ARTICLE Y

Plaies «raiiipsatation.

Ma description serait incomplète si je ne consacrais quelques pages à part aux plaies d’amputation , le type classique des larges solutions de continuité. Les amputations étaient rares, il y a un siècle ou deux , mais les progrès de la confiance en l’art chirurgical ont accru leur nombre , surtout en Grande-Bretagne. Les soins consécutifs n’ont pas toujours revêtu la simplicité actuelle, témoin les lignes suivantes qui offrent un échantillon de la pratique confuse de Broomfield, chirurgien à Londres, qui florissait de 1740 à 1772 environ : «La charpie sèche, dit-il , est appliquée sur l’os , une rondelle de vieille toile de Hollande sur les muscles , et suffisamment de charpie sèche pour combler la cavité. Afin de parer au suintement sanguin , on ajoute une couche de chanvre et de la farine en abondance. Pour empêcher l’adhérence aux angles de la plaie , de petits plumasseaux enduits d’onguent digestif y sont déposés à part. Un autre plumasseau très-large et de même nature, et une couche d’étoupe terminent. Les moyens de contention viennent ensuite : des languettes de cuir et de linge, revêtues de matières adhésives, sont posées, se réunissent au centre comme les rayons d’une étoile, et sont maintenues par une bandelette d’emplâtre agglutinatif étendu sur du cuir, qui fait le tour du moignon. Tout cela est protégé par un bonnet (en flanelle) , fixé par quelques tours de bande et des cordons qu’on attache au tronc. Le moignon est ainsi tenu chaudement »

Ce pansement barbare ne tarda pas heureusement à trouver des contradicteurs, entre autres Alanson , de Liverpool , en 1779. La réaction fut grande. Astley Cooper écrivait: «Après l’amputation, ayant réuni les ligatures sur l’un des points déclives, on applique, si le membre a été coupé au-dessus du genou ou du coude, un ban-

dage, dans le but de prévenir la rétraction des muscles et l’extension de la suppuration. J’ai rarement réussi, dit-il , dans les opérations au-dessus du genou, à me passer de ces circulaires; j’y ai recours afin que les muscles s’agglutinent et forment une masse compacte. Ayant donc posé les bandes et affronté les lèvres, je place trois bandelettes adhésives sur la plaie et une autour du moignon pour retenir les extrémités. Il est curieux de voir la différence entre

le mode actuel de pansement et celui d’il y a quelques années

Si un chirurgien procédait comme alors , il serait avec raison hué hors de l’amphithéâtre; car, échauffant mal à propos le membre, il s’oppose au travail adhésif. Ces quatre bandelettes, unies en été à la lotion d’esprit-de-vin étendu , et en hiver au repos pur et simple du moignon, suffisent. Le but est de maintenir l’inflammation au degré adhésif, car au delà la suppuration surviendrait. Le précepte qui vient ensuite est de ne pas toucher au pansement trop tôt ; celui qui l’enfreint ne tarde pas à s’apercevoir que par le déplacement prématuré des bandelettes, il détruit ce que la nature a commencé, Il suffit, quatre jours après, d’en ôter une pour laisser échapper la matière qui a pu se former. Le sixième ou huitième jour, on procède au second pansement ; auparavant, ce serait absurde. » On voit que la conduite du célèbre chirurgien de l’hôpital Saint-Barthélemy différait peu de celle adoptée de nos jours à Paris , et tendait à la méthode anglaise actuelle. Depuis, le principe des réunions immédiates a résisté aux attaques des chirurgiens français du commencement de ce siècle. Macartney et Liston ont patroné le pansement par l’eau. Syme , d’Edimbourg, selon lui-même, a introduit le procédé d’exposer les plaies à l’air libre pour arrêter l’hémorrhagie capillaire. La simplicité est à l’ordre du jour.

Le mode d’administration du chloroforme a été précédemment décrit ; il a été dit que l’interne assumait en général la responsabilité. La méthode circulaire a moins de vogue en Angleterre que celle à lambeaux et par transfixion ; elle n’est pas employée à Edimbourg, et j’ai vu M. Syme tailler ses lambeaux de dehors en dedans.

M. Fergusson , sans y insister outre mesure, spécifie que la durée d’une amputation doit être de trente secondes à trois minutes au maximum. L’opération terminée, on applique les ligatures en s’aidant d’eairet d’une éponge , sans craindre à ce moment d’irriter la partie. M. Erichsen finit en versant deux cuvettes d’eau froide sur la surface. Tandis que le malade est à l’amphithéâtre et sous l’influence du chloroforme, on en profite pour passer les fils à suture de chanvre ou de métal, sans les nouer. Le blessé est ramené dans son lit ; de l’eau-de-vie étendue d’eau lui est administrée; les couvertures sont augmentées sur le corps, tandis que le moignon reste découvert; celui-ci repose sous un angle de 45° sur un coussin élevé muni d’une large toile cirée. La plaie est exposée à l’air libre, largement béante, ou avec du lint mouillé entre les lambeaux. Dans ce dernier cas, une infirmière , sans rien déranger, ajoute fréquemment de l’eau froide pour entretenir la basse température. Quatre à six heures après, l’interne examine scrupuleusement le moignon, s’assure que le suintement a cessé, emploie les moyens appropriés pour prévenir toute hémorrhagie prochaine, et procède à l’affrontement. Les fils à suture sont liés, les fils à ligature sont réunis par un morceau de diachylon vers l’angle le plus déclive; il ajoute quelques bandelettes, s’il est indispensable , ayant soin de ne pas trop rapprocher les bords, de laisser un peu bâiller les extrémités, et surtout de ne pas exercer sur la ligne de contact une pression qui tendrait à écarter les surfaces profondes ; c’est pour cette raison que quelques praticiens rejettent les bandelettes. La position est surveillée et doit venir eu aide à la coaptation; aucune bande ou alèze n’est ajoutée en général pour maintenir le moignon. On exhorte le malade à se tenir tranquille, en lui exposant qu’à l’avenir la guérison dépend entièrement de lui ; si l’on n’a pas foi dans ses promesses, une infirmière est chargée de le surveiller, et au besoin de s’installer à son chevet. La camisole de force, dans ce cas ou dans les autres, s’emploie plus rarement que chez nous. Finalement, un morceau de lint mouillé à la température ordinaire et couvert d’un large taffetas

gommé est disposé sur la plaie ; on ne met ni bandes ni compresses, ou l’on a recours seulement à deux ou trois circulaires pour fixer le taffetas, ou enfin on applique des tours de bandes nombreux qui, partaut de la racine du membre, arrivent jusqu’au moignon , mais s’y arrêtent sans recouvrir son extrémité. Une décoction d’orge ou de gruau, et 10 à 12 gouttes de teinture thébaïque , ou 5 centigr. d’opium , constituent l’ordonnance. Le lendemain , on soulève un coin de taffetas; de nouvelle eau est égouttée, mais ce n’est pas indispensable, l’ancienne ne s’était pas évaporée. On ne regarde pas la plaie, à moins que les téguments voisins, l’état général et l’état du lint n’inspirent quelques inquiétudes.

Les accidents les plus redoutés, après les amputations, sont ce que les Anglais appellent ï exhaustion et le choc; ces deux mots signifient affaiblissement général , cessation ou diminution des phénomènes vitaux , sans cause matérielle appréciable à l’autopsie. Le premier, d’après l’idée que je m’en suis fait par la lecture d’un grand nombre d’observations, est un terme général s’appliquant à la mort par épuisement ; tandis que le mot choc désigne spécialement l’ébranlement nerveux consécutif à l’opération et l’hémorrhagie primitive. Donc, si l’esprit du malade est abattu, si les téguments sont décolorés et froids, le pouls faible, la pupille dilatée, l’appétit nul , la réaction douteuse, on ordonne les stimulants, et en première ligne le porter, une demi-pinte ou une pinte, et l’eaude-vie étendue d’eau sucrée , sans cependant discontinuer l’opium , qui, selon M. Skey, a une action spéciale sur les capillaires de la plaie, tendant à favoriser, à régulariser leurs propriétés et leurs fonctions.

Du deuxième au troisième jour, ou plus tôt, s’il n’y a pas d’inflammation avec réaction générale, on donne quelques aliments solides légers, du riz au lait, une côtelette. On sait que l’agitation nerveuse causée par l’opération, les pertes de sang et la diète, simulent parfaitement cette réaction. Vers cette époque, on examine la plaie , et

si l’afflux sanguin dépasse les limites salutaires, si une coloration rosée ou rouge vif des bords annonce la tendance à la plilegmasie profonde, les divers antiphlogistiques sont indiqués, et tout d’abord le pansement sédatif et prophylactique à l’eau froide. Si la circulation au contraire est languissante , les stimulants sont nécessaires tant à l’intérieur qu’à l’extérieur, et le pansement à l’eau chaude est essayé le premier ; si enfin la plaie est en bon état, les sutures et bandelettes inutiles sont retirées , et le pansement d’expectation se continue jusqu’à guérison parfaite. II sera question plus tard des stimulants internes.

Les plaies d’amputation guérissent par trois procédés, comme les plaies ordinaires : 1° Par réunion immédiate en deux ou trois jours ; la passivité du chirurgien en est une condition. 2° Par réunion immédiate secondaire. La précédente ayant échoué, les lèvres, après quelques jours d’aspect sanieux , se couvrent de granulations saines qui contractent des adhérences et se réunissent solidement du dixième au vingtième jour. Voici la conduite à tenir : lorsque l’échec est constaté, on recouvre la plaie d’un cataplasme léger jusqu’à aspect rosé et fongueux, puis on dispose avec discrétion quelques bandelettes, et l’on revient au pansement simple. Ce mode de guérison est très-fréquent à Londres. 3° Par cicatrisation, procédé long, débilitant , exposé à de nombreux accidents. Insister serait tomber dans des répétitions.

A l’hôpital Saint-Georges, l’écoulement de sang étant minutieusement arrêté , j’ai vu trois ou quatre fois terminer le pansement à l’amphithéâtre, c’est-à-dire faire l’affrontement et lier les fils à suture ; mais, après que le malade eut été reporté dans son lit et le lint mouillé disposé comme d’habitude, on plaçait à quelques millimètres une vessie de glace et de sel propre à entretenir à l’entour une atmosphère fraîche. L’un des effets de l’exposition à l’air était obtenu de cette façon. Six ou huit heures après, ces vessies étaient remplacées parle pansement sédatif à l’eau froide, comme transition au pansement ordinaire. Le cas suivant , à King’s College hos-

pital, est une double exception, légitimée par les circonstances. Un homme de 48 ans, à teinte cachectique, portant une tumeur myéloïde volumineuse du péroné, entre le 15 octobre 1859 dans le service de M. Fergusson. Ce chirurgien pratique la désarticulation tibio-fémorale à lambeau antérieur long et large. Le pansement, terminé de suite, se compose de points de suture, de quinze à vingt bandes de lint mouillé de 3 centimètres de largeur, disposées en travers de la plaie, et se croisant au centre comme les rayons d’une roue, et de deux ou trois autres plus longues enroulées autour du moignon. On ne juge pas nécessaire d’ajouter d’étoffe imperméable. L’infirmière est chargée de renouveler l’eau avec une éponge. L’ordonnance se compose d’opium et lait. Le lendemain, le pansement est renouvelé en entier. On ordonne du porter et quelques aliments solides. Les jours suivants, la nourriture est donnée à loisir, afin d’utiliser le peu d’appétit du patient. Le 29 octobre , je vois le malade : une partie du lambeau antérieur est voisine de la gangrène ; l’écoulement est foncé et sanieux. Une hémorrhagie consécutive se déclare sous mes yeux ; on lui oppose les réfrigérants et les astringents appliqués par l’intermédiaire du lint. Le 23, nouvelle hémorrhagie. Le 24, mort dite par affaiblissement ou exhaustion.