AVRIL

CYSTOTOMIË PRÉRECTALE.

Je n'ai pas l'inteulion, je l'ai dit déjà, de faire ici de la science pure, mais seulement un récit exact des faits observés. Je ne cher cherai pas, par suite, à expliquer par des théories et des h)'poLhèses les complications qui ont pu se présenter. Je me contenterai d'indiquer, avec détails, les accidents qui ont pu survenir au cours de mes opérations.

Dans l'observation qui suit, on verra que. si l'acte chirurgical était suffisamment indiqué, s'il a donné le résultat thérapeutique que j'en attendais, il est néanmoins advenu que, par suite d'une complication imprévue, le malade a été en grande partie privé des bienfaits dont j'aurais voulu le voir bénéficier.

Le nommé Gillette est un vieillard de petite taille, au teint coloré, à la physionomie ouverte. Agé de 69 ans et l'obuste encore, il a joui pendant longtemps d'une santé excellente, à peine traversée de temps à autre par de légers accidents de rhumatisme. Mécanicien de profession, il a navigué en cette qnalité pondant une quinzaine d'années. Depuis dix ans enviion, il a cessé ce genre de travail, tout en continuant de s'occuper activement.

Il y a quatre ans, il éprouva pour la première fois quelques difficultés dans la miction, en nicme temps c|ue survenait une certaine gêne dans la mai'che et une sensaiion de pesanteur vers le siège. Bientôt les urines devinrent trouLle:?, fétides; puis survinrent des altciiialives di' rétention et d incontinence. La miction s'accomiia.L'nait d'etlorts violents el d rprcintci douloureuses.

Cet état alarniaiiL décida do imniio heure le malade à réclamer les cons eiis d un médecin. La cystite chronique, dont nous venons d'indiquer les principaux syinplôines, fut soignée pendant un cer tain temps, mais 3;ins rosull.at. Le catéthérisme fut pratiqué:, mais soit (in'on n"ait ,ias trouvé de calcul, soit f|ue l'âge du patient eût éloigné toute idée d'intervention, on ne se départit point de la médication peu efficace qu'on avait primitivement adoptée.

Toutefois, la maladie continuant son évolution, le malade fut bientôt obligé de garder la chambre. Enfin, au mois de décem-

bre, renonçant à continuer une médication impuissante, il me fit appeler près de lui.

A cette époque, tous les signes du calcul vésical se trouvaient réunis pour éclaircir le diagnostic :

Sentiment habituel de pesanteur dans le petit bassin et au fondement;

Impossibilité d'aller on voiture ou de faire une marche un peu prolongée;

Sortie fréquente, dans ces circonstances, de pus fourni par la vessie irritée ; quelquefois même un peu de sang;

Interruption irrégulière du jet de l'urine, qui, durant son cours, s'arrêtait souvent, sans cause appréciable, et reparaissait ensuite spontanément, ou lorsque, en changeant de position, le malade avait éloigné le calcul du col de la vessie;

Douleur et sensation incommode au gland, portant le patient à presser continuellement ces parties et à tirailler le pénis en l'allongeant;

Enfin, tous les phénomènes locaux et sympathiques de la cystite chronique, dont j'ai déjà parlé : besoin fréquent d'uriner, urines troubles, épaisses, purulentes et fétides; peau sèche et chaude, pouls rapide, dépérissement des forces.

Un symptôme que le malade accusait en outre avec insistance était la sensation d'un corps étranger se déplaçant dans sa vessie. Touchant en quelque sorte sa pierre avec sa vessie, il en détei'minait exactement la position, et était arrivé à faciliter la miction en prenant une position dans laquelle le siège était élevé relativement au reste du corps. Dans cet état, la pierre abandonnait le bas-fond de la vessie, et, cessant de s'appliquer sur le col, permettait un écoulement plus facile.

Devant une réunion de signes aussi nets, je procédai, séance tenante, au cathétérisme. Un rétrécissement, siégeant dans larégion membraneuse de l'urèthre, rendait assez difficile le passage de la sonde; toutefois je parvins dans la vessie, où j'éprouvai très nettement la sensation que donne la présence d'un calcul.'Un violent accès de fièvre suivit cette première tentative, et m'empêcha de recourir trop souvent à ce moyen d'investigation.

Pendant le mois de février, je soutins par un régime approprié les forces du malade; mais dans le courant de mars, les douleurs étant devenues plus violentes, l'appétit disparaissant peu à peu et le dépérissement s'accentuant, je me décidai à pratiquer la taille.

Un examen attentif de la vessie, à l'aide d'un lithotriteur de petite dimension, m'avait permis de m'assurar que le calcul était très dur et d'un volume dépassant 0,03 cent, dans son plus petit diamètre. La pierre, couchée dans le bas-fond de là vessie, était d'un abord facile, et il me fut possible de la saisir, de l'étreindre, de tenter même la fragmentation.

Les phénomènes fonctionnels et les signes physiques se réunissaient pour décider à l'intervention chirurgicale.

Le 3 avril, à 10 heures du matin, on commence l'administration du chloroforme. L'anesthésie obtenue, je fais, assisté de MM. les D""^ Powilewicz, Gérard Laurent, Boutan et Drouet, auxquels s'étaient joints plusieurs internes de l'hôpital, l'incision du derme, commençant à quelques millimètres en avant de l'anus. Le sphincter, profond, très épais, ne fut divisé que dans une étendue très restreinte. La ponction de l'urèthre se fit sans difficulté; enfin, le cystotome double de Nélaton fut facilement introduit. La prostate, très développée, fut sectionnée largement; mais je laissai lelilhotome se refermer au voisinage de l'incision externe.

Malgré ces précautions, une hémorrhagie de quelque importfmce se produisit aussitôt après la sortie de l'instrument. Une ligature fut faite assez profondément, cl les veines hémorrhoïdoles donnèrent une certaine quantité de sang.

L'introduction des -tcneftes ne demanda pas de précautions, bien que le sujet offrit un embonpoint qui rendait difficile l'introduction du doigt dans la vessie. J'avais pu toutefois y constater, avant l'écoulement complet do l'urine, la présence du calcul, et j'en avais déterminé la position.

La préhension de la pierre fut assez laborieuse et difficile; mais, étant arrivé à l'aide de teneltes courbées à la saisir par son petit diamètre, je l'amenai à l'extérieur.

Dans le chemin que parcourut le calcul en traversant la plaie, une résistance se présenta, due au sphincter très développé, comme je l'ai dit, et incisé dans des limites restreintes. Quelqrves débridements faits sur la partie oîi [irocminaiL le calcul, que je tirais à moi, levèrent tout obstacle.

L'opération avait duré une heure et un quart. Au moment de la sortie du calcul, une syncope grave se produisit, menaçant un moment les jours du patient. Mais assez rapidement la respiration et le pouls se rétablirent, sans qu'il fût besoin de recourir à l'électricité.

Un pansement provisoire, consistant en un bout de sonde muni

d'une chemise remplie de charpie et soutenue par un bandage en T, est appliqué, et le malade est porté dans son lit.

Dans l'après-midi, il dort pendant quatre heures de' suite, ce qui ne lui était pas arrivé depuis longtemps. Sueurs assez abondantes. Ne souffre pas. La langue est humide et léi^èrement soburrale. P. 88, T. 38,5.

4 avj-il. Le malade a bien dormi. Sueurs profuses. Pas de frissons. Garde-robe facile. Grande soif. Pas de douleur du côté de la vessie, mais se plaint de Tébranlement déterminé par la toux (le malade est atteint depuis plusieurs années de catarrhe des vieillards). Le faciès est bon, un peu congestionné. Le pansement est renouvelé; injection d'eau phéniquée faible. Sulfate de quinine, 0,50 cent. P. 88, T. 38,2.

Visite du soir. Bonne journée. Se plaint de dormir trop. Pas de douleurs. P, 80, T. 38,4.

Le 5. Visite du matin. La toux augmente. Toutefois la nuit a été bonne. Looch kermétisé, P. 80, T. 38,4. Visite du soir, llien d'important. P. 78, T. 38°. Le 6. Visite du malin. Le malade a parfaitement reposé ; il trouve le bouillon agréable. Pansement et injection d'eau phéniquée dans la veine. P. 80, T. 38,2.

Visite du soir. Etat satisfaisant. Toutefois se plaint de plier difficilement la jambe gauche. Langue très chargée. Huile de ricin pour demain. Tousse beaucoup moins. P. 78, T. 38,2.

Le 7. Visite du matin. Purgation copieuse. Le pansement est remis à plus tard. P. 78, T. 38,2.

Visite du soir. Pansement comme précédemment ; tout va bien. Le malade se plaint d'une douleur dans ta jambe gauche qu'il ne peut remuer. Souffre un peu de l'anus. P. 76, T. 38,2.

Le 8. Rien à noter. Tousse toujours un peu. Matin P. 80, T. 38,5.

Le 9. Le malade est moins bien. Le testicule droit est gonflé, douloureux; la toux très fréquente, la fièvre vive, l'état général est peu satisfaisant. P. 89, T. 40°.

Revu le soir. A dormi dans i'après-midi. Un peu de délire ; est cependant mieux. P. 88, T. 39».

Le 10. Va beaucoup mieux. La jambe gauche est toujours paresseuse. Le pansement est refait. La plaie se ferme rapidement. P. 72, T. 37,2.

Au soir, Je constate que l'état est bon. Je permets un œuf. P. 84, T. 37,8.

Le 11. Rien à noter. P. et T. comme plus haut.

Le 12. Le malade éprouve dans raprès-midi un grand frisson accompagné de convulsions du bras et de la jambe gauche, avec bredouillement. En même temps, sueurs profuses, vomissements, etc. Toutefois l'indication thermomélrique et le pouls ne sont pas mauvais : P. 78, T. .37,6.

Le 13. La matinée a été assez bonne. Grands maux de tête ; le malade est un pea abattu.

Dans la soirée le patient étant très faible, je prescris du Champagne frappe. P. 78, T. 37,8.

Le 14. Le malade semble complètement paralysé du côté gauche. La langue est déviée à gauche. Tja commissure est entraînée à droite. La sensibilité du bras et de la jambe gauches est conservée, mais la motriciié est annihilée. La parole est embrouillée; les idées sont bien coordonnées et assez gaies. Douleurs sourdes dans la tête. A pris un lavement de sulfate de quinine. P. 66, T. 38,3.

Le 15 et le 1.6. La paralysie persiste, mais la parole revient peu à peu. Deux serre-fines sont ap[diquécs pour fermer l'orifice de la plaie. Les urines commencent à s'écouler par Turèthre.

Depuis ce temps, le malade n'acessé^d'aller de mieux en mieux. Une fistulette qui était restée près de l'anus s'est fermée dans les premiers jours de juin.

L'état local très satisfaisant m'a permis dès le mois de mai de faire lever le malade qui reste plusieurs heures par jour assis dans un fauteuil.

Aujourd'hui, bien que paralysé le malade se déclare salisf.iit du résultat obtenu. 11 ne souffre pas de la vessie et serait prêt à se faire opérer de nouveau s'il voyait survenir des douleurs semblables à celles qui ont déterminé mon iniervention.

Le calcul relire est rie forme amygdaloïdo,ses dimensions son! : longueur 40"^"\ largeur 35-"'", épaisseur 20'""'; son poids 28 gr. D'une dureté considérable il a dû être scié; on reconnaît alors qu'il estcotnposc de deux parties distinctes. 1" Une partie intérieure d'une couleur jaune brunâlre, en couches' altcrnaiivement plus ou moins foncées. Le noyau semble un peu moins dur et est plus clair; celte partie est constituée d'urate de chaux. 2° Une parlic superficielle d'un jaune grisâlre à cristallisation mamelonnée d'un aspect crétacé, d'une consistance fiiable, ne ressemblant en rien à la partie profonde. Elle est composé de carbonate et de phosphate de chaux. (Note communiquée par M. Doray, pharmacien).

On voit que la durelé du calcul, ses dimensions, sa composi-

tion sont venus donner la justification absolue de mon opération. D'ailleurs la tentative du broiement que j'avais tentée, peu avant de pratiquer la taille, m'avait suffisamment éclairé.

Je n'avais pas, on le voit, à choisir entre la taille et la lithotrilift, et s'il est vrai que les jeunes chirurgiens préfèrent généralement la cystotomieà la méthode de broiement parce que cette dernière ne donne de bons résultats qu'entre des mains expérimentées, les détails de mon observation montrent que je n'ai pas eu à entrer dans ces considérations.

L'âge du malade, son état d'embonpoint, le volume du calcul m'ont déterminé à préférer la taille prérectale à la taille bilatérale qui, si elle permet l'extraction de calculs très volumineux, est moins sûre et ex-pose davantage aux hémorrhagies.

Malgré les précautions prises plusieurs accidents tant primitifs que secondaires sont survenus.

Au cours de l'opération j'ai eu à combattre une hémorrhagie veineuse assez abondante, que l'âge du malade et le développement des veines hémorrhoïdales explique suffisamment.

Aussitôt après l'extraction de la pierre une syncope grave s'est produite. Cet accident dû au choc et à l'épuisement nerveux ne saurait étonner quand on songe à la gravité du traumatisme et à la durée de l'opération. Le chloroforme ne me semble pas devoir être mis en cause.

Comme accident secondaire j'ai eu à combattre la fièvre uréthrale à laquelle le malade était sujet avant l'opération. Le sulfate de quinine en a eu facilernent raison.

J'ai mentionné dans l'observation que le sixième jour (9 avril) le testicule était devenu rouge, gonflé, douloureux. Cette tendance à l'orchite n'a pas eu de suites et le lendemain les phénomènes inquiétants avaient disparu.

Enfin l'accident le plus grave, la paralysie du côté, ne semble pas relever de l'opération. Depuis près d'une année, de fréquents bourdonnements d'oreille, desétourdissements, de la somnolence après les repas, enfin le faciès apoplectique faisaient pressentir et redouter une congestion cérébrale.Il y a eu coïncidence entre l'opération et l'hémorrhagie cérébrale dont mon malade était depuis longtemps menacé.

Les divers accidents se trouvent, d'ailleurs, suffisamment expliqués par l'âge de l'opéré, et c'est le cas de rappeler que senectus ipsa morbus.

Beaur égard. 3

tk A\R1L 1881.

HYSTERECTOMIE PAR LA METHODE SUS-PUBIENNE.

L'opération que je publie aujourd'liui m'a paru mériter, [lar son importance, d'être présentée à la Société de chirurgie. Voici le mémoire que j'ai eu l'honneur de lire dans la séance du 1°'" juin dernier :

Messieurs,

J'ai eu l'occasion, il y a quelques semaines, de pratiquer une hystérectomie dans des conditions telles que j'ai cru intéressant, de vous en entretenir.

L'observation que je vais vous lire se différencie de celles qui ont été publiées jusqu'à ce jour par la manière dont je me suis vu forcé de faire le traitement du pédicule. Certaines circonstances se sont, en effet, rencontrées, qui en augmentant l'intérêt du cas, montrent que dans ces grandes opérations il faut prévoir l'imprévu, et que le succès n'est possible qu'à la condition, pour le chirurgien d'avoir longuement mûri son intervention, et par cela d'avoir réuni sous sa main un arsenal complet lui permettant dfi parer par une suprême ressource aux accidents les plus graves.

La dame G..., âgée de 37 ans, habite près du Havre la petite ville d'Harfleur. Originaire de la campagne, elle est de petite taille, avec assez d'embonpoint. D'ailleurs, santé excellente, pas de maladies pendant l'enfance, pas d'antécédents de famille.

Réglée pour la première fois à l'âge de 13 ans, les règles ont toujours été régulières jusqu'en ces derniers temps. Mariée à 20 ans, elle eut, au bout de quatorze mois de ménage, un fils encore en bonne santé. Cette grossesse et les suites furent heureuses, et n'influèrent en rien sur le développement d'une petite tumeur que la malade constata dès le mois de novembre 1874.

Située dans le flanc gauche, cette tumeur ne tarda pas à inquié-

ter noire malade, qui consulta plusieurs médecins. Ceux-ci l'ayant rassurée, elle ne s'en préoccupa plus jusqu'en 1879. A celle époque, le volume du ventre subit un rapide développement, et depuis n'a pas cessé de croître. Le début de celte phase fui caractérisé par des malaises, des étouffements, des accidents nerveux et de fréquentes lipothymies. La face était couverte de larges plaques d'un jaune lerreux ; enfin, la miction s'accompagnait de violentes douleurs. Cet état alarmant décida la malade à consulter de nouveau; mais elle n'éprouva point de soulagement, et depuis près d'un an elle avait cessé toute médication.

Au mois de mars dernier, ayant entendu parler d'un cas d'ovariotomie qui m'avait procuré un rapide succès, elle vint me demander si une opération ne pourrait pas lui rendre la santé.

A cette époque, bien que présentant encore une grande résistance vitale, la malade avait le faciès utérin très prononcé, les digestions étaient difficiles, bien qu'il n'y eût ni constipation ni diarrhée; enfin, la menstruation était irrégulière. La malade voyait deux fois dans le mois et avec une abondance qui l'efirayait. Ajoutons que la marche, sans être entravée, était pénible, et que le poids du ventre empêchait toute flexion du corps en avant et toute station assise prolongée.

L'examen local, pratiqué à plusieurs reprises, donnait les résultats suivants : le ventre, très volumineux, avait un aspect assez semblable à celui que donne une grossesse avancée. On y constatait l'existence d'une tumeur remontant jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Tumeur très dure et mobile. On sentait distinctement à sa surface deux ou trois bosselures mobiles et pédiculisées. La masse principale et ses excroissances avaient une même consistance fibreuse. Enfin, le ventre avait 1 mètre de circonférence dans sa plus grande largeur, un peu au-dessus de l'ombilic.

Le toucher vaginal montrait le col très élevé, petit, effacé, un peu mou. Rien à noter du côté des culs- de-sac.

Après avoir revu plusieurs fois la malade, je me décidai à pratiquer une ponction à l'aide d'un trocart plat à emportepièce, désirant assurer mon diagnostic, qui flottait entre une tumeur fibreuse et une tumeur fibro-cysLique.

Je n'obtins que du sang. Le fragment de tissu rapporté par l'emporte-pièce fut soumis à l'examen microscopique, et bien qu'il n'etit donné que des renseignements négatifs, je me prononçai dans le sens d'une tumeur fibreuse, d'une part à cause dii

la i^ésistance uniforme qu'avait éprouvée l'entrée du trocart, d'autre part à cause de l'absence absolue de liquide.

L'hystéromètre me permit, en outre, de constater la brièveté du canal utérin et l'absolue indépendance de la tumeur.

Toutes ces études étant terminées, et la malade désirant vivement l'opération radicale, quel qu'en dût être le résultat, je l'installai, le 21 avril, dans le local où elle devait être opérée. J'avais fait disposer, dans ce but, deux pièces dans un pavillon dépendant d'une grande ferme située en pleine campagne, sur un plateau élevé.

L'opération eut lieu le 24 avril. A 10 heures du matin, tout était préparé. On commence l'aneslhésie. Les jambes avaient été entourées de flanelle, et un large peignoir de même étoffe, doublé d'ouate, recouvrait tout le corps.

MM. les D^s Boutan, Lecam, Gérard-Laurent et Powilewiz (du Havre), M. le D"^ Leroux, aide-major du 119^ de ligne, me prêtaient leur bienveillant concours. Plusieurs internes de l'hôpital avaient bien voulu se joindre à nous.

La malade ayant été transportée endormie sur le lit Cintrât, je fis, après les soins préliminaires (calhétérisme et toilette de la peau), une incision de 15 centimètres s'étendant de l'ombilic au pubis, sur la ligne médiane de l'abdomen. La paroi était épaisse et peu vasculaire, et j'arrivai rapidement sur le péritoine, qui fut incisé sur la sonde cannelée.

Nous aperçiimes alors une grande surface lisse, rouge, s'étendant de tous côtés au delà de l'incision. Une première investigation me fait reconnaître l'absence d'adhérences en avant. Saisissant de forts ciseaux droits, je prolonge sur les deux doigts de la main gauche l'incision jusqu'à quelques travers de doigt audessus de l'ombilic. L'incision tout entière mesure 35 centimètres de longueur. Il m'est alors facile d'introduire dans le ventre mes deux mains et de faire légèrement basculer la tumeur en avant, tout en déterminant un léger mouvement de torsion qui dégage d'abord la partie supérieure gauche de la tumeur, surmontée d'un petit corps fibreux mobile et Mbu pédiculisé dont j'avais constaté la présence avant l'opération. La tumeur tout entière vient assez facilement au dehors. Il n'y a point d'adhérences. Au moment de l'accouchement, les aidesn'ontpointeu à s'opposer àl'irruption des intestins, la malade supportant parfaitement le choloroforme et n'ayant pas de vomissements. Je fais en hâte quelques points de suture qui rapprochent les bords de la plaie dans la région susombilicale, puis je m'occupe du pédicule.

Celui-ci, très court et très large, ne vient au dehors que grâce aux tractions que j'exerce sur la tumeur. Vu sa largeur (18 centimètres environ), deux clamps sont disposés l'un à droite et l'autre à gauche, venant se joindre, mais ne se dépassant guère l'un l'autre. Une chaîne d'écraseur est alors appliquée entre la tunofiur et les clamps, et la constriction est commencée.

Mon intention étant de réduire le pédicule, j'avais préféré l'emploi de l'écraseur Chassaignac, me réservant de n'employer le ligateur Cintrât qu'au cas oîi je n'aurais pu passer mes clamps et mon écraseur au-dessous de la tumeur,

L'écrasement demanda beaucoup de temps, et la section ne fut complète qu'au bout d'une heure et demie.

La tumeur se détacha sans qu'une goutte de sang tombât dans la cavité péritonéale.

Le pédicule étant, comme je l'ai dit, très court, je fus obligé de faire sur les clamps d'énergiques tractions, mon intention étant de passer au-dessous des clamps quelques fils de soie phéniquée.

A ce moment, une hémorrhagie considérable se produisit vers le milieu du pédicule, à l'endroit oii les clamps se rejoignaient. Sous l'influence des tractions, ceux-ci s'étaient écartés, déchirant de haut en bas le pédicule. En quelques instants, la malade perd une masse de sang qui, malgré nos efforts, pénètre dans la cavité du petit bassin. Les éponges sont bientôt toutes imprégnées. Enfin, les tentatives pour arrêter cet accident ne font que l'aggraver. Les pinces hémostatiques ne tiennent pas et déchirent le pédicule Pendant ce temps, le pouls baisse rapidement et devient imper» ceptible. Enfin, un des aides arrive à ressaisir entre le pouce et l'index la partie du pédicule d'oili sort le flot de sang. L'hémorrhagie s'arrête, les éponges sont enlevées, et je puis passer autour du pédicule déchiré un tube de caoutchouc plein d'un demicentimètre de diamètre, que je conduis au-dessous de mes clamps et des doigts de l'aide.

La ligature n'offre point de difficulté et, l'accident étant conjuré, je puis procéder à la toilette du péritoine. Le pouls ne tarde pas à se relever, et je fais rapidement la suture de la paroi abdominale.

La nécessité de donner un point d'appui à la ligature élastique me force à laisser dans le ventre les deux branches des clamps, et il m'est impossible à leur niveau d'affronter complètement les bords de la plaie. L'hiatus qui en résulte et par lequel une

anse intestinale pourrait faire hernie est comblé par une éponge fine soigneusement phéniquée.

Le pansement de Lister est ensuite appliqué. Inutile dédire que, au cours de l'opération, toutes les précautions antiseptiques avaient été prises. De larges et épaisses couches de coton phéniqué entourent et soutiennent la partie extra-péritonéale des clamps. Le tout est recouvert d'un bandage solide en flanelle.

Le vagin, au moment où l'hémorrhagie se produisit, étant devenu le siège d'un écoulement sanguin assez abondant, nous pratiquons un tamponnement à l'aide de coton phéniqué.

A midi 45 minutes, la malade est transportée dans son lit. L'opération avait duré près de trois heures.

Vers 2 heures, la malade se réveille, ne pouvant croire qu'elle fût opérée.

L'après-midi fut assez pénible, à cause des douleurs et des coliques, qui étaient fréquentes.

Le pouls est toujours un peu faible.

Le soir, je fais prendre 7 centigrammes d'extrait thébaïque et permets l'usage de Champagne, de bouillon et de lait glacés. T. 38,2; P. 104.

Quelques vomissements survinrent pendant la nuit, que je passe près de la-malade.

25 avril, premier jour. Un peu de fièvre dans la matinée. Quel ques vomissements pendant la journée. Les clamps semblent solides. Je fais prendre 10 centigrammes d'extrait thébaïque le soir et je prescris la potion de Rivière. T. M. 38°; P. M. 110; T. S. 37,6, P. S. 106.

Le 26, deuxièmejour. Toujours léger suintement par le vagin. Gaz par la bouche et l'anus. L'après-midi est très calme ; mais, vers le soir, il survient de violentes douleurs dans la région épigastrique. 12 centigrammes d'extrait thébaïque. Je passe la nuit près de la malade, qui, vers 3 heures du matin, est prise de hoquet. Cet accident dure quelques minutes seulement. Les vomissements ont presque disparu et la nuit est bonne. T. M. 37,8; P. M. 108; T. S. 37,8; P. S. 112.

Le 27, troisième jour. Dans la matinée, je fais le premier pansements. La suture abdominale offre à l'endroit où les clamps s'enfoncent dans le ventre une interruption de 5 centimètres de longueur sur 6 de largeur et 7 de profondeur, à 8 centimètres au-dessous de l'ombilic. L'éponge qui remplit cette cavité est imprégnée d'un liquide noirâtre, contenant des globules de graisse et répandant une odeur assez forte de gangrène. Je re-

nouvelle l'éponge et j'introduis jusqu'au fond de la cavité deux drains; puis j'applique des bandelettes coUodionnées pour soutenir les sutures de la plaie abdominale.

Le reste de la journée se passe bien et la nuit est bonne. T. M. 37,8; P. M. 120; T. S. 37,6; P. S. J06.

Pendant les quelques jours qui suivirent, nous eûmes à lutter contre une certaine tendance au météorisme. Des applications de glace et quelques lavements au fiel de bœuf nous en rendirent maîtres. La température oscille entre 37,6 et 38,2; le pouls entre 106 et 115.

Le 2 mai, huitième jour. Je retire 7 sutures. L'état local est satisfaisant et l'état général est excellent; la malade mange avec appétit une côtelette. On remarque que le teint de la malade s'éclaircit; le faciès utérin disparaît. Il n'y a rien à noter jusqu'au 9 mai. Ce jour-là, le premier clamp, celui de gauche, tombe tout seul. Température et pouls entre 37" et 38° et entre 100 et 110.

Le 10, seizième jour. Le deuxième clamp étant tombé coiffé de la ligature élastique et la malade se trouvant très forte, je fais un pansement serré, bien soutenu par une longue bande de flanelle, et lui permets de descendre quelques instants dans UR fauteuil.

Le lendemain et les jours suivants, la malade récupère complètement ses forces. Enfin le 19 mai, vingt-cinquième jour après l'opération, la malade redescend à pied chez elle, n'ayant plus besoin de mes soins. Depuis cette date, elle a repris une partie de ses occupations et n'a pas craint, ces jours derniers, d'entreprendre le voyage du Havre à Rouen, où l'appelait une fêle de famille.

Il n'y a rien à noter dans la température et le pouls. Ils ont présenté, toutefois, certaines discordances qui sont signalées dans la thèse de Léthouzey et que j'ai eu soin de noter. Le tableau des courbes de la température et du pouls l'atteste à plusieurs reprises.

Je n'ai pu trouver pour expliquer le fait, aucune raison meilleure que celles qui ont été avancées dans le travail que je viens de citer.

Examen de la tumeur. — La tumeur que nous avons enlevée représente le corps de l'utérus considérablement hypertrophié. Le poids de toute la masse est de 3 kilogr. 625 gr, Les ovaires et les trompes ont été enlevés, étant atteipts §pxTmêmea de dérgénérescence.

La coupe de la tumeur montre que le fibrome s'est développé interstitiellement et qu'il a graduellement refoulé et distendu le parenchyme utérin dans tous les sens. Le canal utérin a participé à ces déformations, par suite de la saillie de plusieurs de ces productions.

11 est impossible, vu les altérations que la tumeur a fait éprouver à l'organe, d'indiquer les changements de rapports qu'il a subi. Notons, toutefois, que l'ovaire et la trompe du côté gauche se sont trouvés portés en haut et en avant, tandis que de l'autre côté ils sont dirigés en bas et en arrière, ce qui permettrait de supposer une légère torsion du pédicule.

La masse totale est d'un rouge clair à la périphérie. Elle est constituée par dés noyaux blanchâtres, que l'examen histologique ci-après nous a permis de reconnaître pour des myômes multiples à fibres lisses, réunis entre eux par un tissu conjonctif où se sont également développées des fibres lisses.

Elle a comme dimensions :

Circonférence : 0 m. 55 -, diamètre vertical : 0 m. 23 ; diamètre latéral : 0 m. 19 ; diamètre antéro-postérieur : 0 m. 16.

L'examen histologique de la tumeur a été confié à mon frère, le D'' H. Beauregard, aide naturaliste au Muséum.

Voici la note et le croquis que je dois à son obligeance :

L'échantillon qui m'a été confié, comme le montre le schéma que j'en ai fait (fig. 1), se composait de six noyaux volumineux, durs, compactes, semblant représenter la coupe transversale de masses ovoïdes ou arrondies, et réunis entre eux par un tissu plus lâche, bien que dur et comme formé de feuillets emboîtés les uns dans les autres (b). Mon examen a porté sur les masses (a) d'une part et sur le tissu (6) d'autre part.

La figure 2 montre une portion des coupes faites sur des portions des masses (a). On y voit des faisceaux fibreux très denses, dirigés dans tous les sens, représentés en coupe longitudinale par les points (fl) et en coupe transversale par les points (ft).

D'autre part, j'avais mis du tissu dans la liqueur de Muller, ce qui a permis d'en faire la dissociation, et j'ai pu voir que les masses fibreuses {fl) sont uniquement formées de fibres allongées et aplaties, à bords un peu ondulés, à long noyau granuleux allongé en bâtonnet (fig, 3). Je suis, en somme, en présence de fibres musculaires lisses, et ce sont elles qui forment en totalité les masses [a) de la tumeur.

J'ai représenté (fig. 4), avec un fort grossissement, l'une des régions(/'i) de la figure 2. On y voit la coupe transversale desfibres

Fig. 1.

lisses, avec la coupe de leur noyau, et au milieu d'elles un vaisseau. Il y a, en effet, quelques vaisseaux dans ce tissu. D'autre part, le tissu intermédiaire (6, fig. 1) a donné par dis-

sociation une quantité considérable de tissu conjonctif avec élément élastique et quelques fibres lisses, le tout parcouru par de nombreux et volumineux vaisseaux.

Concliisicns. — Avant de terminer, permettez-moi les quelques réflexions suivantes, qui seront mes conclusions : La ponction avant toute opération visant une tumeur abdomi-

nale me semble indispensable pour poser un diagnostic sûr et complet. Un accident m'a empêché de tirer du fragment enlevé par le trocart tous les renseignements que j'étais en droit d'en attendre. H eût été intéressant pour le chirurgien de voir son diagnostic confirmé avant toute opération. Quant aux accidents,

Fig. 4.

s'il en fût survenu, ce n'est pas une péritonite qui eût empêché l'intervention chirurgicale, elle en eût seulement hâté l'époque.

L'hystéromètre-curvimètre que M, Terrillon a présenté l'an dernier m'eût peut-être permis d'entrer plus avant dans la cavité utérine, et par cela de reconnaître que la tumeur affectait le corps de l'organe. L'hémorrhagie vaginale qui s'est produite au cours de l'opération montre, en effet, que le canal utérin existait, mais les courbures qu'il décrivait avaient arrêté mon hystéromètre, qui n'était pas muni, comme celui dont je viens de parler, d'une partie flexible.

La ligature élastique du pédicule était le but que je me proposais. Devant le peu d'épaisseur des tissus, j'ai pensé un moment à faire une simple ligature au fil de soie et j'ai eu un accident- Aussi suis-je décidé, le cas échéant, à pratiquer le traitement intra-péritonéal par la ligature élastique. Seulement, je ferai la

ligature avant l'écrasement. L'expérience acquise me permet, en effet, de penser qu'il eût été plus facile d'appliquer et de serrer des tubes de caoutchiouc au-dessous des clamps, alors que la tumeur était encore adhérente et permettait de faciles tractions. Enfin, si j'ai obtenu un succès, je dois l'attribuer non seulement-.au dévouement et au sang-froid de mes aides, mais aussi à ce fait que, pratiquant l'hystérectomie de propos délibéré, j'avais cru devoir réunir sur la table d'opération tous les moyens à moi connus de faire la section de la tumeur. Les clamps, les ligateurs, le thermo-cautère et l'écraseur auraient pu être utiles, et plusieurs ont été employés ; mais au moment où survint l'hémorrhagie, alors que le pédicule friable avait besoin d'être serré, le fil de fer aurait déchiré les tissus, le thermo-cautère n'aurait pas donné sans dangers un résultat satisfaisant et les tubes de caoutchouc employés par Kléber, d'Odessa pouvaient seuls, sans nécessiter de manœuvres difficiles ou dangereuses, me garantir une constriction permanente.