ARTICLE IV

Pansement par l’eau («rrafrr aireasingf).

Cette pratique a été exposée en détail dans les pages précédentes; son importance me décide ci lui consacrer un article d’ensemble. J’avais lu les huit ou dix lignes du Compendium de chirurgie sur ce point, mes renseignements s’arrêtaient là, et je ne rencontrais personne plus avancé. On m’invitait à consacrer une partie de mors voyage à cette étude. Dès mon arrivée, mon attention et mes informations prirent donc cette direction ; mais nulle part je ne découvrais ce que j’avais imaginé, et j’attendais vainement les occasions. Les chefs de service s’étonnaient de mon intérêt sur une question aussi rebattue pour eux , ils m’indiquaient sans cesse ce morceau de lint imbibé d’eau commune, ils avaient peine à admettre que son emploi ne fût pas adopté en France. Après quelques hésitations et la lecture de Liston, je compris enfin qu’ils m’avaient

tout montré , et fque ie procédé consistait moins dans le fait que dans ie principe.

L’eau, déjà providentielle pour l’homme sain, fut sans doute le premier topique des temps reculés. Hippocrate employait l’eau froide et chaude dans les maladies internes et les lésions traumatiques. La simplicité et la sagesse du citoyen de Cos furent délaissées par Celse et les Arabes pour un fatras de formules empiriques qui prévalurent jusqu’au XVIe siècle. Une ère nouvelle commença : ce fut le tour des panacées ; chacun eut son baume universel. Mais voici qu’au siège de Metz, en 1553, un charlatan, maître Doublet, dit Brantôme, obtient d’étonnantes guérisons à l’aide d’une toile blanche et d’eau claire , « et chacun d’aller à lui comme s’il eût été Ambroise Paré. » Celui-ci constate les cures, adopte le procédé, comprenant fort bien que la vertu résidait dans l’eau claire, et non dans les paroles mystérieuses du sieur Doublet. En 1560, Gabriel Fallope indique l’eau comme « une source fructueuse de succès en chirurgie. » En 1570, Pallazzo écrit sur «la vraie méthode de guérir les plaies par l’eau , le lin et le chanvre, » la température variant. En 1578, Laurent Joubert expose le peu de valeur des charmes, et déclare « l’eau de fontaine efficace à amener une bonne guérison et une bonne cicatrice. » Vers cette époque , s’ouvrirent plusieurs discussions , afin d’établir si les cures étaient dues aux charmes ou à l’eau. La question fut heureusement tranchée en faveur de l’eau par le chancelier de l’Université de Montpellier. En 1732 , Lamorier écrit sur l’usage de l’eau commune en chirurgie, et prétend qu’il est peu de blessures qui ne guérissent par ce moyen plus vite et mieux que par tout autre. En 1785, un certain nombre de citoyens furent blessés en tiraùt le canon à Strasbourg; un meunier entreprit le traitement, et les guérit tous en six semaines avec de l’eau bénite. Un autre canon, l’année suivante, blessa trentequatre hommes ; le chirurgien Lombard les pansa avec non moins de succès par l’eau simple. Le baron Percy, alors chirurgien-major, assistait à ces cures; il adopta ce topique, et plus tard il déclarait

«qu’il renoncerait à la chirurgie, si l’eau lui était interdite. » Le professeur Kern , devienne, en 1809, préconise l’eau sur les plaies et les ulcères ; il varie la température, consulte le bien-être du patient , et supprime tout bandage inutile , tout pansement médicamenté. Tout récemment, le Dr Langenbeck, de Berlin, imagina le pansement sous l’eau des plaies d’amputation. En France , A. Bérard vulgarisa l’irrigation dans les plaies confuses, recommanda l’usage des compresses mouillées ; il a dit : « L’eau semble retarder la formation du pus. » En Irlande enfin , le DT Macartney, dans son traité sur l’inflammation, publié en 1838, érige en méthode le pansement par l’eau et crée le mot anglais ivater dressing. Liston, dans son horreur des pansements compliqués et des onguents, adopta de suite l’eau comme le topique idéal , contribua à en généraliser rapidement l’emploi à Londres et dans toute la Grande-Bretagne.

L’eau est incolore, inodore, insipide , sans action sur le papier de tournesol ; les quelques 10 millièmes de sels sodiques, calcaires, magnésiens et autres, qui entrent dans sa composition , ne sauraient lui donner des qualités actives notables; les traces de matière organique peuvent être négligées et ne contribuent à son altération que favorisées par certaines conditions et après un temps fort long ; deux propriétés, sa température variable et son humidité, nous rendent compte à elles seules de son action à la surface externe du corps.

1° Appliquée sur la peau dénudée ou sur une plaie , ce liquide, en vertu des lois d’endosmose et d’imbibition , est absorbé, et passe à la fois dans les capillaires et dans les mailles intermédiaires. La fluidité du sang est augmentée , d’où circulation locale plus facile; la fluidité des produits épanchés ou infiltrés est accrue , d’où résorption plus active. L’eau remplira donc deux indications fondamentales de l’inflammation et une de la congestion. Mais, le mouvement des liquides à travers les mailles du tissu cellulaire étant favorisé, l’eau devient en outre utile à la réunion du pus en foyer.

2° Si la température est basse, à 0° centigr. par exemple, en raison

•de la loi d’équilibre , la partie malade abandonne une quantité énorme de calorique et se refroidit; les capillaires artériels, de 7 millièmes de millimètre à 1 millimètre, se resserrent par une réaction locale de leurs éléments contractiles plus ou moins appréciables au microscope ; la circulation et l’abord du sang sont presque totalement interdits dans leur cavité, et l’exhalation s’arrête; les nerfs atteints par le froid, ou peut-être parce qu’ils ne reçoivent plus assez de sang, perdent une partie de leurs propriétés : sensibilité périphérique et transmissibilité du mouvement. Voilà un effet puissant de sédation et d’anesthésie qui, gradué avec intelligence, peut remplir une foule d’indications. Après une sédation vasculaire et nerveuse, si l’on prolonge l’application, mais en élevant la température peu à peu, le mouvement vital revient à l’état normal sans secousse ni inconvénient. Sur ce principe est fondée î’anesthésie partielle dans les opérations d’ongle incarné ou autres. Si cette dernière précaution était omise, on aurait une gangrène du pouce. En effet, lorsque l’application est brusquement cessée ( nous avons supposé l’eau à 0° centigr.) et la partie abandonnée à sa propre impulsion, la réaction est vive ; les capillaires , épuisés par cette contraction et comme paralysés, se relâchent et se dilatent outre mesure. Le sang afflue avec une abondance qui, plus forte, deviendrait pathologique; les papilles cutanées ou les granulations sont rouges, turgescentes; l’exhalation est accrue, la sensibilité exagérée. Voilà une hyperémie «t une stimulation qui , dirigées sagement, nous offrent de nouvelles «t précieuses ressources thérapeutiques.

3° L’eau est appliquée à 40 ou 45°; alors on obtient d’emblée, par un autre mécanisme, une stimulation modérée, sans fatigue pour les capillaires; la circulation est augmentée, mais avec régularité.

4° Enfin l’eau est employée dans les environs de la température du «orps, vers 28 à 35° ; l’action calorifique est presque nulle , l’humidité seule intervient, la circulation est purement encouragée, et la plaie mise à l’abri du contact de l’air et des vicissitudes atmo-

sphériques; c’est en quelque sorte une façon de transformer une plaie exposée en une plaie sous-cutanée.

On voit par ces réflexions, que chacun étendra aux degrés intermédiaires, combien l’eau, sans action curative par elle-même, peut devenir, entre les mains d’un chirurgien, un agent puissant et multiple de médication. Ou comprend qu’il est facile , en variant son degré de température, les conditions de soustraction ou d’acquisition de calorique ou d’humidité de la part de la surface malade, en dosant avec intelligence sa puissance indirecte, positive, négative ou neutre, de faire remplir à l’eau claire les trois grandes indications auxquelles peut se réduire le traitement des plaies : stimuler, réprimer ou attendre.

Les Anglais, désireux de multiplier les applications de l’eau, l’ont adoptée pour véhicule habituel de leurs médicaments externes , comme chez nous l’axonge est la base de nos onguents. Je ne reviendrai pas sur les inconvénients ducérat; je ferai seulement remarquer que l’eau ne tient pas en suspension comme l’axonge , mais dissout le plus grand nombre des médicaments ; qu’elle convient mieux à la charpie ou au liât et assure une application uniforme. L’eau ne salit pas les draps, ne forme pas de croûtes adhérentes, ne s’altère pas, ne coûte rien et se rencontre partout. Un linge, un tissu poreux quelconque, et une étoffe imperméable, sont les seuls accessoires. Quel avantage dans la chirurgie militaire et la pratique des campagnes ! Larrey, pendant l’expédition d’Egypte , n’ayant pas de pharmacie bien organisée , employa l’eau du Nil et lui trouva des vertus réelles. On objectera qu’elle satisfait peu le moral du patient : qu’on y ajoute alors quelque matière colorante inerte.

Je résume les points essentiels du pansement par l’eau simple , non médicamentée.

1° L’eau, topique d’expectation, est de 20 à 30 degrés, de façon à ne causer au malade , par son contact , de sensation ni froide ni chaude, ou à lui procurer un rafraîchissement agréable. Le lint est

taillé de la dimension rigoureuse de la plaie et couvert d’une étoffe imperméable plus grande. Pour l’imprégner, on le trempe dans l’eau à plusieurs reprises, en l’exprimant chaque fois entre les doigts. Pansements rares, tous les deux ou trois jours, selon l’abondance de la sécrétion. C’est là le ivater dressing , ou pansement par l’eau primitif, tel qu’il a été établi par Macartney, le mode désigné par les auteurs anglais, lorsqu’ils écrivent, sans spécifier : «Vous appliquerez le pansement par l’eau; » mais, dans les hôpitaux , la méthode a pris une extension et une signification plus étendue. De cette manière , l’eau est employée dans les grandes et petites plaies contuses et par arrachement, dans les blessures par armes à feu, les plaies traitées en vue de la réunion immédiate, celles en bonne voie de cicatrisation , celles succédant à une section des veines variqueuses, à une ligature d’artère, à une hernie étranglée, etc., sur les furoncles et anthrax ouverts, en un mot, partout où il y a lieu de laisser agir l’organisme.

2° L’eau, topique sédatif, est usitée à une température de 0 à 25°, selon la saison , l’état de la blessure et l’effet désiré. Tantôt le lint mouillé est recouvert de taffetas ciré, et une vessie de glace est maintenue par-dessus; tantôt le lint est laissé sans protection. L’infirmière ajoute fréquemment de l’eau fraîche avec une éponge, sans rien toucher. Ou bien un courant léger est entretenu à l’aide d’une mèche dont un bout plonge au fond d’une bouteille ou d’un vase placé à côté , tandis que l’autre pend au-dessus du lint. Lorsque l’eau est employée comme moyeu prophylactique ou curatif d’une congestion ou d’une inflammation, il est de première nécessité , ainsi que nous l’avons exposé, de commencer par une température voisine de celle du corps , de refroidir progressivement, d’insister, et quand on désire suspendre l’application, de réchauffer en sens inverse avec les mêmes précautions. Le mode d’irrigation à grand courant, avec un seau d’eau à quelques mètres au-dessus du malade et un tube flexible, n’est pas adopté en Angleterre: d’un côté, simplicité; de l’autre, embarras.

3° L’eau, topique émollient, est appliquée à 35 ou 40°, à l’aide de lint plié en plusieurs doubles, recouvert de taffetas ciré et d’une flanelle : celle-ci est large , épaisse et enveloppe le membre entier. Pansement renouvelé trois fois par jour et deux Ibis la nuit au moins. J’ai constaté que ce cataplasme ou cette fomentation conserve sa chaleur propre, ou mieux celle émise par la surface du corps, pendant vingt-quatre heures et plus. Ce mode est usité contre les inflammations superficielles avec une efficacité incontestable. Liston combat le cataplasme commun, dont le nom, dit-il, «est synonyme de putréfaction et malpropreté. » Macartney le déclare non un calmant, mais un irritant; c’est pourquoi il transformerait rapidement un écoulement languissant en une suppuration abondante. Chacun a rencontré des malades qui ne peuvent le tolérer, supplient qu’on les en débarrasse , et affirment que son poids et sa chaleur réveillent ou exagèrent leurs souffrances. Malcarney continue ainsi : «Le pansement par l’eau possède des vertus supérieures et inverses : il prévient ou diminue la sécrétion purulente et exagérée (A. Bérard avait déjà signalé qu’il retarde la formation du pus), au point que le lint en est à peine taché, Il modère le développement des bourgeons charnus , tandis que l’abus du cataplasme favorise leur exubérance ; il enlève toute souffrance, à l’inverse du cataplasme qui amène des douleurs pulsatiles. Un homme, dans une lutte, eut le pouce mordu de part en part jusqu’à l’os, au niveau de sa base. Le pansement par l’eau fut appliqué ; deux jours après , je le rencontrai avec un cataplasme. A mon interpellation , il répondit que mon système ayant enlevé toute angoisse, il avait jugé devoir le remplacer par le cataplasme qui lui semblait bien préférable.» «L’eau froide calme la douleur, dit aussi M. le professeur Velpeau , elle empêche en apparence l’inflammation, mais celle-ci existe en réalité. » Si la douleur et les autres phénomènes appréciables manquent, il me semble que l’inflammation s’est réellement amendée , ou bien est suspendue, ou bien n’est plus.

4° L’eau , topique stimulant , est rarement employée : on préfère

lui incorporer un sel qui augmente cette propriété ; cependant l’eau froide à 0°centigr., versée une minute ou deux sur la plaie ou sur les téguments pansés immédiatement après avec du lint imbibé d’eau à 30 ou 40°, est un excitant local très-énergique, dont l’emploi mériterait d’être plus répandu ; la fomentation chaude ci-dessus , antiphlogistique sur une plaie enflammée, devient stimulante sur une plaie anémique et indolente; c’est pourquoi sans doute Macartney a accusé Liston d’assimiler le cataplasme de farine de lin au pansement par l’eau chaude, le premier étant stimulant, le second calmant , selon lui. Mais, dans ce genre d’application où la vertu médicatrice résulte entièrement de l’échange de chaleur entre le topique et la surface du corps , tout dépend de leur température relative, les autres conditions restant les mêmes. Le cataplasme et la fomentation par l’eau sont donc tantôt stimulants, tantôt antiphlogistiques, selon l’état de dépression ou d’excitation de la partie lésée. Je ne passerai pas outre sans signaler l’abandon complet de la farine de lin, depuis plusieurs années, en faveur de la mie de pain à l’hôpital de Londres: le motif en fut la fréquence de ses falsifications, ordinairement par la farine de moutarde; j’ai appris que la même fraude se pratique en France, ce qui pourrait encore expliquer les effets excitants remarqués dans les deux pays.

Dans les derniers temps d’un internat de deux ans à l’hôpital Saint-Louis, grâce à l’exemple de mon maître, M. le professeur Denonvilliers, dont la pratique simple, réservée et rationnelle, fut une des sources de ma sympathie pour la méthode anglaise; sous l’influence des enseignements voisins de M. Malgaigne, et, je l’avoue, dirigé par une impulsion naturelle et par mes propres observations, je fus conduit à formuler dans mes notes intimes quelques généralités sur le traitement des fractures. Deux d’entre elles se résument ainsi : 1° établir les indications d’après la comparaison de l’état anatomique sain avec l’état anatomique malade , et les remplir rationnellement sans s’astreindre à aucun appareil déterminé; 2° disposer les moyens de réduction et de contention avec

avarice et simplicité, de façon à permettre une surveillance de tous les instants, et la réparation immédiate du moindre défaut, sans dérangement, gêne, ni douleur pour le blessé.

Les principes que je posais pour les appareils à fractures, j’v visais pour les plaies, et j’adhérais pleinement à la pensée exprimée par mon chef de service , à la Société de chirurgie , séance du 24 mars 1855 : «La cure des plaies simples, autant que possible, dit-il, doit être confiée aux seules forces de la nature ; moins on y fait, mieux cela vaut. Une simple compresse trempée dans l’eau fraîche est un excellent pansement.» Le linge mouillé résumait en effet le traitement provisoire de presque toutes les plaies récentes du service. L’irrigation était largement usitée selon les indications de A. Bérard. Laglycérine, d’une fluidité et d’une propreté parfaites, remplaçait depuis un an le cérat. M’appropriant les idées de M. Denonvilliers , je désirais généraliser l’emploi de ce liquide , et j’avais pris de nombreuses observations dans ce but; mais le défaut d’unité de composition de la glycérine livrée par le commerce, et l’inconstance de ses propriétés, arrêtèrent mes recherches. Depuis lors, mon idée première, la simplicité dans les pansements , je la retrouvai en Angleterre , escortée de toutes ses conséquences : facilité d’exécution , propreté admirable , absence de fatigue et de douleur pour le malade, etc. Je fus donc naturellement porté vers la tâche ingrate et laborieuse d’exposer le traitement des plaies sur l’autre rive de la Manche, m’attachant davantage à l’exposition du principe qu’à la narration complète des faits. Quelques praticiens anglais auxquels j’ai confié ma pensée m’ont fait l’honneur d’y prêter attention, de m’énoncer leurs objections contre la méthode française, et de m’indiquer dans leurs services les exemples les plus frappants. Je crois ces idées et ces procédés réellement nationaux, ou du moins adoptés par le plus grand nombre, et, entre la pratique simple de M. Fergusson (le moins éloigné de notre méthode) et celle plus simple encore de M. Lawrence, la distance est faible.