DES PANSEMENTS EN ANGLETERRE

Les pansements forment une branche de la chirurgie vaste et importante, mais ingrate. Le caractère spécial qu’ils offrent en Angleterre est, chose étrange, généralement ignoré ou mal connu de la masse de nos praticiens. Cette question, trop modeste, n’a pas occupé nos sociétés savantes, ni suffisamment fixé l’attention du médecin touriste , le seul capable de se charger de sa description. Les difficultés inhérentes à ma qualité d’étranger, et la brièveté forcée de mes visites dans les hôpitaux, la désignaient de préférence à mes recherches.

Les pansements sont loin d’avoir atteint de suite la perfection actuelle ; une foule de drogues et d’accessoires, préconisés par un empirisme aveugle, mirent longtemps obstacle à la méthode raisonnée. César Magatus, chirurgien italien du commencement de ce siècle, l’un des premiers, s’éleva contre la pratique du moyen âge. Boccacius, cinquante ans plus lard, reprit les idées de son compatriote; il répudiait toutes espèces de matières grasses. Percival Pott signala les ressources puissantes de la nature. Les travaux de John Hunter ne tardèrent pas à mettre en lumière sa pensée ; enfin A. Cooper, Liston, MM. Syme, Malcarney, introduisirent progressivement le mode actuel de pansement en Angleterre, qui se réume en un mot : simplicité.

En 1840, Liston, de l’hôpital de l’Université, écrivait les lignes suivantes dans la 3e édition de sa Médecine opératoire : «Une sorte de routine préside au traitement des plaies; elles sont pansées sans désemparer, et leurs bords, ramenés au contact, sont maintenus par divers moyens, comme sutures, emplâtres, compresses et

bandes ; elles sont soigneusement enveloppées, et dérobées aux regards pendant un certain nombre de jours. Alors ces morceaux de linge, de coton, de flanelle , ces plumasseaux chargés de baumes et d’onguents, ces emplâtres, sont enlevés, imprégnés d’exhalations putrides, imbibés de sang et de matière purulente ; on apporte un vase; une éponge, d’une propreté douteuse, inonde d’eau la partie si délicate ; le liquide est exprimé , essuyé, et l’on superpose de nouveau le bandage contentif, l’emplâtre, la graisse mêlée ou non de poudre siccative, le chanvre et la charpie propres à absorber les produits sécrétés. Cette besogne n’est pas exempte de douleurs, qui souvent sont plus intenses que celles de l’accident ou de l’opération ; elle se renouvelle chaque jour. Le patient est entretenu dans un état de surexcitation, et ne tarde pas, épuisé par la souffrance, la suppuration et la fièvre hectique, à s’éteindre, trop fréquemment la victime d’une conduite aussi irrationnelle.... . Ce système est déplorable; ces applications sont sales et abominables, ces procédés révoltent la nature et le sens commun. La plaie est littéralement mise à la torture. Une activité artificielle, dépassant ses forces et ses besoins, lui est imposée; la réunion est entravée, suspendue et ajournée indéfiniment ; une suppuration abondante succède, et la guérison, qnand elle a lieu, est longue et laborieuse. » L’auteur est conduit à rejeter tout ce qui complique et prolonge le pansement, à renoncer à la charpie effilée ou râpée, et à n’employer les sutures, les bandelettes agglutinatives et les bandes, qu’à la dernière extrémité. Jusqu’à la fin de ses jours, Liston, dans sa pratique civile et publique, est resté fidèle à ses principes , et s’en est félicité.

Or tout Londres, Edimbourg et l’Angleterre, autant que je puis en juger, ont peusé et progressé avec lui. Quelle opposition chez nous ! La simplicité est indiquée en quelques lignes dans nos traités ; on la cherche dans quelques services exceptionnels ; les malades, les salles, les visites, attestent son abandon. Chaque matin le chirurgien, accompagné de trois ou quatre aides indispensables, séjourne un temps infini auprès d’un ou de plusieurs lits. Il est condamné à

détacher minutieusement, une à une, avec les pinces à anneaux, toutes les pièces du pansement souillées; «à perdre au moins un quart d’heure à nettoyer convenablement un moignon d’amputation, lorsqu’il fait usage de cérat» (1); à disposer dans la profondeur, à la surface, dessus, dessous, à l’entour, des masses énormes de charpie ; à superposer des compresses, des bandes ; à ajouter une ou plusieurs alèzes; à soulever, attirer, remuer l’infortuné patient, qui n’en peut mais. L’aspect de ces pansements, l’atmosphère des salles, deviennent une épreuve à laquelle ne résistent pas toujours les étudiants novices. Dans Ses hôpitaux de Londres, il n’en est pas ainsi : le visiteur circule impunément, sans que ses narines en soient incommodées ; rien ne choque son regard et sa .sensibilité; il rencontre à peine des suppurations abondantes et fétides ; i! n’assiste à aucun pansement pénible pour Se patient, les chirurgiens et les assistants ; il n’entend pas les malades, d’un accord unanime, redouter l’heure de la visite ; il se croit dans un dortoir de collège modèle.

ARTICLE 1er.

Plaies B*éecEï<es.

La division en plaies par instruments tranchants, par instruments piquants, par arrachement et plaies conîuses, est adoptée en Angleterre. Les plaies par instruments piquants sont en général bénignes, et réclament à peine un traitement suivi ; les pansements des brûlures diffèrent peu des nôtres; les ulcères forment un chapitre distinct, que j’ajourne à une autre époque; les plaies par instruments tranchants et les contuses seront donc le seul objet de celte description. Les premières nous occuperont de suite.

(1) Deuonviliiers, Société de chirurgie, séance du 24 novembre 1855.

M. Paget, chirurgien-assistant à l’hôpital Saint-Barthélemy, décrit quatre modes de guérison des plaies:

J0 L’adhésion primitive a lieu par simple accolement des lèvres sans épanchement de matière adhésive, et ne laisse aucune trace de cicatrice; elle se rencontre aux mains, après de légères coupures, plus rarement au sein, après i’ablation des mamelles, et au cuir chevelu. J’avoue ne pas comprendre une restauration qui s’opère sans la moindre exhalation plastique.

2° La réunion par première intention ou par inflammation radhésive de Hunter. Il y a épanchement de lymphe , organisation en fibres celluleuses, et anastomose réciproque de bouquets vasculaires qui naissent des capillaires intacts les plus superficiels de la plaie. La cicatrice est nulle ou linéaire.

3° La réunion à l’abri de l’air, sous une plaque protectrice, est rapide. La plaie se recouvre de sang desséché, au-dessous duquel une mince nappe de lymphe se dépose, s’organise ; i’épiderme formé , la croûte tombe. Ce procédé, commun chez les animaux, est rare chez l’homme.

4° La réunion après suppuration comprend deux temps : l’état granuleux et la guérison. Entre les lèvres, se forme une couche composée profondément de tissu fibro-plastique , au-dessus de cellules, superficiellement de globules purulents, c’est-à-dire de pus. La surface est hérissée de saillies petites, coniques et vermeilles (membrane pyogénique) ; elles sont sujettes à de nombreuses altérations par excès ou insuffisance de vitalité. Les maintenir dans cet état réellement physiologique, et se reposer sur la nature, résume l’art de panser les plaies qui ont échoué par le premier et le second mode. La guérison procède par adhésion secondaire (Paget) ou par cicatrisation proprement dite. Dans le premier cas, les surfaces granuleuses sont affrontées, et contractent des adhérences solides; dans le second, les granulations se multiplient, comblent la cavité, et diminuent la distance entre les lèvres ; les liquides infiltrés dans le voisinage se résorbent; les bords sont attirés vers le centre, et se

mettent de niveau avec la surface; une pellicule mince et bleuâtre apparaît ; la cicatrice succède.

L’analogie, sinon l’identité des deux premiers modes, permet de les confondre, en pratique, sous une même dénomination ; la troisième est. très-rare. Je n’adopterai donc, dans le cours de cette étude, que trois modes de réunion des plaies : 1° la réunion immédiate, primitive ou par première intention , sans suppuration ; 2° la réunion immédiate secondaire, avec suppuration et par adhésion de surface granuleuse; 3° la réunion avec suppuration et cicatrisation à plat , dite par seconde intention , ainsi que la précédente.

Réunion par première intention. Le but du praticien est de guérir et de rendre le blessé à sa famille et à ses occupations dans le plus bref délai; il est appelé à choisir le mode le plus sûr et le plus expéditif, celui qu’il prendrait pour son propre compte. Or l’observation nous indique deux genres principaux de guérison : l’un , simple, réclame d’un à trois jours ; l’autre, laborieux, exige quelquefois dix à vingt jours, et d’autres fois se prolonge indéfiniment. Tous deux ont leurs avantages , tous deux offrent des dangers et déterminent la mort. En Italie, dans les lies Britanniques, le premier est universellement préféré, sauf à recourir au second en cas d’échec : « Cette conduite, dit Samuel Cooper, fait honneur à la chirurgie anglaise, qui nulle part ne démontre mieux sa supériorité. » Roux, à son voyage en Angleterre, en 1814, s’étonnait -d’une pratique aussi généralement répandue. En France, et particulièrement à Paris, les idées sont moins favorables à ce système; nos traités signalent l’union immédiate comme une espérance souvent déçue, glissent sur ses avantages, et s’appesantissent sur ses inconvénients; 1’enseignement clinique lui consacre une place étroite, et la pratique, il faut l’avouer, prête au découragement. Cependant la réunion par première intention est dans la logique : chez les animaux , elle a lieu facilement, sans pansement, sans soins généraux, sans repos de la partie. Comment se ferait-il que la nature obtînt à si

peu de frais chez eux ce que les efforts combinés de la science et de l’art n’atteignent pas chez nous? L’homme et l’animal ne diffèrent que par le moral ; la plasticité du sang des mammifères est la même. L’harmonie et la sensibilité exquise de notre système nerveux ont une grande importance, mais il reste encore un vide dans l’esprit, c’est cet inconnu qu’il s’agirait de découvrir : n’aurait-il pas sa source dans notre zèle même à hâter la cure , dans l’intervention trop fréquente de l’art? Pourquoi ne pas imiter la Providence dans la guérison des animaux , c’est-à-dire simplifier nos procédés et nous confier davantage aux ressources de l’organisme ? Les accidents, redoutés à juste raison, ne seraient-ils pas favorisés par nos moyens routiniers et nos manœuvres pour les prévenir? La rareté de nos réunions immédiates ne résulte-t-elle pas de la rareté de nos tentatives? Les Anglais le pensent et nous en accusent avec ténacité; ils font tout converger vers ce but; les efforts, les précautions les plus minutieuses, et eu même temps les plus simples, sont mis en œuvre ; leurs auteurs insistent sur les conditions du succès, et prétendent que les échecs tiennent souvent à la négligence ou à l’oubli de leurs préceptes; les praticiens ont confiance dans la méthode et obtiennent des réunions vraiment inespérés. De même , il y a peu d’années, on condamnait une jambe ou un bras, qu’une pratique sévère et confiante conserve aujourd’hui. Sur une même quantité de blessés, j’ai certainement vu à Londres plus de plaies accidentelles et chirurgicales guéries en peu de jours qu’il ne m’a été permis d’en constater à Paris... Le climat, le génie épidémique et la constitution des sujets en sont cause, dira-t-on. — Rien ne démontre cette supposition , et tout donne à penser au contraire que la conduite sage et réservée des Anglais en est essentiellement la source. J’espère faire partager ma croyance avant la fin de ce travail. Pourquoi y renoncer d’ailleurs? Ou la réunion réussit, ou elle est partielle, ou elle échoue totalement : dans le deuxième cas, c’est autant de gagné ; dans le dernier, on n’a perdu que deux ou trois

jours, le malade ne court . pas plus de risque, et les conditions restent les mêmes.

Quelques chirurgiens français n’admettent pas ces faits : 1°Si la réunion, disent-ils, a lieu dans toute l’étendue, ce qui est rare, l'inflammation se développe, et un vaste dépôt purulent se forme; le pus s’infiltre dans Ses interstices celluleux, ou, pressant du dedans en dehors sur les parties profondes de la plaie, les force à s’écarter; 2U si la réunion est partielle, ce qui est fréquent, un espace irrégulier, sinueux, coupé par des adhérences, s’interpose entre les surfaces où les liquides sécrétés ultérieurement circuleront avec difficulté ; 3° les moyens employés pour la réunion gênent le gonflement, et amènent une tension douloureuse, de l’étranglement, une réaction générale et locaie plus prononcée : d’où vaste suppuration , fusées purulentes, gangrène, etc. Les trois objections se résument à ceci : le pansement en vue de la réunion immédiate met obstacle au libre développement de l’inflammation , rend ses conséquences plus sérieuses, et nuit à la formation de la membrane pyogénique.

Mais : 1° L’inflammation n’est pas l’entrave la plus commune à la réunion; la débilitation du sujet, dans les amputations pathologiques par exemple, est une cause non moins fréquente : dans ce cas, la phlegmasie est peu à craindre, et lorsqu’au troisième jour l’adhésion a échoué, la sécrétion purulente est peu avancée. 2° Une inflammation sérieuse, chez les sujets bien constitués, n’est pas de règle; j’ai vu à Londres quantité de plaies de grande dimension demeurer sans douleur, ni gonflement, ni étranglement; la tension au niveau des sutures n’était pas elle-même constante , ou bien ces phénomènes cédaient le plus souvent avec rapidité aux moyens habituels. 3° On ménage une libre issue aux liquides en laissant à découvert et exempts de bandelettes ou de sutures les angles de la plaie , spécialement le plus déclive, par lequel passent les fils à ligature. 4° Il est toujours temps, si l’état local ou général inspire des inquiétudes, d’enlever une suture, ou de rompre les adhérences ave«wun in-

strument quelconque. 5° Le mode de pansement usité en France justifie eu effet une partie des objections ; il s’oppose à la surveillance, et, derrière ces voiles épais, les phénomènes passent inaperçus et prennent avec rapidité de vastes proportions. Par la simplicité du pansement anglais , l’examen se pratique à toute heure, sans nuire au travail adhésif, sans déranger le patient. L’interne ou l’infirmier est averti de la moindre modification locale , et l’application variée et opportune du traitement prophylactique ou curatif est faite avec une facilité et une efficacité réelles. 6° Un autre défaut, évité en Angleterre , existe dans le pansement français : la compression , inséparable de bandelettes multiples et serrées, de charpie volumineuse, de bandes, etc., repousse en arrière la ligne de contact des deux lèvres, et produit fatalement l’écartement des surfaces profondes : de là cette cavité béante pour recevoir les liquides, cette union des lèvres aux dépens des parties sous-jacentes qui prédispose aux accidents objectés.

Pelletan a reproché à la réunion immédiate de provoquer l’hémorrhagie consécutive intérieure ou extérieure. Ce n’est pas l’adhésion qu’il faut accuser, mais, encore une fois , notre pansement, qui échauffe la partie, attire le sang en excès , et favorise le rnptus hemorrhagicus. Nous décrirons plus loin une pratique anglaise qui diminue des deux tiers peut-être les chances d’hémorrhagie après une opération ou un accident. Je négligerai l’accusation formulée contre le pansement en vue de la réunion immédiate, de prédisposer aux phlébites, infections purulentes et érysipèles; l’observation en a fait justice.

Donc, avec les chirurgiens italiens et anglais , avec Richerand * À. Dubois, M. le professeur Nélaton , etc., je pense que les tentatives de réunion immédiate ne doivent pas être rejetées clans la crainte d’une perte de deux ou trois jours assez insignifiante et d’accidents exceptionnels que des soins appropriés préviennent habituellement. Assalini voulait que toutes les blessures par instru-

ments tranchants fassent, sans exception, réunies par première intention ; Astley Cooper y comprenait les plaies par armes à feu. Cette règle m’a paru générale aujourd’hui à Londres.

Il existe néanmoins des exceptions pour les cas suivants, ainsi : les incisions d’abcès chauds , diffus ou circonscrits, dont l’occlusion irait contre le but proposé et amènerait une récidive peut-être plus grave , ceci est sans controverse ; les ablations incomplètes de kyste sébacé, hydatique ou autres, dont la suppuration est nécessaire pour détruire les débris rebelles au bistouri; les plaies renfermant un virus rabique , syphilitique ou autre; les plaies contuses en général; les plaies par arrachement, où cependant, en avivant et régularisant les lambeaux, et comptant sur l’élasticité des tissus , la réunion immédiate réussit quelquefois ; les plaies , dit Astley Cooper, dans lesquelles la perte de substance est trop considérable pour que les côtés puissent s’affronter sans un tiraillement exagéré des téguments. Il rapporte l’exemple suivant : «Un individu tombe sur un plat d’étain ; la plaie située à la face, jugée simple, fut pansée en vue de la réunion immédiate. Le blessé fut nourri d’aliments liquides, et la guérison terminée dans les dix jours ; mais, aux premières tentatives de mastication, les adhérences se détruisirent, et la salive suinta sur la joue. On s’aperçut que le canal de Sténon avait été intéressé , et la cicatrisation définitive n’eut lieu que longtemps après. »

Avant d’aller plus loin, je ferai une remarque. Dans la pratique, les succès tiennent moins au procédé (je ne dis pas à la méthode) qu’à la façon rigoureuse et intelligente de le mettre à exécution, et le choix du topique importe faiblement , tandis que le jour, l’heure, l’instant et le mode exact de son application sont d’une haute importance. Souvent les procédés les plus divers se remplacent, tandis que l’omission d’un détail , d’une précaution, renverse les doctrines les plus savamment édifiées , les résultats les plus légitimement attendus. Ainsi s’expliquent, comme je l’ai entendu énoncera la Société médicale de Londres, les succès de quelques opérateurs, tandis

que d’autres, non moins habiles, éprouvent des échecs répétés dans les mêmes circonstances et par les mêmes moyens. Mon rôle sera donc d’insister sur les principes, et de ne pas négliger les détails importants, bien que minutieux.

Lint. — Il est un mot anglais dont j’aurai à me servir souvent, et que j’expliquerai de suite. Il y a trois sortes de charpies : l’effilée, la râpée, et le lint. La première est d’un usage universel dans nos hôpitaux de Paris, tandis que la dernière est complètement délaissée. En Angleterre, c’est l’inverse. Le lint, ou charpie anglaise, est un tissu de lin ou de chanvre disposé en rouleaux, comme le sparadrap, dont on coupe des morceaux de la grandeur voulue ; il est plus ou moins épais, poreux, et se laisse parfaitement imbiber par les liquides; la face qu’on applique sur la plaie est un peu tomenteuse, comme de la ouate, et l’autre est unie. J’adopterai à l’avenir le mot lint, afin d’éviter toute confusion avec la charpie effilée de France.

Les indications d’une plaie récente par instrument tranchant, traitées en vue de la réunion immédiate, sont d’arrêter l’écoulement de sang, d’éloigner tout corps étranger, d’affronter les bords et surfaces, de pratiquer le pansement, et de favoriser la réunion.

1. L’absence de tout écoulement sanguin est une condition sine qua non de la réunion immédiate ; ce qui tend à le prévenir offre donc une grande importance. Nous ne dirons rien de la pince ni du ténaculum anglais. La ligature s’applique aux artères ordinaires; la mâchure et la torsion sont recommandées pour les artérioles et ont l’avantage de ne laisser dans la plaie aucun agent irritant. Les fils à ligature ne comprendront pas de fragments de muscles ou tendons , car leur chute serait retardée , et , agissant comme corps étrangers, ils ajouteraient aux chances d’inflammation. Les fils de soie de petit diamètre sont en général préférés; un bout est coupé, l’autre est laissé libre. La recherche des artérioles se fait lentement,

minutieusement, en s’aidant d’une éponge. M. Erichsen projette ensuite sur la plaie béante deux ou trois bassins d’eau froide , en vue de surprendre les capillaires, de susciter leur contraction, et d’arrêter le suintement: cette pratique me semble excellente, à la condition que la suivante succède.

I.es plaies petites et de faible gravité se réunissént et se pansent immédiatement; dans les plaies sérieuses, et celte conduite est générale, on ajourne de une à quatre et six heures. Chez une femme opérée d’un cancer du sein à l’ hôpital de Middlesex , la plaie ne fut pansée que dix heures après. Tantôt la surface béante demeure exposée au contact immédiat de l’air dans toute son étendue; tantôt l'on interpose entre ses lèvres un petit morceau de lint plié en double, imbibé d’eau froide renouvelée en égouttant au-dessus une éponge; d’autres fois on jette sur le tout un large morceau de lint mouillé. L’intention est de soumettre la plaie à l’influence du froid. Cependant, si le suintement persiste, l’eau simple peut être remplacée par une solution astringente, comme le sulfate de zinc; cette conduite sage et prudente a encore pour but de surveiller le moindre suintement sanguin , et de ne fermer la plaie qu’après une sécurité des mieux motivées. Pendant ce temps, le blessé repose tranquillement, revient de son émotion ou de la sédation due au chloroforme. Quelques stimulants sont administrés, l’eau-de-vie et l’eau sucrée de préférence. La partie lésée est mise dans une position inclinée et facile. Peu à peu la circulation générale revient à l’état normal , la circulation locale se rétablit , les artères de la plaie battent avec énergie , la réaction commence. Les traités indiquent qu’à ce moment, quatre à six heures après l’opération, la tendance à l’hémorrhagie secondaire est très-grande, que les caillots des extrémités coupées des capillaires se déplacent aisément, et que les endroits faibles ne tardent pas à donner issue au sang. Si la plaie était fermée, le pansement terminé, surtout le pansement français, cet écoulement renverserait toute possibilité de réunion immédiate. Par le procédé anglais, le mal est de médiocre importance : l’interne examine la plaie, recherche la nature et la source de l’hémorrhagie.

et pare au désordre ; il lie les arfères dont la torsion s’est montrée insuffisante, il attend, s’il est nécessaire, car la réunion a grande chance de réussir s’il parvient à écarter toute inquiétude de suintement sanguin, et elle échouera s’il affronte les lèvres auparavant; or attendre au delà de six à huit heures diminue la probabilité de la réunion immédiate, mais n’offre aucun inconvénient pour les réunions secondaires. En 1825, M. Syme, d’Edimbourg, réclama la priorité de cette exposition à l’air pendant quatre à six heures, en prévision de l’hémorrhagie. Dupuytren ajournait le pansement des plaies d’amputation d’une heure et plus. J’ai lieu de penser que le désir de terminer par eux-mêmes les détails consécutifs de l’opération à l’amphithéâtre, et de ne confier ces soins à aucun autre, est le motif qui a fait dévier ses successeurs de cette voie. On a craint l’influence irritante de l’air. Dans l’état de stupeur où se trouve la région, surtout après l’administration du chloroforme, cette action est faible: elle ne se fait réellement sentir qu’à l’apparition de la réaction, c’est-à-dire à l’époque où les bons effets sont acquis et où Je pansement se pratique ; d’ailleurs cette influence a été exagérée et n’est plus reconnue par tous. En l’admettant, qu’en résulte-t-il ? un afflux sanguin, une exhalation plastique abondante, facile à tempérer par l’application de l’eau froide, comme il sera dit plus loin.

Les objections à cette méthode sont de peu de valeur comparées aux avantages. Que de réunions immédiates compromises que cette conduite eût assurées ! Que de fois l’interne de garde, dans nos grands hôpitaux, n’est-il pas appelé en toute hâte pour obvier à une hémorrhagie consécutive, quelques heures après une opération l Il faut défaire le pansement entier, déblayer la plaie de tous ses caillots, et rechercher péniblement, au fond d’une étroite cavité, une artériole que l’accroissement de la tension sanguine a dilatée dès le début de la réaction. INos pansements sont terminés surplace : les lèvres sont affrontées sans délai à l’aide de longues et larges bandelettes de sparadrap qui les recouvrent aux trois quarts ; une

compression, désirée ou accidentelle, est exercée par celles-ci , par la charpie, par les compresses et les bandes entassées; la partie est fatiguée, étouffée en quelque sorte, sous cette charge. Le suintement sanguin, léger ou abondant, est de règle, lors du retour de la circulation et de la chaleur, comme l’atteste la coloration sanguinolente des linges. Le sang ne peut s’épancher librement, il s’infiltre insidieusement dans le tissu cellulaire ambiant qu’il remplit, il gagne lentement la cavité de la plaie, écarte ses parois, la distend; les surfaces profondes s’éloignent ; la pléthore locale est accrue par cet engorgement.

Trois accidents sont imminents : 1° les lèvres s’abandonnent définitivement et bâillent dans l’intervalle des points de suture, tandis que là , elles s’étranglent; 2° les caillots s’accumulent plus ou moins au fond de la plaie, et une véritable hémorrhagie survient; 3° une inflammation générale , dont la gravité est connue, éclate au contact de ce sang infiltré. De toutes manières, l’élan initial de l’organisme vers une réparation physiologique prompte est troublé profondément, compromis ou perdu sans ressource. Le précepte de laisser cinq ou six heures entre une opération et le premier pansement est donc excellent, et contribue sans doute pour une bonne part dans la fréquence relative des réunions par première intention en Angleterre, M. Skey, daus sa Médecine opératoire, s’exprime ainsi : «Malgré le désir de ne pas quitter l’amphithéâtre sans avoir terminé toutes les phases d’une opération , les garanties qu’offre cette manière d’agir, opposées à l’obligation désastreuse de rouvrir une plaie, contrebalancent largement ses désavantages. L’exposition d’une solution de continuité au contact direct de l’air est certainement, d’après mon expérience , le meilleur moyen de trancher la difficulté. L’application d’éponges , de lint, la compression, ne viennent qu’après l’influence de l’air froid. Les efforts les plus persévérants pour arrêter l’hémorrhagie capillaire, au moyen de styptiques locaux, ne tardent pas à perdre leur efficacité , tandis qu’il suffit d’affronter le

danger avec confiance et une physionomie indifférente , pour la voir s’arrêter d’elle-même. »

II. La deuxième indication est d’enlever tout corps étranger, et eu particulier tout caillot sanguin, quel que soit son volume. 11 n’est pas question de ces coagulums imperceptibles, agents hémostatiques naturels. Lorsqu’ils ont résisté à la pression modérée d’une éponge et au retour des battements artériels normaux , il est à présumer qu’ils ne se détacheront plus, et leurs dimensions microscopiques, leur rôle de bouchon dans les artérioles ne leur permet pas d’irriter notablement la profondeur de la plaie. Nous avons déjà dit que le moindre caillot oublié ou formé après coup entravait la réunion immédiate. Les bords de la plaie adhéreront en trente-six heures, et feront espérer une consolidation prochaine ; mais tôt ou tard la désunion est inévitable.

III. La troisième indication est l’affrontement des bords et des surfaces. Les sutures, les bandelettes et la position, sont uniquement mises en réquisition. Les bandes, la charpie, les compresses, sont des accessoires exceptionnels , pour lesquels les Anglais ont une forte répugnance. Je n’ai pas rencontré de serres-fines.

Les sutures sont la suture interrompue, la suture entortillée, la suture enchevillée , la suture continue, et la suture sèche ou par un simple morceau d’emplâtre adhésif. La première est généralement préférée pour cause de simplicité ; la seconde est la règle dans les opérations du bec-de-lièvre. Les fils sont de soie, de platine ou d’argent ; j’ai vu ces derniers employés par M. Syme , dans les amputations. En général ils sont passés après les opérations , sous l’influence du chloroforme, et laissés en liberté jusqu’au pansement ultérieur. Les sutures sont écartées de 3 à 5 centimètres ; on en use avec discrétion , car elles irritent les lèvres et s’opposent à l’adhésion des points où elles siègent.

Les bandelettes sont employées, lorsqu’il n’y a pas moyen de faire autrement; et je fus fort étonné devoir, dans de larges plaies, la

réunion confiée exclusivement à deux ou trois sutures et à la position. On redoute l’irritation et la disposition aux érysipèles qu’ils encouragent chez certaines femmes et certains enfants à peau délicate ou sensible. «Elles ne réunissent que les lèvres, dit Syme, et loin de rapprocher les parties profondes, elles ont pour effet de les écarter en relâchant les téguments sus-jacents et de nuire à leur adhésion.» M. Bransby-Cooper et quelques autres font exception et les préfèrent au contraire aux sutures. Voici les formules adoptées par la pharmacopée de Londres :

1° Diachyloti simple.

if- Oxyde de plomb 6 livres.

Huile d’olive 1 gallon.

Eau 2 pintes.

2° Emplâtre adhésif.

2 £ Emplâtre diachylon 3 livres.

Résine */2 livre.

Dans le cas qui nous occupe, on emploie le premier, assez bénin, ou le second, qui est irritant, mais plus adhésif. Liston se servait de taffetas d’Angleterre incolore et transparent , qui permet l’inspection des parties sous-jacentes. Ce taffetas est formé d’une solution alcoolique de gélatine ( isinglass ) étendu sur une étoffe de soie ( oi/ed silk ), il irrite peu et ne salit pas la peau; mais il a l’inconvénient de se relâcher par l’humidité et il a perdu de sa faveur. Je n’ai pas eu occasion de le voir employer.

La position vise à trois fins : 1° Favoriser la réunion. Elle ne cause ni douleur ni malaise , dit Erichsen , et rend plus de services au patient que les tractions et compressions les mieux exercées. Les pians musculaires superficiels et profonds, compris dans la plaie ou capables d’opérer un tiraillement indirect et nuisible , sont mis avec soin dans le relâchement, ainsi que les téguments qui, par leur

élasticité, écarteraient les bords. 2° Être commode pour le patient. Ce point est de ceux sur lesquels les praticiens insistent davantage. Chaque jour, à chaque instant, ils s’informent de l’avis du malade, et modifient les dispositions du pansement, de l’appareil , au gré de ses désirs. « Consultez les aises du blessé, » dit Skev. La position doit être naturelle, sans gêne, ni fatigue, ni douleur; elle permettra le renouvellement des topiques , sans que le patient en souffre ou ait à remuer et se mouvoir. 3° Favoriser la circulation en retour et prévenir la stagnation des liquides. Les deux indications qui précèdent étant de premier ordre , celle-ci est sacrifiée , lorsqu’il est impossible de les remplir toutes. L’exécution est facile pour un membre qu’on exhausse sur un coussin incliné. Les appareils à suspension et les attelles propres à immobiliser sont réservés pour les solutions de continuité des os et des lésions articulaires.

Je dirai quelques mots de l’attelle interrompue, dont l’usage, généralisé à l’hôpital de Guy, mérite d’être connu de nous. Elle consiste en deux planchettes longitudinales, légèrement concaves transversalement, de longueur, de largeur, et de forme très-variées, selon le membre , sa région et l’âge du sujet. Celles-ci sont maintenues à 10 ou 12 centimètres de distance, dans le sens de leur longueur, par deux tiges métalliques qui s’insèrent à la face externe de l’une, se dirigent perpendiculairement en dehors, se recourbent à angle droit après 8 ou 10 centimètres de trajet, et vont rejoindre la face externe de l’autre. Cette attelle s’applique médiatement et se maintient comme chez nous, à l’aide de lacs ou de bandes , mais avec la plus grande simplicité. La partie interrompue, libre de tout obstacle , est destinée à surveiller la lésion et à permettre les pansements. Les unes sont droites, les autres sont coudées à angle varié à l’endroit interrompu. Ces dernières sont propres aux lésions articulaires et spécialement aux résections si communes en Angleterre. L’immobilité et l’angle désiré se combinent ainsi avec les exigences du traitement journalier.

'IV. Arrivons au pansement. «Nous espérons dans la nature plus que dans Fart, » dit Skey, résumant le principe fondamental de cette branche de la chirurgie. Le praticien doit autant que possible demeurer passif, surveiller, mais laisser agir l’organisme dans sa première aspiration vers la réunion, et lui donner toutes les chances de démontrer sa puissance ou sa faiblesse. Alors il a droit et devoir d’intervenir, de le fortifier, de le calmer, ou de combattre ses écarts. Le matérialisme nie la force médicatrice, puissance obscure, mais réelle, dérivant d’une autre plus élevée, qui régit les phénomènes organiques, veille à la nutrition et à l’équilibre du mouvement vital et joue le rôle d’ange gardien, à l’égard des organes, pendant un laps de temps déterminé. Que cette force réside dans la solidarité si admirable des parties du corps reliées entre elles par divers ordres de nerfs appelés sympathiques, à juste titre, ou dans une propriété de tissus, nous devons la reconnaître, et, faute d’un mot meilleur, adopter cette désignation provisoire et nous incliner.

Le pansement est d’une extrême simplicité ; trois éléments y conconcourent : l’eau simple, le lint, et une étoffe imperméable.

1° L’eau, employée comme topique neutre ou d’expectation, en guise de cérat simple, est prise de 10 à 20 degrés, autrement dit à la température ordinaire en été, un peu attiédie en hiver.

2° Le lint, dont nous avons parlé, bien imbibé, est coupé de la dimension rigoureuse de la plaie selon les uns, plus large selon d’autres, et déposé doucement sans pli. Le lint de bonne qualité, en fil, coûte de 3 à 7 francs la livre anglaise, ou la bande de 7 mètres de longueur sur 35 centimètres de largeur; celui des hôpitaux s’obtient à meilleur marché. En tenant compte de la quantité de lint susceptible de remplacer une quantité déterminée de charpie française, son adoption réaliserait une économie chez nous.

3° Une étoffe imperméable plus ample succède, dont le triple but est de prévenir l’évaporation de l’eau, de conserver la température, et de mettre la plaie à l’abri des vicissitudes atmosphériques; mais ses avantages principaux sur les compresses sont la légèreté et une

propreté plus certaine. Quatre espèces d’étoffes imperméables ont cours à Londres ou en d’autres parties de l’Angleterre : 1° Le taffetas gommé; celui de nos voisins est inférieur au nôtre, qu’ils préfèrent. 2° La feuille de gutta-percha réduite à la souplesse et à la minceur la plus grande. On lui objecte de se casser en laissant un sillon blanc sensiblement rugueux; son prix est de 1 franc 50 à 2 francs, à Paris, par feuille de 1 mètre sur 0,80 centim. Cette étoffe très- usitée offre des avantages, que nos chirurgiens français mettraient à profit en de nombreuses circonstances, indépendamment du système anglais de pansement, si elle était mise davantage à leur disposition. 3° La compresse ordinaire, imprégnée d’huile bouillie et desséchée. 4° Le papier verni imaginé par le Dr Mac Ghie, directeur à l’infirmerie de Glascow.

La tendance des praticiens est de mettre en usage non-seulement un petit nombre d’objets de pansement, mais encore des substances à bas prix qui permettent de les faire servir une seule fois et de les brûler immédiatement. Le prix du gutta-percha, et surtout du taffetas gommé , oblige à les laver et à les employer de nouveau. Une récompense fut proposée, il y a quelques années, au fabricant d’une substance nouvelle, économique et parfaitement imperméable. L’hôpital de Middiesex , de Londres , s’efforça de généraliser et de perfectionner la compresse huilée, et l’infirmerie de Glascow, où l’encombrement est considérable et la génération de miasmes facile, entra en 1855 dans une voie analogue. Le papier du Dr Mac Ghie, en larges feuilles, est conservé plié comme tout autre. Quelques mots sur sa fabrication : le papier de soie français sans trous est le meilleur; il est imprégné de la mixture suivante, et desséché à l’air libre, comme cela se fait en photographie.

Formule approximative.

Huile de lia bouillie des peintres..* . 1 gallon.

Litharge ou acétate de plomb 1 once ou 2.

Cire blanche et térébenthine un peu.

Faire bouillir une heure.

Lorsque le malade est condamné à garder le lit, il est inutile d’ajouter des compresses , des bandes, et rien d’analogue à notre charpie de France. Dans les cas indispensables on dispose trois ou quatre tours de bandes qui maintiennent le pourtour de l’étoffe imperméable, et par conséquent le lint mouillé sous-jacent. Ce pansement est changé rarement, toutes les vingt-quatre heures, ou après deux ou trois jours, si rien dans les parties très-accessibles à l’observation n’éveille l’inquiétude. La question du renouvellement n’a n’ailleurs plus d’importance par cette méthode; la facilité avec laquelle, sans troubler le repos du malade, on peut soulever un coin des deux étoffes, jeter un regard et verser sur le lint quelques gouttes d’eau fraîche, exclut toute discussion. La périphérie de la région, débarrassée de linges, suffit même à l’examen du chirurgien expérimenté, et le lint, ainsi que je l’ai constaté, se dessèche à peine; il en résulte que le précepte de garder une attitude prudente, mais passive, est sûr et facile à exécuter.

Il est entendu que j’ai indiqué la conduite générale. Voici uneexception pour les larges plaies à deux lambeaux, l’un supérieur, l’autre inférieur, succédant aux ablations de sein. Les lèvres étant rapprochées par un aide, et les lambeaux appliqués contre le plan profond, on passe deux ou trois sutures simples ; puis une compresse, pliée trois ou quatre fois en long, est posée à plat à 1 centimètre au dessus des lèvres et parallèlement à elles; une autre est mise au dessous de la même façon. Deux ou trois bandelettes agglutinalives , prenant des points d’appui éloignés, sont placées en travers et fixent ces coussins contre les lambeaux et le thorax; les deux extrémités de la plaie, entièrement libres, bâillent faiblement et servent à surveiller et à prévenir les accidents. Un morceau de lint et un de taffetas gommé sont enfin jetés sur le tout. Celte compression méthodique et la présence d’un canal de 2 centimètres de largeur tout le long et en avant de la plaie, amènent les divers ordres de réunion précoces avec une fréquence que j’ai vérifiée. Ce pansement réussit aussi

dans les solations de continuité succédant à l’ablation d’une tumeur bénigne comme les lipomes, et logée dans une région favorable.

Dans les cas heureux, l’adhésion primitive de Macartney réclame vingt-quatre heures; la réunion par première intention des auteurs, trente-six heures à trois jours; mais il est rare, même dans les campagnes où les succès sont plus fréquents, qu’elle s’opère classiquement comme les traités le disent. L’union a lieu partiellement, et Se reste passe par l’état granuleux et la suppuration. Si la portion réunie occupe le fond, tout est pour le mieux, la réunion persiste ; mais lorsqu’elle se borne à la superficie, il est à craindre que la suppuration ne s’établisse profondément et n’éprouve des difficultés à se frayer passage au dehors. C’est en prévision de cet accidenlque les extrémités de la plaie, et spécialement celle par laquelle s’échappent les fils à ligature, sont affroutées imparfaitement et laissées béantes. La crainte de ces abcès, des inflammations purulentes et des dissections musculaires qu’elles entraînent, jointe à l’insuccès habituel de leurs tentatives, sont les motifs de la répulsion de quelques-uns de nos chirurgiens pour les pansements usités en vue de la réunion immédiate, et qu’ils jugent, avec quelque raison , imprudents et dangereux. Mais j’y insiste : ces complications m’ont paru plus rares en Angleterre, et les réunions immédiates générales ou partielles plus fréquentes, et je suis porté à considérer le pansement comme l’une des causes de cette différence. Les sutures sont coupées du deuxième au cinquième jour , lorsque les adhérences, aidées de la position, paraissent assez fermes pour empêcher l’écartement des lambeaux. Les bandelettes sont enlevées un peu plus tard : lorsqu’elles deviennent noires, c’est de mauvais augure, cela indique qu’un sulfure de plomb s’est formé par une décomposition intérieure, et que l’acide sulfhydrique a pris naissance aux dépens des matières albuminoïdes sécrétées.

On découvre souvent entre les lèvres et les surfaces écartées une connexion fibroïde, peu franche, un tissu lâche, mou, faiblement élastique; son bord libre, accessible à la vue, est ou rougâtre

briqueté , ou jaune grisâtre, quelquefois même noirâtre et sale. Cet état, que nous rappellerons à propos de la réunion dite immédiate secondaire, ne doit pas encore enlever toute espérance de réunion immédiate primitive. En remplaçant l’eau simple par la solution de sulfate de zinc ou tout autre stimulant léger, le tissu peut reprendre meilleure physionomie , se rétracter, et la guérison survenir sans suppuration.

V. La dernière indication est de favoriser la réunion. J’ai dit qu’elle était confiée aux seules forces de l’organisme. L’art intervient seulement dans son incapacité avérée ou dans les complications. Parmi les entraves ou accidents de la première phase des plaies récentes, nous citerons l’hémorrhagie consécutive, l’inflammation, la gangrène, et l'insuffisance de plasticité du sang.

L’hémorrhagie consécutive ne nous occupera pas. La conduite tenue en Angleterre ne diffère pas de la nôtre : comprimer indirectement l’artère avec le doigt, puis le tourniquet; ouvrir la plaie et agir sur le siège même de l’écoulement; faire la ligature; recourir aux hémostatiques, aux caustiques, etc. D’après ce qui a été dit, il est certain que tout espoir de réunion générale est abandonné.

Inflammation. L’impulsion de notre époque vers la physiologie de l’homme sain et malade soulève une question pleine d’intérêt, que M. Paget a abordée dans ses leçons au Collège des chirurgiens de Londres. Quels sont les rapports entre l’inflammation et la réparation ? Une plaie rectiligne à bords nets , de 4 centimètres de longueur, empiétant sur le tissu cellulaire sous-jacent, existe à la face antérieure de l’avant-bras , chez un sujet bien portant et de bonne constitution. Quatre à six heures après l’accident, un liquide rosé, plus ou moins albumineux, s’exhale, s’épaissit, et, favorisé par î’iriimobilité , agglutine les surfaces. En vingt-quatre ou trente-six heures, l’adhésion immédiate ou la réunion primitive, le mot importe peu, est complète. La santé, l’appétit du patient, n’ont subi aucune modification. Cependant la partie un peu rouge , légèrement

chaude, sensible, est plus élevée que la surface saine à 1 centimètre de là. Est-ce une inflammation adhésive? Je ne le crois pas. Tout a été physiologique : une excitation partie de la plaie au moment de l'accident a été transmise à la moelle, cet instrument coordinateur des phénomènes organiques ; elle est revenue par les nerfs dits organiques produire la réaction désirée. Les capillaires se sont dilatés avec une apparence d’instinct, et ont reçu plus de sang , d’où les cinq phénomènes inséparables de l’accroissement de leur diamètre. L’économie n’a ressenti aucune secousse , et cependant tous les caractères sur lesquels repose la définition de l’inflammation ont existé dans une certaine mesure. Eh bien! entre cette série de phénomènes habituels dans les petites plaies, et respectée par le chirurgien , et l’inflammation qu’il redoute, où est la limite? Ou mieux, y a-t-il une limite ? M. Paget rapproche la nutrition et l’inflammation; cependant il donne pour caractère à l’adhésion immédiate et à la réunion par première intention, dans la première, l’absence, dans la seconde, la présence d’inflammation et d’exhalation plastique. J’ai dit ne pouvoir admettre un travail réparateur sans exsudation, et je penserais volontiers que , sinon la phlegmasie, du moins quelques-uns de ses caractères plus ou moins saisissables existent dans l’adhésion. D’un autre côté , il est sûr que nombre de réunions par première intention se terminent sans trace d’inflammation proprement dite. La distinction de réunion avec ou sans inflammation ne me semble donc pas assez justifiée.

Je néglige à dessein la stase du sang, et les caractères microscopiques de la lymphe, simples faits et conséquences, et je ne veux qu’indiquer l’accord de la raison avec l’application. Le chirurgien, en effet, examine la région en travail, étudie le degré d’hyperémie, et les états transitoires qui aboutissent au point extrême, appelé inflammation. Il apprécie et combat tout à la fois la disposition, l’approche, et la confirmation de la phlegmasie, sans réclamer le secours d’un diagnostic précis pour agir sagement et à propos.

En résumé , si j’étais obligé de formuler ma pensée , je dirais que

la suractivité de la phase réparatrice de la nutrition , renfermée dans certaines limites, est la plus sûre garantie de la guérison des plaies , et demande à être favorisée , tandis qu’atteignant des proportions dont la plus haute manifestation s’appelle inflammation, il faut la combattre par les moyens sédatifs proportionnés.

Les procédés usités progressivement à Londres, pour combattre un travail trop actif, une hyperémie décidée ou une inflammation à sa première période , sont :

1° Le pansement au lint en larges morceaux pliés en double ou plus, imbibé d’eau à la température ordinaire ou refroidie. L’étoffe imperméable et même les compresses et bandes sont laissées de côté ; l’eau est fréquemment renouvelée avec une éponge , lorsqu’elle est échauffée.

2° Le même pansement modifié en vue d’une irrigation légère. Un vase plein d’eau froide reçoit l’extrémité d’une mèche dont l’autre est mise en contact avec le lint. Ces deux modes agissent en soustrayant du calorique par la température propre de l’eau et par son évaporation permanente; ils resserrent les capillaires, modèrent l’afflux sanguin, et conviennent aux hyperémies qui menacent d’aller trop loin. Les lotions vaporisables , indiquées par tous les traités anglais, agissent de même.

3° La vessie pleine de glace pilée. On la suspend tout auprès de la plaie revêtue de lint mouillé ou de lint et de taffetas gommé , selon l’intensité d’action désirée. Dans les deux cas, elle entretient une atmosphère froide, dont j’ai vu les excellents résultats à l’hôpital Saint-Georges. Quelquefois cette vessie s’applique directement sur la plaie ou les téguments voisins. Ce moyen héroïque, mais dangereux, ne doit pas être employé dans les phlegmasies confirmées intenses; il prédispose à la gangrène, et pourrait accroître les phénomènes, si l’on négligeait certaines précautions qui seront indiquées à l’article Pansement par l'eau.

4° Le pansement au lint plié plusieurs fois et imbibé d’eau à une température supérieure à celle de la surface. Une étoffe imper-

méable, plus large que la plaie, est de rigueur ; on ajoute souvent un moreeau de flanelle qui enveloppe le membre. Dans l’un et l’autre cas, l’eau est renouvelée deux fois dans les vingt-quatre heures: par ce système, la région est soustraite aux influences extérieures; elle reçoit d’abord une certaine quantité de calorique, ensuite elle en émet ; la faible couche d’air interposée entre elle et le taffetas se maintient à une température supérieure ou égale à 37° c. ; en outre, un peu d’eau lui est abandonnée, et son exhalation diminue. Il résulte de cette combinaison de chaleur et d’humidité un repos des capillaires, et une fluidification des liquides intra et extra-vasculaires, qui protègent ou rétablissent la circulation, et dans quelques cas la résorption.

5° Le cataplasme simple de farine de lin ou de mie de pain. M. le professeur Velpeau dit : «Je ne comprends pas l’horreur des chirurgiens anglais pour le cataplasme. Ces préventions sont telles dans la Grande-Bretagne, qu’elles sont passées dans les idées populaires; on a été jusqu’à dire dans le Parlement que les cataplasmes ont tué plus de soldats que les balles ennemies. » Le célèbre chirurgien de la Charité est nécessairement bien renseigné ; mais ces idées, exactes il y a vingt-cinq ans, sous Liston, sont hors de saison aujourd’hui. Le cataplasme a moins de vogue que chez nous ; néanmoins son usage est général, spécialement vis-à-vis des inflammations confirmées des parties profondes tendant à la suppuration. On lui incorpore quelquefois la poudre de feuilles de belladone, de ciguë, les décoctions de morelle, de pavots. On les applique immédiatement sur la partie malade, moins liquides et moins chauds que chez nous; la pâte repose tantôt sur un linge, tantôt sur un large plumasseau de chanvre. Le chanvre sert encore, dans les hôpitaux de Londres, à remplir les vides des appareils à fractures, à faire des coussins, etc. ; il se conserve en rouleaux de 1 mètre de longueur sur 15 centimètres de largeur environ. Afin de l’étendre en couches, on exprime lentement l’extrémité du rouleau placée entre la paume de la main et une surface plane. Sauf dans les appareils, où il rend de véritables services,

son usage m’a paru sale, incommode et disgracieux; c’est une relique des pansements anciens, répudiée par la méthode des Anglais.

6° L’eau, chargée de principes médicamenteux tirés du règne végéta! ou minéral. Ces solutions sont astringentes ou calmantes ; les unes sont au sulfate de zinc, au sous-acétate de plomb, au borax, à l’alun, au sulfate de fer, au tannin, à l’acétate de zinc, à l’alcool étendu de huit fois son volume d’eau , et appliquées sous forme de lotions ou de pansements avec le lint mouillé et le taffetas gommé. Les autres sont des infusions de camomille, de pavot, de ciguë, de belladone, sous forme de fomentations chaudes , par l’intermédiaire de lint et de flanelle. On emploie à Edimbourg une substance appelée spongiopiline , extrêmement ingénieuse; elle se compose de menus débris d’éponges, de laine, et d’une sorte de crin ; elle est en couche uniforme de 1 centimètre d’épaisseur, enduite de guttapercha à sa face externe. Cette étoffe poreuse se trempe dans la décoction, l’infusion ou la solution désirée , et se place immédiatement sur la peau. Le choix et le mode d’application des antiphlogistiques précédents sont variés par le chirurgien , selon l’indication fournie par l’intensité des symptômes prodromiques ou confirmés de l’inflammation. Le meilleur est celui qui procure au patient le plus de bien-être immédiat et de soulagement.

7° Nous parlerons à peine des antiphlogistiques généraux. J’ai vu ordonner peu de saignées dans les services de chirurgie ; les sangsues sont plus usitées Je mentionnerai la diète incomplète, les purgatifs , les mercuriaux, les antimoniaux, et l’opium. Dans l’état phlegmasique aigu, Erichsen recommande la poudre de Dower et la formule suivante :

Calomel 2 grains.

Opium î/3 à '/2 grain.

à répéter toutes les quatre ou six heures.

La tisane est subordonnée au goût du malade; s’il n’a pas de préférence, la limonade ou l’eau de soude gazeuse lui sont données.

La gangrène est le troisième accident à craindre dans les réunions par première intention. Elle survient par excès d’inflammation, son traitement prophylactique est connu ; ou bien par insuffisance d’artères pour amener du sang, ou de veines pour le remporter , cela regarde la médecine opératoire. Lorsqu’elle est confirmée, l’indication est de favoriser l’élimination des eschares et de panser en vue de la seconde intention. Une gangrène partielle n’exclut pas fatalement l’espoir d’une guérison rapprochée. Dans un cas d’amputation de cuisse à l’ hôpital Saint-Georges, il y eut réunion par première intention d’un tiers environ de la plaie à l’une de ses extrémités, et, deux ou trois jours après , gangrène partielle de l’un des lambeaux près de l’angle opposé. Le pansement simple avec lint, solution d’hypochiorite de soude et feuille de gutta-percha, fut appliqué. La réunion persista, les eschares, en tombant, ne découvrirent qu’une plaie de faible étendue. Quarante jours après l’opération, le malade commençait à se lever..

La constitution pléthorique prédispose aux inflammations gangréneuses, aux hémorrhagies consécutives, sthéniques, etc., dont il a été question. La constitution lymphatique, débile, s’oppose aux réunions rapides pour d’autres raisons. L’organisme peut être primitivement faible et incapable de fournir la quantité ou la qualité voulue de lymphe. Chez quelques individus, les plaies les plus graves se réunissent par première intention avec une facilité et un bonheur surprenants, tandis que chez d’autres les blessures les plus légères, celles de la face elle-même, passent inévitablement par la suppuration. D’autres fois la santé est plus ou moins profondément altérée par une maladie , une hémorrhagie antérieure , par un séjour prolongé au lit ou simplement à l’hôpital , par des privations physiques, des peines morales, etc. Cet appauvrissement constitutionnel, primitif ou consécutif, atteint le système nerveux, les parenchymes, les parois vasculaires, mais siège exclusivement dans le sang, qui n’a pas la composition compatible avec ses fonctions. L’élément globulaire est le plus fréquemment diminué. En résulte-t-il une dimi-

mition réelle d’albumine et de fibrine; ou bien l’anémie globulaire, retentissant sur les métamorphoses de l’économie, eutrave-t-elle l’absorption intestinale, l’exhalation interstitielle, ou toute autre phase moins connue de l’évolution protéique? La physiologie n’a pas dit son mot. Que le sang ait perdu ou non sa plasticité, il est en fin de compte acquis que la lymphe coagulable exhalée par les vaisseaux est insuffisante par sa qualité à , remplir le rôle qui lui est dévolu. Ces réflexions conduisent à établir que les stimulants locaux sont de médiocre utilité, et que nous devons nous adresser plus haut, à l’hygiène physique et morale, à l’emploi commencé de bonne heure et continué largement de toniques et même de stimulants gastriques, à une nourriture substantielle , azotée , et surtout assimilable. Nous renvoyons à la suite de cette étude.