STATISTIQUES DE MORTALITÉ EN ANGLETERRE

J’ai exposé l’organisation et l’hygiéne des hôpitaux dans la première partie, le traitement des plaies dans la deuxième; j’ai tenté de faire ressortir quelques-uns des principes qui m’ont le plus frappé en Angleterre. Je me propose maintenant de montrer que les résultats généraux confirment les avantages que j’ai énumérés, et que, par conséquent, il y a réellement lieu d’introduire quelques perfectionnements dans la pratique des hôpitaux de Paris.

Cette troisième partie comprend quatre articles. Le premier est consacré à des statistiques établissant la proportion des décès à Londres et dans les provinces d’Angleterre, dans trois ou quatre grandes opérations types. Le deuxième roule exclusivement sur les grandes amputations; il est le complément du précédent. Mes documents étant considérables, j’ai cru devoir les mettre à profit et tenter de résoudre, chemin faisant, quelques questions chirurgicales en litige. Le troisième est un aperçu sur les causes de mortalité dans les amputations en Angleterre, aperçu susceptible d’être pris pour élément de comparaison avec ces mêmes causes en France. Le quatrième propose un nouveau mode opératoire dont j’ai constaté les bons résultats ; l’un de ses caractères étant la simplicité dans les pansements, sa place était naturellement indiquée dans celte étude.

Les sources principales auxquelles j’ai puisé sont :

1° Les bulletins mensuels des grandes opérations pratiquées dans les quinze hôpitaux de Londres, énoncés à la page 96, et publiés par le journal Medical times and Gazetle^Ces notes sont d’une à trente lignes; la plupart sont précises, un petit nombre sont incomplètes.

Parmi ces dernières, quelques-unes sont indiquées «en traitement;» mais ces cas, dans un alinéa à part des bulletins suivants, étant quelquefois indiqués comme « morts, » j’étais autorisé à suivre l’exemple de M. Malgaigne, qui, dans ses statistiques, a considéré «comme guéris tous ceux qui n’étaient pas morts. » Cependant , ne voulant pas devoir au hasard un seul chiffre en ma faveur, j’ai inscrit comme morts un certain nombre de cas dits « allant mai. » D’autres fois j’ai omis des observations trop indécises pour me fournir un jugement assuré. Mon relevé porte uniquement sur les amputations dans la continuité de l’avant-bras, du bras, de la jambe et de la cuisse. J’ai laissé de côté les amputations simultanées. M. Samsen , de King’s college, ayant puisé aux mêmes sources, est arrivé à des chiffres un peu différents. Mais, ce chirurgien ayant donné son total en bloc, je ne puis contrôler les motifs de notre dissidence ; ou il s'est contenté du résumé sommaire qui précède chaque bulletin, lequel renferme de fréquentes erreurs, ou il a admis dans ses tables certaines désarticulations qui, en Angleterre, sont aussi désignées sous le nom d’amputations, ou enfin , ce qui est probable, nous aurons différé dans l’appréciation ou le rejet des cas embarrassants. Sa moyenne générale de mortalité à Londres est inférieure à la mienne et appuierait davantage mes conclusions générales. Si donc on m’adressait le reproche de donner la préférence à mes propres relevés pratiqués en vue d’une comparaison rigoureuse avec les chiffres de M. le professeur Malgaigne, mon désir d’atténuer une comparaison défavorable à l’école à laquelle j’appartiens serait mon excuse. Toutefois, les esprits scrupuleux pouvant y trouver à redire, je les mets à même de substituer les résultats de M. Samsen aux miens.

2° La brochure de M. Samsen, associé de Rings’ college, publiée à Londres en 1859, et intitulée Mortalité dans les amputations.

3° Un mémoire de M. Bryant, chirurgien assistant à l’hôpital de Guy, lu à la Société royale médico-chirurgicale de Londres, inséré aux archives de 1859. 11 roule sur 300 amputations de toute nature inscrites sur les registres de l’hôpital ci-dessus.

4° Les statistiques particulières de l’hôpital Saint-Georges et de l’hôpital de l’Université, insérées dans les journaux la Lancette et le Medical times.

5° Un ouvrage de M. T. -P. Teale, chirurgien à l’infirmerie générale de Leeds, publié à Londres en 1858, intitulé Amputation par un lambeau long et un lambeau court.

6° Deux mémoires insérés dans la Gazette médicale de Londres , t. XXIV, 1840, par le Dr Laurie, et dans le Glascow medical journal, 1854, par le Dr Mac Ghie, tous deux directeurs de l’infirmerie de Glascow. Il existe, pour cet hôpital, une autre statistique du Dr Steele , mais les résultats en sont presque tous consignés dans le travail du DrMac Ghie; l’insuffisance du mémoire original sur un laps de trois années m’a engagé à omettre les autres. Un travail de Samuel Fenwick, dans le Journal des sciences médicales, octobre 1847. Un mémoire de James, d’Exeler, inséré dans le Journal médico-chirurgical de province , 1 852.

7° Quelques documents de moindre importance, dont je noterai l’origine.

8° Le travail remarquable de M. le professeur Malgaigne, publié dans les Archives générales de médecine de l’année 1842, résumant la mortalité dans les amputations durant les années 1835 à 1841, pour tous les hôpitaux de Paris.

Je ne saurais passer outre sans toucher à une question délicate. Les praticiens anglais, a-t-on dit, cachent les insuccès et ne publient que les cas heureux; leurs statistiques sont sans valeur. Il suffit d’énoncer une pareille accusation pour la renverser. Le culte de la science, l’intérêt bien entendu de la pratique médicale, le respect de la vérité , sont sacrés chez nos voisins aussi bien que chez nous. Les infractions coupables à cette première loi du savant sont également stigmatisées dans les deux pays. Toutefois mes conclusions générales étant contraires à celles que j’eusse désirées, comme élève de l’École de Paris , j’ai accepté seulement les statistiques claires et détaillées , j’ai remonté aux mémoires originaux , aux

discussions et débats soulevés dans les sociétés savantes et les publications, et j’ai rejeté tout ce qui laissait l’ombre d’un doute. J’ai surtout pris connaissance des polémiques relatives aux 543 cas que j’ai collectés dans le Medical times . Eh bien , sans nier que je n’aie pu me tromper dans l’appréciation de phrases douteuses, j’affirme ne conserver aucune doute sur leur valeur. J’ajouterai n’avoir rien vu ou entendu qui puisse motiver un soupçon sur la parfaite honorabilité scientifique des écrivains anglais, et je suis persuadé que maint jugement inexact a pour seule origine une rivalité traditionnelle et une partialité indignes de la fin du XIXe siècle et de notre but commun.

ARTICLE Ie*.

mortalité en Angleterre dans quelques operations types.

Tableau I.

Mortalité dans quelques grandes opérations. — Hôpitaux de Londres * (1).

Opérations de hernie étranglée pendant l’année 1856 et la moitié de 1857 175 cas. 79 décès ou 45 %.

Résections articulaires durant les années 1855,

1856, et moitié de 1857 69 »> 13 » ou 18.8 »

Ablations de seins pendant les années 1856 et

moitié de 1857 113 » 7 » ou 6.19 *

Ablations de tumeur bénigne pendant les années 1854-55-56 et moitié de 1857 361 » 11 » ou 3.04 »

N. B. Herniotomies à Paris, selon M. Mal- SaigQe

ou 60 »

(1) Les tableaux accompagnés d’un astérisque proviennent de mes relevés personnels.

De ce tableau , nous déduisons que : t° les opérations de hernie étranglée sont moins fatales à Londres qu’à Paris, dans la proportion de 45 à 60 , c’est-à-dire d’un quart en moins. Je fais remarquer que les Anglais se décident plus facilement que nous à cette opération. 2° La mortalité, dans les résections articulaires à Londres, est faible, si l’on considère la gravité a priori de ce genre d’opération, regardée chez nous comme très-sérieuse ; 3° la mortalité dans les ablations de sein, 6,2 pour 100, est très-légère à Londres, surtout si l’on a égard aux dégénérescences graves comprises dans le total ci-dessus ; 4° la mortalité pour ablation de tumeurs bénignes est encore plus faible, 3 pour 100. J’ai tenu à reproduire ce résultat, parce que les plaies par instruments tranchants d’une certaine étendue qui en résultent se prêtent admirablement à une pratique simple et aux tentatives de réunion immédiate. Dans cette liste, n’entrent pas de petites grosseurs sans importance, mais des tumeurs du volume d’une petite orange et au delà, occupant toutes sortes de régions, envoyant ou non des prolongements profonds ; quelquesuns des décès sont pour vastes tumeurs du cou , de l’aisselle , etc. Or, dans les hôpitaux de Paris, sur 100 plaies de cette nature, le praticien déplore au delà de 3 ou 4 morts.

Cependant, dans une clinique de la Charité en 1853 par M. Velpeau, je trouve les paroles suivantes : «Nous avons pratiqué 24 ablations de sein , et, ce qu’il y a de remarquable, c’est que nous n’avons pas perdu une seule malade. »

Tableau II.

Mortalité dans les amputations en général. — Hôpitaux de Londres.

Samsen. Les 15 principaux hôpitaux de Londres. Année 1840.. ..

— Les six premiers mois de 1857.. . .

— De janvier 1854 à juillet 1857.. . .

Bryant. Hôpital de Guy.........

Journal la Lancette. Hôpital de l’Université. Journal Medical times. Hôpital St-Georges, de 1850 à 1856.

cas.

décès

Tableau III.

Mortalité dans les grandes amputations en général. — Hôpitaux de Londres. *

Amputations du membre supérieur 142 cas. 29 décès ou 20.42 °/0,

— — inférieur 401 » 131 » ou 32.64 »

Total dans la continuité 543 » 160 » ou 29.46 »

Tableau IV.

Mortalité dans les grandes amputations en général. — Hôpitaux de Paris • (Malgaigne).

Amputations du membre supérieur 119 cas. 49 morts ou 41.17 °/0.

— — inférieur 390 » 231 » ou 60 »

Total des gr. amput. dans la continuité.. 509 cas. 280 morts ou 55.4 »

(1) En 1853-54-55, une épidémie de pyémie a sévi à l’hôpital Saint-Georges.

La statistique de M. le professeur Malgaigne, roulant sur les années 1835 à 1842, est la seule importante, relative aux amputations de Paris, dont nous puissions nous servir; l’administration de l’Assistance publique depuis lors a refusé toute demande ayant pour but de livrer à la science les immenses matériaux qu’elle doit posséder (1). Je suis donc réduit à considérer les chiffres de M. Malgaigne comme représentant la moyenne de la pratique publique de Paris; il y a lieu de croire en effet que la mortalité dans les amputations a peu varié. M. le professeur Nélaton déclarait , il y a deux ou trois ans, qu’à la Clinique on n’avait encore eu que deux succès dans les amputations de cuisse chez les adultes ; j’ai appris que ce fait nes’est malheureusement pas démenti depuis. Or, que l’on adoptemon tableau ou celui de M. Samsen, la conclusion est identique. A Paris, de 1835 à 1842, la mortalité pour cent des grandes amputations dans la continuité a été double de celle de Londres , de janvier 1854 à juillet 1857, et le choléra régnait encore dans cette dernière ville durant l’année 1854. On a dit que la comparaison des amputations en masse donnait des résultats douteux; cependant, en consultant les tableaux suivants, oti verra les succès à Londres se confirmer avec quelques variations dans les diverses subdivisions d’amputations.

J’insérerai ici un résumé relatif aux provinces d’Angleterre ; la majorité de ces cas a été recueillie à des époques contemporaines des améliorations de la chirurgie anglaise; je n’y renferme pas 235 am= putations relevées à Glascow par le Dr Laurie à partir de l’année 1794, ni 439 autres exclusivement de cause traumatique appartenant au Dr Mac Ghie. J’ai aussi négligé 61 cas de Peacock, d’Édimbourg , donnant 31 morts, proportion anormale qui m’a laissé des

(1) J’avais espéré une faveur exceptionnelle, grâce à une excellente lettre propre à lever les obstacles; mais, quoique reçu avec bienveillance, je ne tardai pas à revenir de mon illusion, et voici un mois passé que j’attends en vain une réponse formelle.

doutes sur la nature de ces amputations, et pour laquelle je n’ai pu consulter le travail original.

Tableau V.

Mortalité dans les grandes amputations en général. — Hôpitaux de province , en Angleterre et Écosse.

James. Hôpital de Devon et Exeter

Hussey. Infirmerie de Radcliffe, Oxford

G. May. Hôpital royal de Berkshire

Halton. Les 2 hôpitaux de Liverpool

H. Augustus. Infirm. de Bristol.

S. Fenvvick. Hôpital de Newcastle sur Tyne

ïd. Infirmerie de Chester

ld. 6 hop. d’Ecosse non design.

Total des 14 hôpitaux ci-dessus 943 cas. 181 décès ou 19.3 »

Samsen. Tous les hôpitaux de province, en Angleterre, durant l’année 1856 26.1 %

De 1816 à 1849. 300 ,

cas.

43 décès

De 1838 à 1852. 116

De 1838 à 1845. 27

De 1834 à 1843. 139

De 1848 à 1849. 26

De 1820 à 1847. 229

De 1838 à 1841. 21

En 1842 24

Conclusion : la pratique de province, en Angleterre, est plus heureuse que celle de Londres, fait déjà établi entre Paris et les, départements.

En résumé , les opérations, à en juger par les exemples ci-dessus, s’accompagnent d’une mortalité moindre à Londres qu’à Paris ; c’est là un fait propre à émouvoir nos praticiens et à fixer l’attention de nos autorités médicales. Comment l’expliquer ? Quatre causes peuvent être invoquées : le mode opératoire, le génie endémique , l’hygiène des hôpitaux et des malades, le traitement des plaies.

1° Le mode opératoire. J’ai vu pratiquer en Angleterre des opéra-

lions admirables avec prévoyance et habileté; cependant la difficulté des manœuvres sur le cadavre , par suite de la rareté et du prix élevé de ceux-ci, opposée à la facilité d’instruction dans nos magnifiques amphithéâtres de Clamart et de l’Ecole pratique, ferait supposer que la médecine opératoire y est moins avancée. Je ne suis pas d’ailleurs en mesure d’aborder ce point.

2° Le génie endémique constitue une face difficile de la question. Je n’entreprendrai pas un parallèle des conditions hygiéniques eî climatériques de Londres et de Paris; de part et d’autre, existent des avantages et des désavantages qui me semblent s’équilibrer. Cependant on peut représenter le génie endémique d’une ville par le rapport qui existe entre sa population et la somme de ses décès. Or, pendant les époques sur lesquelles portent les deux statistiques que j’ai surtout comparées, la mortalité, sur 1,000 habitants, s’est ainsi répartie :

a Londres. a Paris.

Autrement dit , le génie endémique ou de mortalité à Londres, de 1854 à 1858, était de 24,3; celui de Paris, de 1835 à 1842, était de 28,2. Il était donc sensiblement égal de part et d’autre aux époques comparées dans les tableaux 111 et IV.

Je sais bien que , d’une année à l’autre, et d’une ville à une autre.

(1) 20e Rapport annuel de l’enregistrement en Angleterre. — Statistique de la France, 2e série.

les causes morbides peuvent se répartir inégalement et sur des maladies différentes; mais il est infiniment probable que le génie qui domine les affections médicales d’une contrée a une influence analogue vis-à-vis des affections chirurgicales ; il serait singulier que, sur les bords de la Tamise, la fièvre typhoïde, par exemple, fût fréquente, et que l’infection purulente, qui s’en rapproche tellement, fût rare. Tout en faisant mes réserves , je tiens donc pour comparables les chiffres ci-dessus, et j’en déduis que le génie endémique est insuffisant pour expliquer la grande mortalité des opérations à Paris.

Parmi les hôpitaux de province, il en est un réputé pour ses insuccès, c’est l’infirmerie royale de Glascow, ville d’Écosse, de 385,000 âmes; il possède G32 lits, dont 1G2 pour la chirurgie; il est bien tenu, mais il est contigu aù cimetière principal de la ville. Les salles de chirurgie sont insuffisantes pour les accidents multipliés fournis par les mines de fer et de charbon, les manufactures, les usines et un port considérable ; elles sont encombrées en permanence de lits supplémentaires. Le typhus y est endémique. Or, de 1794 à 1838, sur 117 amputations pour cause traumatique, il y eut 63 morts ou 54 pour 100; de 1842 à 1853, 439 cas analogues ont donné 169 morts ou 36 pour 100; tandis que, sur 166 amputations de cause traumatique prises dans les tables de M. Malgaigne , il y eut 104 morts ou 62,5. Malgré les conditions désastreuses qui rendent cet hôpital l’un des plus fatals du Royaume-Uni , la mortalité dans des amputations de même nature fut donc de 9 pour 100 dans la première période, et de 26,5 dans la seconde, moins forte qu’à Paris, de 1835 à 1842. Ce rapprochement prouve que les différences de mortalité tiennent moins aux conditions inhérentes et extérieures à l’hôpital qu’à son organisation intérieure et au traitement chirurgical, lesquels, à Glascow, sont modelés sur ceux de la métropole.

3° L’hygiène est de deux ordres: celle de la salle, confiée à l’administration; celle des malades, confiée aux chirurgiens. J’ai précé-

demment indiqué dans les hôpitaux de Londres le petit nombre et la rusticité des lits, l’absence presque totale de rideaux, la salle à manger dans chaque section, la ventilation naturelle par cheminées, la quantité d’infirmières, la prescription d’éloigner ou de brûler de suite les objets de pansement , l’existence de chambres et salles particulières, l’intégrité de l’atmosphère , etc. J’ai insisté sur la nourriture substantielle, assimilable et bien servie, sur la méthode tonique et stimulante, sur la loi de sacrifier au bien-être et aux instincts du malade , etc. En présence, d’une part, de ces faits appuyés sur l’hygiène et la physiologie , d’autre part, de la diminution de mortalité, n’est-on pas en droit d’établir une relation de cause à effet?

4° La méthode anglaise de pansement diffère de la nôtre ; elle condamne la charpie française , le cérat , les masses de linge ; elle obéit rigoureusement à la pensée de Desault :«La simplicité est l’indice de la perfection. » Se rapprocher de la perfection , c’est diminuer la mortalité.

Je résume ma conviction : La mortalité dans les amputations et les herniotomies est certainement inférieure en Angleterre, et pour plus de précision, à Londres. Le motif ne réside exclusivement ni dans les tentatives de réunion immédiate, ni dans l’exposition de la plaie a l’air, ni dans toute autre pratique de détail, mais dans la méthode et les préceptes. J’attribue la meilleure part à l’hygiène des salles, à l’usage des toniques et stimulants internes, et à l’interdiction de la charpie effilée , qui exagère les suppurations et favorise le développement, la conservation et le transport des miasmes.