ARTICLE II

Plaies coutuscs.

Les plaies contuses diffèrent , par leur nature et leur traitement, des plaies par arrachement. Celles-ci, comme l’indique leur nom, sont dues à un tiraillement, à une traction directe ou oblique ; le phénomène saillant en est l’absence d’hémorrhagie; celles-là résultent d’un choc, d’une compression brusque et instantanée à l’aide d’un corps résistant, régulier ou irrégulier, mousse, non comparable à l’instrument tranchant. Lorsque l’agent vulnérant agit perpendiculairement, la plaie est simplement contuse ; lorsqu’il frappe obliquement, elle s’accompagne d’arrachement ou de décollement, d’où la formation de lambeaux. Cette violence s’épuise ; 1° en produisant la plaie, 2° en subissant une décomposition , une dissémination dans les parties dures et molles environnantes. De là une lésion moins appréciable aux sens, généralement négligée par les auteurs; je veux parler de la stupeur, ou mieux de la commotion. La mâ-

chure des artères brusquement comprimées rend à elle seule compte de la rareté de l’hémorrhagie et de la quantité faible de sang qui s’écoule. La commotion unie à la lésion vasculaire explique !a suspension des circulations sanguine et nerveuse, le peu de résistance de ces fonctions locales à la réaction inflammatoire, et la fréquence des gangrènes immédiates ou consécutives.

La surface des plaies contuses est inégale et d’aspect sale, les bords sont meurtris et décollés, plus ou moins de sang est infiltré dans le tissu cellulaire ambiant, épanché et circonscrit çà et là, ou coagulé dans les anfractuosités ; des cheveux, des esquilles, des graviers ou autres corps étrangers sont retenus dans les parois. Ces plaies sont pour la plupart très-graves : outre l’inflammation et la suppuration prolongée, elles ont à redouter de nombreuses complications, telles que délire nerveux, tétanos, érysipèle, phlébite, angioleucite, pourriture d’hôpital , etc. Elles sont exposées, lors de l’élimination des eschares, à l’une des formes les plus sérieuses d’hémorrhagie consécutive. La mortification et le désordre sont souvent si étendus, que les plaies contuses, comme les plaies par arrachement, sont la cause ordiuaire des amputations traumatiques.

Je pense qu’il n’est pas sans intérêt de transcrire un résumé des cas où l’amputation est indiquée , extrait du traité de M. Erichsen, professeur de chirurgie à l’Université de Londres. «1° Lorsqu’un membre a été arraché par une machine, emporté par un boulet, ou coupé par un train de chemin de fer, le moignon irrégulier et conique doit être supprimé, afin d’en substituer un utile et sain. 2° Lorsqu’un membre est écrasé et désorganisé dans toute son épaisseur, parties molles et dures, il faut le retrancher. 3° Si les parties molles, dans une grande étendue, sont détachées de l’os resté intact, le sphacèle et la suppuration sont si considérables , que le membre est désormais inutile. Diagnostiquer la limite précise où le malade peut guérir est fort difficile. La règle est l’amputation, si le désordre siège aux membres inférieurs et si le sujet n’est ni jeune ni de constitution robuste. 4° Lorsque les os sont écrasés eomminulivement

et les parties molles déchirées dans une grande étendue , le doute n’est plus permis : amputation. 5° Si le genou est largement ouvert et qu’il y ait déchirure des parties molles et fracture probable des os, le membre doit être retranché; ajoutons que la résection articulaire est permise lorsque la lésion porte sur la hanche, l’épaule ou le coude. 6° Les écrasements du pied ont une tendance capitale à la gangrène, et requièrent par conséquent l’amputation. A la main au contraire, les lésions analogues guérissent sans qu’on ait à recourir à cette opération, à laquelle la résection partielle serait préférée. 7° Lorsqu’une artère importante comme la fémorale est déchirée, les parties molles compromises et l’os fracturé, l’amputation est indiquée pour éviter la gangrène. Dans la gangrène traumatique à forme locale limitée à la portion écrasée , il n’y a aucun avantage à temporiser, et l’amputation est pratiquée à une hauteur suffisante. Dans la gangrène à forme rapidement envahissante (spreacling) , il est à plus forte raison inutile d’attendre et d’espérer l’apparition d’une ligne de démarcation, car la mortification atteindrait le tronc. Il faut amputer de suite et très-haut , malgré la fréquence des gangrènes consécutives du moignon et la perspective probable d’insuccès. » Toutes les plaies contuses n’offrent pas un pronostic aussi désastreux ; quelques-unes sont légères, se rapprochent de celles par instruments tranchants, ou siègent dans des régions, comme la face, que la nature semble avoir dotée de ressources privilégiées. Alors la réunion par première intention peut être tentée : la plaie est lavée avec soin, débarrassée de toutes les impuretés, et laissée en repos dix à vingt minutes; puis ses bords sont avivés, régularisés avec économie, à l’aide d’un bistouri, et maintenus en contact par l’intermédiaire d’un ou deux points de suture, d’une ou deux bandelettes adhésives étroites, absolument comme pour les plaies par instrument tranchant. Le premier pansement, indiqué comme prophylactique de l’inflammation, convient très-bien ; la température ordinaire ou de 10 degrés est préférable ; elle est modifiée selon l’état actuel de la plaie, et maintenu dans un juste milieu ; trop froide, elle nuirait au

retour de la circulation, et faciliterait la gangrène consécutive; trop chaude, elle manquerait son but , et accroîtrait la réaction locale.

La prudence exige une autre conduite dans la plupart des plaies contuses simples, spécialement celles des membres éloignés du cœur. Les indications alors sont d’arrêter l’écoulement sanguin, d’extraire les corps étrangers, de prévenir et de combattre l’inflammation , d’aider à l’élimination des eschares, de parer aux accidents et complications, et de prévoir les cicatrices vicieuses. 1° L’hémorrhagie est faible, et réclame rarement l’emploi des ligatures; l’exposition au contact de l’air, l’eau froide, sont les premiers moyens; les solutions styptiques, réfrigérantes, la compression, les caustiques, viennent ensuite; les poudres coagulantes, les substances absorbantes, comme la charpie et l’amadou, le perchlorure de fer, sont employés en dernier lieu ; ils s’amalgament avec le sang, et forment un gâchis demi-solide, demi-liquide, noir et infect, le jour suivant ; ils remédient à un symptôme présent, dont le chirurgien est en général maître, mais préparent un danger futur, contre lequel celui-ci a moins d’action; autrement dit, ils accroissent les chances d’inflammation, et superposent autant d’eschares. 11 est rare qu’une hémorrhagie primitive, même grave, apportée de suite à l’hôpital, résiste aux efforts de l’art ; mais il en est autrement de l’hémorrhagie consécutive , très-fréquente dans les plaies contuses , soit au retour de l’intelligence et de la circulation , soit à l’époque d’élimination des eschares. Mes notes ne m’offrent sur ce dernier point rien de spécial. 2° Les corps étrangers dans les plaies récentes sont habituellement les caillots; ceux des plaies contuses viennent de l’extérieur. Dans l’un et l’autre pays, on est d’accord sur l’importance de les extraire de suite. 3° L’inflammation est une conséquence presque fatale des plaies contuses ; tout y contribue : la commotion et la réaction locale proportionnelle , le sang infiltré ou amassé dans les parties environnantes, sa communication avec l’air qui en amène la décomposition, enfin, plus tard, l’élimination des eschares. Il importe donc de prévenir cette phlegmasie , et de l’attaquer de bonne heure. L’irrigation , dirigée selon les principes de

A. Bérard , et installée avec la simplicité que j’ai décrite , est d’une grande efficacité. 4° Les eschares sont primitives et consécutives ; ni

dans l’un ni dans l’autre cas, il ne faut inutilement recourir aux ex-

citants; le pansement simple avec eau, lint et étoffe imperméable, suffit chez les sujets bien constitués; mais si le travail d’élimination présente une activité inquiétante , on substitue le pansement sédatif ou l’irrigation; s’il est faible, on le réveille prudemment par des moyens progressifs, savoir: la fomentation à l’eau simple chaude, à l’infusion de sauge et de romarin; le cataplasme simple, celui de malt de bière ; le cataplasme composé, auquel on incorpore du charbon pulvérisé, selon les besoins; le pansement à l’hypochlorite de soude, ou bien celui au lint sec, au lint enduit de notre cérat simple, d’onguent à la térébenthine, de baume de Pérou, etc. 5° Les complications sont plus communes dans les plaies contuses que dans toute autre. C’est pourquoi je place ici quelques considérations qui s’adressent à toutes les solutions de continuité.

La prophylaxie des complications réside dans la sagesse et la bénignité des remèdes , dans l’hygiène générale de l’hôpital. Être avare de stimulants locaux et autres topiques perturbateurs; suivre et ne pas dépasser la nature; essuyer fréquemment avec un linge les matières qui s’écoulent sur la toile cirée; éviter les éponges communes; transporter les érysipèles et autres affections contagieuses, comme à l’hôpital de Guy, dans des salles spéciales: voilà les points essentiels. Il en est cependant un autre: bannir l’emploi de la charpie râpée et autres substances capables d’absorber, de conserver et de propager les miasmes. Là peut-être est la cause inaperçue la plus puissante d’insalubrité, la plus apte à engendrer ces endémies terribles d’infection purulente. Chez nous, la charpie qui a enveloppé la superficie d’un pansement, et n’a pas été souillée en apparence , est souvent rejetée négligemment avec la charpie neuve, comme j’en ai été témoin plus d’une fois, et sert de nouveau ; celle que l’on enlève avec les pinces à anneaux, chaude et mouillée, est lancée dans un panier pour y séjourner trois ou quatre

heures de la matinée. Les exhalaisons méphitiques s’en dégagent, pénètrent les pièces à pansement placées sur la table à côté , circulent dans la salle et imprègnent les rideaux, les draps et les matelas. De là cette odeur sui generis, persistante, inséparable , en France, de la salle d’hôpital, qui laisse une impression pénible aux étrangers et visiteurs inaccoutumés, et contribue à propager la répugnance pour les asiles de l’assistance publique. A Londres , grâce à l’expulsion de notre charpie, à la substitution du lint, et à la simplicité des pansements, cette cause de viciation atmosphérique disparaît, et l’odeur ne trahit pas le rassemblement de malades. Les complications d’érysipèle et d’infection purulente sont rares ; les statistiques de l’hôpital Saint-Georges, prises en vue de celte dernière, et mes tables personnelles le prouvent ; il en résulte un caractère de la chirurgie an glaise, que je signalerai incidemment. Les praticiens, redoutant moins les absorptions putrides, opèrent davantage. A mon départ de Paris, j’étais dominé par cette prudente réserve , en présence d’une opération , et cette terreur qu’inspire le souvenir d’insuccès trop nombreux, dans des conditions cependant avantageuses, après des opérations admirablement pratiquées , et des soins consécutifs savants et minutieux. Arrivé à Londres, je fus étonné de la rapidité et de la facilité avec lesquelles on se décidait, comme si l’effusion du sang étaitchose insignifiante et exempte de dangers; mais, rencontrant peu de suppurations, de fièvres hectiques et d’infections putride et purulente, je compris graduellement leur confiante audace. Les considérations précédentes sur les miasmes engendrés par l’emploi de la charpie effilée, rapprochées des soins hygiéniques que j’ai exposés, expliquent leurs succès dans les herniotomies, les résections articulaires, les amputations et les ablations de tumeurs en général.

Vers une époque avancée , les plaies contuses sont traitées et pansées comme les plaies par instruments tranchants, avec ou sans perte de substance. La guérison après suppuration est la seule possible ; je renvoie donc l’histoire des pansements consécutifs à l’article suivant.