RARE

En tout l'opération dure 30 minutes environ et on a un canal constitué par la tunique musculaire de l'estomac, fermé à son fond par la muqueuse décollée, flottante, l’obturant à la façon d'une valvule. — On laisse la sonde en place pendant huit jours, au bout desquels on la retire pour ne la plus réintroduire qu'aux heures des repas.

Comme on peut le voir, ce procédé qui présente des analogies avec celui de Forgues en diffère cependant d'une façon très notable par les points suivants :

1°) Au point de vue du manuel opératoire:

Forgues laisse au retrait spontané des couches séromusculeuses le soin de favoriser la formation d’une valvule par suite de la saillie dans la cavité gastrique d’un pli dela muqueuse qui ne suit pas ce mouvement du retrait des couches superficielles.

2°) Au point de vue du résultat:

On n'obtient donc pas avec le procédé de Forgues - un trajet intra pariétal comme dans celui que nous décrivons, mais simplement un replimuqueux plus ou moins considérable en saillie dans la cavité de l’estomac et jouant le rôle de valvule.

3°) Au point de vue des indications :

Le procédé de Forgues demande pour être mené à bien une certaine complaisance de la part de l'estomac, puisque la valvule muqueuse n'aura une hauteur suffisante et par conséquent ne fonctionnera que si on a pu attirer en dehors de l'abdomen un cône gastrique dont l’aire de fixation ou la base sera relativement grande. Cette considération restreint beaucoup

les indications de ce procédé, car on opère souvent Sur des sujets chez lesquels une longue inanition a produit une rétraction stomacale considérable.

Nous n'insisterons pas sur les différences qui existent entre le procédé étudié et celui de Fontan: en effet, dans l'opération de Fontan, on crée bien un canal intra-stomacal, mais la lumière de ce canal est entièrement séreuse et réaliasée par invagination d'un cône gastrique en mitre d'évêque et dans les tuniques duquel on n'opère aucun décollement. $

En résumé, le procédé de M. Poirier emprunte aux méthodes de Forgues et de Fontan ce qu'elles ont de bon savoir, à la première sa valvulation muqueuse, à la seconde un canal intra-pariétal formé aux dépens d'un cône gastrique.

Les avantages de ce procédé sont les suivants :

1° Sa simplicité et sa rapidité d'exécution;

2° La formation d'un long canal assurant l'étanchéité, première condition d’une bonne fistule gastrique ;

3° La muqueuse au niveau du point perforé formant une sorte de clapet et empêchant d'autant mieux l'issue des liquides gastriqnes que l'incision a été pratiquée sur un point plus élevé de l'organe ;

4° Enfin ce procédé est réalisable alors que d'autres procédés valvulaires quiexigent une large surface gastrique ne le sont pas à cause de la trop grande rétraction du viscère.

On a adressé à ce procédé un reproche dont nous tenons maintenant à faire justice. Il peut arriver, a-t-on

Rae

dit que les liquides alimentaires injectés par une telle fistule n'arrivent pas dans l'estomac et que, pénétrant dans l'épaisseur de ses parois, elles opèrent un décollement souvent considérable au niveau de la celluleuse; on a même cité un cas où plus d’un demi-litre de lait fut injecté entre les tuniques musculeuses et muqueuses. Nous ne nierons pas le fait, quoique nous n'en ayons pas observé de semblables, et nous pensons que cet accident sera à coup sûr évité si on apporte au cathétérisme de cette fistule tout le soin nécessaire.

Si nous comparons les résultats du procédé classique perfectionné à ceux obtenus par le procédé que nous étudions, nous voyons que ce dernier ne le cède en rien, tant au point de vue de l'étanchéité de la fistule que de la survie des opérés. Pour n'opposer de part et d’autre que des cas aussi semblables que possibles, c'est-à-dire ayant trait à des sujets arrivés à peu près au même degré de cachexie et présentant les mêmes troubles fonctionnels, nous ne pouvons nous empêcher de comparer, par exemple, le cas rapporté par M. Hartmann (art. « tumeur de l'œsoph.», traité de chirurgie, obs. 11), à l'opéré de M. le docteur Poirier qui fait le sujet de notre observation If.

Dans l'observation de M. Hartmann, il s'agit d'un homme de 50 ans, porteur d’une tumeur de l’œsophage, dans un état cachectique et ne pouvant déglutir les liquides qu'avec difficulté ; ce malade auquel on fit une gastrostomie par le procédé de Terrier survécut vingt-quatre jours et mourut d'un cancer du cardia et de l’estomacet des progrès de la cachexie. Notre observa-

tion porte sur un homme de 64 ans, présentant exactement les mêmes troubles fonctionnels, mais dans un état cachectique très prononcé ; à la suite de l'opération de M. Poirier il eut une survie de deux mois et dix-huit Jours, avec une fitsule gastrique d’une continence par, faite.

Dans le même ordre d'idée nous rapprocherons les deux cas suivants: Femme de 59 ans, état cachectique, déglutition des liquides des plus difficiles, gastrostomie par le procédé de M. Terrier ; survie vingt-et-un jours, mort par broncho-pneumonie, le cancer ayant envahi la trachée (Obs. IV de M. Hartmann, traité de chir.) à comparer avec le résultat suivant : Hommede 65 ans, cachexie extrême déglutition impossible, même des liquides, gastrostomie de M. Poirier, survie minima connue trente-quatre jours; ce malade sort de l'hôpital vingtquatre jours après l'opération, assez amélioré et n'a pas été revu.

Un autre opéré de M. Poirier, atteint de cancer de

l’œsophage, survécu onze mois, sans qu'on ait observé de rétrécissement du trajet intra-gastrique.

Sans vouloir tirer de ce trop petit nombre de faits des conclusions prématurées nous pensons que le procédé que nous avons décris ici peut supporter toutes comparaisons, non seulement avec le procédé classique plus ou moins modifié, mais encore avec les méthodes nouvelles auxquelles il est supérieur au point de vue de la facilité et de la rapidité d'exécution.

Nous dirons enfin qu'on doit lui donner la préférence dans tous les cas, nombreux, où l'estomac plus où

moins rétracté, ne se laisse attirer à la paroi abdominale qu'avec difficulté, soit par suite de l'inanition, soit à cause d'une propagation néoplasique.