ARTICLE IL
Mortalité dans les amputations en particulier.
Larrey et Dupuytren regardaient les amputations sur le champ de bataille comme moins graves que celles des hôpitaux (qui le plus souvent sont de cause pathologique). M. Màlgaigne, qui a lutté contre tant d’erreurs traditionnelles, attaqua celte opinion, née d’un malentendu ; il démontra la mortalité plus forte des amputations traumatiques sur les pathologiques. Il semble, dans son récit pittoresque de ses débuts à Varsovie , considérer les primitives comme aussi fatales que les secondaires ; il s’abstient toutefois de tirer conclusion d’une statistique personnelle portant sur 69 cas des deux sortes , et laisse la question pendante. L’abondance des matériaux que j’ai accumulés pour le précédent chapitre m’engage donc à les utiliser. Mon but sera double : 1° de continuer dans la même voie de comparaison entre Londres et Paris; 2° d’établir la gravité relative des diverses amputations de cuisse, jambe , bras et avant-bras, et spécialement des primitives et des secondaires. Un chiffre colossal de 3,250 cas au moins m’autorise à espérer que mes conclusions offriront des garanties.
Mortalité dans les amputations de cause traumatique et dans celles de cause pathologique. Entre l’action traumatique récente et la maladie constitutionnelle, la confusion est impossible ; mais, entre l’altération d’un os, d’une articulation, la phlegmasie, l’ulcération d’origine traumatique ancienne, pour lesquelles le patient se présente à l’hôpital, et la lésion également traumatique dont l’amputation secondaire n’est admissible qu’à une époque très-reculée, il en est autrement; de là une source d’embarras dans les statistiques. Dans mes relevés, j’ai considéré ces cas arbitraires comme pathologiques, lorsque la lésion primitivement traumatique n’a pris une physionomie nouvelle qu’insidieusement , après plusieurs mois, et sous l’influence d’une prédisposition constitutionnelle.
Tableau VI.
Mortalité dans les amputations traumatiques et pathologiques. — Hôpital de V Université de Londres.
Amput.de cuisse 23 traumat. 14 décès. 46 pathol. 9 décès.
id. de jambe 17 » 3 » 48 8 »
id. d’épaule et de bras 7 » 2 » 1 6 » 5 »
id. d’avant-bras 6 » » » Il » » »
Total 53 traumat. 19déc.ou36% 121 path. 22 d. oul8%.
Tableau VII.
Mortalité dans les amputations traumatiques et pathologiques. — Hôpitaux de Londres. *
Amput.
. de cuisse. 67
traum.,
40 déc.
ou 60 %.
203 pathol., 43 déc. ou 21
id.
de jambe. 55
id.
id.
ou 47 id.
id.
18 id. ou 26
id.
de bras. 45
id.
id.
ou 22 id.
id.
8 id. ou 40
id.
id.
d’av.-bras. 47
id.
id.
ou 19 id.
id.
2 id. ou 8
id.
Total. . . . 214 traum., 85 déc. ou 39,7 °/0. 317 pathol., 71 déc. ou 22 %.
Tableau VIII.
Mortalité dans les amputations traumatiques et pathologiques. — Hôpitaux de Paris (Malgaigne).
Amput. de cuisse. 46 traum., 34 déc. ou 75 %. 153 pathol., 92 déc. ou 60 %.
id.
de jambe. 79
id.
id.
ou 63 id.
id.
55 id.
ou 50
id.
id.
de bras. 30
id.
id.
ou 56,6 id.
ou 40
id.
id.
d’av.-bras. 1 1
id.
id.
ou 27 id.
id.
5 id.
ou 29
id.
(1) Total 166 traum. 104 déc. ou 62,5%. 343 pathol., 176déc.ou 51 %.
(1) Pendant l’insurrection de juin 1848. Hôpitaux de Paris : 143 amputations traumatiques, 96 décès ou 52 °/Q.
Tableau IX.
Mortalité dans les amputations traumatiques et pathologiques. — - Hôpitaux de province.
James, d’Exeter.
94 traum..
, 24 décès.
path
,18 déc.
Halton, de Liverpool.
id.
id.
id.
id.
Fenwiclc, de Newcastle.
id.
id.
id.
Laurie, de Glascow,
id.
id.
id.
id.
Hussey, de Radcliffe.
id.
id.
id.
id.
Total 368traum.,127 déc. ou 34,8 °/Q. 626 path.94 déc. ou 15 %.
Tableau X.
Mortalité dans les amputations traumatiques et pathologiques. — Hôpitaux de Liverpool, Glascow , Newcastle , et Exeter.
Amputations de cuisse. 82 traumat. , 48 décès. 279 pathol. , 40 décès.
id.
de jambe.
id.
id.
id.
id.
id.
de bras.
id.
id.
id.
id.
d’avant-bras.
id.
id.
id.
id.
Les amputations pour cause traumatique sont à celles pour cause pathologique : : 36 : 18 dans le tableau VI , : : 40 : 22 dans le tableau vu , : : 62,5 : 51 dans le tableau vin, et : : 35 : 15 dans le tableau ix. Autrement dit, les premières sont d’un quart à une moitié plus mortelles que les secondes. Par une de ces anomalies des statistiques provenant de la difficulté à faire la part de toutes les causes qui régissent le pronostic, les décès pour amputations pathologiques du bras sont, dans le tableau vu , le double de ceux pour amputation traumatique. Cette singularité ne saurait porter préjudice aux autres rapports, qui demeurent rationnels. Je ne dirai rien des conséquences pratiques qui découlent de cette gravité re-
îative des amputations traumatiques. Rappelons les salles d’acci dents et les chambres particulières d’amputations traumatiques créées par presque tous les hôpitaux anglais.
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires. Une difficulté s’élève de nouveau pour classer ces deux genres d’opération. Les amputations primitives, dit M. Erichsen, se pratiquent dans les vingt-quatre ou trente-six heures après l’accident. Les secondaires commencent à cette limite selon les uns, à l’établissement de la suppuration selon les autres, et finissent je n’ai trouvé nulle part à
quelle époque. Parmi les praticiens qui adoptent la seconde manière de voir, il en est qui appellent amputation intermédiaire celle comprise entre la réaction inflammatoire initiale et la suppuration. Afin de demeurer dans l’esprit des observations que j’avais sous les yeux, je me suis guidé sur celles où les mots primitif et secondaire étaient mentionnés et accompagnés de détails suffisants pour les mettre en relief. J’ai donc adopté l’acception suivante : lorsqu’un blessé, apporté à l’hôpital dans les vingt-quatre ou trente-six heures de l’accident, est jugé d’emblée devoir subir l’opération le jour ou le lendemain, il s’agit d’une amputation primitive; lorsque l’opération n’est au contraire pas indiquée immédiatement, qu’elle est ajournée dans l’espérance de conserver le membre, et décidée quelques jours ou quelques semaines plus tard par suite d’accidents imprévus ou de phénomènes aggravants, il s’agit d’une amputation secondaire. Je crois être ainsi dans les conditions qui font de ces amputations deux genres distincts légitimés par la pratique , et dans l’acception voulue par les bulletins du Medical limes.
Tableau XI.
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires (Bryant).
Amputations de cuisse. Primitives , 60 0/o. Secondaires, 75 %.
id. de jambe. id. 62,5 id. id. 66,5 id.
id. du memb. sup. id. 30 id. id. 12,5 id.
Total 76 primitives, 43 %. 24 secondaires, 50%.]
Tableau XII.
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires. — Hôpital de V Université à Londres.
Amput. de cuisse. 7 primit., 4 déc., 16 secoud., 10 déc.
dejambe.
id.
3 id.
id.
id.
d'ép.etbr.
id.
1 id.
id.
1 id.
id.
d’av.-br.
id.
Total 27 primit., 8 déc. ou 30 %, 26 second., 11 déc. ou 42,3 %.
Tableau XIII.
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires. — Hôpitaux de Londres. * Amput. de cuisse. 41 primit., 23 déc. ou 56,4%. 26 second., 17 déc. ou 65,4%.
id.
dejambe. 38
id.
17 id.
ou 44,7 id.
id.
9 id.
ou
id.
id.
de bras. 30
id.
5 id.
ou 16,6 id.
id.
5 id.
ou
id.
id.
d’av.-bras. 34
id.
8 id.
ou 23,5 id.
id.
1 id.
ou
id.
Total. ... 143 primit., 53 déc. ou 37 %. 71 second., 32 déc. ou 45 %.
Tableau XIV.
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires. — Hôpitaux de Paris (Malgaigne).
Amput. de cuisse. 16 primit., 12 déc. ou 75%. 10 second., 6 déc. ou 60 %.
id. dejambe. 33 id. 22 id. ou 66 id. 10 id. 7 id. ou 70 id.
Total 49 primit., 34 déc. ou 70%. 20 second., 13 déc. ou 65%.
Tableau XV.
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires (Laurie, de Glascow). Amput. de cuisse. 12 primit., 11 déc., 24 second., 16 déc.
id.
de jambe.
id.
1 5 id.
id.
id.
id.
de bras.
id.
11 id.
id.
id.
id.
d’av.-bras.
id.
0 id.
id.
id.
Total 72 primit., 37 déc. ou 51 %. 45 second., 26 déc. ou 57,7 %.
Tableau XVI.
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires (Mac Ghie, de Glascow).
,mput.
de cuisse.
32 primit.,
, 19 déc.
116 second., 58 déc.
id.
de jambe.
id.
19 îd.
id.
de bras.
id.
10 id.
id. 1 6
id.
id.
d’av.-bras.
id.
5 id.
id. 3
id.
Total 180 primit., 53 déc. ou 30 %. 259 second., 1 15 déc. ou 44,4 %
Tableau XVII.
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires (James, d’Exeter). Amput. de cuisse. 13 primit., 8 déc. 15 second., 5 déc.
de jambe. 18
id.
7 id.
id.
1 id.
id.
de bras. 19
id.
3 id.
id.
1 id.
id.
d’av.-bras. 18
id.
id.
Total 68 primit., 18 déc. ou 26,5 °/0. 26 second., 7 déc. ou 27 ° 0.
Tableau XVIII. *
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires (Fenwick, de Newcastle).
Àmput. de cuisse. 8 primit. , 5 déc
id. de jambe. 31 id. 12 id.
id. de bras. 23 id. 4 id.
id. d’av.-bras. 6 id. 1 id.
Total de jamb. etb. 54 primit., 16 déc. ou 29,5 °/Q. 8 second., 2 déc. ou 25 °/Q.
7 second., 2 déc.
1 id.
Tableau XIX.
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires (Halton, de Liverpool).
Amput. de cuisse. 7 primit., 1 déc. 3 second., 2 dée.
id. de jambe. 21 id. 4 id. 6 id. 2 id.
id. de bras. 6 id. 2 id. 4 id. 1 id.
aid. d’av.-bras. 7 id.
Total, moins l’av.-br. 34 primit., 7 déc. ou 20,5 13 second., 5 déc. ou 38,5 °/q.
Tableau XX.
Mortalité dans les amputations primitives et secondaires. Soldats anglais en Crimée (d’après Ericbsen).
Amputations de cuisse
Primitives ,
Secondaires ,
id.
de jambe
id.
30 id.
id.
id.
id.
de bras
id.
17 id.
id.
id.
id.
d’avant-bras
id.
3 id.
id.
du membre inférieur. . .
id.
46 id.
id.
id.
id.
du membre supérieur. . .
id.
15 id.
id.
id.
Tableau XXI.
Résumé des diverses mortalités dans les amputations primitives et secondaires.
Bryaut. Sur
amp. prim.,
Sur 24
amp. sec. 50
Université.
id.
30 id.
id.
id.
Mes relevés.
id.
37 id.
id.
id.
Laurie, de Glascow.
id.
51,4 id.
id.
Mac Ghie, id.
id.
31,5 id.
id.
id.
Fenwick, de Newcastle.
id.
29,5 id.
id.
id.
James, d’Exeter.
id.
id.
id.
Halton , de Liverpool.
id.
20,6 id.
id.
id.
M. Malgaigne , de Paris.
id.
70 id.
id.
id.
Crimée; membre supérieur
15 id.
id.
id. membre inférieur.
46 id.
id.
id.
Parmi les nombreux tableaux ci-dessus :
1° Les nos XI, xii et XIII , s’appliquant à la pratique de Londres , constatent une mortalité des amputations secondaires plus forte que celle des amputations primitives de 7, 12 et 8 pour cent. Or ces tableaux portent l’un sur 100 cas, l’autre sur 53, le troisième sur 214, et donnent un résultat identique très-marqué.
2° Les ncs xv, xvi, xvii et XIX, rassemblés au hasard et représentant la pratique des provinces de la Grande-Bretagne, arrivent chacun à la même conclusion. J’attirerai l’attention sur les nos xvi et xii, qui indiquent une mortalité de 14 et 12 pour cent plus élevée dans les amputations secondaires. Ce qui a fait dire au Dr Mac Ghie : «Il n’y a rien de mieux confirmé par l’expérience que la grande fatalité des amputations secondaires, » et ce jugement précis s’appuyait sur un total de 412 cas.
3° Le n° xx offre un exemple de la pratique militaire. La mortalité excédante des amputations secondaires y est de 26 ou 32 p. cent, selon le membre que l’on considère.
En présence de l’unanimité de ces sept tableaux issus de sept sources différentes , et dans lesquels j’ai eu soin de ne comparer la
pratique d’un hôpital qu’à elle-même, c’est-à-dire de rester dans les conditions rigoureuses d’un parallèle impartial , je regarde la question comme résolue. Néanmoins il existe une contradiction dans les tableaux xviii et xiv : le premier indique un excès de mortalité de 5 pour cent dans les amputations primitives, mais la comparaison ne porte que sur 8 cas d’amputations secondaires ; dans le second, les opérations sur la jambe confirment ma conclusion, tandis que celles de la cuisse montrent 15 pourcent de mortalité en sus dans les amputations primitives. M. Malgaigne s’est refusé à tirer une déduction de ces chiffres ; néanmoins la contradiction persiste, quoique reposant seulement sur 26 cas de cuisse en tout. Ces deux faibles négations, appuyées sur 88 amputations traumatiques, ne sauraient faire tort à 6 affirmations comprenant 1,064 cas pris dans la pratique civile, et une septième, non moins éloquente, tirée de la chirurgie militaire. La gravité extrême des amputations secondaires dans la métropole, dans la Grande-Bretagne en général, et en Crimée, demeure donc un fait établi.
M. le professeur Erichsen a imprimé le contraire, sans doute par erreur (1). En effet, il reproduit : 1° les éléments du tableau xvn ; 2° ceux du tableau xv ; 3° ceux de Steele (les trois quarts des cas signalés par ce médecin sont renfermés dans le tableau xxi , et j’ai renoncé au quatrième quart, parce qu’il était confondu sans détail avec les autres) ; 4° les chiffres de Hussey, de Radcliffe (2) : les amputations secondaires n’y sont qu’au nombre de 6, et la mortalité y est égale de part et d’autre; 5° les tables de M. South, de Londres; elles se composent exclusivement d’amputations primitives pratiquées en ville et à 1 hôpital ; non-seulement pour cette raison , mais par suite du manque d’un des termes de comparaison , je les consi-
(1) Science and art of surgery, 2e édit., p. 23; Londres, 1857.
(2) Mortalité dans les amputations primitives et secondaires (extrait d’Erichsen) :
Hussey. 50 amput. primit., 9 déc. ou 18 °/0. 6 second., 1 déc. ou 18 %.
South. 21 id. id. 7 id. ou 33,3 id.
dère sans valeur. Il est une autre raison majeure pour affirmer que M. Erichsen s’est trompé, c’est qu’en additionnant ses propres nombres tels qu’il les a alignés, on trouve :
382 amputations primitives, 132 décès ou 34,5 %.
126 id. secondaires, 71 id. ou 56,3 id.
C’est-à-dire une mortalité de 22 p. cent plus forte dans les secondes que dans les premières. M. Erichsen , l’une des hautes autorités de Londres, confirme donc ma conclusion.
En 1856, une discussion eut lieu à la Société de chirurgie de Paris, sur la question qui nous occupe : les opinions s’étant partagées, on émit le vœu que des recherches fussent instituées. L’occasion m’étant offerte, je l’ai saisie , et je suis arrivé à un résultat non douteux pour les amputations secondaires en général.
Deux points nouveaux se présentent :
1° Dans quelles proportions cette gravité existe-t-elle pour chaque grande section de membre? Malgré l’importance de l’ensemble, je n’ose exiger autant des chiffres partiels qui ne me paraissent pas assez élevés ; car une des règles de ce genre de recherche est , je crois, de ne comparer que les résultats obtenus dans un même hôpital. Cependant, en parcourant les tableaux ci-joints, on verra que ma conclusion , vraie en général , est le plus souvent vraie dans les nombres particuliers susceptibles de comparaison. Ainsi , le tableau xill n’offre qu’une exception pour l’avant-bras, et le tableau xi montre une mortalité plus élevée pour les amputations primitives du membre supérieur, mais j’ignore le total sur lequel porte ce résultat, etc. etc.
2° Quelle est l’époque la plus désavantageuse pour opérer, après les trente-six ou quarante-huit premières heures, et quelle en est la durée? Je ne possède pas aujourd’hui les éléments pour répondre^ 11 importerait d’abord d’établir la distinction des amputations en intermédiaires et secondaires, les premières étant comprises entre la fin des quarante-huit heures après l’accident et l’apparition ré-
gulière de la suppuration , les autres comprenant toute la phase de suppuration. Le peu de documents que j’ai en main sont de James* d’Exeter, et sont trop faibles pour être reproduits isolément. M. Erichsen raconte qu’un de ses amis , le Dr Thomas Reid , dressa des tables à Edimbourg , qui établirent une mortalité plus élevée des amputations intermédiaires, et moindre des secondaires proprement dites. Ce dernier fait est logique. En effet, j’ai montré les points de contact entre la lésion traumatique sérieuse pour laquelle on pratique l’amputation à une époque assez reculée et la lésion traumatique légère agissant comme cause occasionnelle pour donner naissance à une affection locale chronique. Or, de celle-ci à la maladie constitutionnelle localisée, il n’y a qu’un pas; or l’amputation pathologique en général est relativemenl peu grave; celle pour tumeur blanche suppurée l’est moins encore (ainsi qu’il sera dit plus loin). Donc, plus la lésion d’origine traumatique devient ancienne et chronique, plus l’état local et général se rapproche de celui qui caractérise l’affection constitutionnelle, moins le pronostic est grave.
En résumé, les tableaux précédents établissent que les amputations pratiquées trente-si? à quarante-huit heures après l’accident sont plus graves que celles entreprises auparavant. Tout porte à croire que le maximum de cette gravité est dans la semaine qui succède à ces deux jours , et qu’ensuite cette gravité décroît progressivement.
J’ai dit que les amputations, en général et en particulier, étaient moins graves à Londres qu’à Paris. La première partie de cette proposition a été démontrée; la seconde ressort de la comparaison des tableaux vu et vin, xiii et xiv. On y voit, quant à la mortalité: 1° que les amputations traumatiques de Londres sont à celles de Paris :: 39,7 : 62,5, et les pathologiques : : 22 : 51 ; 2° que les primitives sont : : 37 : 70 , et les secondaires : : 45 : 65 ; 3° que la comparaison respective des amputations de cuisse ,
jambe , bras et avant-bras , donne des rapports analogues ; 4° enfin qu’il n’existe que de rares et faibles anomalies : ainsi la mortalité des amputations pathologiques de bras se balance dans les nos vu et Vlll , et celle des amputations secondaires de cuisse est de 5 pour cent plus forte à Londres, selon les nos xm et xiv. On retrouve de ces anomalies disséminées sur les chiffres trop minimes des tableaux dont je n’ai pas transcrit les rapports.
La mortalité plus élevée dans les amputations à Paris est donc un fait définitivement acquis, sur lequel il n’y a plus lieu de revenir.
Amputations de complaisance. Les auteurs les rangent avec les amputations pathologiques, et cependant les conditions physiques et morales se rapprochent de celles d’un homme qui, au milieu de la santé, est gravement blessé, et subit l’amputation. Les causes de ces opérations sont les difformités, rétractions musculaires, paralysies, éléphantiasis, etc. Je donne sans commentaires les moyennes de M. Bryant, prises sur 33 amputations grandes et petites ; puis mes relevés personnels.
Tableau XXII.
Mortalité dans les amputations de complaisance (Bryant).
Amputations de cuisse. . . ; 66,5
id. de jambe 3t id.
Amput. grandes et petites en général au membre supérieur.. 0 id.
id. id. id. id. au membre inférieur. . 30 id.
Tableau XXIII.
Mortalité dans les amputations de complaisance. — Hôpitaux de Londres. *
Amputations de cuisse 3 cas, 1 décès, 33 %.
id. de jambe 4 id. 3 id. 75 id.
id. du membre supérieur. 5 id. 1 id. 20 id.
Total 12 cas, 5 décès, 41 %.
Mortalité selon la cause pathologique spéciale. — Mes documents sur ce sujet intéressant sont limités ; ils sont tirés des provinces delà Grande-Bretagne; je n’ai établi les rapports que pour en faciliter le classement.
Tableau XXIV.
Mortalité dans les grandes amputations selon la cause pathologique spéciale. — Hôpitaux de Liverpool , Newcastle , Edimbourg , et Université (Fenwick).
Maladies des os et des articulations.
cas,
décès
ou
Ulcères
id.
id.
ou
id.
Tumeurs
id.
ou
id.
Gangrènes
id.
id.
ou
id.
Maladies des parties molles
id.
id.
ou
id.
Anévrysmes
id.
ou
id.
Tableau XXV.
Mortalité dans les grandes amputations selon la cause pathologique spéciale. -. — Hôpital de Glascow (Laurie).
Maladies articulaires.
Caries et nécroses. . .
Ulcères
Gangrènes
Tumeurs
cas,
décès
ou
id.
ou
id.
id.
id.
ou
id.
id.
id.
ou
id.
id.
ou
id.
Tableau XXVI.
Mortalité dans les grandes amputations selon la cause pathologique spéciale. — Hôpital de ûevon et Exeter (James).
Maladies articulaires
cas.
décès
ou
Caries et nécroses
id.
id.
ou
id.
Ulcères anciens
id.
ou
id.
Phlegmons
id.
id.
ou
id.
Tumeurs malignes
id.
id.
ou
id.
Sphacèle aigu
id.
ou
id •
id. chronique (ou sénile).
id.
id.
De ces tableaux , il résulte que : 1° les amputations pour maladies chroniques des os et des articulations sont les moins graves ; 2° celles pour ulcères et tumeurs sont les plus graves; 3° celles pour gangrènes tiennent le milieu. Tout cela est rationnel. Je crois utile de reproduire une conclusion pratique de M. Bryant : Les amputations pour suppuration aiguë sont extrêmement graves , taudis que celles pour suppuration chronique sont relativement très-bénignes.
Des amputations comparées aux résections articulaires. — Le résumé suivant me paraît suffisant pour donner un aperçu de cette question toute d’actualité.
Tableau XXVII.
Mortalité comparée dans les résections articulaires et les amputations pour lésions chroniques : 1° des articulations en général, 2° du genou.
Fenwick. .
197 amput. en général pour maladies des os et jointures,
James. . . .
112 id. id. id. articulaires,
id.
Laurie. . . .
98 id. id. id. id.
id.
Samsen. . .
69 résections articulaires en général,
id.
Bryant. . .
Amput. de cuisse pour affection chronique du genou ,
Giraldès(l). De 1762 à 1854. 50 résections du genou,
De 1854 à 1858. 77 id. id.
id.
Nous essayerons d’établir d’abord la mortalité comparée des amputations et résections en général, puis celle des amputations de cuisse et des résections du genou.
(1) Société de chirurgie de Paris, séance du 10 novembre 1858. M. le Dr Giraldès a puisé aux sources suivantes : Dublin medical journal, Butler; journaux la Lancette et le Medical times and Gazette ; Edinbwgh monthl)' journal, Mackenzie, c’est-à-dire exclusivement dans la pratique anglaise.
1° Les mots employés par Fenwick sont peu précis, mais la lecture du texte m’autorise à penser qu’il a voulu désigner les lésions chroniques permettant à volonté la résection ou l’amputation. Les expressions de James et de Laurie sont nettes. Ainsi qu’on a pu le remarquer, F hôpital de Devon, où James a relevé ses nombres, jouit d’un bonheur privilégié. Toutes choses égales, nous fixerons à 13 pour cent la mortalité moyenne des résections en province. Mais il n’est pas rationnel de comparer ce résultat à des amputations pratiquées dans une grande cité comme Londres. Pour éviter toute erreur, je me baserai donc sur la différence de mortalité dans les amputations entre la province et la métropole, établie par mes chiffres et ceux de M. Samsen, et j’adopte 1 7 et 16 pour moyennes rigoureuses de la mortalité des résections en province (1). Or la comparaison entre l’un ou l’autre de ceux-ci et 13 pour cent, moyenne de la mortalité dans les amputations pour lésion chronique des articulations également en province, démontre la gravité des résections en général plus grande que celle des amputations en général , la cause pathologique étant la même.
2° M. Bryant donne le terme de comparaison relatif aux amputations de cuisse; M. Giraldès fournit celui relatif aux résections du genou. Or, en opposant le premier, c’est-à-dire 15, au second, c’està-dire 34 ou 21, nous trouvons un surplus de 19 ou 6 en faveur des derniers. Donc , les résections du genou sont plus graves que les amputations de cuisse pour lésion chronique de l’articulation coxofémorale. Je fais observer que cette comparaison n’est pas aussi ri-
(1) La mortalité des grandes amputations de province est à celle des grandes amputations de Londres :: 27,56 : 26,1 , selon Samsen, ou :: 29,46 : 26,1, selon mes relevés. En admettant un rapport analogue de mortalité pour les résections , ce qui est logique , on a les équations suivantes 27,56 : 26,1 : : 18 : 17,04 , selon Samsen, ou 29,46 : 26,1 :: 18 : 15,94, selon mes relevés (voir tableaux H, ni et v). Donc 17,04 ou 15,94 représente la moyenne pour,, cent de mortalité dans les résections articulaires de province.
goureuse que la précédente : car la majeure partie des résections de M. Giraldès est prise en province, et les amputations de M. Bryant proviennent exclusivement de Londres. Les résections sont ainsi favorisées, et leur mortalité est en définitive plus grande que nous ne venons de le dire.
En somme, le pronostic des résections en général et en particulier est plus grave que celui des amputations dans les mêmes conditions , c’est-à-dire pour lésion articulaire chronique. Lorsque Bryant présenta son travail à la Société médico-chirurgicale dé Londres, ses chiffres furent rapprochés de ceux de Butler, qui fixent à 20 pour cent la mortalité des résections du genou; la même conclusion fut admise sans contestation.
Les résections articulaires souffrent aujourd’hui de ce parallèle, et en Angleterre j’ai entendu des chirurgiens éminents s’en déclarer faibles partisans. Cette opération, disaient-ils, n’est en généra! pratiquée que dans les cas où le traitement sans effusion de sang réussit, c’est-à-dire lorsque les surfaces articulaires et une très-mince lamelle osseuse sont seules malades. Et, précisément dans les cas rebelles au traitement ordinaire, où l’altération du tissu spongieux porte plus loin, elle est habituellement rejetée pour l’amputation. Cependant j’ai vu à l’infirmerie d’Edimbourg une jeune fille guérie avec raccourcissement de 4 centimètres, et sans claudication manifeste, à laquelle, huit mois auparavant, M. Spence avait enlevé une rondelle horizontale du fémur de 4 centimètres de hauteur, une autre du tibia de 2 centimètres atteignant le sommet de la tête du péroné, et une partie de la rotule. Je l’avoue, lorsque le traitement ordinaire a échoué, j’oublierais les chances plus grandes de mortalité, et, toutes choses égales, je donnerais la préférence à la résection sur l’amputation. Tel est, je crois, l’état de la question en Angleterre.
