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d'un arrêt définitif de l'irruption sanguine et cela à cause des anastomoses, |

Constantin, (Th. Paris 1905) après avoir énuméré tous les moyens d'arrêter l’hémorragie, conseille d'avoir recours à la ligature de la carotide lorsqu'on aura épuisé vainement les autres moyens, et que la vie du malade semblera en danger. La ligature de la carotide primitive pratiquée par Guntner et Fuller n'est pas sans danger ; « Anémie d'un hémisphère cérébral, convulsions, parésie et même paralysie d’un côté du corps, contractures, etc. » :

« Exceptionnellement », disent Monod et Vanvaerts (Méd. op. Paris 1908, p. 30) lier la carotide externe et en dernier ressort la carotide primitive.

Bref, la question qui se pose à nous est la suivante :

Nous nous trouvons devant un malade qui, après une amygdalectomie est pris d'hémorragies graves par leur volume et leur répétition, que devons-nous faire ? Il faut aller lier une carotide; c'est 1à une chose certaine, mais laquelle? Ce ne sera pas læ carotide interne, car si c’est elle-même qui saigne, il est déjà trop tard, son hémorragie est foudroyante, « cataclysimique ». Sera-ce le carotide primitive P la carotide externe ?

La ligature de la carotide primitive s'est montrée incertaine, dangereuse : parmi les cas cités, le malade de Fuller saigne encore jusqu'à la syncope, il était hémophile; le malade de Piergili débarrassé de son hémorragie fait pendant deux à trois mois des accidents cérébraux.

Les hémorragies survenues au cours des abcès pha-

rr FT SRE

Aa) ‘her ryngiens (spontanément ou après ponction) nous fournissent des données sur la ligature du tronc carotidien.

Newcomb a réuni 51 cas d'hémorragies de ce genre dans lesquels on lie 16 fois la carotide primitive; sur ces 16 Cas, chez trois il y eut hémiplégie, cinq cas furent mortels par continuation de l’hémorragie, hémiplégie ou coma.

Sans tenir compte du motif qui l’a fait pratiquer, la ligature de la carotide primitive donne une mortalité élevée : 50,6 % par hémorragie (Siegrist, Arch. opht., 1911, Dit, 997 obs.), 54 % (de Fourmestraux, Th. Paris 1906, n° 292). Ces chiffres présentent ce résultat paradoxal que le chiffre des insuccès serait supérieur à ce- Jui donné par Le Fort en 1851, 44 %, par Pilz en 1868, 43,2 % (609 cas) par Wicth en 18871, 4o,g % (789 cas), Cripps en 1878, 56 % (bo cas). Il n’est pas douteux cependant que la ligature de la carotide, comme toutes les autres ligatures a bénéficié de l'introduction de l’antisepsie en chirurgie opératoire. L'étude des statistiques actuelles ne peut donner de renseignements exacts sur la mortalité qu'entraîne la ligature de la carotide primitive (Monod et Vanvaerts, Chirurgie des artères, Rapp. XXIF Cong. chir. Paris 1909, p. 4o). En effet, comme le fait remarquer de Fourmestraux, les chirurgiens, considérant l'intervention comme banale, ne publient plus leurs cas de mort pour essayer d’élucider les causes d'échecs.

Fisk (Lig. car. ext. Ass. of. surg. Philad. 1909, t. 49, 766-776) a relevé par contre la mortalité due à la ligature

de la carotide externe que lui-même a pratiquée souvent.

Lg | peut

I l'estime à 1 %. Bryant, sur go cas, n'a aucun décès. Guyon et Cripps, sur 30 cas, 1 décès. Wyeth, sur 67 cas, 1 décès. Dawbarn : 83 cas, 2 morts par shock. Jackson (1905) 38 cas sans décès.

L'incertitude de la ligature de la carotide primitive s'explique parce que la carotide externe communique abondamment avec d’autres artères dans le polygone de Willis; de là le sang peut rétrogroder dans la carotide externe. Mais surtout l'opération est dangereuse pour la vie du sujet et menace de plus celui-ci une fois guéri d'un trouble permanent : intellectuel ou moteur. Elle n’a été faite que dans le ças d’hémorragie menaçant l'existence, mais, alors même, de toutes les mesures proposées, c'est celle à laquelle on devrait le plus difficilement se résoudre.

La ligature de la carotide externe est, il est vrai, techniquement plus difficile, mais, par contre, non dangereuse. Lefferts indique cette opération comme planche de salut quand les autres méthodes ont échoué, et Delavan a aussi attiré l'attention sur elle, Jusqu'à présent, elle a été contrôlée en pratique, surtout par Chevalier Jackson qui l’a exécutée 7 fois dans les hémorragies après amygdalectomie (38 fois en tout pour diverses hémorragies).

L'autorité de Zuckerhandl s'oppose à l'opération, il ne lui concède qu'une apparence de légitimité, Car, dans une partie des cas, l’artèm tonsillaire provient de la pharyngienne ascendante (rarement d'après Orleanski), qui à son tour provient parfois de la bifurcation, ou bien de

la carotide interne (7 fois sur 120). I] reste donc un petit

to le

pourcentage de cas, dans lesquels la tonsillaire n'est pas influencée par la ligature près de la séparation. Et jamais on ne peut, même en opérant, reconnaître si cetté anomalie rare existe. De plus, on fait ressortir qu'il existe des communications par exemple entre la maxillaire interne et la faciale d’une part, et l’'ophtalmique d'autre Part, et qui peuvent amener du sang malgré la ligature.

Cette deuxième raison porte moins sur la ligature de la carotide externe que sur celle du tronc carotidien, car ces petites anastomoses ne peuvent guère entretenir une forte hémorragie sur un sujet ayant déjà perdu beaucoup de sang. Par contre, la première objection est valable, mais le nombre des cas dans lesquels une ligature (aussi basse que possible) de la carotide externe n’agit pas en même temps sur la tonsillaire est si minime que, malgré cela, l'opération paraît justifiée. Cela est surtout le cas dans les hémorragies immédiatement dangereuses des assez gros Vaisseaux dont l’origine n'est pas soumise à d'aussi grandes variations que cela. (A. Meyer, Samuel, Klin, Vortrage, Leipsick 1910, Chir. n° r61-2, p. ror- 103.)

Il n’est donc pas douteux que la solution qui semble s'imposer est de ligaturer la carotide externe, c'est « la

planche de salut ».