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Je fis appliquer un bandage afin d'immobiliser le membre réduit et, six jours après, le gonflement ayant disparu, on fixa le pied et la jambe dans un appareil plâtré. Deux jours après, je remettais le service entre les mains du titulaire.

Quand on leva l'appareil, — au seizième jour, — on constata une gangrène étendue des péroniers latéraux et une eschare profonde du talon. 1^6 pied sans être aussi luxvj qu'au moment de l'accident était toutefois en semi-luxation prononcée, et dans cette position ne pouvait être d'aucune utilité. La présence des eschares empêchant peut-être toute tentative nouvelle de réduction, l'amputation seule fut proposée. Plusieurs médecins et chirurgiens, tant de l'hôpital que de la ville, furent appelés à voir le blessé, et tous se prononcèrent pour l'amputation. Sur mon conseil, elle fut absolument refuséf La cicatrisation des plaies fut longue, et n'était pas encore entièrement terminée quand le malade sortit de l'hôpital, le 14 février 1880, sept mois après son entrée.

A cette époque, les péroniers étant détraits, le jambier antérieur, par manque d'équilibre, avait entraîné le bord interne du pied en haut et en dedans; la subluxation de l'astragale etl'écraseinent de la malléole interne avaient porté le talon aussi en haut et en dedans; le bord externe du pied reposait sur le sol, surtout vers la pointe représentée par le petit orteil; le gros orteil, au contraire, était à la hauteur du lalon, relevé comme .je l'ai dit. Les mouvements de l'articulation étaient à peu près nuls. L'aspect général était celui d'un pied bot varus équin. Cette situation étai't encore aggravée par le gonflement considérable de la jambe, par l'œdème de l'avant-pied et par la sensibilité extrême des orteils, incapables du moindre mouvement.

En un pareil état, la marche était impossible, et, quand les plaies furent cicatrisées, le blessé dut recourir à l'usage des béquilles.

Le printemps et l'été se passèrent ainsi, et le malade ne voyait ' plus de ressource que dans l'amputation, quand je lui proposai l'ostéotomie, qu'il s'empressa d'accepter.

Le 25 novembre 1880, à 10 heures du matin, le malade est chloroformisé. MM. les D^'^ Lecam, Leccsne, Gérard, Laurent et Pavilewicz, assistent à l'opération.

L'anesthésie obtenue, j'essaie de redresser le pied à l'aide d'une forte pression exercée avec les mains. Toutes les tentatives restant infructueuses, je fais une incision longitudinale de 5 centimètres, commençant à 3 centimètres de la mortaise tibiale, à un demi-centimètre en dedans de la crête du tibia, et parallèle à ce

point de repère. Cette incision, allant du premier coup jusqu'à l'os, intéressait le périoste, qui fut alors récliné à l'aide du détache-tendon de Ollier, Ce temps de Topération demanda une dizaine de minutes. Le périoste était assez adhérent, et notablement vasculaire. Bien que je n'aie point' jugé à propos d'employer la bande d'Esmarch, il n'y eut point d'hémorrhagie.

Le périoste décollé, j'appliquai un fort ciseau mesurant 25 millimètres de largeur sur l'os. L'écartement des bords de la plaie n'étant pas suffisant, et le ciseau menaçant d'entamer la peau, je prolongeai mon incision vers le genou, dans une longueur de 2 centimètres; j'achevai le décollement du périoste et appliquai obliquement le ciseau, pour pratiquer une première section inférieure et oblique de haut en bas et de dedans en dehors. A ce moment, le malade, qui s'était endormi très difficilement, éprouve une syncope. Le cœur et la respiration s'arrêlent, le faciès s'altère rapidement, prenant l'aspect cadavérique. Quelques soins, rapidement donnés, font cesser ces s^'mptômes alarmants, et l'opération est continuée.

Le ciseau, appliqué alternativement dans les deux sections supérieure et inférieure que j'ai pratiquées dans l'os, me permet d'enlever un coin en forme de V. Ces sections sont facilement faites à l'aide du maillet de plomb. L'écoulement de sang déterminé parla rupture des trabécules osseuses est peu considérable.

L'excision faite, je cherche à rompre l'os; mais la résistance est trop grande encore, et force est d'en enlever une nouvelle portion. Le canal médullaire est largement entamé, ainsi que le segment postérieur du cylindre osseux, que je ne sectionne pas complètement. Je n'ai plus alors qu'une très faible résistance à vaincre, déterminée par la légère lamelle que j'ai respectée. Le péroné s'opposant encore à ce que le pied fût ramené dans une direction utilisable, j'en détermine la fracture, qui donne lieu à une crépitation caractérisque, perçue par tous les assistants. L'écartement des deux fragments du tibia et de 20 à 25 millimètres. Ces deux fragments n'ont point de tendance au chevauchement.

L'opération, chloroformisaLion comprise, a duré trois quarts d'heure.

Elle a été faite sous le jet phéniqué de Lister, et après réunion par quelques points de suture entortillée (épingle et soie phéniquée), la plaie est pansée d'après la même méthode. Le malade n'a perdu qu'une quantité de sang insignifiante.

Le membre est placé dans une gouttière métallique ouatée.

Le malade, tiansporlé dans son lit, se réveille rapidement, et n'accuse aucune douleur. Vessie de glace.

L'après-midi se passe tranquillement. Quelques soubresauts. Le soir, la température est à 38,2, et le pouls indique 78 pulsations.

Le 26 novembre. Pansement" à 9 heures du matin. Pas de douleur. Abondant épanchement de liquide plastique; un peu de sang au-dessous du protective. Température du matin, 37,2. Pouls, 70.

La journée est tranquillement passée. Température du soir, 38". Pouls, 70.

Le 27 novembre. Au pansement, je constate un gonflement assez notable de la jambo et du pied, les sutures semblent un peu bridées. Toujours de la sérosité et du sang, mais pas de suppuration. J'enlève une épingle qui sen;ble irriter la plaie. Le malade est allé à la garde-robe pendant la nuit. Température du matin, 37,7. Pouls, 70. Température du soir, 38". Pouls, 70.

Le 28 novembre. Élat général très satisfaisant, langue belle, appétit, etc. Pas de douleur. Dort bien la nuit. La jambe est en bon état. Je ne fais pas de pansement. Température du matin, 37,4. Pouls, 64. Température du soir, 37,8. Pouls, 60.

Le 29 novembre. Au pansement, j'enlève les sutures. Réunion par première intention de toute la plaie. Quelques fils de soie phéniquée, que j'avais laissés à l'angle inférieur de la plaie, en manière de drain, sont retirés. État local très satisfaisant; la jambe a beaucoup diminué. Température du matin, 36,9. Pouls, 59. Température du soir, 37". Pouls, 69.

Le 30 novembre. Au matin, le malade est allé à la garde-robe Le fait de la réunion par première inlenf;ion est constaté par MM. les D''^ Gibert et Lecesne, qui assistaient au pansement. Les fils de suture, qui avaient été laissés sur la plaie comme soutien, sont enlevés. Le pied est dans une bonne direction. Il est possible, vu l'état de la jambe, de sentir le chevauchement des fj'agments du péroné, qui a subi un mouvement de torsion portant le fragment inférieur en haut et en avant. L'état général est toujours excellent. Température du malin, 36,6. Pouls, 60. Température du soir, 37,5. Pouls, 68.

Du l"^"" décembre au 25 décembre. Puen d'intéressant ù noter; la consolidation suit une m.arche normale. Le pied est parfaitement redressé; les douleurs sont très rares. La plaie se cicatrise complètement. Le thermomètre varie entre 36,6 et 37,4, le pouls entre 00 et 80.

Le 27 décembre. Le blessé, sentant sa jambe suffisamment solide, pense à rentrer chez lui (l'opération avait eu lieu dans un

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local que j'avais mis à la disposition du malade). Le transport s'effectue dans de bonnes conditions.

Depuis lors, la consolidation s'est afficmée. La marche, d'abord avec deux cannes, puis avec un seul bâton, est devenue facile, et, moyennant une semelle de 2 centimètres de hauteur, le malade peut maintenant marcher sans aucun soutien.

Je crois toutefois qu'une ulcération, au niveau de la malléole péronière, s'est produite à la suite d'une marche trop [U'olongée. Mais ce léger accident n'a entravé en rien le résultat obtenu, et maintenant le blessé, en pleine jouissance de son membre, ne regrette plus d'avoir résisté aux conseils qu'il avait reçu de se laisser amputer.

L'observation qu'on vient de lire se recommande surtout à l'attention du lecteur par les péripétiesqui ontprécédé l'opération.

Certes, il n'est point rare, même entre les mains les plus habiles, de voir le plâtre déterminer des accidents. Mais, dan"; l'espèce, je me suis souvent demandé si l'appareil seul devait être mis en cause, et si la distension subie par les filets nerveux, au moment de la luxation du pied, no pouvait pas entrer pour quelque chose dans la nécrose des péroniers. Mon avis, à cet égard, s'appuie sur l'aspect qu'avait pris le pied, sur la sensibilité anormale des orteils, et sur l'apparition de phlyctènes sur le dos du pied, phlyctènes suivies elles-mêmes de petites eschares profondes. Cela me rappelait assez les troubles trophiques dont je me suis occupé dans ma thèse {Des difformités des doigts, 1875), au sujet des affections dactyliennes de la lèpre.

Quoi qu'il en soit, devant l'impossibililé où l'on se croyait de ramener le pied dans une meilleure direction, à cause des eschares, trois procédés se présentaient, de débarrasser le malade de ses béquilles : l'amputation, l'ostéo-arthrotomie, et l'ostéotomie cunéiforme.

L'amputation, procédé radical, d'une simplicité manifeste, présentait au point de vue du pronostic une gravité bien plus grande que l'ostéotomie. Car, si l'amputation secondaire est relativement bénigne, il ne faut pas oublier qu'en amenant dans l'économie tout entière une perturbation, elle détermine souvent dans cet âge, relativement avancé, des accidents niorttds. D'ailleurs, le pied, remis en situation de servir à la marche par l'ostéotomie, pouvait êti'e considéré comme un pilon fixé au tibia, et dispensait de toute manifestation, et point n'est besoin de rappc-

1er la satisfaction morale qu'éprouve trait blessé en eonservant un membre menacé.

L'osléo-arthrotomie ne me semblait point indiquée, pour cette raison que rarliculation, presfiue complètement ankylosée, ne l'était point assez pour faire penser à une ankylose osseuse. La destruction des péroniers latéraux ne permettait pas, en outre, d'espérer que l'on put maintenirle pied dans une bonne siluation, après restauration de l'articulation.

L'ostéotomie, à quelques centimètres au-dessus de l'article, avait, il est vrai, rinconvênientde déterminer une courbure de compensation disgracieuse, et de prononcer davantage le raccourcissement du membre; mais elle mettait le nialade- à l'abri de redoutables complications, redressait le pied, assurait la marche, d'une façon certaine, et n'exposaitpoint au danger d'une arthrite aiguë, ou de la production d'une déviation nouvelle.

Quant à l'opération en elle-même, certains s'étonneront poutclre de voir qu'après avoir sectionné )e tibia je n'aie pas fait également Toitéolomie du péroné.' Je repondrai que des expériences faites à Clamart dans le laboratoire de M. Tillaux, avec le concours de M. E. Nolta, m"avaicnt permis de reconnaître combien est facile la fracture du péroné et comment il est presque impossible avec le ciseau de ne pas léser l'artère péronière.

On peut le remarquer, je n'aime pas à employer la bande d'Esmarch, quand il s'agit d'ostéotomies, mais il me faut, par cela même, prendre certaines précautions et surtout épargner les artères importantes.

Deux mois quant au pansement : la gravUé des eschares dctei'minées par l'appareil plâtré, lors du premier accident, expliquent surabondamment pourquoi je me suis contenté de mettre siînplcment le membre dans une gouttière métallique ouatée.

Ce qui, dans celle observation, doit surtout être mentionné, c'est que sans amputation le malade a pu marcher, grâce à l'cstéotomie.