SECTION III

Quelle est la conduite que doit suivre l’accoucheur lorsque le bassin offre un rétrécissemest de 0m,080 à 0m,06'> ?

Supposons encore une fois qu’il s’agisse d’une femme à terme et dans de bonnes conditions, quel est alors le pronostic? Pour l’enfant il est toujours très-grave. Quant à la mère, il varie avec le traitement mis en usage. Si dans l’espoir d’avoir un enfant vivant on laisse marcher le travail pour voir ce que fera la nature, et qu’ensuile la trouvant tout à fait insuflisante on applique le forceps, que malgré la difficulté que pourrait offrir l’introduction des branches , on les réapplique deux ou trois fois à quelques heures d’intervalle, on aura fait beaucoup pour aggraver le pronostic relatif à Sa mère. Cependant la plupart des femmes accouchées à la Clinique dont il est question dans notre statistique avaient subi ce mode de traitement en ville.

Que si, au contraire, ayant affaire à une femme en d’aussi bonnes

conditions et désirant en profiter, on rompt les membranes et on applique le forceps, soit qu’on espère rencontrer un enfant trèspetit, soit qu’on se fonde sur un ou plusieurs accouchements antérieurs, puis, le forceps étant resté impuissant, qu’on procède immédiatement à la version, on n’aggrave pas le pronostic relatif à l’enfant, mais on rendra certainement meilleur celui qui regarde la mère.

Mais, dit-on, la version dans un bassin rétréci de ce degré est une opération très-difficile et dangereuse; et, suivant M. le Dr Joulin. (thèse d’agrégation, 1803, p. 7), lorsqu’on examine une à une les observations de Mme Lachapelle, qui a préconisé cette méthode, « on voit que, par uneerreur inexplicable, elle a transformé en succès les résultats les plus désastreux et pour la mère et pour l’enfant.» Voyons si ce reproche est mérité (1). Mme Lachapelle a réuni dans son onzième mémoire (Pratique des accouchements , t. III) 10 observations. Sur ce total il y a 5 cas de rétrécissement peu considérable, dans lesquels tous les enfants vinrent vivants et une mère a succombé à la péritonite. Dans 10 cas de rétrécissement considérable, tous les enfants sont morts, G mères ont survécu et 4 ont succombé. Nous nous occuperons bientôt de ces cas, mais nous examinerons d’abord 4 cas qui rentrent dans la catégorie des rétrécissements médiocres.

Sur ces 4 cas, 2 enfants sont nés vivants, qui pesaient 7 livres et demie et G livres, et 2 sont nés morts et putréfiés. 2 mères ont survécu et 2 sont mortes. De ces dernières, l’une était entrée à l’hôpital après trente-six heures de travail, « dans un état pitoyable, après avoir subi des tentatives de divers genres, qui n’avaient servi qu’à rompre l'utérus. » L’autre était entrée épuisée par les efforts et les douleurs

(1) M. Joulin dit encore que M. Simpson, pendant huit années, ne trouva dans son immense pratique que trois observations de version suivie de succès dans les bassins rétrécis. Al. Joulin est dans une erreur complète, carM. Simpson dit^ dans l’ouvrage citée par M. Joulin, avoir eu, pendant ces huit années, de trèsnombreux cas de succès, seulement il n’eu cite que les trois derniers, tirés de sa pratique et de celle de deux de ses confrères.

qui avaient duré vingt-quatre heures. Or, lorsqu’on examine une à une ces quatre observations, on n’en doit pas conclure contre la version, car elles ne prouvent pas que ces résultats sont désastreux, quand elle est pratiquée selon les principes qui doivent toujours former la hase de son emploi , c’est-à-dire en vue de prévenir l’épuisement.

On ne trouvera dans notre tableau 1er qu’un seul cas de version pratiquée dans un rétrécissement de celte catégorie. En consultant l’obs. VIII qui s’y rapporte, on verra que ce cas n’était pas de ceux qui peuvent faire juger la valeur d’une méthode.

Si, maintenant, au lieu des bonnes conditions que nous avons supposées, nous avons affaire à un utérus vide de liquide depuis longtemps, nous avons les mêmes indications à remplir, c’est-à-dire à appliquer le forceps, et, si trop de difficultés s’y oposent, à tenter la version. Au cas où l’état de la matrice rendrait cette opération impraticable, il n’y aurait pas de choix, on n’aurait d’autre ressource que l’embryotomie.

Quand le rétrécissement approche de C centimètres et demi, on est obligé d’en venir à une opération difficile et dangereuse pour la mère et presque certainement mortelle pour l’enfant , comme notre statistique le prouve. En pareil cas, la nature est impuissante; c’est à l’art d’agir.

Consultons eucore les observations de Mme Lachapelle. Sur G des cas cités par elle et dont nous avons déjà fait mention, on avait affaire au degré de rétrécissement que nous considérons. 4 mères vécurent et 2 succombèrent. Tous les enfants sont morts. Le premier, qui pesait 6 livres et demie, naquit donnant encore quelques signes de vie, après un travail de seize heures. — Le bassin de la mère avait 2 pouces et demi (67 millimètres). — Le second avait été exposé depuis longtemps à nu aux efforts de l’utérus , et ne donnait aucun signe de vie avant la naissance; il pesait 6 livres, et le bassin de la mère mesurait 2 pouces trois quarts (74 millimètres). — Le troisième donnait des signes de souffrance avant la naissance; l’eau de

l’ammios était chargée de méconium ; le bassin de la mère présentait 2 pouces trois quarts (74 millimètres), et le diamètre bipariétal de l’enfant, 10 centimètres et demi. — Le quatrième, dont la mère avait un bassin de 2 pouces et 0 lignes (75 millimètres), était volumineux; cependant il est né vivant mais pas viable. — Le cinquième ne donnait point de signes de vie avant la naissance, et il était mort depuis longtemps et pesait 5 livres. Le bassin de la mère offrait 2 pouces et demi (67 centimètres). — Le sixième pesait 7 livres et le bassin de sa mère mesurait 2 pouces trois quarts (74 millimètres).

On peut voir que, dans tous ces cas, en raison de diverses causes, outre la disproportion relative entre la mère et l’enfant, on n’était pas eu droit d’espérer le salut de l’enfant, et que si l’on avait essayé de l’obtenir par une autre opération, peut-être le résultat eût-il été moins favorable pour la mère, en même temps qu’il eût fallu, trèsprobablement, recourir à la triste nécessité de mutiler l’enfant; opération qu’on doit toujours s’attacher à éviter. En effet, des deux femmes qui sont mortes, la première a été bien pendant plusieurs jours, puis a succombé à une péritonite le treizième jour. La seconde, quoique le travail n’eût duré que six heures, fut également prise de péritonite, dont elle était cependant convalescente lorsqu’elle mourut subitement sans cause connue. Dans ce cas, il serait peut-être juste d’attribuer la mort à une autre cause qu’à la version.

M. Charrier, dans son excellent mémoire qui a été couronné par la Faculté de Médecine à Paris, s’exprime ainsi à propos de l’étiologie de la fièvre puerpérale épidémique :

« Les manœuvres obstétricales n’ont pas une influence aussi fâcheuse que quelque auteurs se sont plu à le dire. Et làencore, nous sommes heureux de nous rencontrer avec M. le professeur Dubois...

« Hors du temps d’épidemie nous voyons souvent les accouchements les plus laborieux n’être suivis d’aucun accident. Ceci arrive aussi pendant les épidémies, et nous avons remarqué que c’est plutôt la cause qui fait que l’art doit intervenir, c’est-à-dire, travail long, laborieux, sans possibilité de terminer l’accouchement, douleurs

mauvaises, contractions incessantes, qui produisent un tel épuisement nerveux que la femme alors se trouve dans de très-mauvaises con- , ditions. Et ceci est si vrai que si l’art peut intervenir rapidement, de bonne heure, la malade n’est pas atteinte. C’est ce que nous avons vu plusieurs fois. »

Bien qu’on ne puisse juger de la valeur de la version d’après les cas cités par Mrae Lachapelle , nous sommes obligé de reconnaître que notre tableau I donne un résultat moins défavorable; car, en effet, malgré la grande mortalité des enfants (proportion de G6 pour 100 en excluant les cas de version et celui de présentation pelvienne), la mortalité des mères n’excède pas la proportion de 11 pour 100. En outre, par le forceps on a pu extraire vivants deux enfants à terme dans un rétrécissement de 70 millimètres. C’est à cet instrument que nous devous avoir recours; mais, quand son emploi ne produit pas de résultat, comme cela est démontré par cinq cas du tableau, faut-il perforer la tête d’un enfant vivant pour l’extraire ? Nous avons toujours une extrême répuguance à pratiquer cette opération quand on peut l’éviter, et nous préférons avoir recours à la version avec nul ou peu d’espoir d’extraire un enfant vivant, mais dans le but d’épargner à la femme l’épuissement qui résulte d’un travail laborieux, eide lui éviter peut-être des infirmités fâcheuses. Aussi, ce dont il s’agit pour nous, c’est bien moins de préférer l’application du forceps à la version que de faire un choix entre cette dernière méthode et l’embryotomie. Il est vrai qu’il peut arriver, et probablement il arrivera, même avec la version, que le passage de la tête offre des difficultés insurmontables, et qu’après avoir extrait le tronc nous soyons obligés d’avoir recours à la céphalolripsie (obs. VI 1 1 ). Mais alors nous n’emploierions cette opération qu’après avoir fait tout ce qui dépend de nous pour l’éviter. Si l’on nous objecte encore que dans la version les os du crâne s’enfoncent sur le promontoire, ou que la tête se luxe par les efforts des tractions, circonstances qui peuvent amener la mort de l’enfant, nous répétons

ce que nous avons déjà dit plus haut, qu’il est préférable de le tuer eD tentant de le sauver.

Quelquefois pour terminer l'accouchement nous serons réduit à pratiquer la détroneation. C’est sans doute une opération répugnante, mais nous ne la croyons pas plus pénible que la perforation de la tête d’un enfant vivant. Nous aurons au moins la certitude d’éviter le spectacle dont nous avons été témoin à l’hôpital de la Clinique le 1er janvier 1858. C’était celui d’un enfant dont la tête avait été perforée, puis broyée par le céphalolribe, faisant encore des respirations convulsives pendant l’espace de quinze minutes après son extraction. Quel spectacle affreux lorsque ceci se passe en présence de la famille.

Dans le cas de détroneation suivie de céphalotripsie , rapportée dans le tableau 1, l’opération a été pratiquée dans de très-mauvaises conditions. C’était pour une présentation du pied gauche chez une femme dont le bassin avait un rétrécissement de 75 millimètres et vingt-quatre heures après la rupture des membranes. L’enfant pesait 3,600 grammes sans cerveau. Cette opération fut aussi faite après la version (présentation de l’épaule) dans un bassin rétréci de 70 millimètres , la rupture des membranes ayant eu lieu trois jours avant l’accouchement.