ARTICLE III

Plaies cm suppuration.

Cet article comprend les plaies, quelle que soit leur origine , condamnées à suppurer et à guérir par seconde intention.

Lorsque du troisième au quatrième jour, dans les plaies par instruments tranchants et les plaies contuses traitées en vue de la réunion , on trouve le linfc imprégné d’une sérosité sanieuse ou sanguinolente ; lorsqu’en détachant délicatement les bandelettes noircies par le dégagement d’hvdrogène sulfuré , les lèvres s’écartent et bâillent dans l’intervalle des points de suture ; qu’il existe une coloration rosée inflammatoire des bords , une tension ou gonflement du moignon; qu’en un mot l’adhésion n’est pas certaine, il est inutile de persister dans ses espérances; il faut changer de tactique et viser à la granulation. Les indications sont d’éteindre l’inflammation, s’il y en a, ou du moins de la ramener à ce degré que j’ai appelé physiologique , de stimuler légèrement et de transformer l’écoulement sale et séreux en une suppuration franche. Le pansement par l’eau chaude, le lint et le taffetas gommé changés toutes les vingt-quatre heures suffit parfois ; si la chaleur et la tension sont prononcées et l’exhalation sanieuse, qu’on ait lieu de craindre une inflammation profonde , on donne la préférence au cataplasme léger de farine de lin. Ces deux topiques, par leur température et leur humidité, diminuent, conjurent la phlegmasie, et favorisent l’abord régulier d’une quantité de sang proportionnée au nouveau travail. Une lymphe plastique de bonne nature s’épanche , s’organise en cellules et fibres, se vascularisé; les granulations apparaissent, se superposent; la membrane des bourgeons charnus se forme. Cette dernière, à l’état sain, est hérissée de granulations petites, nombreuses, coniques, vermeilles, d’une sensibilité modérée, saignant au moindre attouchement et fournissant une quantité médiocre de pus homogène, crémeux , d’un blanc jaunâtre et d’une odeur sui generis non désagréable.

Telles sont les prémices de la réunion par seconde intention. Deux voies s’offrent qui demandent une conduite différente : la réunion immédiate secondaire, et la réunion par seconde intention proprement dite.

Réunion immédiate secondaire. Elle est praticable dans les plaies qui suivent une amputation , une ablation de tumeur, une incision d’abcès, etc., lorsque les deux côtés sont susceptibles de s’affronter. Dans ce cas , les granulations opposées s’agglutinent , se confondent ; leurs vaisseaux s’anastomosent; leur tissu se flétrit, se résorbe, et l’espace intermédiaire disparaît. La plaie superficielle, allongée, plus ou moins étroite , se dessèche, se recouvre d’épithélium, et se rétracte au point de ne laisser souvent aucune cicatrice notable. L’art intervient pour régulariser et aider ce mode de guérison : les sutures sont contre-indiquées , les bandelettes sont préférables ; on peut , à la rigueur, insinuer au-dessous d’elles deux compresses pliées en parallélogrammes étroits et allongés, dont la pression favorise l’adhésion des parties superficielles avant celle des parties profondes ; après t quoi l’on applique le pansement simple par l’eau. Je choisis entre plusieurs exemples le suivant, qui mérite réellement le nom de réunion immédiate secondaire.

Une femme, de 50 ans environ, entre, le 14 octobre 1859, dans le service de M. Lawrence, à l’hôpital Saint-Barthélemy, pour une hernie crurale habituellement maintenue et dite étranglée depuis huit jours : constipation absolue , vomissements alimentaires et bilieux ; physionomie jaune , anxieuse. La tumeur, de forme ovoïde et volumineuse, à grand axe parallèle au ligament de Fallope, se développe au devant de celui-ci. L’opération est décidée d’urgence. M. Lawrence pratique une incision en forme de T renversé. Une sérosité louche s’échappe du sac; le débridement est opéré; une portion congestionnée d’anse intestinale et d’épiploon est réduite. Le pansement se compose de deux points de suture, de deux bandelettes étroites et courtes, d’un fragment simple de lint imbibé d’eau

à la température ordinaire , et de grandeur suffisante pour recouvrir les trois incisions convergentes, d’un morceau de taffetas gommée , d’une seule compresse, pour remédier aux creux de la région, et enfin d’un spica simple et peu serré. Thé de bœuf, 10 gouttes de laudanum. Selles naturelles dans la soirée ; nuit passable. Le 15, l’état de la plaie est satisfaisant, sans rougeur, chaleur ni tuméfaction notable; un peu de sérosité transparente et non sanguinolente s’échappe. Les bandelettes, une fois enlevées, les bords des incisions ne tendent pas à s’écarter; le pansement est réduit à sa plus simple expression. II comprend les sutures anciennes, un carré de lint mouillé et un de taffetas gommé ; plus de bandelettes, de compresse, ni même de spica. Thé de bœuf, un verre de porter. Le 17, la malade est abattue. On ordonne quelques aliments solides, du porter, et un mélange de brandy et d’eau sucrée dans le courant de la journée et selon les besoins. Le 18, elle va mieux; la portion transversale est déjà solidement réunie par première intention, mais la portion verticale bâille et fournit un écoulement séreux et sanieux ; les deux points de suture sont coupés. Cataplasme de farine de lin; le reste ut supra. Le 20, la suppuration de l’incision verticale est franche; une bandelette unique de diachylon est appliquée en travers pour rapprocher les lèvres que l’irrégularité de la région et la position tiennent à distance. Pansement avec eau , lint et taffetas gommé, sans bandage. Le 24, toute suppuration a cessé; la réunion immédiate secondaire de l’incision verticale est terminée. Peu de jours après, elle quitte l’hôpital ; il n’y aura sans doute pas de cicatrice.

Réunion par seconde intention. Elle s’emploie à la dernière extrémité , quand la réunion par première intention et la réunion secondaire ont échoué ou sont totalement impossibles. Le but n’est plus de réunir promptement les bords, mais d’amonceler les granulations, de combler la cavité, et d’effectuer la guérison tardive. Attendre, tant que la nature procède selon l’ordre, la fortifier, la surveiller, et intervenir seulement lorsqu’elle s’écarte ou se montre

— Gi

impuissante, résume encore le principe anglais. Je décrirai successivement la conduite suivie vis-à-vis d’une plaie progressant régulièrement; vis-à-vis d’une plaie en bon état, mais fournissant une suppuration trop abondante; et vis-à-vis des modifications si variables et plus ou moins fâcheuses subies par la membrane des bourgeons charnues.

L. Si les granulations sont saines, c’est-à-dire ni trop grosses ni trop petites, ni trop rouges ni trop pâles, ni violettes ni flétries, etc., l’expectation. On fait usage, chez nous, de cérat simple, blanc ou jaune; quelquefois il est frais et homogène, d’autres fois rance et grumeleux. Il doit s’étendre en couche mince , imperceptible , simplement suffisante pour graisser de part en part îe linge fenêtré, et prévenir son adhérence à la peau. Mais habituellement les externes, agissant autrement, le prodiguent en quantité désastreuse, et rappellent ces malades qui, par excès de zèle, avalent toute une potion formulée pour quarante-huit heures. Les chefs de service leur en font rarement l’observation, paraissent indifférents à cette manière de faire, et contribuent ainsi à légitimer les objections contre ce topique. Incompatible avec les couches d’eais dont la plaie est inondée, il s’attache au bord, y séjourne jusqu’à huit et dix jours, et s’y concrète en masses solides, rances et adhérentes, qu’un raclage persévérant avec la spatule a peine à détacher. Les téguments voisins, les bords, sont tiraillés ; la mince pellicule qui s’y forme est déchirée, sans parler des érysipèles et autres accidents que cette irritation continue et cette malpropreté peuvent engendrer.

Le topique universellement adopté en Angleterre est l’eau claire» qui certes a sur le cérat le triple avantage du prix , de l’identité et de l’inaltérabilité. Un carré de lint imprégné d’eau ordinaire en été. dégourdie en hiver, de la grandeur de la plaie, et un morceau de taffetas gommé plus grand, c’est-à-dire le pansement simple, répondent à l’indication actuelle, qui est uniquement l’expectation ; deux, ou trois tours de bande terminent au besoin. Ce pansement est renouvelé rarement, tous les deux, trois ou quatre jours, selon la saison et l’abondance de la suppuration. On reconnaît celle-ci ea

soulevant avec précaution la bande et le taffetas gommé , et inspectant la face externe du lint, ses bords, sa couleur et son odeur. À moins d’incertitude, il est inutile de pousser plus loin l’examen. On exprime au-dessus et doucement une éponge mouillée, et les choses sont remises en place ; ou bien on retire le lint , et l’on procède à un nouveau pansement.

Dans les premiers temps, je pensais que ce lint devait se dessécher après un ou deux jours, et adhérer à la surface et aux bords de la plaie; en sorte qu’on arrachait la pellicule en voie de formation, et qu’on faisait saigner les bourgeons charnus. Mais, assistant le matin aux pansements des élèves , je revins de mon erreur. La fluidité du pus prévient toute adhérence à la surface granuleuse , tandis que les dimensions du morceau ne permettent pas l’agglutination à la périphérie. En outre, le taffetas gommé s’oppose au passage de l’air et à l’évaporation des parties liquides du pus ; celui-ci ue saurait donc s’altérer, s’épaissir et se concréter. Lorsque le lint est employé sans étoffe imperméable , et qu’on oublie de renouveler l’eau, l’adhérence peut avoir lieu; mais quelques gouttes d’eau tiède suffisent pour la détruire , ce liquide n’ayant aucune difficulté à opérer ce que l’emploi du cérat chez nous rend au contraire presque impossible.

Il est recommandé d’essuyer doucement le voisinage de la plaie sans trop approcher des bords et sans y opérer de traction. Un morceau de linge, vieux et usé, est préférable à l’éponge, dont on ne saurait affirmer l’innocuité parfaite, lorsqu’elle a servi une seule fois; à moins que la plaie ne soit très-irrégulière et anfractueuse, il ne faut pas touchera la surface. Le pus de bonne nature qui la baigne est inoffensif, sinon avantageux, et le moindre attouchement irrite ou brise les parois minces des capillaires; on recommande aussi de ne pas inonder la plaie d’eau qui, par son impulsion et sa température froide ou chaude, peut modifier le travail. Nous devons avoir présent à l’esprit que la méthode repose essentiellement sur une neutralité absolue, une soumission aveugle à l’impulsion de l’organisme, tant que celui-ci demeure dans la bonne voie,

Le repos absolu et la position verticale sont des adjuvants utiles. Us sont indispensables dans les plaies larges et irrégulières, celles qui avoisinent ou intéressent une articulation, qui occupent une région mobile , tiraillée par la locomotion , les plaies à bords contus, ecchymosés, à épanchements sanguins non résorbés, celles des membres inférieurs, etc. Cependant, si la prudence le permet, il faut de bonne heure engager le malade à sortir du lit, et soit à s’étendre sur un fauteuil, soit à prendre l’air dans les cours; car le séjour continu au lit est une cause très-débilitante pour le physique et le moral et antagoniste des efforts salutaires de l’organisme.

II. La membrane des bourgeons charnus conserve une bonne physionomie, mais la suppuration est trop abondante, elle affaiblit le malade et retarde la phase de cicatrisation. Cet état est le plus souvent passager en Angleterre : on se contente d’ordonner le repos absolu, de veiller à la position élevée de la partie, d’alléger l’appareil, de rapprocher les pansements, et de placer au-dessous une large toile cirée ; le pus qui s’écoule sur les téguments et sur la toile est fréquemment essuyé avec un linge par une infirmière. On évite ainsi ces déplorables substances absorbantes, chaudes et pesantes, comme la charpie effilée, etc. Le malade n’éprouve pas cette sensation désagréable d’humidité et de chaleur combinées, qui le préoccupe et l’inquiète; l’aspect de la plaie, lorsqu’on lève le pansement, ne lui inspire aucun dégoût, aucune répulsion pour lui-même ; il se familiarise avec sa situation, suit avec intérêt les phases de sa guérison, ou bien il en accepte les conséquences, et se résigne. Le fait est parfaitement vrai : les pansements lourds et mystérieux pour le blessé frappent son moral ; je m’en suis assuré en comparant nos malades de Paris avec ceux de Londres. (J’ai dit que l’un de mes modes d’investigation était la conversation directe avec ceux-ci.)

Si la suppuration se prolonge, mêmes préceptes, mêmes pansements, sinon que l’eau blanche, l’hypochlorite de chaux ou de soude, la solution de tannin, ou autres astringents plus ou moins étendus, remplacent l’eau simple. Sous l’influence de ces moyens et

surtout d’une alimentation tonique, les sécrétions ne tardent pas à diminuer; mais, je le répète, les suppurations, en Angleterre, n’atteignent pas, relativement à la surface, les proportions qui paraissent de règle en France : les sujets succombent généralement peu à l’épuisement et à la fièvre hectique.

Il est un grand nombre de causes qui contribuent à cette différence. En première ligne, j’invoquerai le poids et le volume de nos pansements, et spécialement l’abus du cérat et de la charpie effilée. Le cérat n’est pas d’une innocuité parfaite : d’abord l’huile, qui en est la base, séjourne dans les pharmacies plus ou moins au contact de l’air ; elle a pu absorber de l’oxygène et subir un commencement d’acidification , qui s’accroît rapidement en présence de la chaleur et des matières azotées du pus, acidification inaccessible peut-être au papier de tournesol, mais appréciable aux nerfs bien plus sensibles. Le cérat frais n’a donc pas lui-même la bénignité -absolue que nous lui supposons; les Anglais, en effet, l’emploient lorsqu’une surface granuleuse ne sécrète pas assez. Si la charpie est quelquefois blanche, fine, aérée, exempte d’impuretés, et disposée avec méthode et réserve par le chirurgien, d’autres fois elle est grise, sale, grossière, dense, et formée de brins inextricablement entrelacés. On la tire de sacs où elle a été foulée, échauffée et enfermée dans une armoire étroite et humide ; elle séjourne dans les salles, y prend la poussière et les miasmes; puis elle est roulée en boulettes et tampons, et entassée souvent au hasard sur la partie malade. Cette atmosphère, dite absorbante, concentrée sous un certain nombre de compresses et de bandes , semble destinée à accroître la chaleur, comme le voulait Broomfield , à exagérer l’afflux sanguin. L’exhalation insensible qui a lieu sous cette étuve artificielle et locale, et la sécrétion des éléments destinés à la réparation, augmentent. La lymphe plastique est versée plus fluide, moins apte à la réunion par première intention ou à l’évolution des bourgeons charnus; son excès contribue à la transformation purulente; une partie du pus pénètre dans la charpie ; une autre, plus considérable,

entravée par le cérat qui bouche les orifices du linge fenêtre, s’accumule à la surface, dans les anfractuosités de la plaie, et ne peut trouver d’issue. En sorte qu’à la faveur de tant d’influences réunies, cérat, chaleur et occlusion parfaite, la plaie est irritée outre mesure, les fonctions sécrétoires des capillaires sont portées au maximum, et la suppuration prend de vastes proportions. Par la méthode anglaise au contraire, ni cérat ni chaleur exagérée, occlusion nulle ou imparfaite, écoulement facile du pus au fur et à mesure de sa formation , poids et volume du pansement insignifiants : donc pas de stimulation, pas de suppuration désastreuse.

Deux praticiens, se basant sur des idées analogues, sont arrivés à des conclusions semblables. Pinei-Grandchamp , cité par les auteurs du Compendium de chirurgie, propose, pour système général de pansement, une flanelle pliée en un ou plusieurs doubles, et imbibée d’infusions et de décoctions variées; Senn, de Genève, en 1848, renonce au cérat, au linge troué, au cataplasme et à l’éponge : «Le cérat, dit-il, se dessèche et, s’amalgamant avec le

pus, forme un enduit qui amène des éruptions miliaires et même

pustuleuses; le linge troué et cératé s’oppose à l’issue du pus, et force le moignon à baigner dans ce liquide ; les cataplasmes , se desséchant, rancissent et occasionnent des érythèmes, etc. Le linge est préférable à l’éponge pour essuyer les plaies. » Ces idées sont tout anglaises.

III. Si les granulations perdent leur vitalité, sont peu vasculaires, peu sensibles, molles, pâles, petites et atrophiées, et que la suppuration soit faible, séreuse, hétérogène, les stimulants sont indiqués; les plus faibles d’abord, et progressivement les plus forts : ainsi le cérat simple , le cérat de blanc de baleine , étendus en couches minces; le lint sec appliqué, bien entendu, par le côté tomenteux, recouvert de taffetas et renouvelé deux fois par jour. La solution suivante a beaucoup de vogue :

^ Sulfate de zinc 12 grains.

Espi'it de lavande comp. 2 drachmes.

de romarin drachm.

Eau 6 onces.

De l’eau est ajoutée pour graduer sa force ; le malade ne doit ressentir qu’une cuisson ou une chaleur faible , de courte durée. La solution de sulfate de cuivre, le nitrate d’argent, les infusions de sauge et de romarin, sont usités aussi ; on les emploie sous forme de lotions au moment du pansement , ou d’applications continues par l’intermédiaire du lint.

IV. Si les granulations, par un écart de vitalité, sont rares, peu sensibles, peu vasculaires, mais volumineuses et fongueuses, il faut les réprimer. Les moyens sont : 1° le pansement au lint sec avec taffetas gommé; 2° le même, joint à une compression régulière et modérée, lorsque la configuration de la plaie s’y prête, soit avec deux ou trois tours de bande, soit avec une lame de plomb molle et mince, ou une plaque de caoutchouc, soit avec le diachylon , selon la méthode de Bayton. Le sparadrap ordinaire au plomb ou l’un des suivants est employé :

1° % Savon.. ». ^3 livre.

Emplâtre de plomb.. 3 livres.

Résine 1 once.

‘2° ^ Sesqui-oxyde de fer.. 1 once.

Emplâtre de plomb. . . 8 onces.

Galipot préparé 2 onces.

Quelques heures suffisent parfois à chasser le sang et à provoquer l’atrophie et la résorption des fongosités très-saillantes. 3° Enfin lorsque les parties inertes ou exubérantes se limitent à quelques points , on les touche selon les cas avec l’une des substances suivantes: l’alun, le borax , le sulfate de cuivre, le nitrate

d’argent et l’acide nitrique employés solides ou liquides et à l’aide d’un pinceau.

V. Si les granulations, par un excès de vitalité subinflammatoire, sont rouge vif, turgescentes, douloureuses, et saignent facilement et avec abondance, on opte entre les topiques suivants : 1° le pansement simple avec lint plié en double, bien pénétré d’eau chaude , protégé de taffetas et d'une large flanelle, renouvelé trois fois le jour et deux fois la nuit; 2° le même , avec substitution d’une infusion de pavot , de ciguë , de belladone ou de morelle ; 3° le lint imbibé d’eau froide renouvelée souvent et non recouvert de taffetas; 4° idem , l’eau blanche, la solution de borax ou d’alun, remplaçant l’eau simple.

VI. Si l’inflammation est manifeste et la suppuration séreuse , le pansement à l’eau chaude et le cataplasme de farine de lin et d’infusion de pavots sont indiqués. Si des amas sanguins menacent de s’enflammer ou si des abcès tendent à se former, le cataplasme est employé presque exclusivement. Si enfin des complications plus sérieuses surviennent, la conduite ne diffère pas de la nôtre : débrider les culs-de-sac, ouvrir les points semi-fluctuants ou étranglés, faire des contre-ouvertures, passer des mèches pour prévenir l’occlusion des incisions. Rien de spécial à noter à l’apparition d’un érysipèle. Enfin la plaie, sans cause appréciable ou après une inflammation , revêt une physionomie voisine de la gangrène ; la suppuration devient fétide , noire , sanieuse , ou bien le travail de granulation rétrograde, l’ulcération grandit en surface et en profondeur et semble tourner au phagédénisme. Les moyens suivants sont préconisés : 1° Le cataplasme de farine de lin, de pulpe de carotte, de fécule, mêlé d’une infusion stimulante de malt, et employé avec persévérance.

Voici deux formules de cataplasmes usitées :

1° Malt

Eau bouillante.

onces.

Mêlez et faites lever auprès d’un poêle.

Charbon pulvérisé

Farine de lin

Pain

Eau bouillante. . . .

3 drachmes.

5a 2 onces.

10 onces.

2° Les lotions et pansements à l’acide nitrique étendu, au chlorure de chaux ou de soude , à l’hypermanganate de potasse. 3° Les pansements avec décoction de pavots, etc.

11 est un agent interne, considéré par les uns comme stimulant, par les autres comme spécifique , qui jouit d’une certaine renommée ; c’est l’opium à haute dose. M. Morgan, de Middlesex, qui m’a fourni des renseignements sur ce point, le donne dès le premier jour, par demi-grain toutes les quatre heures, et monte progressivement. 11 atteint 12, 20 et même 30 grains par jour, sans inconvénient pour le malade et sans que le moindre signe d’intoxication se manifeste. Toute l’action, dit-il, se concentre sur la plaie, qui ne tarde pas à changer d’aspect et à reprendre son état normal.

On voit, par celte description succincte , que les Anglais procèdent rationnellement. La membrane des bourgeons charnus révèle l’état de souffrance ou d’équilibre du patient , les besoins du travail de réparation , comme la langue indique la manière d’être du tube digestif, comme Je pouls indique celle de la grande circulation. Les granulations offrent directement à l’examen les vaisseaux capillaires, c’est-à-dire le système le plus accessible aux sympathies, le plus important de toute l’économie. Constater l’état de santé de la plaie et s’abstenir; surveiller ses écarts et agir; déduire de visu le topique approprié: expectant, tonique, stimulant, caustique, sédatif , antiphlogistique , antiputride; préférer le plus simple sous la forme aqueuse; insister sur l’un d’eux le temps rigoureux pour ramener la granulation à l’état normal et pas davantage : telle est la conduite tenue à Londres.

Vers une époque avancée , lorsque tout va bien , il est parfois utile de tenter la réunion partielle immédiate secondaire. Un lam-

beau irrégulier, jeté de côté , se prêle facilement à cette opération ; sa face interne, couverte de granulations, contracte des adhérences avec une surface voisine , et la cicatrice perd de son étendue. Lorsque la cicatrisation générale ou à plat commence, elle marche rapidement. Les granulations se mettent de niveau avec la peau environnante; la suppuration diminue. Une coloration d’un blanc bleuâtre , d’aspect pseudo-membraneux , opaque en dehors , diffuse en dedans, paraît à la périphérie et gagne le centre, laissant une cuticule humide et molle, puis sèche et ferme. La sécrétion se tarit ; les bourgeons charnus cessent de recevoir le sang , pâlissent , se flétrissent et se rétractent mécaniquement dans tous les sens. La plaie, rétrécie, est remplacée par une cicatrice munie de son épithélium.