ARTICLE VI

Itcgiinc, stimulation.

Mon but ayant été de décrire ce qui est le plus accessible aux visites périodiques d’un étranger, j’ai glissé sur le régime, qui cependant diffère notablement, en Angleterre, de la pratique généralement suivie à Paris. Je n’ai pas l’intention de combler cette omission, mais de jeter un coup d’œil rapide sur ce point d’hygiène en chirur-

gie. Les Anglais, disons-le de suite, nourrissent davantage leurs blessés; «la méthode tonique,» chez eux, est à l’état général ce que la simplicité est à l’état local. En effet, dit Skey, plus nous observons les phénomènes morbides éclairés par la physiologie, et plus nous avons confiance dans la nature, plus nous lui abandonnons le soin de la réparation, plus nous évitons d’épuiser ses forces. Une nourriture substantielle et assimilable, en rapport avec l’impulsion instinctive d’un besoin qui nous trompe peu, est nécessaire, soit pour accroître directement la somme des matériaux du sang, soit pour agir comme stimulant général. «Trop souvent les instincts sont négligés, dit le Dr Billing dans ses Principes de médecine; on met empiriquement les patients à la diète en y regardant à peine. Dans les classes intelligentes même, on voit des gens zélés s’astreindre volontairement à ce régime. Il est un fait positif: lorsqu’un malade peut manger, on doit le lui permettre, car s’il avait le moindre soupçon de fièvre, il ne le pourrait pas. » Si ces considérations souffrent des objections dans les services de médecine, elles sont incontestables, d’une manière générale, en chirurgie. Cependant M. Cock , chirurgien en chef à l’hôpital de Guy, m’avouait que l’abondance, utile aux Anglais, habitués à la bière et aux viandes succulentes, ne réussirait peut-être pas chez un Français, et que sa règle, à lui, était de consulter la constitution , les habitudes et les désirs. On verra plus loin que sa réserve à notre égard est réfutée par deux exemples récents dans la pratique de Paris.

L’infection purulente, l’érysipèle, la pourriture d’hôpital, le scorbut, sont des affections qui ont un point de contact, celui d’être favorisées dans leur développement par l’encombrement et une alimentation insuffisante. Or voici ce qu’en 1838, disait le rapportdes inspecteurs des prisons en Angleterre : « Le scorbut sévissait dans la maison de correction de Lewes ; l’augmentation de nourriture le fit cesser. On revint à la ration habituelle; la maladie reparut aussitôt. On se décida à augmenter les aliments d’une façon définitive; le scorbut disparut et n’est jamais revenu. » J’emprunterai un argu-

ment à nos propres archives. M. le professeur Malgaigne raconte qu’en 1814, les divers soldats blessés au siège de Paris conservèrent le régime adopté dans leurs pays respectifs. Les Français et les Allemands furent nourris selon notre division en diète absolue, bouillons et une, deux, trois, quatre portions; et chacun sait combien nous sommes partisans de la diète. Les Russes, au contraire, n’avaient que la ration pour les moins blessés et la demi-ration pour les plus compromis. La demi-ration se composait de pain blanc, 50 décagrammes; viande, 24 décagrammes ; légumes, 2 décilitres, ou riz, 15 décagrammes; vin, 1 demi litre, et eau-de-vie, 1 décilitre. La ration entière donnait droit au double de pain et de viande et à 1 décilitre de vinaigre en plus. Or, ajoute M. Malgaigne, malgré ce régime incendiaire, la mortalité des premiers fut de 1 sur 5, et celle des seconds, de 1 sur 27 ; différence énorme.

J’ai précédemment reproduit deux documents sur le régime des hôpitaux de Londres. En les comparant avec le règlement actuel de Paris, l’on s’étonne de ne pas trouver la différence en faveur des premiers d’un quart au moins plus élevée; et chacun assistant à ia distribution des vivres de part et d’autre éprouverait, je crois, un sentiment analogue. A Londres, la quantité est donnée scrupuleusement; la ration complète est habituelle et aussi fréquente que le sont chez nous une ou deux portions, c’est-à-dire le quart ou la demiration. La viande de la ration maximum est donnée rôtie environ cinq fois par semaine, tandis que chez nous elle est infailliblement bouillie, c’est-à-dire dépourvue d’une partie de ses propriétés nutritives. J’ai vu à Paris des blessés se réduire volontairement à deux ou une portion, parce que le bouilli des trois ou quatre portions leur répugnait.

A Londres, les suppléments en aliments, soit solides, soit liquides, sont communs; presque tous les malades en possèdent. Du porter d’excellente qualité est distribué comme extra. Or il est plus nourrissant que le vin. Un demi-litre de porter donne à l’évaporation 45 grammes d’extrait solide renfermant un principe amer, un prin-

cipe aromatique, les acides lactique et carbonique, des sels divers, gomme, matière grasse, amidon, dextrine, sucre et gluten. Ces substances, unies à l’alcool et à l’eau , constituent un liquide auquel on s’habitue rapidement, et très-assimilable, si j’en dois croire ma propre expérience et mes informations auprès des malades; et l’on sait que le pouvoir d’assimilation importe plus à l’alimentation que la somme des principes nutritifs. Pereira, dans son Traité sur la diète et le régime, édition de Londres, 1843, dit: «La bière (et le porter) stimule par l’alcool el les acides libres, nourrit par ses aliments respiratoires et plastiques, tonifie par le principe amer du houblon, » etc. Inutile de rappeler que la meilleure bière de Paris n’offre pas d’analogie avec celle de Londres.

La nourriture, bien servie, est présentée sous une forme plus appétissante, en sorte que le moindre appétit est mis à profit. La règle concernant les opérés et ceux menacés d’une suppuration prolongée est, de bonne heure, une soumission intelligente à leurs caprices. La surveillante a l’ordre de leur accorder ce qu’ils désirent, sous la forme demandée, et les administrateurs n’y mettent aucune entrave. L’économie porte sur les objets de luxe, sur certains détails d’hygiène (pour lesquels je renvoie à la page 18 et suivantes), qui ne sont d’aucun préjudice pour le malade; mais, en matière d’alimentation, il y a non pas prodigalité, mais largesse. Les classes malheureuses, dont les maladies ont si souvent pour origine les privations , les chlorotiques s’y réparent rapidement. Il en résulte qu’on n’y trouve pas ce luxe et ce brillant de nos hôpitaux modèles, comme Lariboisière, Necker; mais que d’un autre côté, on n’entend pas les malades s’y plaindre d’une alimentation insuffisante ou peu attrayante.

Auprès du régime , nous placerons l’emploi des toniques et des stimulants : les principaux sont le porter, l’eau-de-vie, les vins d’Espagne, les aliments solides, puis les sels d’ammoniaque, le quinquina, l’opium même, etc. Dans les observations d’amputation que je relevais dans le Medical times , ces mots se répétaient con-

stamment : free use of stimulants, c’est-à-dire : usage à discrétion des stimulants; leur lecture me convainquit que grand nombre de succès n’avaient pas d’autre cause. J’ai constaté de visu des cas qui certes eussent été traités à Paris, je ne dirai pas autrement, mais mollement. Je réunirai l’alimentation et la stimulation, qui se touchent et souvent se confondent, et je me contenterai de choisir quelques exemples; je me guiderai en partie sur le traité de M. Erichsen , qui, à l’égard du régime, doit être regardé comme modéré.

Après les plaies légères, comme une amputation de doigt, on réduit de moitié la nourriture habituelle; après les plaies assez sérieuses, le premier et le second jour on donne des bouillons (décoctions de viande) et autres liquides nourrissants ; dans les plaies plus graves, le thé de bœuf (infusion de viande), de la bouillie, suffisent. Lorsque la réaction inflammatoire diminue , on ajoute progressivement de légers puddings, du poisson, des viandes blanches, etc. Dans ces trois cas, la constitution est supposée bonne, le sujet jeune, la réaction modérée. Les stimulants en général sont inutiles; ils sont prohibés dans la fièvre à forme inflammatoire franche, sthénique, aiguë.

Mais, si la constitution est chétive, affaiblie ; si le patient est âgé, alité depuis longtemps; s’il a subi une suppuration prolongée, le régime tonique, substantiel, est indiqué avant l’opération et après, dès le lendemain, quelquefois le jour même, ainsi que l’usage des stimulants gastriques et généraux. Il ne suffit pas en effet de nourrir, il faut entretenir ou exciter, fût-ce d’une manière factice, les fonctions partielles de la digestion et les fonctions générales, qui permettent aux aliments de parcourir leur évolution, de se porter où le besoin l’exige, et d’acquérir toute leur efficacité. Sans doute la stimulation est un moyen provisoire, qu’il faut renouveler à grands frais; mais on peut mourir d’un simple accident, d’une sédation passagère que le stimulant prévient artificiellement, jusqu’à ce que le régime y remédie naturellement. «A l’hôpital, après une opération grave, dit M. Erichsen, cette méthode est la meilleure; beau-

coup succomberaient qui doivent leur salut à l’eau-de-vie, au vin, au porter, aux œufs, au thé de bœuf, administrés de bonne heure. Le liquide dont le malade fait usage en santé est préféré. C’est le prophylactique par excellence de ces formes asthéniques et diffuses d’inflammation aiguë ou chronique qui frappent les constitutions débiles, et je ne connais rien de préférable à la mixture d’œuf et d’eau de-vie de la phamacopée de Londres. » Je transcris deux notes prises dans le service de M. Syme : « Il ne préconise pas les stimulants dès Le lendemain d’une amputation. — Un jeune homme, amputé de la cuisse il y a une semaine, prend chaque jour un grog au wiskey, auquel il était habitué auparavant. »

Dans le cours du traitement d’une fracture compliquée, après une grande amputation , on voit quelquefois le malade s’affaiblir, l’intelligence diminuer, la diarrhée se montrer; le pouls est petit, filiforme, et cependant fréquent; la langue est sèche, foncée; les gencives sont fuligineuses. Lorsque ces phénomènes, rattachés par M. Erichsen à une inflammation sourde et asthénique, sont de faible intensité, les stimulants ordinaires suffisent; mais, s’ils sont prononcés, cet auteur recommande un mélange de carbonate d’ammoniaque et de bicarbonate de potasse additionné d’acide citrique , quantité suffisante pour faire effervescence dans l’eau. Il ordonne au malade les aliments qui lui plaisent davantage , et ajoute des alcooliques. Au début, dit-il, ce traitement n’est pas bien supporté; mais, avec de la persévérance, il finit par amener les meilleurs effets ; son efficacité est telle que , s’il est suspendu un instant, le malade semble s’éteindre, et ne revient à la vie qu’après une administration nouvelle et soutenue de brandy, de porter, d’œufs, de quinquina, etc. L’indication de stimuler énergiquement est formelle dans le collapsus qui accompagne un accident, une opération grave, ou qui succède à une hémorrhagie consécutive ou à une suppuration prolongée. La méthode tonique est encore recommandée chez les sujets débilités, dont l’organisme ne peut répondre aux exigences d’une réunion immédiate, et dans certaines gangrènes asthéniques. Le tact

du chirurgien se charge de proportionner la quantité des stimulants proprement dits et de la nourriture. Voici une observation, malheureusement incomplète, qui met cette méthode en relief.

Un homme, d’une quarantaine d’années, entre à l’hôpital de Guy, vers le commencement de 1859, pour une affection chronique du genou gauche. Bientôt tout le membre correspondant est envahi par un vaste phlegmon diffus, pour lequel neuf longues incisions furent promptement pratiquées. Au niveau de chaque plaie, les muscles sont disséqués; dans l’intervalle, la peau est décollée et plus ou moins sphacélée. Pansement avec le lint mouillé d’hypochlorite de soude. — Le 22, toutes les parties sphacelées sont à peu près éliminées ; les surfaces sous-cutanées mises à nu aux régions antérieures et internes de la cuisse et de la jambe, et au côté externe de la fesse, mesurent à peu près les deux cinquièmes de la circonférence depuis le pli de l’aine jusqu’au cou-de-pied; d’immenses morceaux de lint simples ou doubles, imbibés d’hypochlorite de soude, sont déposés trois fois par jour sur cette affreuse plaie, sans compresse ni étoffe imperméable sus-jacente. — Le 27, de nouvelles portions de tégument sont détachées ou sphacélées; cependant l’état local est satisfaisant. A la surface des muscles, des tendons, au fond des interstices, ont pris naissance des granulations nombreuses, vermeilles, de moyen volume. La suppuration est en quantité médiocre, de bonne nature, et sans odeur; le moral du patient est excellent; il examine ses blessures, et se déclare satisfait de son pansement simple et léger; il repose dans une chambre particulière, à l’abri de tout dérangement. — Le 18 octobre, les téguments non gangrenés reprennent adhérence aux parties profondes; les surfaces à nu diminuent des deux tiers, par suite de l’amaigrissement des parties molles, de la cicatrisation et de la rétraction combinées; leur physionomie est meilleure de santé, si je puis m’exprimer ainsi ; la suppuration est très-faible ; il semble que la nature se complaise à montrer sa prévoyance. Ce malade a surmonté de telles épreuves , l’état

général et local est si satisfaisant, qu’il est présumable que la guérison est aujourd’hui complète , sauf les vastes cicatrices qui ont dû en résulter. Or je l’ai visité chaque jour, durant cette période critique d'élimination d’eschares aussi vastes, où la suppuration subaiguë devait tendre à la fétidité et à l’abondance, où les infections putride et purulente, la diarrhée, étaient imminentes. Habitué à nos services de Paris, ma première question concernait les frissons; jamais le moindre accident, la moindre inquiétude n’entrava la marche régulière et comme fatale vers la guérison. L’état général oscilla à peine; en dépit du teint jaune et d’un certain amaigrissement, la santé ne déclina réellement pas. Voici quelle était la conduite de M. Cock : dès le premier jour, il fit transporter le patient dans la chambre particulière du bâtiment à part , réservé à ce genre de cas. Après les cataplasmes d’usage, pour exciter au travail de granulation et d’élimination des eschares, il adopta le pansement simple à l’eau claire, sans étoffe imperméable ; puis il substitua la solution d’hypochlorite de soude; il recommanda la légèreté, et eut les plus grands égards pour le bien-être du malade ; enfin, quand l’état aigu eut cessé, il se fia entièrement aux besoins et même aux caprices du patient, dont l’esprit était d’ailleurs sain et calme. La surveillante eut ordre de mettre à profit les moindres lueurs d’appétit. «Le salut de ce malade, disait M; Cock, n’est pas dans les ressources de l’art; si, volontairement ou autrement, il peut manger proportionnellement à sa déperdition , il est sauvé; si l’appétit fait défaut ou ne peut être réveillé par aucun moyen, il mourra certainement. » Aussi la limite du régime, la nature des extras, la dose des stimulants, n’étaient pas désignées; sur ma demande, le malade répondait infailliblement qu’on lui avait donné tout ce qu’il avait demandé, et qu’il se trouvait aussi bien soigné sous ce rapport que chez lui. Au début, il lui fallait une grande volonté pour terminer son beefsteack, mais il savait que son existence en dépendait ; et l’économie progressivement reprit sa vigueur. Il prenait quelquefois une pinte et demie de porter par jour, ou 2 pintes de bière, outre son grog, son café,

— Oison thé. Dans mon opinion, ce malade a dû sa délivrance à la me< thode tonique.

Le principe d’une alimentation abondante fait chaque jour des partisans à Paris. Dans les hôpitaux d’enfants, les portions ne sont pas marquées sur les cahiers , afin de laisser plus de latitude aux sœurs, et de leur permettre de se régler sur l’appétit du petit malade. M. Dolbeau, remplaçant M. Richet à l’hôpital Saint-Louis, a soumis à l’épreuve, en 1859, le système anglais. Il accorda à quelques amputés la ration solide et liquide à laquelle ils étaient habitués auparavant ; il dépassa même cette quantité. Ses résultats réfutent les doutes de M. Cock , et prouvent que la méthode est applicable chez nous.

Mon collègue, M. Maugin , l’un des internes du service, a eu l’extrême bonté de me remettre une note que je prends la liberté de transcrire textuellement :

«Il résulte pour moi, non-seulement de cette année, mais de toutes celles que j’ai passées dans les hôpitaux, la conviction qu’il y a avantage à alimenter d’aliments solides et liquides les malades , dans la proportion de leur appétit et des conditions habituelles de leur existence passée. Les malades, et spécialement les amputés qui n’ont pas d’appétit après l’opération , meurent. D’autre part , il est difficile dans une salle commune d’empêcher de boire et de manger en cachette les opérés en appétit. Voici les renseignants : Thorel, 35 ans, né à Abbeville, frappeur sur métaux, est entré à Saint-Louis, salle Saint-Augustin, le 24 janvier; il buvait souvent 3 litres de vin dans sa journée, sans compter les excès. L’affection qu’il portait était une tumeur blanche, scrofuleuse, ou autrement une ostéite avec fongosités synoviales. Des abcès survinrent, l’articulation suppura, l’amputation de la cuisse fut pratiquée le 21 septembre. Avant l’opération et jusqu’à ce moment, il s’était contenté des 5 portions de vin ; aussitôt après, le soir même, il eut à sa disposition, pour vingt-quatre heures, 500 grammes de bagnols et 750 grammes de vin ordinaire, plus

125 grammes de bordeaux de temps en temps, et quelques portions qu’il achetait aux voisins ; il mangeait de grand appétit quatre fois par jour, en total : 2 côtelettes, 2 œufs, 4 potages, 2 bouillons, ce qu’on appelle une portion, et ce qu’il pouvait acheter aux voisins. Pendant les huit premiers jours, il resta perpétuellement entre deux vins, c’est-à-dire héhété, comme il le dit, et dans une sorte de calme heureux, comme dans une demi-ébriété; il ne se sentait que la faim et la soif. Peu à peu il se réhabitua au régime susdit, qui fut continué jusqu’au 1er décembre. La cicatrisation du moignon fut longue, mais sans accidents intercurrents. Maintenant il est encore au lit à cause de l’extension de l’ostéite scrofuleuse au fémur, qui se nécrose dans une certaine étendue. Un autre amputé de cuisse, âgé de 16 ans, est sorti guéri au bout d’un mois, après une opération semblable, faite dans des conditions et pour une affection analogue. Sa ration de vin consistait en 500 grammes bagnols et 500 grammes vin ordinaire. Comme je l’ai déjà dit, nous avons eu toujours beaucoup de peine à faire manger ceux qui sont morts d’infection purulente ou putride dans les quinze premiers jours. »

En résumé, parmi les faits exposés dans cette seconde partie, les suivants me paraissent plus dignes d’attention : 1° l’emploi de l’eau simple ou médicamentée dans les pansements; 2° celui du lint ; 3° celui d’une étoffe imperméable en guise de compresse immédiate; 4° le rejet du cérat, des onguents, du linge fenêtré, de la charpiie effilée; 5° l’usage modéré de compresses, de bandes, etc.; 6° l’ajournement du premier pansement ; 7° la persévérance des tentatives en vue de la réunion immédiate; 8° l’expectation, puis le rationalisme dans le traitement des surfaces en suppuration ; 9° la stimulation des blessés et opérés, et le régime substantiel.