SECTION IV

Quelle est la conduite que doit suivre l’accoucheur lorsque le bassin offre un rétrécissement au-dessous de 0m,0(>5 ?

Nous avons dit dans notre dernière section que sauf dans des conditions tout à fait exceptionnelles, il n’v a que peu d’espoir de sauver l’enfant lorsque le degré du rétrécissement se rapproche de 6 centimètres et demi. Mais, quand il tombe au-dessous de ce dernier chiffre et que l’enfant vit, l’accoucheur se trouve en présence d’une

question très-délicate et très-embarrassante en ce qui concerne la conduite qu’il doit tenir, ici aucun espoir d’extraire l’enfant vivant par les voies naturelles n’est admissible. Si on se décide à réduire son volume en le mutilant, quel sera le pronostic pour la mère ? La praliq ue prouve qu’il est assez mauvais.

Si nous consultons de nouveau les observations de MmeLchapelle nous y trouvons deux cas de versions opérées dans des bassins de cette catégorie. Dans l’un le rétrécissement était de 2 pouces 2 lignes (58 millimètres); Fille morte pesant 8 livres, terminaison favorable pour la mère. Dans le second cas le diamètre sacro-sous-pubien était de 2 pouces un quart (60 millimètres) ; la femme succomba après un travail de dix-huit heures, bien que la version eût été opérée dans de bonnes conditions, et que les membranes ne se fussent rompues qu’au moment de l’opération. L’enfant, qui vivait avant l’opération, fut extrait mort-né, pesant 6 livres et quart. Sur 4 individus, 3 succombèrent. Mais ees deux cas ne suffisent pas pour établir une statistique qui puisse nous servir de base.

Sur les 51 cas relatés dans le tableau î, 9 présentent un rétrécissement au-dessous de 65 millimètres, 8 se sont terminés par la mutilation de l’enfant, et 6 mères ont succombé, ce qui donne une propor tion de 66 p. 100. Si l’on considère que la mortalité totale pour les mères et les enfants est de 14 sur 1 8, on est amené à déplorer l’impuissance de fart obstétrical dans ces cas.

Dans les sections précédentes, nous n’avons eu à considérer la conduite à tenir par l’accoucheur qu’au point de vue purement médical; car dans aucune de nos opérations nous n’avons jamais perdu l’espoir de sauver les deux existences. Maintenant nous ne pouvons plus conserver cet espoir.

Sans vouloir envisager, sous le rapport religieux et moral, la question qui a si souvent été posée, de savoir si l’on doit sacrifier la vie de la mère ou celle de l’enfant, nous n’hésitons pas à répondre que la vie de la mère sera avant tout l’objet de notre préoccupation,

1864. — Junes.

pourvu qu elle ne soit pas trop mise en danger par les efforts à faire pour la conserver.

M. le professeur Depaul enseigne avec raison que si les opérations nécessaires pour accoucher une femme qui a un bassin trèsrétréci sont de nature èi compromettre gravement son existence, il serait du devoir de l’accoucheur de pratiquer l’opération césarienne, qui, tout en exposant la mère à des dangers plus grands, présente au moins des chances favorables pour la vie de l’enfant. En effet, ce savant professeur est d’avis que, si le bassin se rapproche de 50 millimètres , on doit avoir recours à l’opération césarienne, si l’enfant est vivant, et a fortiori dans les cas de rétrécissement audessous de ce chiffre.

Cazeaux dit, dans son Traité T accouchements : «Toutes les fois que le bassin offre au moins 54 millimètres dans son plus petit diamètre, il faut pratiquer l’embryotomie, l’enfant fùt-il vivant. L’opération césarienne est malheureusement la seule ressource à employer lorsque le bassin u offre que 50 millimètres au plus dans son plus petit diamètre, car alors l’extraction d’un fœtus mutilé est tellement difieile, longue et pénible, qu’en tuant nécessairement le fœtus, on expose la mère à des dangers aussi grands que par l’opération césarienne. »

J\l. le professeur Velpeau fixe également à 2 pouces les limites dans lesquelles on peut essayer d’extraire l’enfant par les voies naturelles.

L’opinion précitée de M. Depaul a été émise de nouveau par lui dans une leçon clinique, il y a quelques mois, à propos d’une petite femme qui s’est présentée à l’hôpital pour avoir des soins. Celte femme était très-difforme, et le bassin présentait un rétrécissement antéro-postérieur, évalué par la mensuration avec le doigt à un peu moins de GO millimètres. Elle était enceinte d’environ six mois et demi. M. Depaul, eu présence d’une telle difformité, inclinait à laisser la femme arriver à terme et à pratiquer alors l’opération césa-

rienne dans d’aussi bonnes conditions que possible, c’est-à-dire à la campagne. Mais, avant d’adopter cette conduite, M. Depaul voulut consulter M. Danyau, qui fut d’avis de soumettre la femme à l’opération de l’accouchement provoqué dès qu’elle aurait dépassé sept mois de grossesse. Ce dernier traitement fut adopté. Le travail fut promptement provoqué au moyen de l’instrument de M. Tarnier. Mais, après des tentatives infructueuses avec le forceps, M. Depaul dut perforer le crâne, la cessation de pulsations dans le cordon qui faisait procidence ayant indiqué la mort de l’enfant. Le lendemain matin, l’accouchement fut terminé par la céphalotripsie. La femme succomba après cinq jours, et l’autopsie révéla qu’outre la projeetion de l’angle sacro-vertébral, qui était notablement dévié à gauche, il existait une projection de la face postérieure du pubis, qui n’avait pas été reconnue pendant la vie et qui réduisait le diamètre sacro-pubien à 50 millimètres à peine. L’autopsie, en outre, montra le phénomène curieux d’un utérus bifide, mais on ne reconnut aucune lésion maternelle suffisante pour expliquer la mort, qui fut due probablement à l’épuisement ou à l’ébranlement nerveux.

Ce cas donne raison à l’opinion de M. Depaul en faveur de l’opération césarienne. Mais, si nous avons Heu de croire qu’une autre opération puisse donner certaine chance de salut à la mère dont le bassin ne dépasse pas 50 millimètres, nous n’hésiterons pas un instant à la pratiquer.

En fixant donc à ce chiffre la limite dans laquelle on doit essayer l’extraction par les voies naturelles d’un enfant à terme, nous paraîtrons faire une subdivision dans notre quatrième catégorie. Mais, à vrai dire, il est difficile de faire autrement, quand on considère que plusieurs circonstances particulières peuvent venir modifier le précepte général.

Mais, quand une fois on a pris un parti, il ne faut plus temporiser, mais agir avec fermeté; car, puisqu’on a renoncé à l’espoir de sauver l’enfant, toute la sollicitude de l’opérateur doit être reportée sur la mère. C’est probablement au défaut d’une énergie si néces-

saire, aux retards apportés à l’accomplissement des opérations opportunes, qu’il faut attribuer les mauvais résultats consignés dans notre statistique à propos des rétrécissements extrêmes.

En effet, si on consulte nos observations et celles de différents accoucheurs, on constate que presque toujours les femmes étaient dans de très-mauvaises conditions avant d’être portées à l’hôpital pour y subir les opérations nécessaires.

La vie de la femme est-elle exposée à des grands dangers, quand ayant un rétrécissement de G milimètres et demi à 50 milimètres on pratique l’embryotomie à une période peu avancée du travail ? En d’autres ternies, l’opération nécessaire pour mutiler l’enfant, et les tractions indispensables pour l’extraire, sont-elles de nature à produire des lésions graves sur les parties maternelles, quand on opère dès que la dilatation du col permet l’application des instruments? Pour résoudre cette question, il faudrait avoir à sa disposition des statistiques bien faites et portant sur des femmes opérées dans ces favorables circonstances. Malheureusement des statistiques de ce genre nous manquent.

En admettant que l’embryotomie pratiquée même dans ces bonnes conditions donne le plus souvent des résultats fâcheux, on peut encore se demander si le procédé ordinaire d’embryotomie ne peut pas être remplacé par un meilleur. Dans la dernière division du tableau I, la mortalité des deux tiers des femmes semble indiquer que les instruments ordinairement employés doivent être défectueux ou alors que l’embryotomie est contre-indiquée dans ces conditions, à moins, bien entendu, que l’enfant ne soit mort; car sur 7 des 8 cas dont il s’agit, le rétrécissement ne fut moindre de 50 milimètres.

Le céphalotribe ordinaire est un instrument assez facile à appliquer dans des bassins peut rétrécis. Mais, quand l’étroitesse devient extrême, on a souvent une grande difficulté à atteindre la tête qui est très-élevée, surtout de manière à pouvoir agir sur la base. C’est pour ce motif qu’il est souvent impossible de réappliquer I inslru-

ment quand une première application insuffisante à elle seule a déjà broyé la tête.

Nous avons vu M. Dubois, malgré sa grande expérience et son habileté si connue, ne parvenir qu’à grand’peine à faire glisser l'instrument entre la tête et les parties maternelles, tant les anfractuosités qui soulevaient le cuir chevelu faisaient obstacle à sa réintroduction : et même, quand celle-ci a pu avoir lieu, ia tête, vue son élévation, n’offre aux branches qu’une si faible prise qu’elles glissent sans pouvoir l’amener.

Le céphalotribe de M. le professeur Depaul n’est point du tout sujet à ce dernier défaut. Nous l’avons vu plusieurs fois fonctionner très-heureusement, notamment dans le cas de cette femme à l’utérus bifide, dont nous avons fait mention plus haut. Dans ce cas, en effet, le broiementet l’extraction n’exigèrent que douze minutes. La supériorité de cet instrument est due, comme on sait, à un crochet situé à la partie supérieure et interne des cuillers. Grâce à ce crochet, la tête, lorsqu’elle est une fois bien prise et que l’instrument est articulé, peut subir des tractions énergiques sans que l’instrument puisse glisser en aucune façon.

Mais la plus grande objection qu’on ait faite au céphalotribe, c’est que, dans les bassins rétrécis antéro-postérieurement, les cuillers sont toujours placées sur les côtés non rétrécis ; il s’ensuit qu’elles diminuent la tête suivant le diamètre transversal du bassin, tandis qu elles augmentent dans le sens du rétrécissement où la diminution serait nécessaire.

Les auteurs disent bien qu’il faut lui imprimer alors un mouvement de rotation pour faire correspondre le diamètre réduit de la tête avec le petit diamètre du bassin. Mais, dans les rétrécissements extrêmes, ce conseil est plus facile à donner qu’à suivre. Ces manœuvres ne donnent-elles pas lieu trop souvent à des lésions graves des parties maternelles, alors surtout qu’on les pratique sur des femmes fatiguées et épuisées par des tentatives répétées.

M. Pajot a enseigné depuis longtemps une méthode sur laquelle il

vient de publier dernièrement une brochure intitulée : La Céplia lolripsie répétée sans tractions, ou méthode pour accoucher des femmes dans des rétrécissements extrêmes du bassin. C’est parce qu’il a constaté personnellement la réalité des difficultés et des dangers de la céphalotripsie ordinaire dans les rétrécissements excessifs que M. Pajot est porté à préconiser sa méthode. Voici, d’après ce savant accoucheur, quels en sont les avantages.

La base de cette méthode consiste dans l’absence de toute traction. On introduit l’instrument dès que l’orifice de l’utérus est assez dilaté pour le permettre, et on perfore le crâne avant que la dilatation soit complète, précisément dans le but de la faciliter, puisque cette dilatation est souvent lente dans les rétrécissements excessifs.

11 reste à déterminer si le travail plus ou moins prolongé auquel cette méthode de M. Pajot expose la femme lui est moins nuisible que les tractions exercées avec plus où moins de force par un autre procédé. M. Pajot rapporte sept cas de ce genre sur lesquels nous avons été assez heureux pour en observer trois avec lui à l’hôpital de la Clinique. Sur ces sept cas, il y a eu cinq succès.

C’est en lisant les détails des deux cas malheureux que nous nous demandons encore si l’insuccès ne peut pas être attribué quelque peu à l’imperfection de l’instrument employé. Dans un cas, en effet, on éprouva des grandes difficultés à introduire et à placer les branches à cause des replis du cuir chevelu ; dans l’autre, le bassin étant extrêmement rétréci, non-seulement on eut beaucoup de peine à placer le céphalotribe, mais encore il fut impossible de briser le diamètre bimalaire qui formait le seul obstacle au passage de la tête.

L’observation XII nous offre l’exemple d’une femme qu’on a dû laisser mourir non accouchée après plusieurs tentatives infructueuses de céphalotripsie. M. Dubois craignait que si on lui pratiquait l’opération césarienne la malade succombât entre les mains des opérateurs. C’était le rétrécissement le plus extrême que nous avons

rencontré à la Clinique d’accouchements (4 centimètres). L’autopsie a démontré que si le céphalotribe avait pu être introduit de manière à saisir la portion non broyée de la basedu crâne, l’opération aurait pu être suivie du succès. Deux ou trois tentatives de plus, on serait peut-être venu à bout en faisant tourner la tête du fœtus et en réappliquant alors le céphalotribe. Mais ce résultat facile à trouver en face d’uncadavre ouvert ne pouvait êtreque deviné pendant la vie de la femme.

C’est particulièrement dans ces cas et peut-être aussi bien dans l’embryotomie engénéral que deux instruments qui ne sont pas trèsconnus en France peuvent être appelés à rendre des services; nous voulons parler du forceps-scie de M. Vanheuve! et d’un nouvel instrument inventé parM. Simpson.

M. le D1’ Verrier vient de publier (chez Adrien Delahaye) un mémoire contenant une description très-complète du forceps-scie avec plusieurs observations témoignant lesuccèsde celle méthode. Parmi les 15 observations il y en a 2 qui se rapportent à la catégorie que nous étudions. Dans le rétrécissement le plus extrême (55 millimètres) la femme a succombé après l’opération.

Le nouvel instrument de M. Simpson est une espèce de céphalotribe qu’il appelle cranioclcist, et comme ce célèbre professeur nous a fait l’honneur de nous expliquer avec soiti son usage, il nous semble qu’il pourrait être utile pour la chirurgie obstétricale d’en traduire la description qu’il en fournit.

Mais, avant de donner cette traduction par laquelle nous terminerons notre travail, qu il nous soit permis de dire quelques mots des ressources que peut offrir la version dans les difficultés qui nous occupent. Puis, après avoir donné quelques aperçus sur ce mode de traitement employé comme moyen général dans les rétrécissements du bassin, nous présenterons les conclusions qui nous ont été suggérées par toutes les réflexions précédentes.

Il est évident de prime abord que sans les rétrécissements externes la version pelvienne ne peut-être utile pour l’enfant, soit qu’on

la substitue à l’embryotomie, soit qu’on l’emploie comme moyen adjuvant de l’embryotomie. Mais ne nous faisons pas d’illusion, car il est difficile d’introduire la main dans un bassin dont le rétrécissement s’approche de 50 millimètres; la difficulté dans l’extraction de la tête et des épaules nécessite presque toujours l’usage des instruments d’embryotomie. Sur les 19 cas empruntés aux mémoires de Mme Lachapelle et dont nous avons parlé, il y a 2 observations de version pratiquée dans ces conditions ; dans l’unie bassin était rétréci de 2 pouces 2 lignes (58 millimètres), enfant mort pesant 4,000 grammes, durée du travail 14 heures, bans ce cas la tête de l’enfant ne fut pas considérablement déformée par l’extraction. La mère a survécu. Dans le second cas le rétrécissement était de 2 pouces 4 lignes (G3 millimètres), la tête résista tellement aux efforts de traction que les vertèbres du cou finirent par se séparer de l’occipital; les tractions ayant été suspendues pendant une heure et demie, la tête fut expulsée spontanément par de simples efforts de contraction. La femme mourut seize jours après dans un état adynamique.

On verra dans notre 9e observation un cas où après avoir pratiqué la céphalotripsie, on dut avoir recours à la version pour terminer l’accouchement. Malheureusement la version fut opérée sur une femme moribonde.

Des deux cas de détroncation suivie de céphalotripsie, le premier (obs. XI était un cas de présentation pelvienne, la femme fut sauvée; l’opération fut faite dans les conditions requises pour la version, c’est-à-dire à une époque peu avancée du travail (quinze heures). L’autre cas de délroncation ne nous présente pas autant de valeur, car ce fut un accouchement provoqué par les douches utérines dans un bassin rétréci de 55 millimètres et dans une grossesse de sept mois. L'enfant, qui se présentait également par le siège, est né macéré après un travail de quarante et une heures; la mère succomba au bout de quatre jours avec une rupture de l’utérus.

Faisons remarquer en passant que sur 52 accouchements dans des

cas de rétrécissement du bassin observés par nous à la Clinique d’accouchements, 5 fois on provoqua le travail par les douches utérovaginales. Les résultats furent loin d’être brillants ; car un seul enfant survécut et deux femmes moururent, une non accouchée et l’autre peu de temps après la délivrance.

Quant à la valeur de la version pelvienne comme moyen d’un emploi général dans les rétrécissements du bassin , il résulte de tout ce qui précède que malgré la séduisante théorie qui est en sa faveur, il n’y a pas lieu jusqu'à présent de l’envisager comme plus avantageuse pour l’enfant que l’application de forceps. 11 est vrai que M. M’Clinlock établit par des chiffres (53 contre 38) la supériorité de la version sur les autres modes de terminaison de l’accouchement. Toutefois on remarquera que cet accoucheur avoue ne pas avoir eu assez d’expérience dans l’emploi du long forceps quand la tète est au-dessous ou près du détroit supérieur. Mais c’est précisément dans ces circonstances que le long forceps est spécialement indiqué et que nous nous en servirions d’abord.

Mais la version pourrait être d’une grande utilité pour la mère.

Dans des cas de rétrécissements considérables, ce n’est pas tant par l’opération elle-même que comme auxiliaire de l’embryotomie qu’on doit la considérer. Dans ces circonstances, alors que la dilatation du col est lente, elle présente ce grand avantage de nous permettre d’intervenir à une époque moins avancée du travail. Par son emploi, nous pouvons non-seulement conserver l’existence à la mère, mais éviter des lésions et les infirmités qui en sont les suites. Si nous étions assez heureux, dans certains cas, pour terminer l’accouchement par cette méthode seule, nous obtiendrions un résultat très-avantageux, celui d’éviter l’emploi des instruments, surtout de ceux qui mutilent l’enfant. Et en même temps nous donnons à celuici une chance, quoique bien minime, de vie. L’embryotomie seule ôte toute chance.

Enfin, dans des cas d’extrême rétrécissement, la difficulté de la céphalolripsie réside bien moins dans l’action d’écraser la tête de

1864 — Jone.

l’enfant que dans celle de la saisir, surtout dans son plus grand diamètre. Par la version, la main de l’accoucheur peut arriver à placer la base du crâne dans une position qui rend plus efficace l’emploi des instruments d’écrasement. D’autres fois la version en changeant la position peut parvenir à faire sortir la tête, déjà écrasée par le céphalotribe, mais qui a résisté aux tractions répétées faites par cet instrument.