OBSERVATIONS

Même

Même t malade.

I Le cœur de l’enf. battait à la naissance.

I De fievre "puerpérale.

i’rocidence du cordon ; crâniotomie.

Enfoncement du pariétal.

Le cœur de l'enfant battait à la naissance.

Le cœur de. l’enfant battait à la naissance.

Le cœur de l'enfant battait à la naissance. Tous les accouchements difficiles.

Le cœur de l’enfant battait à la naissance. Fracture du pariétal.

Le cœur de l’enfant battait à la naissance.

I Crâniotomie nécessaire pour compléter

Même

malade.

la version.

Dans un accouchement précédent, l’enfant, qui se présentait par le siège, fut sauvé par la traction de la jambe, apres 55 heures de travail.

Tous les accouchements précédents furent difficiles; deux furent terminés par les instruments.

o Des 17 enfants, 9 ont survécu à leur naissance. Le cœur fœtal continua à donner des pulsations pendant une période de quinze à vingt minutes après la naissance chez 5 des enfants portés comme mort-nés dans le tableau.

«Des 9 enfants nés vivants, \ étaient des garçons et 5 des filles; tandis que pour les mort-nés les nombres sont renversés, 5 garçons et 3 filles. L’influence du sexe sur le résultat du travail, en ce qui concerne le fœtus, est ainsi parfaitement démontrée. Mais une preuve bien plus frappante se trouve dans le résultat général de toutes les naissances provenant des 12 femmes. Le nombre total des

1864. — Jones.

enfants nés à terme est G4, soit 27 garçons et 37 filles. Des garçons, 2 ! étaient mort-nés, ce qui donne une proportion de 78 p. 100 sur la totalité des naissances des mâles, tandis que sur les filles il n’y avait que 17 des mort-nées, proportion 43 p. 100 sur la totalité des naissances féminines.

«Toutes les fois que la version a été faite avant d’entreprendre l'opération, on s’est assuré par l’auscultation que l’enfant était vivant.

«Maintenant, me demandera-t-on quelle est la valeur pratique de ce procédé, et quelles sont les limites dans lesquelles on doit l’employer utilement? Ce sont là d’importantes questions.

«Pour aucune des malades le rétrécissement du bassin n’a été considérable. Le fait chez presque toutes tend à prouver que le rétrécissement doit avoir été comparativement léger et restreint au détroit supérieur, puisque la plupart de ces femmes ont donné naissance, par des efforts naturels, à des enfants à terme. Cependant dans chaque cas, après avoir retourné l’enfant, il a fallu employer la force et quelquefois produire un effort considérable afin d’amener la tête dans l’excavation pelvienne; et même, dans un cas, il a fallu employer le perforateur et le crochet avant de pouvoir obtenir ce résultat

«Pour les enfants, comme nous avons déjà vu, la perle a été à peine de t sur 2. Sur le relevé total des cas de version en général, la mortalité des enfants est, d’après les documents statistiques du Dr Churchill, une fraction plus grande que 1 sur 3. Ici se trouve une différence d’environ 17 p. 100 en faveur de la dernière série de cas sur la première.

«Si l’on considère les intérêts de l’enfant, je pense que la valeur de ce procédé a été exagérée par ses partisans, et que c’est seulement lorsque le degré du rétrécissement pelvien, ou mieux, de la disproportion du bassin, est très-léger, que nous pouvons y avoir recours avec quelque certitude de sauver l’enfant. Pour cette raison, je ne voudrais pas engager la malade qui a un rétrécissement

prononcé du bassin à attendre que l’accouchement spontané se déclarât pour avoir recours à la version. J’aimerais mieux provoquer le travail artificiel. Je suis loin de contester la valeur de la version comme moyen de sauver la vie de l’enfant dans le genre de cas qui nous occupe. Qu’elle donne une chance plus favorable de sécurité pour l’enfant, c’est une proposition qui peut être admise comme preuve par le tableau que j’ai donné.

«Ces 11 femmes (car celle qui est primipare ne doit pas être comprise) ont été accouchées de 47 enfants par d’autres moyens que la version, les unes par le travail naturel, d’autres par le forceps, quelques-unes par la craniotomie; de ces 47 enfants 18 ont vécu, ce qui donne 38 p. 100, tandis que, des enfants des mêmes femmes (y compris la primipare) accouchées par la version, la proportion de ceux nés vivants est presque 53 p. S 00.

«Si maintenant nous considérons notre statistique relativement au sexe des enfants, nous trouvons que la proportion des garçons qui ont vécu après l’opération de la version est des quatre neuvièmes, ou 44 p. 100; tandis que, pour ceux mis au monde par d’autres moyens et qui ont survécu, on n’obtient que 2 sur 18, ou 11 p. 100. En ce qui concerne le sexe féminin, la différence n’est pas si grande : cinq huitièmes, ou G2 p. 100 des Biles sont venues au monde vivantes par la version.

«Si je mets de côté toutes les considérations théoriques et si je ne m’occupe que des résultats pratiques, je ne puis m’empêcher de croire que les conditions dans lesquelles la version pelvienne est applicable sont si restreintes qu’elle ne peut à peine, si toutefois elle le peut, remplacer l’emploi de l’accouchement artificiel, spécialement depuis les améliorations que le Dr Barnes nous a fait connaître, pour faciliter et rendre plus rapide celte dernière opération. Sur un certain nombre de cas sur lesquels s’appuie ce mémoire, la difformité dans la capacité pelvienne n’a pas été constatée par la mensuration, mais a été soupçonnée. En effet, les différents modes de terminaison des accouchements précédents de lu femme nous ont

amené à induire qu'il y avait probablement diminution dans les diamètres du bassin; mais ce n’est que dans trois ou quatre exemples que ce fait a été évident par l’examen direct. Et cependant, quelle force n’a-t-il pas fallu déployer pour ramener la tête à travers le détroit? Une force bien moins grande, employée pendant un temps plus long, pourrait suffire sans doute. Mais la nature de ce mode d’extraction exclut toute lenteur; il faut terminer en quelques minutes, si l’on veut sauver l’enfant.

«Ici il peut être convenable d’établir, dans ces cas de léger rétrécissement pelvien, une comparaison entre l’avantage de la version pelvienne et l’emploi du long forceps [lhe higli operation with the long forceps). C’est un point controversé que je ne m’arrêterai pas à discuter aujourd hui, parce que mon expérience quant à l’emploi du long forceps, quand la tête est auprès ou au-dessus du détroit supérieur, n’est peut-être pas assez grande. Mais j’avoue que, dans les cas de disproportion du bassin, je serais d’avis de limiter l’emploi du long forceps aux cas où la version est impraticable ou très-dangereuse.

« Si les résultats des accouchements précédents ou la mensuration exacte du bassin indiquent que l’on ne doit pas s’attendre à amener un enfant vivant par la présentation de la tête, dans de telles circonstances je conseillerais d’avoir recours à la version aussitôt que l’état de l’orifice utérin le permettrait.»

Nous voudrions pouvoir comparer exactement les résultats de la statistique de nos tableaux avec le résultat de la statistique du Dr M’Clintock, mais celle comparaison ne peut être faite qu’approximalivement, le praticien anglais ayant négligé le plus souvent de déterminer par des chiffres le degré du rétrécissement; il a négligé la mensuration probablement parce que la marche et le mode de terminaison des accouchements précédents lui avaient permis d’indiquer approximativement le siège et le degré du rétrécissement.

Si nous mettons en regard la moyenne de mortalité de nos deux premières catégories (ne tenant pas compte des cas terminés par la

version) et la moyenne de mortalité pour les 17 cas du Dr M’Clintock, nous avons une mortalité de 52 pour 100, tandis que le chirurgien de Dublin n’a qu’une mortalité de 47 pour 100; le résultat serait donc en faveur de la version. Mais, si nous supposons, ce qui est plus probable, que le degré moyen de rétrécissement dans les 17 cas du Dr M’Clintock ne corresponde qu’au degré moyen de rétrécissement de notre première catégorie, le résultat est opposé, puisque la mortalité dans cette catégorie n’est plus que de 40 pour

Malgré la théorie, nous ne sommes donc pas en droit de conclure avec M. Simpson et la plupart des accoucheurs anglais en faveur de la version quant à la vie de l’enfant dans les rétrécissements entre 9 centimètres et demi et 8 centimètres. Les cas favorables qu’ils citent perdent leur valeur, parce qu’ils ne donnent pas de mensuration. Pour nous, la version pelvienne doit remplacer les applications répétées de forceps; elle devra être employée après une ou deux tentatives infructueuses d’application de forceps. Les observations de Mme Lachapelle confirment notre conclusion, car si, sur 5 cas de rétrécissement peu considérable, elle a eu 5 cas de succès pour l’enfant, par contre, sur les 14 cas de rétrécissements audessous de 9 centimètres et demi, elle n’a eu que 2 succès.

Le 15 juillet 1862, M. Blot a lu à l’Académie de médecine un mémoire contenant une très-bonne description de la version pelvienne, pratiquée avec succès dans un bassin rétréci de 8 centimètres ( Archives générales de médecine , numéro de juillet 1863. Brochure, chez P. Asselin). Cette observation est d’autant plus intéressante pour nous, qu’il s’agit d’une femme à l’accouchement de laquelle nous avions assistée la Clinique en 1857, et qui n’avait pu être terminée que par la céphalotripsie, après deux applications infructueuses de forceps par M. Dubois. Chez la même femme, par la version pelvienne, M. Blot a pu mettre au monde un enfant à terme, vivant et en bonnes conditions, tandis que l’accouchement

précédent n’avait pu être terminé que par la destruction de l’enfant.

Ce cas semblerait propre à décider entre la valeur des deux modes opératoires, car dans les deux cas, le poids de l’enfant était à peu près le même et au-dessus de la moyenne (3,300 grammes). Mais en consultant nos notes, nous trouvons que dans le premier accouchement l’enfant se présentait par la face. Or pour établir la supériorité de la version comme moyen général de thérapeutique dans ces circonstances, il faut montrer des faits où elle a réussi après que le forceps a fait défaut dans les cas de présentation ordinaire, c’est-à-dire par le sommet.

Pour ce motif, le cas rapporté par M. Blot aurait eu beaucoup plus de valeur, si dans l’accouchement précédent l’enfant s’était présenté par le sommet.

Si les accoucheurs anglais qui pratiquent souvent cette opération avaient pris soin de publier leurs mémoires avec la clarté que caractérise celui de M. Blot, nous aurions peut-être assez d’éléments pour pouvoir résoudre la question quant à la valeur de la version dans ces circonstances.

Une objection que l’on peut adresser à la méthode de la version dans les bassins rétrécis relativement à la vie de l’enfant, c’est que l’on s’expose à la compression du cordon comme dans les présentations du siège. A priori, il semblerait que cette complication ne peut manquer d’arriver ; bien au contraire, d’après M. Simpson, le rétrécissement, s’il est antéro-postérieur, ce qui arrive presque toujours, est favorable à la non-compression du cordon, car la projection exagérée de l’angle sacro-vertébral forme de chaque côté deux dépressions, dans l’une desquelles pourra se loger le cordon. L’accident serait plus à craindre dans un cas de version pratiquée sur un bassin normal. Celte opinion est aussi celle du D‘ Barnes; il dit textuellement : « J’ai raison de croire, ce qui peut paraître étrange, que dans ces rétrécissements, l’enfant a plus de chance de naître vivant,

que par la version dans les cas ordinaires; la principale cause du rétrécissement consistant dans une projection du promontoire sur chaque côté, il y a un véritable vide où le cordon se trouve à l’abri. »

Enfin, autre objection, un enfoncement peut se produire sur les os du crâne. Cet accident est fâcheux, mais les lésions qui en résultent ne sont pas nécessairement mortelles pour l’enfant. L’observation rapportée dans le mémoire de M. Biol prouve bien cela.

Ambroise Paré compare ces enfoncements des os du crâne par projection de l’angle sacro-vertébral aux bosselures d’une timbale d’argent qui a été jetée à terre. Ces enfoncements guérissent trèsrapidement. Plusieurs auteurs, entre autres Smellie, Denman, Mme I ^achapelie, etc. , citent des cas d’enfoncements considérables non suivis de résultats graves. Nous renvoyons également aux observations 1, II et IV.

Occupons-nous maintenant de l’influence qui peut résulter pour la vie de la mère de l'emploi de la version. Nous n’hésitons pas à croire que ce mode de traitement est bien préférable à l’application du forceps, car il permet d’intervenir à une période beaucoup moins avancée du travail. Or nous voyons par le tableau II que la mortalité qui, chez les enfants, suit une progression en rapport avec la durée du travail devient aussi plus grande chez les mères dès que ce travail se prolonge au delà de vingt-quatre heures. Dans les bassins de la catégorie qui nous occupe, la mortalité des mères dans les accouchements effectués par les instruments dépend bien plus de la période du travail pendant laquelle on intervient que de la nature de l’opération elle-même. En un mot, c’est la durée plutôt que l’intensité de la pression sur les parties molles qui fait le mal. Et nous basons cette assertion sur les statistiques établies par plusieurs accoucheurs éminents.

Après les deux cas de version opérée à la clinique d’accouchements rapportés dans le tableau 1, les deux mères ont survécu et quitté l’hôpital en bonne santé. Cependant dans l’un des deux cas,

celui où l’enfant succomba, l’opération avait été faite dans de trèsmauvaises conditions; cela est d’autant plus regrettable que vu le peu d’étroitesse du diamètre sacro-pubien on devait espérer un meilleur résultat.

Ainsi que nous l’avons déjà dit, nous regrettons de ne pouvoir produire qu’un nombre assez restreint d’observations de versions opérées par l’art. En revanche, nous avons eu l’avantage d’être témoin d’un phénomène extraordinaire dans les annales de l’obstétrique, phénomène où la nature a été pour ainsi dire le seul opérateur. Il s’agit d’une version pelvienne spontanée chez une femme à terme ayant le bassin rétréci de 8 centimètres (voy. l obs. VII). Ce cas est d’autant plus remarquable que cette femme avait subi l’année précédente un accouchement très-long et très-pénible (67 heures) et qui n’avait pu être terminé que par la céphalolripsie, l’enfant se présentant par le sommet. Par cet exemple, la nature indiquera-t-elle la conduite à tenir dans un cas semblable?

Des 17 opérations rapportées dans le mémoire du Dr M’Clintock (voy. tableau III), une seule fut suivie de la mort de la mère (cas n" 2).

«Mais, fait observer cet accoucheur, il serait peut-être rigoureux d’attribuer cet événement aux effets de l’opération. En effet, le travait n’avait duré que douze heures et la version n’avait présenté aucune difficulté extraordinaire. La mère était dans un état de dépression morale résultant de causes domestiques, et mourut de la fièvre puerpérale qui régnait à ce moment, le huitième jour après l’accouchement. L’enfant était né vivant, mais l’os pariétal droit qui s’était trouvé près du sacrum présentait une forte dépression qui toutefois disparut au bout de peu de jours. Son premier accouchement avait été très-difficile. Le second le fut également et se termina par l’emploi des instruments. Dans ces deux occasions l’enfant succomba. Lors de son troisième enfantement, elle eut pour la première fois recours à mes soins (cas n° 1, tableau 111). Ayant attendu quatre heures après la rupture des membranes pour voir si

les douleurs qui étaient énergiques feraient descendre !a tète dans l’excavation, et trouvant qu’elle ne bougeait pas, la patiente fut chloroformisée et la version fut faite sans grande difficulté. L’extraction de la tête fut très-longue, et bien que le cœur fœtal battît à la naissance et que l’enfant eut fait deux ou trois mouvements inspiratoires, néanmoins la respiration ne put s’établir. »

Nous croyons utile de continuer à citer le L)r M’Clintoek.

«La mortalité moyenne des mères après l’opération de la version a été fixée par Churchill à environ 1 sur 15. D’où il suit que dans l’espèce de cas dont i! s’agit son emploi ne semblerait pas entraîner de plus grands risques pour la mère. La durée moyenne du travail dans les 17 cas fut considérable, savoir : 19 heures, minimum 6 heures, maximum 38 heures.

Dans 12 cas les membranes furent rompues quelques heures avant la version. A une exception près (cas n° 11), le chloroforme fut administré chaque fois. Si l’on se place au point de vue de la mère, je pense que cette opération se recommande davantage que si l’on a en vue la vie de l’enfant. En recourant de bonne heure à la version, la durée du travail peut être essentiellement abrégée, et si l’opéralioti réussit, tout danger de rupture de l’utérus ou de l’emploi soit du long forceps, soit de la craniotomie, se trouve complètement écarté. D’un autre côté, on ne doit pas oublier que si l’opération manque, et que la tête reste enclavée dans le détroit, non-seulement l’enfant est perdu, mais encore il faut faire subir à la femme une seconde opération.»

Jusqu’à présent, nous avons supposé que les conditions sont favorables, que la femme n’est pas épuisée, et que les membranes sont intactes, etc. Malheureusement le cas inverse se rencontre P' us souvent, alors le traitement et le pronostic ne sont plus les mêmes. En effet, dans ce cas, la vie de l’enfant est presque certainement compromise, et souvent celle de la mère est en danger. Nous pensons que le meilleur traitement est de tenter la version, qui est très-souvent praticable, surtout à l’aide de chloroforme. Dans les cas cités 1864. — Jone».

par le Dr M’Clintock, les membranes ont été rompues plusieurs heures avant la version.

Si l’utérus est tellement rétracté que l’introduction de la main devient impossible, on applique le forceps qui, dans la plupart des cas, suffît pour extraire la tête avec très-peu d’espoir d’amener un enfant vivant. Si malgré des tractions énergiques on ne parvient pas à faire descendre la tête, il est bon de laisser les branches en place et de perforer le crâne sans attendre plus longtemps, si l’enfant ne donne pas signe de vie. Par ce moyen, on peut souvent terminer l’accouchement sans ôter le forceps, pour avoir recours au céphalotribe. Nous avons vu M. le professeur Depaul employer ce moyen avec succès dans des bassins assez rétrécis.

Mais si l’enfant, malgré les conditions défavorables dans lesquelles il est placé, donne encore des signes de vie, doit-on agir de la même manière? La règle généralement admise est d’attendre que la mère ou l’enfant périclitent.

Attendre e st un mot que l’on trouve souvent répété dans l’enseignement clinique obstétrical, et il est important que les jeunes accoucheurs soient bien convaincus de son importance. La patience et l’expectation sont indispensables dans l’art obstétrical; mais il y a des limites bien précises à leur mise en pratique. Il est bon de laisser agir la nature; toutefois quand un bassin est vicié, c’est la nature qui l’a fait ainsi, et c’est à l’art de le corriger avant qu’un mal irréparable soit survenu. Nous croyons que l’on ne doit pas attendre jusqu’à ce que l’enfant ou la mère donne des marques de souffrance; car ce signe dénote qu’il est souvent trop tard. Si nous nous trouvons auprès d’une femme depuis très-longtemps en travail, toute notre préoccupation serait de terminer l’accouchement aussi rapidement que possible. Nous emploierions le forceps qui souvent est efficace dans un bassin de la catégorie qui nous occupe. Si la tête ne descendait pas, il nous faudrait la diminuer et probablement nous aurions affaire à un enfant mort, l’application du forceps ayant suffi pour lui ôter la vie. Mais si l’enfant vivait encore,

il nous répugnerait de plonger un instrument dans sa tête, et comme nous ne voudrions pas le laisser mourir et prolonger les souffrances de la mère, nous aurions toujours la version pour ressource. En agissant ainsi, nous aurions fait tout notre possible pour sauver l’existence de l’enfant et en même temps nous aurions pris toutes les précautions nécessaires pour assurer la vie et la santé de la mère en évitant de prolonger ses souffrances. Si par cette manœuvre on détruit la vie déjà très-compromise de l’enfant , il reste au moins la consolation de savoir qu’il est tué non pas en lui brisant la tête par un instrument, mais par une opération qui présente encore quelques chances de le sauver.

IL Si l’enfant se présente par l’extrémité pelvienne, par le tronc ou par la face, toutes les règles déjà posées sont applicables.