OVARIOTOMIE

Dans les ileux observations qui précèdent, j'avais en vue ramélioralion du malade, et dans le dernier cas laconservation d'un membre. Il s'agit maintenant d'une opération moins intéressante peut-être au point de vue chirurgical, mais plus importante quant aux services qu'elle peut rendre.

C'est l'existence même de la malade qui est menacée, et par l'inlervention on lui rend souvent de longues années de vie.

Acceptée de tous et journellement pratiquée par nos maîtres, celte opération, conquête de la chirurgie contemporaine, est appelée à rendre de nombreux services.

Depuis six ans que j'exerce dans la ville, j'ai pu observer déjà, dans ma clientèle particulière, 7 cas de kystes de l'ovaire, et les quelques détails suivants montrent qu'il n'y a de ressource que dans l'ovariotomie.

1° 1875. Femme de 46 ans, très vigoureuse; kyste multiloculaire; grande loge ponctionnée, liquide très épais; injection iodée. Péritonite grave. La malade se rétablit, mais succombe quelque temps après à l'épuisement.

2P 1876. Femme de 40 ans, pauvre, ayant eu plusieurs enfants. Atteinte de kyste raultilociilaire à grandes loges, contenant un liquide très épais et granuleux. Avait été ponctionnée antérieurement. Je cherchai à relever ses forces abattues j mais la débilitation s'accrut, en même temps que la production morbide prenait un énorme développement. La terminaison fatale ne se fit pas longtemps attendre.

3° 1876. Vieille dame de 60 ans. Kyste uniloculaire; ne s'est point décidée à suivre le conseil de ceux de nos confrères qui l'ont engagée à se rendre à Paris pour y être opérée. Je propose une ponction, qui ne peut être faite. La malade succombe à son affection l'année suivante.

4° 1878. Une fermière de Saint-Jean -d'Aptôt, à quelques lieues du Havre, présentait un kyste très volumineux. Je prends mes dispositions en vue de l'ovariotomie. Quelques jours avant que

la malade fût transportée dans un local que j'avais fait préparer, elle ressentit une violente douleur dans le ventre, et succomba en quelques heures à une péritonite suraiguë.

5° 1879. Kyste multiloculaire. Ponction donne 3 litres d'un liquide couleur chocolat. La malade refuse l'opération. Mort quelques mois après par péritonite.

6" 1880. Cultivatrice, demeurant près Harfleur, atteinte depuis cinq ans d'un énorme kyste multiloculaire. Avait consulté de nombreux médtcins. Plu;ieurs péritonites mettent à diverses reprises sa vie en danger. Enfin, se décide à demander ropératioUj alors que l'épuisement ne lui laisse plus que quelques heures à vivre.

Je ne mentionne ici que les cas où je fus directement en cause; mais il en est de nombreux autres dont on m'a entretenu, et que je passe sous silence.

Ces faits montrent la fréquence de la maladie dans notre ville, et on ne s'étonnera pas qu'à trois reprises déjà on ait cherché dans l'ovariotomie le seul remède efficace.

Ces trois opérations eurent une issue malheureuse.

L'observation suivante est le premier succès remporté au Havre, et à ce titre je la crois intéressante.

Mme V..., âgée de 46 ans, constitution robuste, taille petite, un peu d'embonpoint, me fait demander chez elle, dans le courant du mois de mars 1880. Elle a été réglée à 13 ans. Elle est devenue enceinte à 39 ans. L'accouchement a été long et pénible, mais naturel (enfant mort-né). S'est bien rétablie de sa couche. Toutefois a eu pendant les six mois qui ont suivi de fréquentes douleurs dans le ventre.

11 y a un an, elle éprouva dans le flanc gauche de violents lancements, contre lesquels des cataplasmes et des vésicatoires furent employés (mai 1879). Le venlre commença alors à se développer. On crut à une groisesse, et pendant sept ou huit mois on conserva cette opinion, bien f|ue la malade s'élonnàt que la régularité des menstrues n'eût varié ni d'époque, ni de durée, ni d'abondance. La malade n'était d'ailleurs nullement incommodée et vaquait à ses occupations ordinair. s. Toutefois un certain amaigrissement, de légères douleurs ne ressemblant en rien à celles qu'elle avait éprouvées lors de sa grossesse, amenèrent un examen sérieux, et on constata l'exislence d'une tumeur kystique. Une ponction fut proposée. C'est alors que je fus appelé

Examen et diagnostic. — L'abdomen est distendu en besace; la ligne blanche offre une coloration foncée, surtout au voisinage de

— ae -

l'ombilic. Pas de douleur à la palpation. Fluctuation très nette et répandue très également jusqu'à 5 centimètres au-dessus de l'ombilic. Dans les parties déclives, sonorité, surtout à droite. Rien à l'auscultation. Le col est dur et très élevé. Les culs- desac sont profonds, mais ne permettent point au doigt de constater dans le petit bassin la prés-rince d'une tumeur quelconque. Pas de flueurs blanches.

Dimensions de l'abdomen dans sa plus grande circonférence, au-dessus de l'ombilic, 120 centimètres. 11 descend sur les cuisses, dont il recouvre la moitié supérieure.

La palpation permet de reconnaître qu'il n'y a point d'adhérences sérieuses entre le kyste et la paroi abdominale; la tumeur peut être facilement portée à droite ou à gauche, soulevée ou abaissée, sans déterminer de douleur. L'hystéromètre atteint manifestement le fond de l'utérus, et ne se déplace pas pendant les mouvements imprimés au kyste.

Cet exanaen me confirme l'exactitude du diagnostic porté : kyste de l'ovaire gauche, probablement uniloculaire.

La malade n'éprouvant aucune gène, je ne crus pas devoir faire la ponction, ut lui conseillai d'attendre, tout en soutenant ses forces, que les progrès du mal autorisassent une intervention radicale. Jusqu'en novembre, tout alla bien; mais le ventre augmentait toujours, et commençait à gêner.

En décembre, le poids considérable du kysic amena de violentes douleui's qui survenaient lorsque la malade restait un certain temps dans la même position. La nuit, la malade était obligée de s'cigenouiller sur son lit. Très rapidement l'état général parut s'altérer; l'amaigrissement, \o perte de l'appétit, la souffrance et l'anxiété faisaient prévoir la nécessité d'une intervention prochaine. Le ventre avait un énorme volume. Il fallut bientôt soulever la malade .quand elle désirait se lever.

Le 29 décembre, l'état s'aggravant rapidement, et me faisant craindre une issue fatale, je fis une ponction palliative en même temps qu'exploratrice. Le liquide, de couleur ambrée, assez clair, très filant, se coagule en entier à la chaleur. Je retire 15 litres de liquide, sans amener l'épuisement total de la poche. La malade se trouve immédiatement soulagée. Dans les jours suivants, I appétit reparaît, les forces et la gaieté reviennent.

Toutefois, le mieux dura peu de temps. Dès le 15 janvier, il devint manifeste que le liquide s'était en grande partie reproduit, et je dus songer à pratiquer l'ovariotomie.

Afin de mettre toutes chances de mon côté, je n'hésitai point

à faire à deux reprises le voyage do Paris, où, grâce à rcxtrcme obligeance de M, 1g professeur Simon Diiplay, je pua assister à deux opérations pratiquées à quinze jours d'intervalle par cet éniinent maître. J'avais, au cours de mes études, vu pratiquer 5 ovariotomies; mais je pus ainsi m'initier aux ingénieuses modificalions qu'a subies le manuel opératoire depuis ces dernières années^ et je revins décidé à mettre en pratique les leçons que je venais de recevoir.

Dans le courant de février, l'état redevint ce qu'il était avant la ponction. Je retirai encore 6 litres d'un liquide beaucoup plus foncé et plus épais que celui que j'avais obtenu la première fois; et l'opération étant acceptée, j'en fixai la date au dimanche 24 février.

"Opération. — A 10 heures du matin, la malade est chloroformisée, après qu'avec deux aides j'ai entouré les jambes de bandelettes de flanelle. La malade, à laquelle j'ai fait croire que je ne l'opérerais que le surlendemain, consent, en riant, à respirer l'anesthésique, pensant que je fais seulement un essai.

Aussitôt endormie, elle est placée sur le lit Cintrât, sondée et lavée avec une éponge phéniquée. La méthode de Lister est entièrement appliquée; spray phéniqué. Mes mains, celles des aides et (ous hs instruments sont préalablement nettoyés avec l'acide phéniqué.

Le D'' Powilewicz, qui avait bien voulu m'accorapagner à Paris, pour assister à une des opérations dont j'ai parlé, me servait d'aide à droite. Le D^" Lecesne était à ma gauche. Le chloroforme était administré par le D"" Boutan, secondé par le D'' Gérard Laurent. Enfin, le D'' Drouet m'aidait de ses conseils. Plusieurs internes de l'hôpital, qui avaient bien voulu me prêter leur concours, passaient et prenaient les éponges et les serviettes.

Je fais sur la ligne blanche une incision de 12 centimètres, lentement, faisant saisir immédiatement dans une pince hémostatique chaque vaisseau divisé. Les parois sont épaisses et assez vasculaires. Le péritoine est divisé sur la sonde cannelée, et aussitôt j'aperçois la surface blanchâtre de la tumeur. J'introduis les deux doigts de la main droite entre les lèvres de la plaie, et, soulevant la paroi abdominale, je puis constater la présence de très minces adhérences à la partie antérieure et supérieure du kyste. Elles sont facilement déchirées par mes doigts.

A l'aide du trocart de Kœberlé, je ponctionne la tumeur, qui commence à se vider. A ce moment survint un léger accident. Le

liquide s'écoulant rapidement, je saisis la paroi de la poche à l'aide d'une grosse pince à Icyste; mais, dans le mouvement que je fis, le trocart sauta en arrière, et une nappe de liquide allait s'épancher dans l'excavation pelvienne, quandjeparvinsài'essaisir entre les doigts l'ouverture faite par le trocart. Les aides entourent ce point de pinces à kystes, et, quand je me fus assuré qu'aucune goutte de liquide ne pouvait s'échapper, j'agrandis avec de forts ciseaux l'ouverture abdominale, en contournant à gauche l'ombilic. Je puis alors ponctionner à nouveau la tumeur, et elle ne tarde pas à venir au dehors, pendant que les aides appliquent fortement sur ses parois les lèvres de l'incision.

J'aperçois alors un pédicule assez long, et large de 6 centimètres environ.

Un clamp est appliqué sur le pédicule que je sectionne au bistouri, à 1 centimètre plus haut. Débarrassé de l'enveloppe de la tumeur, je fais sur le pédicule une ligature avei le fil de soie phéniqué, et après m'être assuré que l'autre ovaire est sain, je procède à la toilette du péritoine.

Ce soin fut bientôt rempli, car d'après ce que je viens de dire, on comprend que très peu de sang s'était écoulé. Des éponges disposées autour du pédicule en avaient d'ailleurs recueilli la plus grande partie.

Pendant la ligature du pédicule et pendant la toilette, je dus à trois reprises m'opposer à l'irruption des intestins au dehors, irruption causée par des efforts de vomissement. Une fois même, je dus réduire une anse intestinale qui s'élait échappée.

Je réunis ensuite la plaie par onze points de suLure profonde et artificielle, et le pansement est appliqué (protective, gaze phéniquée, makintosh, ouate phéniquée et bandage de flanelle). Puis la malade est portée dans son lit.

L'opération a duré une heure trois quarts.

La tumeur enlevée consiste en une poche unique du poids de 1,500 grammes, présentant plusieurs petits diverticulums et quelques kystes adventices de la grosseur du petit doigt. Une partie de l'ovaire droit avait été enlevée.

Suites de Vopération. — L'opération était terminée à midi et demie. La malade s'est réveillée peu après, ne se doutant pas qu'elle fût opérée. Elle a sommeillé jusqu'à 3 heures, et, quand je lui ai appris qu'elle était débarrassée de sa tumeur,' elle s'est refusée à y croire. L'après-midi a été très calme, la malade restant dans un demi-sommeil. Pendant les deux pre-

mières heures qui ont suivi l'opération elle a eu quelque peine à se réchauffer. Elle accuse une légère douleur au niveau de la plaie. A 6 heures du soir : température 38,8, pouls 100. La malade est sondée toutes les trois heures. Pas de tendance aux vomissements.

Le 28 février. Nuit très tranquille. A 8 heures malin, température 38,5, pouls 100. La douleur du ventre n'a pas augmenté. La soif est vive (Champagne et bouillon glacés).

A 3 heures de Taprès-midi, notable élévation de la température : 39,2 ; 110 pulsations. Je fais le premier pansement. Le ventre est mou, point douloureux.

A 11 heures du soir, coliques violentes et très douloureuses à la région épigastrique. Elles ont commencé à se faire sentirvers 7 heures du soir. Température 38,6, pouls 104. Je prescris 0,075 d'extrait thébaïque.

Le 1er mars. Sous l'influence de l'opium, les coliques ont rapidement disparu; nuit très bonne, A 5 heures du matin, quelques évacuations de gaz par l'anus, et une seule fois de la tendance au vomissement, bientôt dissipé par un peu de Champagne glacé. On continue l'emploi de l'opium (0,0i cent.) Température 38,3, pouls 96, à 3 heures. La malade a dormi depuis midi. Pansement; état local excellent.

A 10 heures du soir, état très satisfaisant. Température 38,6, pouls 90.

Le 2 mars. Nuit très bonne; je prescris poui midi le premier lavement alimentaire bouillon et jaune d'œuf). Température 38,3, pouls 90.

A 2 heures, pansement. Rien à noter. Lavement alimentaire à 6 heures.

A 11 heures du soir, j'apprends que la malaJe, qui depuis quelque temps avait éprouvé une grande irrégularité dans la menstruation, a vu survenir l'hémorrhagie cataméniale. Quelques heures auparavant la fièvre avait semblé augmenter. D'ailleurs pas de douleur. Température 38,2, pouls 95.

Le 3 mars. Je fais le pansement à 10 heures du matin ; je soutiens les fils de suture à l'aide de bandelettes coUodionnces. Etat local et général excellents. Température 38,4, pouls 90. La malade mange un œuf.

A 10 heures du soir. La malade a reçu quelques personnes de sa famille, ce qui a amené un peu d'élévation de la température, 38,8, et du pouls 98. 0,08 d'extrait théba'ique.

Les 4 et 5 mars. Coupé plusieurs fils de la suture; au pansement, liquide purulent, s'écoule en petite quantité.

Les 6, 7 el 8 mars. Cette légère suppuration s'accentue et est cntretenuepar un petit abcès des parois abdominales, déterminé par la présence des fils d'argent. Température oscille entre 37,5 et 38,6; le pouls reste à 90.

Le 10 mars. La malade commence à se lever et à marcher, malgré quelque tendance à la diarrhée et quelques frissons. Sulfate de quinine, 0,60 cent, par jour.

A partir de ce moment, le rétablissement s'est effectué rapidement.

Vingt et un jours après l'opération, la malade quittait le local où je l'avais opérée, et rentrait chez elle complètement guérie.

Depuis cette époque, la santé n'a cessé d'être bonne. La menstruation est régulière. La malade a repris son embonpoint.

Depuis l'opération dont ou vient de lire les diverses phases, un chirurgien distingué de Rouen, le D*" Jude Hue, m'a fait l'honneur de m'envoyer un remarquable travail (Contribution à l'étude de l'ovariotomie, extr. des Annales degynécologie, janvier 1881), où se trouvent émises de judicieuses réflexions sur l'application de la méthode antiseptique à l'ovariotomie et sur le traitement du pédicule et des adhérences. Parlant de la ponction, l'auteur, en ses conclusions, déclare « que les ponctions exploratrices, avant l'ovariotomie, doivent être proscrites y>.

Cette proposition, malgré les arguments en sa faveur, me paraît excessive.

Certes, il n'est pas nécessaire de faire une ponction pour affirmer l'existence d'un kyste ovarique. On peut fort bien, sans elle, « s'assurer de la liberté ou de l'adhérence du kyste, de sa composition, de son indépendance de l'utérus, enfin de son existence même », et l'auteur a raison d'ajouter : « Quant à la ponction pratiquée en vue du diagnostic lui même, on peut dire, d'une façon générale, que celui qui a besoin de ce moyen n'est point autorisé à l'employer, encore moins à entreprendre une ovariotomie. »

Mais s'il est vrai que la ponction ne soit d'aucune utilité au point de vue du diagnostic, en est-il de même au point de vue des indications et des contre-indications dont il faut toujours s'enquérir avantde pratiquer une opération aussigrave que l'ovariotomie? En admettant que la ponction ne présente guère de ressources en cas de kyste multiloculaire et qu'on n'y saurait

trouver de contre-indication, il n'en est plus de même s'il s'agit de kyste uniloculaire.

Dans un mémoire sur les indications et contre-indications de rovariotomie, lu par M. Duplay à l'Académie de médecine (20 octobre 1878), il est dit que'« tandis que l'opération est seule capable de guérir les kystes multiloculaires, d'autres méthodes théra]oeutiqLies sont applicables aux kystes uniloculaires, et parmi ces derniers, il en est même qui disparaissent par une simple ponction ou qui finissent par guérir après une série de ponctions successives; tels sont en particulier les kystes du parovarium, qu'il est à peu près impossible de distinguer cliniquement des kystes de l'ovaire proprement dit sans avoir recours à la ponction. Relativenientaux kystes du parovarium dont je viens de parler, on sait aujourd'liui que le liquide qui les constitue est clair, limpide, qu'il renferme seulement des traces d'albumine, se colore en rouge lorsqu'il est opposé aux rayons du soleil, et ne présente enfin à l'examen microscopique aucune espèce d'éléments figurés. »

Trois cas oh la ponction fit rejeter l'intervenLion chirurgicale sont mentionnés dans ce mémoire; la guérison a eu lieu sans opération.

Dans mon observation, on voit que j'ai pratiqué la ponction, mais je ne saurais être mis en cause, cette ponction ayant été plutôt pallialive qu'exploratrice et ayant été rendue indispensable par l'état du malade. Toutefois, j'avouerai que la nature du liquide évacué n'a pas été sans influence s'.^r ma détermination.

Quant aux dangers dont parle mon savant confrère de Rouen, il en est un surtout qu'il semble redouter, la péritonite. Pour ma part, cette crainte ne saurait m'arrêter, car une péritonite survenant n'empêche point l'intervention; elle en hâte seulement le moment, sans enlever aucune chance de succès.

Sans vouloir présenter d'autres réflexions au sujet de mon opération, je crois à la nécessité de la ponction exploratrice dans les kystes uniloculaires.

Dans une observation qui doit suivre, on verra d'ailleurs que je ne borne pas l'emploi de la ponction à ces seuls cas et que j'ai mis en pratique cette phrase du mémoire que j'ai cité plus haut : «. Je pense qu'il est nécessaire de prescrire la ponction exploratrice comme une règle absolue dans tous les cas de tumeurs abdominales reconnues comme des kystes de l'ovaire ou seulement soupçonnées telles. »