ces états anormaux et comme pathologi(iues des vaisseaux et du sang, qui précèdent, dans certains cas, les hémorrhagies consécutives, et agissent comme cause prédisposante, ne tardent pas à survenir, après des hémorrhagies répétées, même en l'absence de toute prédisposition préalable. Lorsqu'une perte de sang se renouvelle plusieurs fois à des épo([ues un peu rapprochées les unes des autres, même chez le sujet le plus vigoureusement constitué, le corps s'affaiblit, tous les tissus organiques perdent de leur vitalité, et les vaisseaux deviennent de moins en moins susceptibles d'éprouver le travail qui doit amener leur adhésion. Insensiblement la plasticité du sang diminue; ce hquide devient plus séreux, moins

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCITIVES, 885

coagiilable, partant moins capable de concourir, pour la part qu'il doit y prendre , à cette oblitération des vaisseaux, qui le laissent alors échapper avec une facilité de ])lus en plus grande. De là vient que, dans les hémorrhagies consécutives un peu rebelles, toutes les pièces de l'appareil dont la plaie a été couverte présentent seulement une teinte rosée au lieu de la couleur foncée des autres hémorrhagies; de là vient qu'on ne trouve pas de caillots à la surface de cette plaie ; de là vient encore que, dans tant de circonstances, nos moyens coercitifs ordinaires sont sans puissance et sans efficacité; de là vient enfin que tant de fois on épuise toutes les ressources de la thérapeutique chirurgicale pour arrêter les progrès de l'anémie, sans pouvoir en prévenir le terme funeste. J'ai paru supposer jusqu'à présent que les hémorrhagies consécutives étaient toujours artérielles : tel est bien, en efl\?t, leur caractère le plus général, et ce sont bien les artères qui en sont la source la plus ordinaire ; mais il y en a aussi de veineuses, comme il y a des hémorriiagies veineuses primitives. Je n'ai pas cru devoir m'occuper précédemment de celles-ci, et je ne m'arrête pas non plus aux hémorrhagies consécutives veineuses, parce que , à part quelques cas très exceptionnels, les unes et les autres sont l)resque sans intérêt pratique en comparaison des hémorrhagies artérielles, et parce que très peu d'occasions m'ont été offertes d'observer par moi-même des faits d'une certaine importance concernant les effets immédiats et les effets éloignés des plaies des veines. Cependant il m'a été donné de recueillir le cas d'une blessure au pli de l'aine qui a causé la mort après d'abondantes hémor-

Tî. 25

S86 MALADIES DES ARTERES.

rhagies successives pour lesquelles on n'avait pas osé mettre à découvert le vaisseau qui en était la source : c'était la veine crurale seule qui, dans un duel, avait été transpercée par la pointe d'une épée. C'est ainsi encore que, plus malheureux que d'autres chirurgiens très expérimentés qui n'ont jamais eu à observer pareille chose, ou qui ne l'ont vue qu'une fois, j'ai eu deux fois sous les yeux le navrant spectacle de l'introduction spontanée de l'air dans une veine pendant une opération. Dans l'un des deux cas, à la vérité, j'ai pu rappeler l'individu à la vie : c'était une jeune femme à laquelle je pratiquais l'extirpation d'une tumeur assez volumineuse, placée sur le côté gauche du cou et adhérente à la veine jugulaire interne. Mais mon autre opéré fut plus malheureux, et j'eus la douleur de le voir périr presque instantanément sous mes yeux. Je ne puis insister plus longtemps ici sur ce funeste accident.

J'ai paru aussi n'indiquer pour les hémorrhagies consécutives artérielles, comme je l'avais fait, au reste, pour les hémorrhagies primitives, que celles qui proviennent directement de grosses artères, ou tout au moins d'artères d'un certain calibre. Ce sont bien celles-là, en effet, que j'ai eu particulièrement en vue, parce qu'elles sont, généralement au moins, les plus graves 5 parce que c'est pour elles qu'on peut le mieux établir la nécessité d'en venir à la ligature des vaisseaux ouverts, et qu'il peut le plus y avoir à discuter la question du lieu où les ligatures doivent être appliquées; parce que, enfin, c'est à ce point de vue, et dans le but de consigner ici les faits propres à éclairer cette question, que j'ai traité des plaies

LETTRE X. HÉMOHRHAGIES CONSÉCUTIVES. S87

des vaisseaux et des hémorrliagies ou primitives ou consécutives qui peuvent en être le résultat. Je ne saurais trop redire que je n'ai point entrepris un traité dogmatique de pathologie chirurgicale ou d'opérations. C'est dans les ouvrages de ce genre qu'il faut chercher des détails que le mien ne comportait pas. Mais je n'ignore pas, d'après tant de faits dont les recueils scientifiques sont remphs , et d'après ma propre expérience, que des hémorrhagies consécutives très graves peuvent avoir pour source des artères très petites, voire même de simples artères capillaires. On en a vu fréquemment, et fréquemment j'en ai vu moi-même, dont la manifestation pouvait surprendre et avait réellement quelque chose d'extraordinaire, à cause du peu d'importance des plaies qui en étaient le siège, à cause du petit nombre des vaisseaux qui avaient été divisés, et de leur petit calibre.

Si j'avais à approfondir ce sujet, je ne manquerais pas de dire que de telles hémorrhagies ont quelquefois le caractère intermittent ou périodi(|ue, et que dans quelques cas elles se sont montrées passagèrement comme succédanées de tlux sanguins normaux. Il me souvient que chez une dame à qui j'avais ouvert un peu grandement un vaste abcès sous l'aisselle, le foyer s'étant consolidé lentement, il y eut deux fois, à travers la plaie, à environ un mois d'intervalle, une hémorrhagie lente et prolongée à Tinstar du flux menstruel : chaque fois l'hémorrhagie correspondait à l'époque ordinaire des règles; celles-ci ne parurent pas. J'aimerais à appuyer mes remarques sur toutes ces hémorrhagies insolites ou rares, parle récit ou tout au moins l'indication succincte de divers

faits qui me sont propres, ou de quelques-uns de ceux en si grand nombre qui sont consignés dans les annales de la science, et qu on trouve heureusement colligés dans un travail improvisé de mon si regrettable collègue Sanson (1). Je ne manquerais pas non plus de faire remarquer que les bémorrhagies, ou simplement tardives ou réellement consécutives , ayan^ pour source d'assez petites artères, ou même de simples vaisseaux capillaires , ne compliquent que trop fréquemment les suites de nos opérations, plus peut-être même que les plaies accidentelles : parce que beaucoup des plaies qui en résultent sont ou très peu étendues en surface, ou profondément situées; parce qu'à cause de cela, il n'est pas toujours loisible au chirurgien d'user, de prime abord, des meilleures ressources pour arrêter l'écoulement instantané du sang, et prévenir son effusion ultérieure; parce qu'il est ou très difficile, ou même impossible de lier tous les petits vaisseaux qui ont été divisés ; parce qu'une légère compression, qui pourrait être efficace, n'est que difficilement ou n'est même fDas praticable, beaucoup des plaies dont il s'agit devant être complètement abandonnées à elles-mêmes; parce qu'enfin on a trop compté sur les procédés de la nature, et qu'on ne s'est point assez prémuni contre des circonstances éventuelles, comme certains mouvements du corps, et des secousses morales qui peuvent faire disparaître un obstacle primitivement établi à l'effusion du sang. N'est-ce pas sous l'influence de plusieurs de ces causes que se défi) Des hémorrhagies traumatiques. Thèse de concours pour une chaire de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de Paris. I806.

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 389

clarent quelquefois des bémorrhagies après l'excision des amygdales, après certaines opérations sur la langue, après la section du frein chez les enfants, après l'avulsion d'une dent et tant d'autres opérations faites à la face, après la paracentèse de l'abdomen, après une simple ponction du scrotum, après la taille, et particulièrement la taille sous-pubienne, après l'incision de la fistule et quelques autres opérations qu'on pratique à l'anus ou à la partie inférieure du rectum, après l'excision de quelques polypes utérins ou l'ablation du col de l'utérus, etc., etc. ? Enlln, je ne manquerais pas d'examiner dans quelle mesure et avec quel degré de confiance on peut user, contre toutes les hémorrbagies consécutives des vaisseaux capillaires ou des petites artères, de moyens autres que la ligature; et de dire dans quel cas il peut y avoir utilité et convenance à user, soit des simples réfrigérants, soit de la compression, soit de la cautérisation par le feu, soit de certains liquides dits hémostatiques; car tous ces moyens ont, chacun en particulier et selon les circonstances, un certain degré d'efficacité, et par leur usage jéfléchi et méthodique on peut quelquefois éviter une application difficile ou dangereuse de ligatures sur les vaisseaux qui fournissent le sang. Ces derniers mots me fournissent l'occasion de faire remarquer que, malgré tous les progrès qu'on a faits dans l'art de rechercher, pour les découvrir et en faire la ligature, certaines petites artères ou des artères d'un très moyen calibre, plus ou moins profondément situées, il se peut encore qu'on soit contraint, pour des bémorrhagies en apparence peu grave?, au moins eu égard à leur source immédiate, de

â96 M4LADIES DES ARTÈRES.

lier ou de comprimer une artère considérable qui apporte le sang dans la région blessée. Peu s'en fallut une fois que je ne fusse obligé de lier l'artère carotide primitive à propos de très fortes hémorrhagies, consécutives à l'avulsion d'une dent de la mâchoire supérieure, qui avaient été combattues par toutes sortes de moyens, et auxquelles j'opposai enfin heureusement une compression plus méthodique que toutes celles auxquelles on avait eu recours précédemment. Est-ce que si, en pareille circonstance, c'était d'un alvéole de la mâchoire inférieure que le sang se fût écoulé ou s'écoulât jusqu'à menacer les jours du sujet, on ne pourrait pas tenter d'aller à la recherche de l'artère dentaire inférieure en dedans de la branche de l'os maxillaire, à l'aide d'une incision pratiquée soit au-dessus de l'angle de cet os, soit à l'intérieur de la bouche? Bien qu'il soit possible maintenant, comme je l'ai dit, de découvrir et de lier l'artère linguale à son passage sur la grande corne de l'os hyoïde, on peut encore entrevoir des circonstances où la ligature de l'artère (îarotide primitive serait la seule ressource contre certaines hémorrhagies de la langue ou de l'intérieur de la bouche.

Telles sont, mon cher Chélius, les nombreuses questions sur les(iuelles je devrais insister, si j'écrivais un traité dogmatique de chirurgie. Mais, pour le but que je me propose ici, il me suffira de les avoir indiquées d'une manière sommaire, et de les avoir en passant signalées à votre attention . le m'arrêterai donc seulement aux cas où j'ai eu à faire la hgature d'un des principaux troncs artériels, et p us particulièrement encore de l'une des

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 391

grosses artères des membres, pour des hémorrhagies consécutives survenues : 1° après une ligature déjà faite pour intercepter le cours du sang dans une arlère, comme on le fait dans les diverses maladies que j'ai parcourues jusqu'à présent, et surtout après l'opération faite par la méthode Hunter; 2^ à la suite d'amputations; 3" dans le cours de certaines blessures par armes à feu ; k" enfin, consécutivement à des blessures ordinaires, c'est-à-dire à des plaies autres que les plaies d'arme à feu.

Je dois avoir vu, comme on le pense bien, nombre de fois des hémorrhagies se déclarer très tardivement ou consécutivement à des plaies de toutes sortes, chirurgicales ou accidentelles; j'ai pu en observer tous les degrés, toutes les nuances, toutes les physionomies si diverses, tous les accidents, si je puis ainsi parler; et toutefois peut-être qu'en les rassemblant, je n'aurai rien à faire remarquer qui n'ait passé sous les yeux d'autres chirurgiens. Il est un cas cependant qui m'a étonné et qui m'étonne encore quand j'y reporte ma pensée, par les complications qu'il a présentées et par les moyens extrêmes auxquels j'ai dii avoir recours sans obtenir une issue favorable. Le voici : c'est le seul de cette catégorie que je rapporterai.

LP Observation. — Plaie de l'artère scopulaire commune ouverte par un coup de couteau. — Hémorrhagies consécutives répétées., nécessitant successivement et inutilement le tamponne- 7nent, l'application du cautère actuel, la ligature de CaxUlaire et celle de la sous- clavier e. — Nouvelle hémorrhagie. — Désarticulation de l'épaule. — Mort.

Un épicier de la rue des Moulins, à qui un malfaiteur venait

de donner en paiement une pièce de monnaie fausse, se met à le poursuivre, et l'atteint après une course de cent pas environ. Il veut s'en saisir, et, dans la lutte, il en reçoit un coup de couteau-poignard à la partie postérieure de l'épaule droite. L'instrument avait pénétré tout près du bord externe de l'omoplate, à quelque distance au-dessous de l'articulation du bras. Il y eut aussitôt une si grande perte de sang qu'à peine ramené chez lui, le blessé tomba dans une syncope dont on eut quelque peine à le faire revenir. Six jours se passèrent, pendant lesquels il resta soumis aux soins du médecin qui l'avait secouru dans les premiers instants. Une forte compression avait suffi pour suspendre, pendant quelque temps au moins, l'hémorrhagie primitive; mais d'autres hémorrhagies eurent lieu, légères d'abord, et ensuite de plus en plus abondantes. Elles s'étaient déjà reproduites ciaq ou six fois„ lorsque je fus appelé auprès du malade. Ma pensée fut tout d'abord que le sang était fourni par l'artère scapulaire commune. D'après le siège de la blessure, c'était le seul vaisseau qui avait pu fournir du sang en aussi grande abondance, et tout d'abord aussi j'eus la crainte qu'il ne fallût bientôt en venir à la ligature de l'artère axillaire. Mais quoiqu'on eût déjà usé, sans résultat avantageux, de la compression à différents degrés, je voulus y recourir encore, et dans l'espérance qu'elle serait plus efficace si elle était exercée plus immédiatement sur l'artère blessée, j'agrandis la plaie, et pratiquai un tamponnement aussi exact qu'il me fut possible de le faire, sans meurtrir des parties déjà enflammées. Vaine tentative; après deux jours, une nouvelle liémorrliagie abondante se déclare, et je me décide à essayer l'application du cautère actuel. Ce moyen paraît réussir. Quatre jours se passent sans nouvel écoulement de sang, pendant lesquels aussi le blessé, que les premières hémorrhagies avaient notablement attiiibli, recouvre un peu de force. Mais ce temps écoulé, — c'était le douzième jour après la blessure, — le «^ang brise l'obstacle qu'opposait naguère à son issue l'eschare produite par la cautérisation, et le malade éprouve une nouvelle hémorrhagie plus abondante

LETTRE X. HÉ3I0RRHAGIES CONSÉCUTIVES. S9o

encore qu'aucune de celles qui avaient précédé. Appelé précipitamment à son secours, je ne vois d'autre parti à prendre que de lier l'artère axillaire. Je fais cette ligature immédiatement au-dessous de la clavicule, en pratiquant une incision peu étendue, une sorte de boutonnière, en entamant quelques fibres du muscle deltoïde, près de la ligne celluleuse qui sépare ce muscle du grand pectoral. Peut-être eusse je bien fait de me décider tout de suite à exécuter cette ligature, au moment où je vis le blessé pour la première fois; peut être le sang et les vaisseaux eussent-ils été alors dans des conditions plus propres à en préparer le succès. Quoi qu'il en soit de cette conjecture, le sang fit encore irruption dès le surlendemain du jour où le cours en avait été interrompu dans le tronc de l'artère axillaire. Comme il devait être rapporté dans l'artère blessée par les branches de la sous-clavière, on pouvait encore tenter de sau~ ver les jours du blessé en transportant la ligature de l'artère axillaire sur la sous-clavière , c'est-à-dire en interceptant le cours du sang dans ce dernier tronc artériel. C'est ce que je fis sans hésitation, mais sans compter beaucoup sur un résultat favorable ; et toutefois, pour ne rien omettre de ce qui aurait pu le préparer, je pris le soin de placer cette nouvelle ligature aussi haut que cela fut possible , entre les muscles scalènes. C'est un des trois seuls cas où j'aie eu à faire la ligature de l'artère sous-clavière, et, cette fois, je m'y étais décidé d'autant plus facilement, que j'étais cà peu près sans inquiétude sur le maintien de la vie dans le membre supérieur, puisqu'ici la circulation continuait à s'y faire nonobstant la ligature de l'artère axillaire. J'eus un moment de satisfaction et d'espérance : il y eut quatre jours de suspension complète de l'hémorrhagie ; mais après ce temps, hélas î un sang toujours sans consistance et décoloré pénètre encore une fois l'appareil et inonde la couche du malade, qui, sans avoir perdu tout à fait connaissance, parait exsangue, et tombe dans un grand affaissement. Toutefois il conserve assez de force morale pour consentir à un dernier effort que je veux faire pour lui

â94 MALADIES DES ARTÈRES.

conserver la vie, et, de mon côté, j'ai le courage de lui pratiquer l'extirpation du bras, dans cette pensée que je pourrai lier isolément chacun des vaisseaux anastomotiques, en nombre plus ou moins considérable, d'où le sang s'était écoulé. Après l'opération, en effet, j'eus à lier cinq ou six branches qui me parurent un peu dilatées. L'hémorrhagie ne reparut plus ; mais le malade survécut trente -six heures seulement.

C'est à tort que dans un temps on a présenté les plaies dites d'arquebusades comme étant toujours exemptes d'hémorrhagies au moment où elles viennent d'être faites; il est vrai qu'elles saignent moins abondamment que les plaies ordinaires , eu égard au nombre et à la grosseur des vaisseaux qui ont été touchés par le projectile, et que, dans quelques cas même, s'il y a seulement division de vaisseaux capillaires ou de très petits vaisseaux, il n'y a aucun écoulement de sang : mais ce qui est tout aussi vrai , c'est que certaines blessures par armes à feu sont immédiatement suivies d'hémorrhagies très abondantes; c'est qu'on en voit qui sont instantanément mortelles à cause de cela seulement; c'est que beaucoup de sujets atteints de telles blessures sont exposés à mourir faute d'être secourus à temps, et que beaucoup de militaires périssent ainsi sur les champs de bataille. Cet accident funeste ne se produit pas seulement lorsqu'un coup de feu atteint une artère très volumineuse; les artères de moyen calibre peuvent également y donner lieu. Ainsi j'ai vu la mort survenir par hémorrhagie primitive à la suite de coups de feu de Tavant-bras ou de l'articulation du coude. Je citerai entre autres l'exemple suivant :

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 395

LIP Observation. — Co^ip de fm dans Vartkvlotion du coude. — Hérnorrhogie primitive terminée par la mort au bout de vingt- quatre heures.

Il y a quelques années, j'étais allé prendre les eaux à Bagnères-de-Luclion, petite ville des Hautes-Pyrénées qui touche aux frontières d'Espagne. Dans une partie de chasse à l'ours que des baigneurs avaient organisée, et pour laquelle ils s'étaient transportés au delà deViella, chef- lieu de la vallée d'Aran, en Aragon, un Anglais reçut un coup de fusil au bras droit, et eut ce membre traversé par une balle un peu au-dessus du coude*. Probablement l'artère brachiale avait été déchirée. Une hémorrhagie abondante se déclara aussitôt, et se renouvela plusieurs fois à des intervalles variables, malgré ce que purent faire les personnes qui entouraient le blessé, et qui, à la vérité, étaient toutes étrangères à l'art. On songea tout d'abord à me faire venir près de lui ; mais il y avait à franchir deux fois une distance de douze à quinze lieues au milieu des montagnes. Je ne pus arriver sur le théâtre de l'événement qu'au bout de vingt-quatre heures. Le blessé suffi venait d'expirer; je n'ai même pas eu à me demander s'il eût d'agir d'une manière quelconque sur l'artère brachiale pour mettre un terme aux hémorrhagies , ou bien s'il eût été plus convenable de faire l'amputation du bras.

On connaît assez bien ces hémorrhagies primitives des plaies par armes à feu ; on sait quelles indications elles présentent. Mais ces indications s'entremêlent tellement avec toutes celles que réclament les autres circonstances de chaque blessure, qu'on éprouve parfois d'assez gi^andes difficultés pour les remplir; il est bien certain que ces hémorrhagies primitives sont une source de grands embarras et de grandes difficultés dans le traitement des plaies d'arme à feu. Je renonce à m'en occuper ici pour

ne |)as être entraîné dans des considérations trop étendues sur les blessures de cet ordre. Mais on a bien moins étudié les hémorrhagies qui viennent tardivement compliquer ces blessures. La chirurgie militaire, qui, depuis plus d'un demi-siècle, s'est montrée si grande, si belle, qui a rendu tant de services , qui a pu faire tourner au profit de la science et de l'art les événements si remarquables auxquels elle a pris part, qui, enfin, a pu recueillir tant de faits curieux, avait un peu négligé l'étude de ces hémorrhagies consécutives : au moins elle avait laissé quelque chose à ajouter à leur histoire. N'était-ce pas parce que les hommes qui ont le plus brillé dans la chirurgie militaire ont eu à observer et à agir plus dans les ambulances sur les champs de bataille que dans des hôpitaux sédentaires, c'est-à-dire que dans des lieux où les blessés sont recueillis et amoncelés en grand nombre sur les derrières d'une armée, et après un temps plus ou moins long écoulé depuis le moment où ils ont été atteints parle feu de l'ennemi? En un mot, ils ont observé les plaies d'arme à feu plutôt dans leurs premières périodes que pendant leur marche ultérieure. D'un autre côté, pendant longtemps la chirurgie civile n'a eu à recueilHr que des faits rares et isolés de plaies par armes à feu, et cela explique peut-êlre pourquoi les hémorrhagies consécutives dont ces plaies sont si souvent le point de départ ont été si tardivement connues. Mais de malheureuses circonstances ont voulu qu'à plusieurs époques en France, au sein même de la capitale, la chirurgie des hôpitaux civils ait été transformée en chirurgie des armées. A plusieurs reprises, Paris a été le théâtre de

LETTRE X. HÉMORKHaGIES CONSÉCUTIVES. ^^07

combats sanglants, pendant lesquels ou après lesqnols de tro|) nombreux blessés ont pu être traités, observés, suivis sans interruption par les mêmes praticiens jusqu'à leur mort ou leur guérison. Des faits se sont présentés à nous, cbirurgiens des bôpitaux de Paris, qui nous ont permis d'ajouter quelques pierres à Tédifice élevé par nos devanciers. C'est en I80O, surtout, que j'ai été mis en mesure de payer mon tribut sous ce rapport; car, bien que les événeuients de 18li8 aient amené des combats plus meurtriers que ne l'avaient été ceux de 1830, je puis dire qu'ils ne m'ont pas appris grand'cbose de nouveau, et qu'ils m'ont seulement fourni l'occasion de confirmer les remarques que j'avais faites à cette dernière époque. Ces remarques ont fait le sujet d'un travail de peu de valeur sans doute à côté de quelques ouvrages que la science possède sur les blessures par armes à feu, mais qui, cependant, n'est peut-être pas dénué de tout iutérêt. .Faltacbe quelque importance surtout à ce que j'y ai consigné relativement aux hémorrhagies consécutives, considérées comaie un des accidents qu'on a le plus à redouter dans les plaies d'arme à feu. Je devrais peut-être reproduire ici les pages que je leur avais consacrées (1), c'est même ce que j'avais projeté de faire; mais, en relisant celte partie d'un travail qui date déjà de plus de vingt aus, j'y trouve déposées çà et là certaines vues que j'ai déjà émises dans plusieurs des articles qui précèdent celui-ci. Pour ne pas me répéter, je

(1) Considérations cliniques sur les blessés qui ont été reçus à l'hôpital de la Charité feidant et airès les journées des 27, 28 et 29ju///e^l8ba. Paris, 1830, iu-8.

rapporterai seulement, et en abrégeant les détails, quelques-uns des faits que j'ai eu à observer alors.

En les étudiant attentivement, j'avais été conduit à établir : 1° Que dans les plaies d'arme à feu, l'héaiorrhagie consécutive ne dépend pas toujours, et dans tous les cas, de la seule séparation des eschares survenant avant l'oblitération complète des vaisseaux primitivement ouverts; — 2° Qu'une autre cause intervient souvent, surtout dans les plaies avec fracas des os; et cette cause, c'est l'action des fragments osseux sur les chairs, sur les vaisseaux ramollis par le travail inflammatoire; c'est la lacération, la déchirure d'un ou de plusieurs de ces vaisseaux par les pointes des os voisins, par les esquilles avec lesquelles ils sont en contact; —3° Que, dans quelques circonstances, cette hémorrhagie peut avoir pour source les seuls vaisseaux capillaires et dépendre d'une action générale et d'une sorte d'appauvrissement du sujet, dernières circonstances qui, on le pense bien, peuvent s'associer aux deux premières causes, et doivent alors rendre leur influence plus certaine, plus efficace; — 4° Quel'hémorrhagie qui a pour cause immédiate, une érosion, une déchirure d'un tronc artériel ou de quelque branche un peu considérable, est plus tardive que celle qui dépend de la seule séparation des eschares : celle-ci se déclare le plus ordinairement dans les huit ou dix premiers jours qui suivent la blessure; l'autre, au contraire, ne se manifeste guère que du quinzième au vingtième jour ; — 5° Que l'hémorrhagie par déchirure des vaisseaux, je devrais peut-être plutôt dire celle qui complique quelquefois les plaies avec fracas des os, est plus fréquente à la suite des fractures de la cuisse qu'après

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 399

celles des autres parties des membres, peut-être parée que généralement à la cuisse on procède avec moins de hardiesse aux incisions, aux débridements, à toutes les manœuvres qui seraient nécessaires pour l'extraction de toutes les esquilles, de tous les fragments isolés de l'os fracturé; peut-être aussi, à cause de la difficulté si grande qu'on éprouve pour la cuisse à maintenir le membre dans un repos absolu, dans une parfaite immobilité, non moins qu'à s'opposer à la vacillation des esquilles ou des fragments de l'os ; — 6° Que, quelles qu'en soient l'origine ou la cause immédiate, ces hémorrhagies consécutives dans les plaies d'arme à feu ne se manifestent pas de la même manière dans tous les cas, et ne se montrent pas toujours accompagnées des mêmes circonstances : que tantôt elles sont subites, instantanées et paraissent sans que rien ait pu les faire prévoir; que tantôt, au contraire, l'écoulement d'une sérosité ou d'un pus roussâtre, dans les intervalles de deux ou trois pansements, les précède et les annonce, comme de faibles éclairs et le bruit lointain de la foudre annoncent un violent orage; que tantôt encore elles sont d'emblée aussi considérables qu'elles puissent l'être proportionnellement à la grosseur ou au nombre des vaisseaux qui fournissent le sang, au point de causer la mort presque immédiatement, ou de compromettre gravement la vie du blessé ; que tantôt, au contraire, peu abondantes d'abord, elles s'arrêtent une première fois, puis reparaissent pour s'arrêter de nouveau, et reparaître encore si l'on bésit e à faire la ligature du tronc artériel principal d'où le sang provient; hémorrhagies successives qui, pour être peu abondantes chaque fois,

n'en causent pas moins un épuisement mortel, hâté par l'abattement qu'éprouve le moral du blessé, en proie à un tel accident ; — 7" Que, dans certains cas, elles sont demioccuîtes, et présentent à peu près les mêmes phénomènes qu'on remarque dans l'anévrysme faux primitif, tandis que d'autres fois le sang coule librement au dehors et inonde la couche du malade, après avoir pénétré abondamment l'appareil appliqué sur la blessure: deux formes de l'hémorrhagie qui ajoutent chacune, d'une certaine manière, à la gravité de l'accident lui-même; — 8" Que, lorsque les vaisseaux qui fournissent le sang dans ces hémorrhagies sont accessibles aux moyens chirurgicaux, le seul bon parti à prendre, c'est de mettre à découvert ces vaisseaux eux-mêmes ou le tronc artériel d'où ils émanent, et d'en faire la ligature; — 9^» Que bien qu'ici, comme dans toutes les autres hémorrhagies traumatiques, primitives ou consécutives, le mieux serait qu'on pût opérer dans le lieu même de la blessure pour placer des ligatures au-dessus et au-dessous de l'ouverture dont l'artère est le siège, du côté du cœur et du côté du système capillaire, le plus ordinairement, au moins, il faut agir à distance sur im seul point, du côté du cœur, en un mot, apphquer d'une manière quelconque la méthode d'Anel ou de Hunter: parce que généralement on éprouverait trop de difficultés, et l'on échouerait presque toujours si l'on voulait agir dans la plaie, et que les vaisseaux eux-mêmes y sont dans un état qui ne leur permettrait pas de supporter l'action des ligatures.

Tels sont les préceptes que j'ai eu bien des fois l'occasion de mettre en pratique : mais pourquoi faut-il que

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 401

rhémorrhagie consécutive dans les plaies d'arme à feu soit si grave, et que, de quelque manière qu'on procède, les efforts du chirurgien soient si rarement couronnés de succès? Dans un des cas qui ont passé sous mes yeux, en 1830, la plaie était bornée aux parties molles, et rhémorrhagie consécutive qui eut lieu avait pour source immédiate l'une des artères linguales : j'ai déjà mentionné (^e fait ailleurs succinctement, en le considérant sous un autre point de vue. Je me décidai à lier l'artère carotide primitive, et l'opération eut une heureuse issue ; mais peut-être que maintenant en pareille occurrence, tout en remplissant la même indication et en appliquant la même méthode, j'agirais d'une autre manière; peut-être qu'au lieu de porter la ligature jusque sur le tronc de l'artère carotide primitive, j'essaierais de la placer sur l'artère linguale elle-même, près de son origine, en la cherchant sur la grande corne de Tos hyoïde. Voici toutefois les circonstances les plus remarquables du fait qui me suggère ces réflexions.

LIIP Observation. — Plaie de la langue par un coup de feu. — Hémorrhagie le huitième jour. — Application du fer rouge. — Nouvelles hémojThagies. — Ligature de la carotide primitive droite. — Guérison.

Pendant les journées de juillet 1830, un homme de trente ans environ, étant à une fenêtre, reçut une balle qui pénétra dans la bouche entr'ouverte, brisa quelques dents de la mâchoire inférieure, passa sous la langue, qu'elle sillonna profondément, et vint s'arrêter près de l'angle droit de cette mâchoire. Il n'y eut pas d'hémorrhagie au moment de l'accident, qui avait eu lieu un jeudi ; mais le sang parut huit jours ir. 26

après, le jeudi suivant. On eut recours au cautère actuel appliqué sous la langue ; néanmoins l'iiémorrhagie se reproduisit plus forte que la première fois dans la matinée du samedi. Ce fut alors que je fus appelé près du blessé par MM. Carrier et Letellier, deux médecins fort instruits, qui lui avaient donné jusqu'alors les soins les plus éclairés ; le sang venait manifestement des artères linguales, ou plutôt de l'une des deux seulement, et selon toute probabilité, de celle du côté droit : il avait cessé de couler au moment où je vis le blessé pour la première fois. Je pensai tout d'abord qu'il faudrait en venir à faire la ligature de l'artère carotide primitive ; mais j'ajournai une résolution aussi importante, me proposant de la m.ettre à exécution seulement si l'hémorrhagie venait à se reproduire encore ; d'ailleurs, il fallait observer les effets d'une compression momentanée exercée alternativement sur les deux carotides primitives lors d'un nouvel écoulement de sang, pour reconnaître si c'était bien la carotide droite qu'il fallait lier. L'hémorrhagie ayant reparu, à plusieurs reprises même, dans la matinée du dimanche, l'expérience put être faite, et le résultat fut tel que je n'hésitai plus à faire l'opération que j'avais projetée la veille. Je la fis , en découvrant l'artère carotide un peu au-dessous du larynx, et en nouant deux ligatures sur un petit cylindre de sparadrap. J'avais déjà expérimenté ce procédé un assez grand nombre de fois, et dès ce moment l'hémorrhagie ne récidiva plus. Le blessé n'éprouva aucun accident dépendant de l'opération elle-même, et se releva bientôt de l'état de faiblesse dans lequel il avait été plongé par des pertes de sang aussi abondantes. Les ligatures tombèrent le dix-huitième jour, et la nature procéda rapide-

Je n'ai pas toujours été aussi heureux dans l'application de la méthode de Hunter au traitement des hémorrhagies secondaires consécutives aux plaies par armes à feu, c'est

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 403

ce que vous reconnaîtrez sans peine en lisant les observations suivantes.

LIV^ Observation. — Coup de feu à la cuisse. — Fracture du fémur. — Hémorrhagie au bout de quinze jours. — Ligatui^e de la fémorale au-dessus de la plaie. — Mort prompte.

Dans la même de nos trois journées de juillet, un jeune homme de vingt-deux ans, le jeune Alphonse M. . . fut atteint par une balle qui lui traversa la cuisse droite à la partie moyenne ; le fémur fut brisé en éclats. Je ne vis le blessé qu'après trois ou quatre jours. On avait cru devoir tenter la conservation du membre, sans incisions et sans extraction d'esquilles. Déjà la cuisse était fort tuméfiée ; à part cela, point d'accidents remarquables pendant quinze jours; la suppuration, qui trouvait une issue suffisante par la plaie, n'était même pas très abondante. Mais dans la nuit du quinzième au seizième jour, une hémorrhagie des plus considérables se manifesta : elle fut occulte, par là je veux dire qu'une très petite quantité de sang sortit par les plaies, tandis qu'il se fit un épanchement considérable dans la cuisse. Je vis le jeune M... d'assez bonne heure dans la matinée ; il était en proie à de vives souffrances ; sa cuisse était prodigieusement tuméfiée ; on y sentait une fluctuation manifeste. J'y fis une incision un peu étendue à la partie moyenne et antérieure, et par cette ouverture s'écoula d'abord, et en grande quantité, un mélange de sang brunâtre et de sang coagulé, puis du sang évidemment artériel tout à fait liquide. Je crus d'abord que ce sang liquide venait de quelque artère superficielle, et j'hésitai à faire incontinent la ligature de l'artère crurale ; mais à peine avais -je commencé à tamponner légèrement l'intérieur de cette plaie que la cuisse se tuméfia de nouveau. Un nouvel épanchement s'était formé. Il n'y avait pas un instant à perdre : je fis comprimer l'artère crurale sur la branche horizontale du pubis ; je la mis à découvert en prolongeant en haut l'incision

l\Oh MALADIES DES ARTÈRES.

que je venais de pratiquer, et j'en fis la ligature à peu de distance au-dessous de l'origine de l'artère musculaire profonde, non toutefois sans quelque difficulté, à cause de l'engorgement et de l'infiltration du tissu cellulaire de la cuisse. Mes efforts et mes soins ont été superflus, et la catastrophe a été beaucoup plus prompte que je ne l'avais présumé. J'avais espéré que ce malheureux jeune homme survivrait au moins quelques jours : il succomba au contraire quelques heures seulement après la tentative que j'avais faite pour prolonger son existence. Je n'ai pu me rendre raison d'une mort aussi prompte. De quelle artère ou de quelles artères le sang avait-il coulé immédiatement? Je n'ai pu le savoir; les circonstances n'ont pas permis que je fisse moi-même ni que je fisse faire l'examen delà cuisse après la mort du sujet.

LV* Observation. — Coup de feu à la cuisse. — Fracture du fémur. — Hémorrhagle le seizième jour. — Ligature de la fémorale au-dessous du pubis. — Mort.

Les mêmes circonstances à peu près se sont présentées chez un des blessés qui furent admis à l'hôpital de la Charité à la même époque ; il avait eu aussi la cuisse fracturée par une balle, et ce fut le seizième jour aussi qu'une hémorrhagie se déclara. Mais primitivement j'avais agrandi les plaies et enlevé quelques esquilles, et par cela même que le fond de ces plaies avait de libres communications avec l'extérieur, l'hémorrhagie fut reconnue dès le principe, et alors que le vaisseau ou les vaisseaux divisés ne fournissaient encore que très peu de sang ; elle eut cela de particulier que le pus fut sanguinolent pendant deux ou trois jours avant que le sang sortit à flots. De même que dans le cas précédent, je liai l'artère crurale audessous du pli de l'aine, de manière à ménager l'origine de l'artère musculaire profonde ; le blessé ne survécut que trois jours, succombant aux seuls progrès de l'état de faiblesse où il avait été plongé, tant par la suppuration abondante dont son

LETTRE X. HÉMORRIIAGIES COiSSÉCUTlVES. /-l05

membre était le siège avant que l'iiémorrhagie se manifestât, que par la perte d'une trop grande quantité de sang.

C'était l'artère crurale elle-même qui avait été blessée chez ce sujet. Par une disposition anatomique assez rare, l'artère musculaire profonde, qui doit naître ordinairement à dix-huit lignes environ ou un pouce au moins au-dessous du ligament de Fallope, avait son origine immédiatement derrière ce ligament, de telle sorte que pour «une hémorrhagie dont cette artère musculaire profonde, ou les perforantes qui en proviennent, auraient été la source immédiate , la ligature de l'artère crurale, faite même très près de l'arcade crurale, aurait été insuffisante : il aurait fallu lier l'artère iliaque externe.

Le dirai-je à cette occasion? il y a cela de remarquable pour la cuisse, que l'artère crurale proprement dite et la fémorale profonde peuvent être également l'une ou l'autre, ou même toutes deux ensemble, la source d'une hémorrhagie ou primitive ou consécutive, non-seulement dans les plaies d'arme à feu, mais aussi dans d'autres blessures; des cas pourraient se présenter où pour mettre fin à l'issue du sang, il faudrait lier l'artère crurale, non pas au-dessous de l'origine de la profonde, mais au-dessus de cette origine, le plus près possible de l'arcade crurale.

Le cas suivant n'est pas seulement remarquable ou intéressant en lui-même et quant à son caractère essentiel ; il l'est encore parce qu'on y trouve le germe ou le point de départ de tout ce qui a été fait dans ces derniers temps, relativement à la compression de l'aorte abdominale em-

406 aiALADIES DES ARTÈRES.

ployée comme moyen de prévenir ou de suspendre l'abord du sang artériel dans les parties inférieures du corps, ou d'en déterminer l'afflux vers les parties supérieures.

LVP Observation. — Coup de feu à V épaule ; ouverture de V artère axillaire. — Hémorrhagie presque foudroyante le seizième jour. — Syncope combattue avec un succès passager par la compression de V aorte abdominale. — Mort quelques instants après.

Un autre blessé de juillet avait eu l'épaule droite traversée par une balle qui avait passé un peu au-dessous de l'articulation du bras et en dedans de l'humérus. Cet os avait été fracturé, mais sans éclats, et la fracture fut méconnue. Après quinze jours passés sans accident, le blessé éprouva une première hémorrhagie, puis une seconde, puis une troisième à quinze ou vingt heures d'intervalle, mais toutes si légères, que je ne crus devoir leur opposer que des moyens simples, attendant une indication plus positive pour lier l'artère axillaire. Une nouvelle hémorrhagie ne tarda pas à se manifester; celle-ci fut vraiment extraordinaire. Elle survint un matin, de très bonne heure. Le blessé éprouva soudain une syncope qui ne lui permit pas de demander du secours, ni même d'avertir d'autres blessés placés près de lui. Lorsque, à l'heure de la visite, j'approchai de son lit, que je trouvai inondé de sang, il était presque sans pouls, il avait perdu complètement connaissance : tout son corps avait la pâleur et le froid de la mort. Cependant, comme il respirait encore, bien qu'à d'assez longs intervalles, je formai le projet de Uer l'artère axillaire si je parvenais à ranimer en lui la flamme de la vie qui paraissait si près de s'éteindre. Je songeais même à lui rendre par la transfusion une partie du sang qu'il avait perdu; car ce malheureux mourait exsangue. On prodigua, mais sans succès, tous les genres de stimulation qu'on dirige communément contre la syncope. En même temps l'idée me vint de réduire de moitié la capacité du système artériel en compri-

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. liOl

mant l'aorte abdominale à travers la paroi antérieure de l'abdomen, pour refouler vers le cœur et le cerveau le peu de sang qui se trouvait encore en circulation. Ce moyen, qui fut appliqué aussitôt, ne fut pas sans quelque difficulté, et bien que le résultat définitif n'ait pas répondu à mon attente, je crois que dans un cas analogue il serait bon encore d'avoir recours à la même manœuvre. Après quelques instants d'une forte compression sur l'aorte abdominale, compression qui devait intercepter le passage du sang dans cette artère, le blessé se ranime ; ses joues et ses lèvres se colorent un peu ; il recouvre connaissance; il promène ses regards autour de lui; il me reconnaît, répond à quelques questions que je lui adresse, et, de lui-même, exprime un sentiment de bien-être. Qu'on juge de ma surprise et de ma satisfaction ! Je me réjouissais d'avoir été si heureusement inspiré, et je m'occupais déjà des préparatifs pour la ligature de l'artère axillaire. Je me demandais aussi si je ferais plus encore pour le salut de ce blessé, en le soumettant à la transfusion. Mais, vains projets ! vain espoir ! après cinq ou six minutes, ce malheureux perdit de nouveau connaissance et ne tarda pas à rendre le dernier soupir.

Voici un autre fait de la même catégorie, tout aussi malheureux, mais plus remarquable encore, puisque cette fois je me décidai à pratiquer la transfusion du sang.

LVIP Observation. — Coup de feu à l'épaule. — Désarticulation du bros. — Hémorrhagie abondante le vingtième jour, — Ligature de V axillaire au-dessous de la clavicule. — Nouvelles hémorrhagies. — Ligature de la sous-clavière en dehors 'des scalènes. — Anémie extrême nécessitant l'opérrition de la transfusion du sang. — Mo7't quelques instants après cette opération.

Dans la dernière des trois journées de 1830, le 29 juillet, un homme dont l'épaule droite avait été frappée par une balle dans l'articulation même, avait eu à subir l'extirpation du bras, et, à

cause de certaines particularités de la blessure, j'avais abandonné ma méthode de prédilection. Malgré l'étendue et la gravité du désordre, j'avais fait deux lambeaux, l'un supérieur ou externe, l'autre inférieur ou interne : c'est la méthode de Lafaye, qui, de même que la plupart des autres, comporte différents procédés ou différents modes d'exécution. L'opération terminée, j'avais rapproché les lambeaux, et les avais mis en contact, mais sans l'espoir d'une réunion immédiate : ils n'étaient point assez semblables l'un à l'autre ; ils n'étaient point assez régulièrement circonscrits ; un trop grand intervalle les séparait à leur base ; trop de chairs meurtries et désorganisées concouraient à les former. Quinze jours se passèrent sans accident; je remarquais avec peine l'air triste et chagrin du malade, jeune homme de vingt-deux ans, de la physionomie la plus' agréable, du caractère le plus doux, et de qui tout intéressait. Déjà les hgatures mises au moment de l'opération étaient tombées; mais après vingt jours, dans la nuit du 17 au 18 août, une première lîémorrhagie assez abondante se déclare; je l'arrête en comprimant le moignon; deux ou trois heures plus tard, une autre survient sous mes yeux, le matin, à l'heure de la visite. Il n'y avait point à temporiser. Sans hésiter, je prolongeai en haut la plaie qui bornait en avant les deux parties du moignon; j'allai à la recherche de l'artère axillaire, et j'en fis la ligature immédiatement au-dessus de la clavicule : peut-être eussé-je mieux fait de lier tout d'abord la sous-clavière au-dessus de cet os, sur la première côte, en dehors des scalènes.

Après cette ligature de l'artère axillaire au-dessous de la clavicule, le blessé paraît hors de danger; pendant huit jours, ses forces se relèvent, il paraît moins découragé qu'il ne l'avait été précédemment, et plus confiant dans les soins qu'on lui donne et dans les ressources de la nature. Mais le 25 août, au vingt-septième jour depuis le moment où l'opération avait été faite, une nouvelle hémorrhagie survient, elle est peu abondante; j'hésite à croire que le sang vienne de l'artère axillaire et qu'il ait sa source au niveau de la dernière liga-

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. Û09

ture; il se pourrait qu'il fût fourni par de simples artérioles, et je crois devoir me borner à une compression exercée avec un tourniquet placé au-dessous de la clavicule. Mais le lendemain matin, le sang s'échappe de nouveau plus abondamment que la veille : il sort manifestement de l'ai'tère axillaire ellemême, trop promptement coupée par les ligatures, sur un sujet considérablement affaibli, et chez lequel le sang devait avoir perdu de sa plasticité. Force fut bien de lier de nouveau le tronc artériel, mais au-dessus de la clavicule, où je le mis à découvert par une incision transversale. Cette nouvelle opération s'opposa bien à toute hémorrhagie nouvelle, mais le blessé n'en retira aucun bien-être; les forces allèrent toujours en déclinant.

Le 31 août, il était dans une prostration des plus grandes ; il allait succomber prochainement, dans quelques heures peutêtre. Je me flattai de l'idée qu'en lui fournissant une certaine quantité d'un sang frais et riche en principes viviflants et nutritifs, je pourrais sauver ses jours, ou du moins prolonger son existence. Je n'avais jamais été dans le cas d'observer les eff'ets de la transfusion, ressource extrême, recommandée autrefois, puis abandonnée, et qu'on s'efforce en ce moment de remettre en faveur. Ce ne fut donc pas sans hésitation que je me laissai aller au désir de la faire à ce malheureux qui était presque agonisant. L'un des internes que j'avais alors dans mon service de la Charité, cousin et homonyme de mon collègue M. Andral, jeune homme d'une grande espérance, et qui a payé prématurément le tribut à la nature, se dévoua et consentit généreusement à être saigné. Toutes les précautions furent prises pour conserver au sang sa température et sa fluidité jusqu'au moment où il put être introduit doucement dans le système veineux du malade à la faveur d'une ouverture pratiquée à l'une des veines médianes. Mais ces précautions furent vaines et mes vœux superflus. Ce blessé, pour le salut duquel nous avions tant fait, cessa de vivre peu d'instants après qu'on lui eut injecté 500 grammes de sang environ.

A l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes à gauche les vestiges d'une pleuropneumonie qui avait été latente. Des caillots déjà assez consistants existaient dans l'artère axillaire, tant au-dessus du point qui avait été lié en dernier lieu que dans l'intervalle des deux parties où les deux opérations successives avaient été faites ; enfin, le sang que j'avais introduit dans le système veineux s'était, à ce qu'il m'a semblé, accumulé dans les cavités droites du cœur, qui en étaient distendues, et dans les grosses veines qui succèdent à la médiane.

Dans ce dernier cas, les hémorrhagies qui ont eu lieu peuvent bien être considérées comme ayant été consécutives à une blessure par arme à feu, puisqu'une telle blessure et des plus graves avait précédé, puisque l'altération subie par les parties molles, à raison du caractère même de la blessure, peut avoir agi comme cause prédisposante; mais elles appartiennent autant à la catégorie de celles qui peuvent succéder aux amputations diverses, dans quelque circonstance qu'on ait eu recours à ce moyen extrême. J'aurais pu tout aussi bien faire rentrer ce cas dans une autre série de faits, dont je vais m'occuper tout à l'heure , série qui comprend les hémorrhagies consécutives à l'amputation des membres.

Mais auparavant, et pour en finir avec les hémorrhagies consécutives des plaies par armes à feu, permettezmoi, mon cher Chélius, de vous citer d'autres faits que je prends, pour ainsi dire, au hasard parmi ceux que j'ai recueillis pendant les dernières guerres civiles. Il dépendrait de moi de vous en présenter un plus grand nombre, car les salles de l 'Hôtel-Dieu ont reçu, à cette occasion, bien des victimes de nos convulsions politiques. Plusieurs des blessés confiés à mes soins ont eu

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 411

des hémorrhagies consécutives, qui ont nécessité la ligature suivant la méthode de Hunter, ou l'amputation des membres, lorsque cette ligature avait échoué. Néanmoins je me bornerai à reproduire ici deux de ces observations, et si je leur donne la préférence, c'est parce qu'elles ont présenté des particularités intéressantes.

LVIÏP Observation. — Coup de feu à la partie moyenne de la cuisse droite — Hémorrhafjie le dixième jour. — Ligature de V artère au-dessus de la plaie. — Uhémorrhagie continue. — Seconde ligature appliquée séance tenante au-dessus de la précédente. — Gangrène très rapide du membre. — Mort.

Un soldat âgé de vingt-cinq ans, nommé Bailly, reçut, le 23 février 18^i8, un coup de feu à la cuisse droite. La balle pénétra à la partie moyenne et antérieure de ce membre, traversa toute l'épaisseur des chairs sans fracturer le fémur, et ressortit dans le point diamétralement opposé. D'après la situation des ouvertures, je jugeai (jue le projectile avait dû passer en dedans du fémur. Il n'y avait aucune hémorrhagie, le membre n'était pas plus froid que celui du côté opposé, rien ne faisait supposer que l'artère fémorale eût été atteinte, et je me laissai aller à porter un pronostic favorable.

Tout marcha bien en effet pendant les premiers jours; il n'y eut pas beaucoup de gonflement. La suppuration s'établit bien, et l'état général resta très satisfaisant.

Mais le dixième jour après la blessure, dans la matinée du k mars, une hémorrhagie considérable se manifesta pendant la visite. Le sang artériel s'échappait rapidement en nappe à travers les deux ouvertures. La compression de l'artère fémorale sur le pubis arrêtait l'écoulement, qui reparaissait aussitôt avec la même intensilé, dès que le vaisseau était remis en liberté. Je procédai immédiatement à la ligature de l'artère fémorale, que je saisis à égale distance de la plaie et de l'ar-

412 3IALADIES DES ARTÈRES.

cade de Fallope. J'étreignis ce vaisseau suivant le procédé qui m'est habituel. Pendant la durée de l'opération, qui avait été rapidement exécutée, un aide avait exercé avec le doigt la compression sur le pubis. Lorsque la ligature fut nouée, je fis suspendre cette compression, mais je m'aperçus avec douleur que l'hémorrhagie continuait comme auparavant. Sans désemparer je prolongeai la partie supérieure de mon incision , je remontai le long de l'artère jusqu'au-dessus de l'origine de la fémorale profonde, et j'appliquai à ce niveau une deuxième ligature. Cette fois l'hémorrhagie ne reparut plus.

Je n'étais pas sans inquiétude sur le résultat de cette opération. Ce qui me préoccupait le plus, c'était la possibilité du retour de l'hémorrhagie. Je craignais que le cours du sang ne se rétablit trop vite. Ce fut précisément le contraire qui arriva : le malade alla bien pendant deux jours, mais le 6 mars, à la visite du matin, je lui trouvai de la jfièvre. Il accusait de vives douleurs qui s'irradiaient dans toute la jambe et qui s'accompagnaient d'un léger gonflement. La température n'était pas notablement abaissée. Pendant la journée la douleur devint tellement intense, qu'elle arracha à ce malheureux des cris et même des larmes. A la visite du soir je trouvai un changement vraiment inattendu. La douleur avait disparu et avait fait place à une insensibilité complète. Le membre était fort tuméfié jusqu'au niveau du genou , où le gonflement s'arrêtait d'une manière assez brusque. Le pied était tout à fait froid , la jambe l'était un peu moins. Une teinte violacée occupait tout le pied et la partie externe et inférieure de la jambe; des phlyctènes remplies d'une sérosité roussâtre occupaient la face dorsale du pied. Dans toute l'étendue du gonflement, on percevait la crépitation gazeuse de l'emphysème. La gangrène était évidente, et elle marchait avec une si grande rapidité, qu'un quart d'heure après, la crépitation, la tuméfaction et l'insensibilité avaient déjà gagné toute la région du genou et la partie inférieure de la cuisse. Le lendemain, le gonflement de la jambe s'était encore accru ; toute cette partie

LETTRE X. HÉMORRIIAGIES CONSÉCUTIVES. 413

du membre était recouverte de phlyctènes. Le pied était noirâtre. La cuisse était tuméfiée et crépitante jusqu'au niveau de la blessure, sans changement de couleur, mais avec diminution notable de température.

A partir de ce moment la gangrène remonta avec plus de lenteur; mais elle continua à progresser sans interruption. Les forces du malade s'éteignirent graduellement ; le 8 mars, dans la matinée, le gonflement et la crépitation avaient gagné toute la cuisse, et même la paroi abdominale jusque vers l'ombilic. La peau de ces parties ne présentait cependant aucune coloration morbide.

Le malade succomba dans la journée : nous n'eûmes pas le temps de faire l'autopsie.

Après avoir pris connaissance de cette observation, vous jugerez sans doute comme moi, mon cher Chélius, que l'hémorrhagie consécutive avait été fournie, selon toutes probabilités, par une des branches de la fémorale profonde. Peut-être aussi avez-vous été frappé de la rapidité en quelque sorte foudroyante avec laquelle la gangrène envahit le membre de ce malheureux blessé. Telle fut cette rapidité , que je n'eus pas le temps de songer à l'amputation.

Voici maintenant un autre cas tout aussi triste que le précédent, et remarquable sous un autre rapport.

LIX'^ Observation. — Coup de feu à la partie supérieure de la cuisse gauche. — Simple dénudation de V artère fémorale. — Hémorrhagie coiisécutive. — Ligature suivant la méthode de Hunier. — Mort.

Le 23 février 18^8, un couvreur âgé de vingt-cinq ans, nommé Cailler, reçut un coup de feu au-dessous de la fesse gauche, La balle pénétra un peu au-dessous de la tubérosité

Mi MALADIES DES ARTÈRES*

de l'ischion , traversa les chairs d'arrière en avant , passa en dedans du fémur, et vint s'arrêter sous la peau de la face antérieure de la cuisse, à environ cinq travers de doigt au-dessous du pli de l'aine. À ce niveau, la peau présentait une ecchymose très foncée, nettement circonscrite, large d'environ 2 centimètres. Je pratiquai une incision qui me permit d'extraire ce projectile sans difficulté. C'était une demi-sphère de plomb assez régulière, et il me parut que c'était la moitié d'une balle de plomb coupée à l'avance.

Dès que l'extraction fut terminée, j'introduisis le doigt dans la plaie que je venais de pratiquer afin de m'assurer de l'état des parties. Je sentis très nettement les battements de l'artère fémorale, qui était à nu. La balle avait passé en dehors de ce vaisseau et en dedans du fémur, qui n'avait pas été atteint.

Pendant les deux premiers jours il y eut un peu de fièvre et des douleurs assez vives ; cet état s'améliora beaucoup lorsque la suppuration s'établit. Au bout d'un semaine le malade allait très bien, mais je conservais des inquiétudes sérieuses. Je craignais que l'artère fémorale dénudée, et peut-être froissée par la balle, ne s'ulcérât et ne finît par se rompre ; cette crainte ne se réalisa que trop, elle se réalisa même plutôt que je ne le supposais.

Dans la nuit du 3 au U mars une hémorrhagie assez forte se déclara. Le veilleur de la salle et les internes de garde étaient prévenus ; j'avais même par prudence fait placer un tourniquet au chevet du malade. Malgré ces précautions il s'écoula beaucoup de sang avant qu'il fût possible d'appliquer le tourniquet. L'hémorrhagie s'arrêta aussitôt après cette application.

Le lendemain matin, je trouvai le malade fort pale, et je me décidai aussitôt à lier l'artère fémorale au niveau du pubis. Suivant le procédé que vous connaissez déjà, j'étreignis ce vaisseau avec deux ligatures sur un petit cylindre de sparadrap. Je remarquai que le malade accusa une vive douleur au moment où je serrai la ligature supérieure.

La journée se passa assez bien ; mais le lendemain, 5 mars,

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 415

à la visite du matin, je trouvai le malade très faible, il souffrait beaucoup à la partie supérieure de la cuisse. La jambe était engourdie, mais nullement refroidie ; le pouls était petit, dur et fréquent. Le trajet de la balle fournissait un pus séreux et noirâtre. 11 y eut de l'agitation pendant la journée, du délire dans la nuit, et le blessé succomba dans la journée du 6 mars. Il ne fut pas permis de pratiquer l'autopsie.

La gravité extrême des hémorrhagies consécutives qui surviennent à la suite des plaies par armes à feu est suffisamment établie par les observations précédentes, et je n'ai pas besoin, mon cher Chélius, d'insister pins longtemps pour vous faire remarquer que la ligature pratiquée suivant la méthode de Hunter ne constitue alors qu'une ressource fort précaire. Malheureusement, c'est à peu près le seul moyen auquel on puisse avoir recours, et il est triste de songer que, quoi qu'on fasse, la plupart des malheureux qui présentent ces hémorrhagies finissent par succomber.

Les hémorrhagies consécutives aux amputations sont un peu moins funestes, quoiqu'elles soient encore fort graves. Je vais m'en occuper maintenant, mais elles ne m'arrêteront pas longtemps. Ce sont les mieux connues, celles qu'on a le mieux étudiées, que chaque jour encore on a Foccasion d'observer, et sur lesquelles il n'y a guère à demander à l'expérience de nouvelles lumières. Surtout je m'abstiendrai de rapporter des faits particuliers : je n'en ai pas recueilh, en effet, qui présentent un intérêt tant soit peu extraordinaire ou vraiment remarquable ; et tous ceux que je possède ont quelque valeur seulement au point de vue delà nécessité où j'ai cru être, dans un certain

416 MALADIES DES ARTERES.

nombre de cas, de lier l'artère principale d'un membre à une distance plus ou moins grande au-dessus de l'extrémité du moignon. C'était faire une application de la méthode de Hunter, alors que rigoureusement j'aurais pu agir sur la plaie même qui résultait de l'amputation, aller à la recherche du vaisseau ou des vaisseaux d'où le sang s'écoulait, pour placer de nouvelles ligatures sur ces vaisseaux eux-mêmes.

J'en conviens tout d'abord, peut-être ai-je été, plus que d'autres chirurgiens, obhgé de renoncer à cette dernière manière de faire et d'appliquer la méthode de Hunter pour combattre les hémorrhagies consécutives dont il s'agit, parce que j'ai été de bonne heure partisan de la réunion immédiate de la plaie après l'amputation des membres; et tout partisan que je suis resté de cette réunion immédiate, que j'ai peut-être contribué à mettre en faveur, je n'oserais pas aftlrmer qu'elle ne prédispose pas quelque peu aux hémorrhagies consécutives : au reste, cet inconvénient, s'il existe, est bien compensé par les grands avantages qu'elle procure. Or, lorsqu'une hémorrhagie survient après une réunion immédiate, si surtout cette hémorrhagie ne se déclare qu'assez longtemps après que l'opération a été pratiquée, de grandes difficultés se présentent pour agir immédiatement sur les vaisseaux d'où le sang s'écoule, et, pour s'affranchir de ces difficultés, on est obhgé de s'éloigner de la plaie, qui, souvent d'ailleurs, est déjà en partie consolidée.

C'est dans la première période de ma carrière chirurgicale que j'ai eu le plus à observer les hémorrhagies consécutives après l'amputation des membres; je les ai vues

LETTRE X. HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 117

ensuite de plus en plus rarement, et déjà cependant elles étaient moins fréquentes à cette époque qu'elles ne l'étaient dans l'ancienne chirurgie. C'est que déjà, en effet, on avait perfectionné Tart de suspendre les hémorrhagies primitives à la surface des plaies ; c'est que la ligature avait prévalu sur les autres moyens hémostatiques; c'est que déjà aussi l'on procédait à cette ligature avec certaines précautions. îMais la chirurgie devait faire encore des progrès sous ce rapport. Voyez combien d'utiles modifications a subies cette hgature, qui toutes tendent à en rendre l'action plus sûre et plus efficace! que de soins on y apporte maintenant, qui tous concourent à ce résultat! Rappellerai-je le nœud simple substitué à ce nœud double qui, pendant si longtemps, a été appelé nœud du chirurgien, avec lequel on étreignait si mal les artères ; les ligatures fortes remplacées par des ligatures plutôt petites que grosses et simplement proportionnées au calibre de l'artère; ces ligatures, appliquées plutôt à quelque distance que trop près de l'extrémité du vaisseau, afin qu'elles puissent mieux résister à l'impulsion du sang ; et, dans le même but, l'abandon d'un procédé, qui était en usage, il n'y a pas bien longtemps encore, et qui consistait à saisir chaque artère un peu considérable par un de ses côtés seulement; l'habitude prise de la saisir dans toute son épaisseur, de telle sorte qu'elle puisse être soumise à une traction égale dans tous les sens ; le soin enfin de saisir avec elle quelque peu du tissu cellulaire qui l'entoure pour avoir Un léger bourrelet qui soutient le nœud et résiste à l'impulsion comuiuniquée au sang? Ne sont-ce pas là, en effet, autant de moyens propres à donner aux ligatures toute