SIGNES CLINIQUES PRINCIPAUX

par L'Angine. :

Si elle est à peu près constante, J'angine est loin de revêtir toujours un aspect typique. "Les as- pects les plus variés peuvent se rencontrer. Notons

toutefois la fréquence particulière des formes u ro-membraneuses et pseudo-diphtériques. Ke

Dans le premier cas, c’est un tableau très co parable à celui de l’angine de Vincent, avec s ulcération eee plus ou moins profonde, uni ou bilatérale, ulcération que recouvre un enduit” grisâtre peu cohérent. | ‘ à

La difficulté du diagnostic est accrue par la présence RUE E de l'association fuso-spirillaire. 15

Dans le 2° cas, un enduit d'aspect pseudo-mem-. braneux recouvre la gorge, mais cet enduit possè rarement la cohérence de la fausse membrane diph. térique, et, à l'examen Re RES sa Le 7 fibrino- leucocytaire. ;

: Cette angine s'accompagne assez souvent d'une ? x

. fétidité de l’haleine, qui contribue à faire hésiter le diagnostic, fétidité parfois assez accentuée He Évoquer l’angine gangréneuse. #4

L'association à une angine ulcéro- nécrotique | avec fétidité de l'haleine, d'une granulopénie impor- ” tante peut faire évoquer l'angine ag granulocytaire à type Schultz. “ 4 ‘La dysphagie est d'ordinaire modérée dans es formes ulcéreuses, elle manque presque toujours dans les angines érythémateuses ou érythémato- pui s tacées. it Enfin un léger œdème de la luette peut s'ob-. al server, mais il n'est jamais assez important pour 5 faire craindre un phlesmon He amygdalien Où un abcès de l’amygdale.

D) Les Adénopathies.

Si elle est à peu près constante, l'atteinte ganglionnaire est loin de se présenter toujours sous un de aspect identique. Les ganglions sont presque tou- rs

nues d un côté Se

Si les territoires sous-angulo-maxillaires et ceraux sont toujours les premiers atteints, l'exten- n de cette atteinte ne cadre toutefois pas avec un 1 simple diagnostic d’angine. |

En effet, on retrouve une tuméfaction ganlionnaire dans toute l'étendue des chaînes tele u cou, en avant jusque dans le creux sus- clavicuaire, en arrière dans les régions de la nuque, remontant jusqu'à la région occipitale.

2 Mais surtout des adénopathies sont observées dans tous les territoires lymphatiques accessibles à sa, palpation : axillaires, huméraux, épitrochléens, D nguinaux. W

L’ateinte des groupes profonds : médiastinaux, épiploïques, mésentériques, paraît beaucoup moins $ constante, et, en tout cas, ne donne presque jamais $ un tableau clinique très net.

Les caractères de ces adénopathies sont variani bles, l'hypertrophie ganglionnaire va de l'adénopathie volumineuse, Pi ute dès l'inspection, à l’hy- perplasie discrète, que seule une palpation “hu 4 | tique mettra en évidence.

3e Les ganglions atteints sont fermes, de consis- tance élastique, parfois durs.

L'absence habituelle de périadénite et d’adhérence aux plans voisins, à la peau qui reste d'aspect

normal, distingue ces adénopathies d’une manifes-

tation inflammatoire banale. |

/. Pourtant la douleur n'est pas exceptionnelle,

pouvant même entraîner une gêne-notable des mou- \ vements.

Toutefois la suppuration n'est jamais observée,

même. lorsque l'existence d'une adénopathie spon-

tanément très doulouteuse peut en “faire redou ’éventualité.

C) La Splénomégalie.

L'hypertrophie de la rate, si elle est pratique ment constante, a pourtant été interprétée diver ment par beaucoup d'auteurs, certains même niant

son existence habituelle. à + + de fait, la rate est pins Rp vu $

eur travers de sure le a pre Ron

que la palpation de cette rate révèle souvent une lé- ; gère douleur.

D) Signes généraux.

Il est à peu près constant d'observer des signes généraux d'infection au moins à à l'un des stades évolutifs de la maladie.

La fièvre, constante, apparaît plus ou moins = progressivement, tantôt ae en trois ou mate jours, tantôt, mais plus rarement, d'emblée élevée. re De même que son mode d'apparition, son degré Le variable. Elle peut se stabiliser aux environs de 38°, se maintenir, au moins quelques jours à 39°, parfois atteindre 4o°. -.

Presque toujours il ne s’agit pas là d’un symp- De tôme fugace, et la persistance “de cet état fébrile au cours d’une angine en apparence banale, sans que l'apparition ou l'évolution: d'aucun signe nouveau, 4 d'aucune complication puisse l'expliquer, constitue re l’un des meilleurs éléments du diagnostic. DNS

La fièvre peut même se prolonger, réaliser soit

MR

une courbe en plateau avec de faibles écarts entre les températures matutinale et vespérale, pendant 2 ou 3 semaines, soit plus rarement, une courbe ondulante.

Le pouls est d'ordinaire en rapport avec le degré de l'élévation thermique.

L'asthénie ne manque pratiquement jamais, son importance, hors de proportion avec la gravité axparente de l'angine et le degré thermique, en l’absence de tout syndrome toxique constitue un élément diagnostique de très grande valeur.

Il est même intéressant de constater combien cette asthénie peut persister après le retour à une température normale, constatation qui peut faire évoquer le diagnostic de mononucléose infectieuse, à la suite d’une angine en apparence banale et d’évolution rapidement favorable. |

Les autres signes généraux sont beaucoup moins constants. On peut toutefois noter, dans certains cas, une céphalée, voire une rachialoie, des troubles digestifs : nausées ou vomissements, parfois un léger amaigrissement.

SYMPTÔMES MOINS HABITUELS MAIS NON ATYPIQUES . Si l’angine, les adénopathies, la splénomégalie, la fièvre sont observées de façon constante, un cerain nombre de symptômes sont encore assez habituels pour ne pas être classés dans les formes atypiques de la mononucléose infectieuse.

Ces symptômes sont d’ailleurs d’ une fréquence relative discutée et, pour certains auteurs, ils ne méritent pas de trouver place dans une description d'ensemble.

ohne Lonfbnéiretest ; A He Les algiés cérvicalés, Dherle surtout ; si —.La stomatite ; À %

és épistaxis ; | «24 PAOVANEA

PORTER ta courbature Anita accentuée ét pérs, y!

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22 \ Ne

Il convient de’ Mettre à à Bart deux autres sympe tômes dont l'importance n’a été affirmée ni récem- : ment : FA

Le lotère. d'une part, ne

Les Manifestations Cutanées d'autré parb: 27000 a L'aparition de ces deux ordres de syndromes 5 confère à la Mononucléosé infectieuse une expression +

élinique inhabituelle pouvant faire LE des diagnostics parfois délicats, | # Nous nous proposons de rapporter quelques ob. servations de Mononucléose ‘Infectieuse avee mani: festations cutanées, en discutant pour chaque cas les diagnostics évoqués avant la constatation de FE positivité de la Réaction de PAUL, BuNNELL et Davn- SOHN. k ts TR L'une de nos observations, comportant un exan- ue

. thème dû, selon toute probabilité, à la thérapeuti- 2 qué sulfamidée, nous permettra dé faire la critique dé ces mañiféstations cutanées.

| EvoLuri0x

Nous avons vu quê les signes principaux euxfnèmes dé la Mononucléosé Infectieuse étaient susceptibles de variations fréquentes. Leur otdre d'ap- $

vs arition, leur groupement, peuvent réaliser des taz

ER bleaux cliniques en apparence très dissemblablés.

Au Si le diagnostic dé Mononucléose Inféctieuse n'est d'ordinaire évoqué que sur un ensemble dé Signes cliniques, il est possible présque toujours de méitré ent évidence une Période Prodromiqué très

peu évocatrice, période de quelques jours, ure se Mainé âu maximum, marquée par un malaise vas güé, une courbaturé généralisée où non, pârfois uñé

Sensibilité subjective de la gorge, sans élévation

nette de la température.

| Si, au cours de cette période d'évolution, une

maladie infectieusé paraît probable, il ne “saurait être quéstion de porter un diagnostic précis ; l’ap- __ paritiôn dé la fièvre ñé résoud pas le problème, quel- qué soit le mode de début plus où moins sue

dé cétte élévation thermique.

Les adénopathies survenant de façon instdieuse et sans cause apparente seront déjà plus évocatrices, à condition que l’on pensé à les rechercher systéma- tiquement ; ce n’est que rarement, en effet, qu’elles se signalent par des douleurs, une gêne aux mou- vements de la tète ù C’est alors, É plus souvent, qu'apparait l'an- ‘ gine, premier signe qui âttire, l'attention ét amène le malade à consultér, éllé a été souvent notée com- - me élant le signe initial dé la Mononucléose Infeciieuse.

La sDlénoméele ñ fapapraît que quelques jours après les adénopathies, mais il est fréquent, de mèê-. me que pour l’angine, de la percevoir dès le premier examen. 0 __ L'asthénie énfin est habituelle des 1e premiers

jours.

La durée habituélle de l'affection est de DA

vies de Dal je la régression de la AR

les adénopathies persistent d’ ordinaire quelque temps après la disparition de tous les autres symptômes, ainsi que l’asthénie dont la durée est remar- NE. quable étant donnée la bénignité de l'affection. Sa Ft disparition se fait dans des délais très variables, quelques semaines en général après la fin de la DE Fe ï riode aiguë. |

Quelques observations d’asthénie ARR ie ce sieurs mois ont même été signalées.

Cette évolution typique n'est pas, il s’en faut, observée dans la totalité des cas : l’angine peut être : tardive, n’apparaissant que longtemps après la fèvre et les ganglions, ou, au contraire, précéder ces signes de ie jours. 1

La splénomégalie, la fièvre en plateau ou ondulante, peuvent se prolonger penPant 2 où 3 se- maines. | Le

RecuuTes ET RÉCIDIVES

Quant à la question des rechutes et des récidi- , ves, elle a été très discutée ; pour admettre l’identité de l’étiologie des poussées successives signalées par certains auteurs, il est nécessaire d'exiger des tests hématologiques et sérologiques indiscutables.

HEMATOLOGIE

Ce sont les modifications hématologiques qui ont permis d'isoler la mononucléose infectieuse du BK e groupe des adénolÿmphoïdites aiguës. Importantes encore actuellement, elles sont surtout caractéristids iQ ques en ce qui concerne la série blanche. + A) Les Hématies ne sont en général modifiées nien quantité ni en qualité. On a pu toutefois noter Là dans quelques rares cas une légère anémie, difficile : d’ailleurs à attribuer avec certitude à l” évolution de POSE CR mononucléose infectieuse ; il est possible pe k exemple, que le malade ait présenté cette anémie an térieurement, ou que la thérapeutique instituée, sul- | famidothérapie intense en particulier, ait pu léser la série rouge.

En pratique, nous noterons l'intégrité des éléments de la série rouge comme un caractère négatif de valeur, surtout dans les cas où on est amené par les modifications de la série blanche à évoquer les diagnostics de leucémie AN ou de leucémie aiguë. - — Les troubles de la crase sanguine ne sont jamais observés, le taux des hématoblastes n'est pas modifié.

, * F ; f e ; B) Les Leucocytes : Les modifications hématologiques principales portent sur tous les éléments

| % “Li f * blancs, mais surtout sur le nombre relatif et la morphologie des leucocytes mononucléés. il TEE

Les Modifications quantitatives sont variables et. FE sans grande importance diagnostique : la Leucocy- ER tose est d’ ordinaire modérée, de 10 à- 20. 000, attei- s gnant au maximum 30.000. Beaucoup plus souvent, à au contraire, elle est inférieure à 10.000, et cute OS 7 dans certains cas, rares il est vrai, on à pu observer FAR une leucopénie à 3-4.000. {TS

Les Modifications qualitatives constituent l'élé- > 115 ment fondamental du syndrome hématologique.

L'étude des pourcentages montre une élévation importante «des éléments mononucléés par rapport aux polynueléaires, cette augmentation n'étant inapparente que dans les cas, rares, où la polynu- LE cléose, secondaire à une complication pere “+2 peut masquer la mononueléose. é ‘

Dans la plupart des cas, le taux des mononueléaires dépasse 6o %, pouvant aller jusqu'à go de... 2° et plus.

Rappelons que la diminution du nombre des “2 polynucléaires n'est que relative et qu'il ne #agit pas là d’un syndrome agranulocytaire, |

Les mononucléaires observés sont :

__ — soit des Eléments Normaux du sang : Lymphocytes, Moyens Mononucléaires, Monocytes ;

— soit des cellules existant normalement dans les organes hématopoiétiques : Lymphoblastes, Pro. lymphocytes ; ne ; |

— soit des cellules mononueléées , rencontrées À seulement au cours d'états pathologiques : FIRE ee cytes, Cellules de Türck. te

Parmi ces différents éléments, certains sont plus habituellement rencontrés,

Soulignons tout d'abord qu'il s'agit d'une mononucléose sanguine et non d'une monocytose, le taux des monocytes normaux étant très peu augmenté par rapport à celui des lymphocytes et des moyens mononucléaires : il convient donc de réformer l'ancienne dénomination Id’angine à monocytes.

L'Examen .du Sang montre :.

— ides Lymphocytes d'aspect normal :.

— des Moyens Mononucléaires très nombreux sur les pourcentages de morphologie plus ow moins atypique parfois, le nombre relatif des formes typiques et atypiques variant beaucoup avec les sujets ; |

© — des Monocytes vrais se rencontrent également quoique en moins grand nombre.

Parmi les éléments normaux des organes hématopoiétiques mais qui ne se rencontrent pas, d’ordinaire, dans le sang circulant, on peut rencontrer :

— des Lymphoblastes’ assez rarement (d'’ailleurs, mais ce fait présente une importance capitale en raison de la possibilité d'erreur de diagnostic qu'il entraîne avec la leucémie aiguë ou la leucémie lymphoïde.

Enfin, on peut observer des éléments qui n’existent normalement ni dans les organes hématopoiétiques ni dans le sang circulant, éléments d’ailleurs très difficiles à classer.

Quoiqu'il en soit, et bien qu'à propos des as-

‘ pects hématologiques particuliers on ait pu évoquer

le diagnostic de leucémie, il convient de souligner que, si l’on s’attache à préciser le type des éléments rencontrés, tant normaux que pathologiques, le dia-

BR

gnostic de mononucléose infectieuse est presque toujours possible du seul point de vue hématologique.

| On se rappellera que: -

— la série rouge est habituellement intacte dans la mononucléose infectieuse ;

— ique, en ce qui concerne les éléments blancs, les cellules lymphoblastiques vraies y sont toujours en très petit nombre ;

-— enfin que la diversité des éléments mononu-

rr® . ‘ ‘ .

cléés typiques ou atypiques donne une image qui n'a pas la monotonie de celle de la leucémie.

SEROLOGIE

Nous avons dit que l’un ides éléments essentiels du diagnostic de la mononucléose infectieuse était constitué par la réaction de PAUL, BUNNELL et Da- ‘visonn. 7 5 Le principe 1 cette réaction d’agglutination réside dans le fait que le sérum des cinlades atteints 2m mononucléose infectieuse agglutine à des taux de dilution élevés les hématies de mouton.

Ah Les anticorps formés ne sont pas absorbés par les extraits de rein de cobaye, à l'encontre de ce que #4 ‘on observe pour d’autres agglutinines anti mouton trouvées chez des sujets normaux, ou ayant reçu des 7 injections de sérum de cheval. Par contre, ces anti- corps sont absorbés par les hématies de bœuf préa- Jablement chauffées à 100° , caractère très particu- lier et qui paraît propre à la mononucléose infec- | tieuse.

Le but de la réaction d’agglutination est de mettre en évidence ce double caractère :

— Augmentation de taux He agglutinines anti mouton ; — Propriété qu'ont ces agglutinines d’être ab- | sorbées par les hématies de bœuf et non 2 le rein de cobaye.

- À quelle période de la maladie la réaction de Pauz, Bunnezz et Davinsonn devient-elle positive ? Cette notion est assez difficile à préciser en raison