RÉSULTATS CLINIQUES DU MASSAGE

Les résultats du massage dans les fractures ont été consignés, sans commentaires, dans le chapitre 1% (Historique) et dans le chapitre précédent (Observations personnelles). Mais tous les faits et toutes les observations ne sont pas uniformes ; aussi, après avoir décrit les avantages du massage, nous croirons-nous moralement obligé de discuter, sinon les dangers réels du massage, du moins les objections dont il pourrait être passible.

14 vantages du massage.

Deux voies s'offrent à nous pour prouver la valeur du massage : ou donner simplement les résultats des auteurs et les nôtres, ou comparer ces mêmes résultats avec ceux que donnent les autres modes de traitement. Cette dernière méthode est plus clinique, plus sûre, aussi l’adoptons-nous avec empressement. Et d’abord, nous envisagerons quelles sont les complications dues à l’immobilisation des fractures, citerons à l’appui de ces complications l'opinion et les faits des auteurs, notre opinion et nos faits personnels, verrons ensuite quelles améliorations on a graduelleproposées jusqu'au massage et enfin, opposant des faits à des faits, des chiffres à des chiffres, nous nous demanderons si le massage n'évite pas les complications précitées et n’est même pas supérieur aux améliorations proposées pour les éviter.

Les complications dues à l’immobilisation pourraient être classées, par degré de gravité, en plusieurs catégories.

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Dans une première division on comprendrait les raideurs articulaires et l’impotence fonctionnelle momentanées, curables, ainsi que la douleur, qui dans quelques cas survit longtemps aux fractures; dans une deuxième division seraient les cas de perte des fonctions du membre (impotence absolue et rigidité des articulations permanente); enfin la troisième, la plus grave sans contredit, serait la perte du membre lui-même.

Il n’est pas rare de voir des malades, atteints de fractures plus où moins anciennes, se plaindre pendant de longs mois, souvent pendant des années, de leur membre fracturé ; ils accusent les variations atmosphériques, la fatigue, etc.; mais ils n’en souffrent pas moins et reportent leur douleur tantôt à la fracture elle-même, tantôt aux articulations sous-jacentes. Dupuytren rapporte le cas d’un étudiant en médecine qui, ayant eu une fracture de jambe au tiers inférieur, souffrait encore au bout de 16 mois ; les mouvements et la marche étaient un peu gênés et s'il marchait quelque temps, le pied et surtout les ligaments qui l’unissent au tibia le faisaient souffrir.

Quant à l’impotence fonctionnelle immédiate consécutive à l'immobilisation, c'est un fait observé tous les jours : et, même dans les cas les plus favorables, c’est-à-dire exempts d’atrophie, à l’ablation de l'appareil, les malades ne peuvent ni ne savent saisir un objet, marcher, etc., et leurs muscles restés inertes pendant quelque temps doivent pour ainsi dire apprendre de nouveau à fonctionner.

La raideur articulaire « négligée par les anciens et signalée la première fois par Jean-Louis Petit » (Th. Buzot, Paris 1876), est certainement la conséquence la plus fréquente de l’immobilisation. Chaque jour on voit à l’hôpital des malades, atteints de fracture du radius, du péroné, de la rotule, rester plusieurs semaines après que leur appareil a été enlevé, de 10 à 20 jours pour les doigts et le poignet, de 20 à 30 pour la jambe. Dupuytren prétend que « la

convalescence, d’une manière générale, est double du traitement. »

« Peut-être, dit Malgaigne, il n'est pas une seule fracture qu’il soit permis de considérer comme guérie parce que la consolidation est faite. Car, si par guérison, on entend le retour des fonctions à l’état normal, il est trop vrai que les raideurs articulaires empêchent les fonctions du membre pendant beaucoup plus de temps qu’il n’en a fallu pour les consolider ».

Astley Cooper dit, au sujet de la fracture du radius, que la guérison se fait longtemps attendre et qu'il peut s’écouler 6 mois avant que les doigts aient repris leur mobilité.

Mais ces simples raideurs articulaires, cette impotence fonctionnelle sont relativement de peu d'importance, surtout lorsqu'elles se présentent chez des personnes jeunes, exemptes de toute diathèse.

Il n'en est pas de même lorsque ces mêmes accidents surviennent chez des sujets âgés, rhumatisants; ou lorsque, par suite d’un traitement mal institué ou mal dirigé, apparaissent des complications d’une durée indéterminée. « Si les ankyloses temporaires ne guérissent pas à un certain moment, elles peuvent devenir permanentes ou nécessiter une intervention chirurgicale active comme le brisement forcé ou quelqu'une des plus graves opérations de la chirurgie » (Hamilton, 7rasté des fractures et des luxations, trad. Poinsot). Chacun a présent à l'esprit le cas relaté par Gosselin dans ses cliniques; il s’agit d’une femme de 69 ans qui, traitée pendant 3 mois pour une fracture du radius, éprouvait de vives douleurs à l’état de repos et lorsqu'elle essayait de remuer les poignets et les doigts. « Les mouvements volontaires sont limités tant à cause de la souffrance qui le: arrête qu’à cause de l'insuffisance musculaire. Cet état sera permanent et constituera une infirmité ».

Guyon, cité par Buzot, rapporte l'observation d’un jeune homme de 15 ans qui garda pendant un an un pied bot varus équin à la suite d’une fracture du péroné.

Dans le Centralblatt f. Chir., 1887, Kônig raconte qu'il a dû faire 2 opérations pour ankylose consécutive à une fracture du radius, l’une chez un jeune garçon de 13 ans, la seconde chez un jeune homme de 19 ans, cette dernière 25 semaines après l’accident.

Et ce ne sont pas là des cas isolés, choisis à dessein !

Personnellement, nous avons eu sous nos yeux de nombreuses victimes de l’immobilisation trop prolongée. Au mois de juin 1887, entrait dans le service de M. Lanelongue un jeune malade venant de Toulouse et ayant une fracture du radius remontant à 75 jours : déformation en dos de fourchette, très accusée; atrophie de l’avant-bras considérable; doigts effñlés et complètement ankylosés; la peau des doigts est lisse, luisante et présente l’aspect de la sclérodermie; sensibilité très émoussée jusqu’au milieu de l’avant-bras; les moindres mouvements qu’on veut faire exécuter sont excessivement douloureux, et, après avoir séjourné 2 jours, il va dans un autre hôpital, traînant ainsi son infirmité de ville en ville.

Un deuxième malade, Tauz..…. manœuvre, 45 ans, atteint de fracture de l'extrémité inférieure du radius par cause directe, fut immobilisé pendant 45 jours ; 65 jours après l'accident, il don:nait une pression de 5 kil., ne fléchissait et n’étendait les doigts qu'à moitié; avait une atrophie d'un centimètre au niveau de l'avant-bras; enfin la sensibilité à la piqûre était très obtuse sur tout le trajet du radial jusqu'au pli du coude. Je montrai le malade à M. le professeur agrégé Bergonié qui constata de la dégénérescence des réactions électriques, surtout dans les extenseurs. Le massage et l’électrisation lui permirent de reprendre son métier de manœuvre au bout de 18 jours.

Comme dernier exemple de raideur musculaire, je citerai le cas d’un jeune homme de 30 ans, qui, immobilisé pendant 28 jours dans un appareil plâtré, pour une fracture de l’épicondyle, pré-

—y7— sentait, à l’ablation de l'appareil, un gonflement considérabie, (4 centimètres et demi de plus que de l’autre côté) et de l'ankylose complète du coude.

Par le massage et les mouvements combinés j'ai pu faire étendre le bras jusqu'à 170° environ; mais les mouvements de flexion ne font aucun progrès et n’atteignent même pas l'angle droit.

Le samedi 29 octobre, c’est-à-dire 53 jours après l’accident, on se décide à chloroformer le malade, pour détruire les adhérences.

Comme exemples d’atrophie, outre ceux que j'ai mentionnés en passant, je citerai les observations contenues dans le travail de mon excellent ami Metge (Th. Bordeaux, 1887) et en particulier celle que je lui ai communiquée : Maria Maurin (Obs. IV), atteinte de fracture bi-malléolaire, est immobilisée pendant 30 jours : 40 jours après l'accident elle avait un commencement d’atrophie et pouvait à peine marcher.

Qu'il me soit permis aussi de citer le cas d’un jeune homme qui, au mois de février, entrait dans le service de M. le professeur Lanelongue, avec le diagnostic de fracture du péroné et un appareil de Scultet appliqué par un médecin de la ville. Le lendemain, le pied étant fortement œdématié, on enlève l’appareil et on constate une szmple entorse; de sorte que, par le simple repos et quelques séances de massage, il a pu quitter l'hôpital au bout de 10 jours.

Enfin la dernière conséquence, la plus grave, parce que celle-là est irrémédiable, c'est la perte du membre lui-même, perte qui se fait, dans la majorité des cas, par sphacèle. Que ce soit la compression qui doive être incriminée, je le veux bien, mais on n’a fait de la compression exagérée que parcequ’on voulait immobiliser. Pour ma part, je me rappelle avoir vu, chezun vieillard, un début de sphacèle du poignet, 4 jours après l’avoirimmobilisé pour une fracture du radius. Écoutons ce que rapporte dans le Bulletin de thérapeutique de 1873, Dauvergne, médecin de Forcalquier :

« Pour pareille fracture (de l'olécrâne), chez un enfant qui fit une chute à Valensole, un bandage trop serré et non vérifié le lendemain, amena la gangrène du membre, exivea l'amputation et entraîna la mort ».

Enfin le fait rapporté par Dupuytren ne dépasse:t-il pas la mesure : « M. Thierry, un de mes élèves, fut appelé pour une jeune fille chez laquelle une fracture du radius avait été traitée par un appareil inamovible. Après des douleurs atroces la main et l'avant-bras se gangrenèrent, il ne resta d'autre ressource que l’amputation. M. Thierry la pratiqua, et, à l'examen du membre, on ne trouva pas de fracture ».

Ce sont là des cas exceptionnels, mais l’observation personnelle rapportée plus haut, celle de Dupuytren, très explicite, prouvent qu'ils ne sont pas aussi rares qu’on pourrait le croire de prime abord.

On m'objectera, aussi que, pour plaider la cause du massage, j'insiste à plaisir sur des complications qui résultent en somme de l’impéritie ou de l’incurie des médecins qui appliquent les appareils; mais du moins, ni le massage, même entre les mains les plus inexpérimentées, ni même l’abstention complète n’exposeraient jamais à d'aussi tristes résultats.

J'accorde même qu'on saura appliquer et surveiller on ne peut mieux les appareils inamovibles. N’est-il pas désespérant de se trouver en face de raideurs articulaires, qui prolongent l'incapacité de travail pendant quelques mois ou pendant un temps illimité, comme chez les deux malades qui font le sujet de la clinique de Gosselin, et cependant la compétence de Gosselin ne saurait être mise en doute.

Ces conséquences sont tellement déplorables que, avant l’application du massage aux fractures, tous les chirurgiens se sont ingéniés ou à simplifier l'appareil de fracture du radius, ou à le modifier ou même à le supprimer.

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Fauger de Copenhague avait songé à traiter cette fracture sans attelles ; l’avant-bras et la main étaient simplement placés sur un double plan incliné, de manière à mettre le poignet en flexion forcée; Velpeau, qui disait que les malades étaient plus estropiés quand il les traitait que dans le cas où il les abandonnait aux ressources de la nature, eut recours aussi à ce mode de traitement : mais, paraît-il, il ne s’en trouva pas très bien. Hervez de Chergoin, Robert à l'hôpital Beaujon, Prévost (Thèse de Paris, 1854), employaient, dit Maison, la même méthode.

Malgaigne, Dupuytren, Hamilton conseillaient les mouvements précoces actifs et passifs.

Morel-Lavallée invente son appareil articulé, puis un nouveau bandage inamovible pour les raideurs articulaires. Il consiste simplement en un appareil amidonné ordinaire; mais, au niveau des articulations, il interpose un corps gras entre les divers tours de bande, de façon à faire wne brisure naturelle.

Nous avons vu Bourguet d'Aix préconiser, dès 1873, pour la fracture du radius, un nouveau mode de traitement consistant en massage (par-dessus les attelles), extension intermittente et mobilisation précoce des petites articulations avoisinant la fracture.

En 1880, Dubrueilh de Montpellier recommandait l’immobilisation aussi restreinte que possible ; il rapporte 6 observations de fracture où l'appareil a été supprimé :

1° Pour une fracture du radius après 22 jours;

20 Pour une autre fracture du radius après 19 jours;

3° Pour une fracture du péroné 24 jours après l'accident ;

4 Pour une fracture de la rotule 26 jours après l'accident;

5° Fracture du tiers inférieur du tibia 19 jours après la fracture ;

6° Fracture des 2 os de la jambe 20 jours après la fracture.

Au congrès de Berlin tenu en 1882, Schede de Hambourg, après avoir expliqué la cause des raideurs articulaires, dit qu'il

traite depuis longtemps, et avec le plus grand succès, les fractures srr

du radius au moyen d’attelles plâtrées avec courbures appropriées pour empêcher toute déviation et déformation. Il les enlève tous les 8 jours, fait alors exécuter des mouvements à toutes les articulations ; la guérison s'obtient en 3 ou 4 semaines. Je me suis servi, dit-il, d’attelles jusqu'à 8 semaines et je n'ai pas encore observé jusqu'ici un début de raideur articulaire.

À la Société de chirurgie de New-York, en mars 1887, eut lieu une longue discussion sur le traitement des fractures duradius; presque tous, surtout Hutchison et Gerster, se prononcèrent en faveur du traitement de Pilcher; ce traitement consiste à réduire la fracture, enfermer la région dans une gouttière plâtrée qui tient les fragments absolument en contact. Bandage roulé à la main et à l’avant-bras. Doigts et mains laissés à leurs mouvements naturels. Or, même par cette méthode, la durée de la cure est de 25 à 30 jours.

Cette revue sommaire des progrès tentés dans le traitement des fractures nous montre que l'échec le plus redouté, une fois la consolidation produite, est certainement la raideur articulaire.

Le massage est-il à même d’obvier à cet inconvénient, donnet-il des résultats aussi favorables que les améliorations les plus récentes et les plus prônées, ou enfin, a-t-il une véritable supériorité? Les faits exposés dans l'historique et nos observations personnelles le prouvent, il me semble, d’une façon péremptoire. Mais nous devons aussi quelques explications.

Or, a priori, il est de toute évidence que le massage met à l'abri et des gangrènes dues à l’immobilisation et à la compression, et de l’ankylose permanente.

Mais ce que prévient aussi le massage, et c'est là son but immédiat, son réel avantage, ce que ne peut empècher l'appareil le plus dextrement appliqué, le plus scrupuleusement surveillé, ce sont la douleur, l’impotence fonctionnelle, l’atrophie musculaire et les raideurs articulaires temporaires, consécutives à

l’immobilisation.

Toutes les observations en font foi, à Amsterdam, entre les mains de Mezger et de Tilanus, à Vienne, d'après le professeur Von Moorhof, à Paris, d'après Lucas-Championnière etc., etc. Quand on traite une fracture juxta-articulaire par le massage, la consolidation une fois achevée, le malade est tout à fait guéri, prêt à reprendre ses occupations et on n’a plus le souci fastidieux de soigner une infirmité, momentanée je le veux bien, mais produite par la cure d’une première affection.

Où le spectacle est navrant, et la conscience du médecin mise à l'épreuve, c'est à l'hôpital. Entre un manouvrier pour une fracture, du radius, par exemple; on l’immobilise pendant 20 ou 25 jours; sa fracture guérie, le malade doit rester en outre 10 ou 15 jours (et encore dans les cas les plus favorables) avant de pouvoir se servir de son bras. Or, que faire? renvoyer ce pauvre malade, souvent sans ressources et incapable de s’en procurer, ou le garder dans les salles, déjà très encombrées, et attendre qu'avec le temps et un traitement approprié, les fonctions soient récupérées ?

La chose se complique si le même est le chef et le seul soutien d’une famille; à charge à l'hôpital, il laisse les siens dans la misère. Ces considérations, quelque prud’homesques qu'elles puissent paraitre, ne sont pas, je crois, à dédaigner, et si ce n’est pas de la chirurgie brillante, c'est au moins de la saine philanthropie que d’abréger de moitié dans quelques cas, d’un tiers dans la plupart, le traitement de certaines fractures.

Les quelques pages d'historique l'ont fait pressentir, et cela ressort clairement de nos observations, les malades soumis au massage quittent l’hôpital, bien avant qu’on eût pu songer à enlever l'appareil, si on avait traité par l'immobilisation.

Un rapide parallèle entre les résultats obtenus, d’une part par la méthode classique, d'autre part par le massage, mettra la chose hors de doute.

Malgaigne, pour les fractures du radius, applique un premier

appareil qu’il laisse en place jusqu'au 22° jour, et un second jusqu'au 30"° jour.

Dupuytren, ayant à traiter une fracture du péroné datant de 8 jours, met son attelle péronière et obtient la guérison en 30 jours.

Le même, dans ses Leçons orales, dit « qu’on maintient les appareils contre les fractures de l’olécrâne pendant 50 ou 60 jours, les appareils contre les fractures de la rotule ou du col du fémur, pendant 90, 100, 110, 120 jours » et 1l a soin d'ajouter : « Cette méthode exige un temps que beaucoup de malades refusent de consacrer à leur traitement ».

Dupuytren donne aussi une statistique très intéressante portant sur 8 observations de fracture de l'extrémité inférieure du péroné et rapportée par J. Hatin: la consolidation s’est effectuée de la

manière suivante :

Chez 'ünimalade dé Sans te: en 30 jours — détso Ans. Mer. en 40 — —— de so anses en 35 — — AC ARS TE Eds EN 21 - — — dé Tan nes en 35 — — de 30 Re en 30 — — 2 ANSE, en 30 — -— HETO AN are en 45 —

Sédillot (Contributions à la Chirurgie) rapporte 3 observations de fractures du radius traitées d’après sa méthode ; l’une a guéri en 39 jours, la 2° en 35, la 3% en 36 jours.

Schede, de Hambourg, immobilise pendant 3 ou 4 semaines quelquefois pendant 8 semaines.

Buzot (7%. de Paris, 1876) cite 7 observations de factures malléolaires, à l'appui du traitement qu'il préconise : immobilisation, le pied à angle droit, le genou légèrement fléchi, à 35°; or, dans un seul cas la guérison à été obtenue en 36 jours, tous les autres ont demandé 40, 43, 45 et même 47 jours.

ere

Pour les fractures du radius l’immobilisation a été faite pendant 20,/25,130 et 35 jours:

La pratique de l'hôpital Saint-André est à peu près conforme aux préceptes formulés par Follin ; enlever les appareils, pour le radius, du dix-huitième au vingt- ne 1ou pour le péroné, du trentième au quarantième Jour.

Les bulletins de statistique du dit hôpital vont nous renseigner plus sûrement :

Hig., Cath., 36 ans : fracture du radius gauche par pénétration; entrée le 5 janvier, sortie le 13 février.

Vid., Jeanne, 60 ans : fracture du radius ; reste du 2 avril au 16 mai.

, J-, 43 ans : fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche ; reste du 23 mars au 9 mai.

B..., Anne, 31 ans : fracture de l’extrémité inférieure du radius gauche ; reste du 3 avril au 18 juin.

Estr., Maguerite : fracture de l'extrémité inférieure du radius droit ; en traitement du 13 mai au 18 juin.

Bay., Jean, 59 ans : fracture de la malléole externe droite ; reste du 3 avril au 5 juin.

Noug., Marguerite, 66 ans : fracture bimalléolaire ; en traitement du 15 juin au 11 août.

, J.-B., maçon, 30 ans : fracture du cuboïde et du premier cunéiforme et entorse médio-tarsienne; reste du 8 mars au 12 mai; état stationnaire à la sortie.

Maur., Marie, 62 ans : fracture bimalléolaire; reste du 13 février au 10 avril.

, Jules, 27 ans : fracture de l’extrémité inférieure du péroné; en traitement du 2 janvier au 18 février.

Je me contenterai de rappeler, pour les mettre en regard, les résultats donnés par le massage dans diverses fractures. Le ma-

lade de Rafin (fracture de la rotule) marche au quinzième jour et

se sert très bien de son membre au quarante-deuxième jour. Les 5 malades de V. Wagner, atteints, eux aussi, de fracture de la rotule, pouvaient quitter l'hôpital, sans aide et sans appui, vers le quarantième jour. Nous sommes loin des 90 jours au minimum, 120 jours dans quelques cas, indiqués par Dupuytren.

: Maison arrive à cette conclusion : le malade massé pour une fracture du radius « reprend ses occupations comme par le passé quand il a subi un traitement de 18 jours en moyenne». Et plus loin : « Si nous prenons la durée moyenne du traitement par le massage de la fracture du péroné, nous voyons qu'elle est de 16 jours 88, près de 17 jours ».

Un de mes malades (obs. [) m'a fourni l’occasion d’une véritable expérience ; atteint simultanément de fracture des deux radius, il a été massé pour l’une, immobilisé pour l’autre. Du côté massé 1] se servait de sa’main au douzième jour, et au dix-huitième, donnait une pression de 25 kil. 500 ; tandis que lorsqu'on enleva définitivement, le vingt-cinquième jour, l'appareil du bras opposé, on constata de ce côté de la raideur, de l’atrophie et une impotence fonctionnelle absolue.

Un malade, atteint de fracture sous-trochantérienne, et qui avait bénéficié du massage et de l'extension continue, marchait au 45° jour et aurait pu sortir le cinquantième.

Ces chiffres sont assez éloquents par eux-mêmes et se passent de tout commentaire : ils justifient donc ce que j'avançais au début de ce chapitre : le massage abrège quelquefois de moitié, souvent d'un tiers la durée du traitement de certaines fractures; les malades ainsi traités sortent de l'hôpital avant la date à laquelle on enlève d'ordinaire les appareils inamovibles.

Cette dernière conclusion pourrait laisser croire, jusqu'à un certain point, que le massage au lieu d'entraver la consolidation, serait peut-être capable de l'activer. Je dois même avouer que,

malgré mon intention formelle de me borner à un travail clinique

Es — et d'éviter toute incursion dans le domaine de la physiologie, j'avais tenté des expériences tendant à démontrer l’action du massage sur la consolidation même. La difficulté de me procurer des sujets, mon peu de compétence en physiologie expérimentale et l'outillage insuffisant m'ont fait abandonner mes projets. Dans tous les cas, un fait clinique, d'une réelle importance, ressort pour moi de mes observations : le cal d’une fracture traitée par le massage est beaucoup plus volumineux que le cal d’une fracture traitée par limmobilisation.

Après ce panégyrique enthousiaste du massage, 1l est de mon devoir d'examiner s'il n’y a pas un revers à la médaille, et si, même dans les cas les plus simples, le massage ne pourraitentraîner

des résultats tout différents de ceux qu'on se propose d'atteindre.

FRE Dangers du massage.

Or, lorsqu'on parcourt les divers écrits, traités et communications sur le massage, on s'aperçoit que cette méthode rencontre beaucoup d'opposition; mais tous ceux qui la repoussent, invoquent, non ses dangers, mais la supériorité d’un autre mode de traitement, en général celui qu’ils ont inventé : c’est ainsi que Larger approuve le massage, mais fait d'une façon spéciale, ce qu’il appelle le massage ischémique. Le plus violent détracteur du massage, Marc Sée prétend faire mieux et à moins de frais avec la bande de caoutchouc. L’objection la plus sérieuse qu'il fait au massage, c'est de répugner un peu aux chirurgiens et d'ouvrir la voie à des étrangers à la chirurgie et aux charlatans. Ne serait-il pas puéril, pour ne pas dire plus, de refuser, alors qu’on le reconnaitrait très avantageux, d'employer un traitement qui n'aurait contre lui que d’avoir été appliqué en premier lieu par des personnes souvent sans foi et sans science? Et si Duplay a pu dire, à

juste titre, que le massage (dans l’entorse) a été le plus fréquem-

ment abandonné aux rebouteurs, Hueter a pu ajouter, avec non moins de raison, que c’est cet abandon qui fait leur fortune.

Même dans la thèse récente de Maison, il n’est fait aucune mention des inconvénients du massage.

Laissant de côté la contre-indication évidente du massage dans les fractures compliquées ou comminutives, je ne passerai en revue que 3 points.

Le massage a-t-il une action nocive : 1° sur le foyer même de la fracture; 2° sur les régions et tissus environnants, muscles, tissu cellulaire, articulations; 3° sur les vaisseaux? Cette troisième subdivision fait anatomiquement partie de la précédente; je la maintiens cependant, car par l’action du massage sur les vaisseaux, j'ai surtout en vue les conséquences éloignées et en particulier l'embolie.

1° Relativement à l'influence du massage sur le foyer de la fracture, j'en suis réduit presque exclusivement à mes propres recherches. Les partisans du massage recommandent, pour la plupart, d'éviter d'opérer des frictions sur le ou les points fracturés; ils n’ont donc jamais pu savoir si ces frictions pouvaient avoir un effet désastreux. Or, de même que pour eux le massage des parties avoisinant la fracture, de même pour moi le massage pratiqué indistinctement sur tous les points ne m’a jamais donné lieu de me repentir. Jamais je n'ai observé ni retard de consolidation, ni trace d’ostéite ou de périostite. Cependant, lorsque la contention des fragments n'est pas assez complète, il peut se produire un déplacement et à la suite une déformation permanente; outre la difformité toujours disgracieuse, et souvent difficile à éviter même avec les appareils inamovibles les mieux conditionnés, il y a aussi un changement de direction dans l'axe du membre; d'où travail supplémentaire des muscles dont la résultante ne se confond plus avec la résultante habituelle; d’où

aussi, déplacement du centre de gravité, conséquence plus grave

pour le membre inférieur ; l'axe de la jambe passe soit en dedans, soit en dehors de l’axe du pied, suivant que ce dernier est en abduction ou en adduction, et partant, le poids du corps produit un tiraillement continu, une fatigue des ligaments de l’articulation tibio-tarsienne. Cette conséquence fâcheuse était très manifeste chez un de mes malades, qui, guéri de sa fracture, en pleine possession de tous les mouvements du pied, par conséquent exempt d'arthrite, boîta encore en marchant pendant 2 ou 3 semaines. J'indiquerai ultérieurement comment j'aurais dû et comment à l'avenir il faudrait agir pour se mettre à l’abri de pareille complication.

2° Le massage peut-il déterminer des complications du côté des muscles, du tissu cellulaire, ou des articulations ? Je n'ai encore observé ni vu publié aucun cas ni de myosite, ni d’abcès locaux primitifs ou secondaires. La part qui revient au massage dans l'apparition ou la guérison des arthrites doit être plus longuement examinée. |

Et d’abord, le massage peut-il retarder la guérison d’une arthrite préexistante ? Pour dissiper cette crainte, il sufht de rappeler les succès surprenants que donne le massage dans l’entorse; or, lentorse s'accompagne très souvent d’hémarthrose et de déchirure des ligaments et de la synoviale, par conséquent d’arthrite de gravité variable.

Les auteurs sont muets au sujet de l'influence du massage sur les arthrites compliquant les fractures. Ni Estradère, ni Phelippeaux, ni même Norstrôm ne font allusion à ce point particulier. Mais, en revanche, ils rapportent un grand nombre de cas d’arthrites aiguës traumatiques (sans fractures), rapidement améliorées et guéries par le massage.

Norstrôm, après avoir cité la tendance des Écoles française et allemande à immobiliser toujours et longtemps, au point que

Hüeter a pu dire, qu’en pareille occurrence, l’immobilisation et la 8P

rs pee

compression étaient un véritable dogme thérapeutique, puis les préceptes de Malgaigne qui imprimait des mouvements dès le 4% où le 5% jour, enfin l’opinion d’Éstradère : « Doit-on se contenter de faire exécuter des mouvements à l'articulation? fe crois que les conseils d'Hippocrate, et après lui, de Celse et de Paul d'Egine sont préférables, car ils prescrivent le massage », Norstrôm, dis-je, arrive enfin à la méthode de Mezger qui, entre les mains de son inventeur, entre celles de Berghman et de Helleday, amenait la guérison des arthrites aigues en moins de 8 jours.

La.statistique de Berghman porte sur 145 cas qui ont nécessité 1244 séances de massage.

Evidemment, l’analogie n'est ni complète ni bien apparente entre les arthrites traumatiques simples et les arthrites coïncidant avec une fracture paraarticulaire ; aussi serait-il téméraire de conclure de celles-ci à celles-là et d'appliquer à toutes ce qui n’a encore été démontré que pour certaines.

Cependant, d'accord en cela avec tous ceux qui ont traité du massage, je n'ai jamais constaté que ce mode de traitement pût produire de l’arthrite, ou, celle-ci existant au préalable, püût l'empêcher de guérir. Loin de là, les douleurs siégeant au niveau des interlignes et attribuables ou à de l’entorse ou à un début d’arthrite, disparaissent très rapidement pour ne plus se renouveler.

Dans un cas de fracture bimalléolaire (observation XI), il y a eu, après guérison, gêne de la marche pendant 2 semaines; mais je crois avoir sufisamment expliqué cette gêne par la position vicieuse du pied pour éloigner toute idée d’arthrite ; il n'y avait ni douleur, ni tuméfaction, ni craquement, par conséquent aucun indice d’inflammation même légère de l’article.

Il est vrai que dans un pme cas, chez Percy, charretier (observation V), massé pour une fracture du radius, les mouvements s'exécu-

taient moins bien, les forces étaient moindres que chez les autres

ae

malades soumis au même traitement : je lai déjà dit, Percy a présenté des signes d’arthrite. Dans ce cas particulier, cette complication était due, selon moi, à une fêlure intra-articulaire. Et cette arthrite, née dans le même traumatisme que la fracture, n'avait pas subi le même sort qu’elle et avait survécu à sa guérison, pourquoi ? parce qu'ici ce n'est plus la simple hémarthrose, la simple déchirure des ligaments ou de la synoviale qui entravent la réparation ; il existe une épine inflammatoire, une fissure qui agit d’une façon continue sur l'articulation elle-même. Je me demande, en effet, si, traitée par l’immobilisation, cette fracture n’eût pas été suivie de raideur plus absolue, plus durable, et si on ne se serait pas trouvé en présence d'un de ces cas dont les classiques rapportent de nombreux exemples, où, sans cause apparente, sans qu’on puisse invoquer l’âge ou les diathèses, les mouvements et la force ne sont recouvrés qu'après de longs mois.

M. Suzanne explique cette durée insolite de la raideur constatée dans la fracture du radius, par la fêlure; j'attribue à la même particularité l'insuccès relatif du massage dans le cas qui nous occupe.

3° Les malaxations effectuées dans les traumatismes violents suivis d'épanchement sanguin considérable, dans les fractures par exemple, puisque c'est de fracture qu'il s’agit, ne pourraientelles avoir une influence pernicieuse sur les vaisseaux, qui, on le sait, ont toujours subi quelque atteinte? Le fait n’est signalé nulle part et je m'étonne fort que les adversaires du massage n'aient pas eu recours à un tel argument.

Peut-être, semble-t-il étrange, au premier abord, de songer à discuter la possibilité d’une complication qui n'est ni décrite, ni même prévue. Un double motif m'a amené à envisager ce côté de la question : en première ligne un mémoire de M. le professeur Azam, ensuite un fait personnel.

A la séance du 7 juin 1864 de l’Académie impériale de médecine, M. Azam rapportait 5 observations de mort subite par embo-

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lie pulmonaire dans les contusions et les fractures. Une de ces observations avait été recueillie par l’auteur lui-même qui avait trouvé un caillot de 50 centimètres de long.

Je ne m'arrêterai pas, bien que cela pût être du plus grand intérêt, à discuter ou analyser le mémoire de M. le professeur Azam, et me contenterai de citer, parmi les conclusions, celles qui visent plus directement notre sujet :

« Les fractures et les contusions peuvent devenir des causes de » mort subite par embolie pulmonaire.

» Ces embolies ont pour origine une thrombose de la région » blessée, due elle-même à la résorption du sang épanché.

» Dans les thromboses veineuses les caillots sont plus ou moins » adhérents, le degré de plasticité du sang est en rapport avec la » solidité des adhérences; or les fractures condamnées au repos » sont dans de mauvaises conditions de plasticité.

» Les mouvements généraux ou partiels accompagnés d'effort » et l'application d'appareil compressif peuvent provoquer le » départ de caillots emboliques.

» Le chirurgien devra rechercher si, à partir du quinzième jour, » il n'existe pas dans les fractures ou les contusions des phlébites latentes. »

Depuis la communication de M. Azam, sauf un cas publié dans la Gazette des Hôpitaux du 22 octobre 1864, je n'ai trouvé dans aucun ouvrage classique d'autre observation analogue.

Les conclusions qui précèdent sont néanmoins très explicites; et, bien que ce soit du quinzième au quarantième jour que les embolies se sont produites, 1l y avait matière à préoccupation et c'était plus qu’il n’en fallait pour refroidir mon zèle et mon ardeur pour le massage ; mes doutes s’accrurent encore quand je vis une de mes malades mourir subitement au cinquième jour du traitement.

J'ai raconté, avec amples détails, l’histoire de cette malade, ses antécédents, ce qui avait trait à sa fracture, enfin les résultats de

l’autopsie (Voir observation VII).