MORTS

accouchements.

Enfants.

Mères.

Au-dessous de 24 heures

De 24 heures à 48 heures

Au-dessus de 48 heures

IG

En effet, il résulte du tableau et de nos observations personnelles, et c’est là un point capital, que la mortalité des enfants est des deux tiers.

Existe-t-il une autre opération, en dehors de l’application répé-

tée du forceps, susceptible de terminer plus rapidement l’accouchement en remplissant les deux conditions de pronostic que nous avons posées? C’est là un problème que nous allons chercher à résoudre. Voyons si l’emploi de la version pelvienne pratiquée par les anciens accoucheurs, préconisée par Mme Lachapelle, et mise en vogue en Angleterre par le professeur Simpson, d’Edimbourg, ne nous en fournit la solution. Cette méthode a été adoptée par la plupart des accoucheurs anglais; toutefois elle n’est pas admise par les accoucheurs français, à l’exception de Cazeaux qui en parie favorablement dans la dernière édition de son Traité (T accouchements après l’avoir blâmée dans les éditions précédentes. .

Les partisans de celle méthode affirment qu’elle offre beaucoup d’avantages pour l’enfant, dont elle permet de sauver l’existence, dans plusieurs cas où il aurait été sacrifié, soit en le laissant mourir par suite de la longueur du travail, soit en le mutilant par les instruments.

L’importance de cette question nous engage à en parler avec quelque détail; car nous croyons que ce mode de traitement a été repoussé en France sans avoir été assez expérimenté. Si la version donne de bons résultats dans un pays, ne doit-elle pas en donner dans un autre? ici, Se mode d’action, étant purement mécanique, ne doit pas être comparé à certains médicaments dont le mode d’action est varié par le climat.

Toutefois nous devons faire remarquer que le Dr Simpson et la plupart des accoucheurs anglais qui ont préconisé cette méthode s’appuient sur des observations qui manquent de précision. Il esta regretter qu’ils ne soient pas entrés dans des détails plus circonstanciés, à propos des observations qu’ils citent d’accouchements dans des bassins rétrécis, terminés favorablement pour l’enfant au moyen de la version pelvienne.

Le célèbre professeur d’Edimbourg expose longuement les raisonnements sur lesquels il fonde sa théorie. I! considère la tête de Feulant dans son ensemble comme un cône tronqué ayant pour

base supérieure le diamètre bipariétal (9 centimètres à 9 centimètres et demi), et pour base inférieure le diamètre bimastoïdien (7 centimètres à 7 centimètres et demi). Ce dernier, qui représente le plan de la base du crâne, est une masse osseuse solide et par conséquent irréductible, tandis que le premier est élastique et parfaitement réductible de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, grâce à la présence des sutures et des fontanelles.

Si le sommet de la tête tend à passer par une ouverture plus étroite qu’elle, comme cela a lieu dans un bassin rétréci, il s’aplatira, et cela d’autant plus que les forces exercées sur lui seront plus grandes; et alors, par contre, le diamètre bipariétal, base supérieure du tronc de cône, augmentera. Au contraire, quand c’est la base inférieure du tronc de cône, représentée par la base du crâne (diamètre bimastoïdien) , qui se présente, les tractions faites sur le tronc de l’enfant ne font que comprimer les deux bosses pariétales entre des points résistants, et cette compression rapproche les deux bosses pariétales l’une de l’autre.

M. Simpson se sert de la lettre À pour faire comprendre celte théorie : le sommet de cette lettre représentant les pieds de l’enfant, la barre la partie solide et incompressible de la tête, la base le diamètre bipariétal, et les deux pieds divergeants de ladite lettre figurant la voûte du crâne élastique et compressible.

Mais nous croyons la comparaison suivante plus apte à faire comprendre ce dont il s’agit :

Si on applique ses deux mains l’une contre l’autre en mettant en contact leurs éminences thénar et hvpothénar respectives, les doigts de la première étant fléchis et légèrement serrés en forme de poing, et leurs surfaces dorsales recouvertes par les faces palmaires des doigts recourbés de la seconde, on figurera à peu près une espèce de tronc de cône propre à représenter la tête de l’enfant d’une façon imparfaite mais suffisante pour qu’on puisse comparer les deux régions carpiennes solides et irréductibles aux apophyses mastoïdiennes, et le relief des articulations métacarpo-phalangiennes

aux bosses pariétales. Si alors les deux mains, élan! tenues inertes dans cette position, on essaye de les pousser à travers un orifice rigide moins large que le diamètre bi-métacarpo-phalangien , et plus large que celui du bi-radio-carpien, la résistance que rencontreront les phalanges recourbées, dont la saillie représente le vertex, tendra à augmenter la longueur du premier de ces diamètres, simulant ainsi l’allongement que subit le diamètre bipariétal quand la voûte du crâne est aplatie par la pression.

Mais, si, au contraire, les deux mains étant tenues dans cette même position on essaye de les tirer à travers le même orifice, il y aura une diminution dans la longueur du diamètre bi-métacarpophalangien semblable à celle qu’éprouverait le diamètre bipariétal dans la version pelvienne.

Donc, si la compression exercée sur les pariétaux est capable de produire un chevauchement qui réduira le diamètre à 8 centimètres, par la version, on pourrait terminer heureusement les accouchements dans les bassins dont le diamètre antéro-postérieur est au moins 8 centimètres. Avec cette opération, on aurait en outre l’avantage de pouvoir déployer, tout en la réglant, la force nécessaire à l’extraction.

M. Simpson prétend que la version pelvienne peut encore offrir, dans ces circonstances, un autre avantage : celui de pouvoir mettre en rapport avec le diamètre antéro-postérieur rétréci, non le plus grand diamètre de la tête (bipariétal) , ce qui aurait lieu dans la présentation du sommet; mais le plus petit diamètre (bitemporal), car alors, par la version, les bosses pariétales correspondent à l’espace latéral plus grand qui est eu avant de la symphyse sacro-iliaque. Si M. Simpson peut prouver que les choses se passent toujours de cette manière, il détruit la plus grave objection qui ait été faite contre cette méthode; mais ceci est encore à démontrer pour certains accoucheurs. L’objection est celle-ci : dans les bassins rétrécis par la version pelvienne, on s’expose à avoir la tête défléchie, et par

conséquent à ce que le menton se trouve accroché sur les bords du détroit supérieur.

Si la tête est bien placée dans la position que nous avons indiquée, et si, comme il arrive le plus fréquemment, le rétrécissement antéro-postérieur est accompagné d’une augmentation du diamètre transverse du détroit supérieur aussi bien que de l’excavation et des diamètres du détroit inférieur, on .peut voir que cette déflexion est loin d’être une circonstance fâcheuse. Bien plus, l’allongement des diamètres du détroit inférieur et l'élargissement de l’excavation pelvienne rendent l’introduction des doigts ou du crochet plus facile pour accrocher le menton. Nous avons plusieurs observations qui constatent que les choses se sont passées ainsi.

Si donc nous admettons la théorie que nous venons d’exposer en faveur de la version pelvienne, et si nous pouvons la mettre en pratique, voyons quel sera le pronostic (pronostic qui dépend du traitement) pour la mère et pour l’enfant; voyons s’il y aura avantage par l’emploi de ce mode de traitement comparativement aux autres, c’est-à-dire à l’emploi du forceps et de l’embryotomie.

Rappelons d’abord ce que nous avons posé dans notre avant-propos , c’est que l’accoucheur a trois choses à se rappeler : 1° conserver l’existence ; 2° ne pas nuire à la santé ultérieure de la mère; 3° faire l’opération de la manière la moins révoltante possible. Ceci posé, occupons-nous de ce qui est relatif à i’enfant.

Il est incontestable, car l’expérience l’a malheureusement trop démontré, que la vie de l’enfant est très-menacée par la dystocie de cette catégorie (proportion du tableau I, GG p. 100). L’enfant meurt parce que, dans le traitement ordinaire, non-seulement on n’essaye pas de sauver son existence , mais souvent parce qu’on attend sa mort avant d’intervenir; quand on se décide à recourir au forceps, c’est presque toujours à une époque avancée du travail , et même quand on l’emploie plus tôt, c’est-à-dire avant que l’enfant donne des signes de souffrance, le résultat est souvent défavorable. L’élévation

de la tête, au dire des partisans de la version, offre des difficultés pour l’application des branches; et quand, après avoir bien fatigué la mère, on parvient à les appliquer, elles exercent une compression sur la tête dans le sens antéro-postérieur, circonstance défavorable pour des raisons physiologiques et qui tend à augmenter le diamètre bipariétal, celui-là même que l’on voudrait être diminué.

Peut-on par l’emploi de la version obtenir des résultats plus favorables ? Pour bien répondre à cette question 5! faut corroborer la théorie par les faits; car quelque bonne que soit une théorie, elle n’a de valeur en médecine que si elle s’appuie sur des faits. Nous regrettons de ne pouvoir présenter que peu d’observations recueillies à Paris, par la raison que cette méthode n’a été que rarement pratiquée par les accoucheurs français. Aussi croyons-nous bien faire en relatant ici les résultats les plus récents obtenus par les accoucheurs anglais.

Dans le quatrième volume de Transactions of the obstétrical Society of London , qui vient d'être publié, on trouve un mémoire clinique sur la version pelvienne dans les cas de disproportion entre le bassin de la mère et l’enfant, présenté à la société par le Dr Alfred M’Clintock , ancien médecin en chef de la Maternité de Dublin. La lecture de ce mémoire fut suivie d’une discussion à laquelle prirent parties principaux accoucheurs présents, qui se déclarèrent en faveur de la version.

Comme cette monographie est la dernière qui ail paru sur ce sujet, nous en profitons pour la faire connaître.

Malheureusement l’auteur ne donne pas des chiffres qui paissent indiquer le degré de rétrécissement dans les différents cas; nous sommes donc obligé de le citer un peu longuement afin de faire mieux apprécier la valeur de ses observations.

Voici un extrait passim :

« La question qui nous occupe, comme toutes celles qui ont un

but pratique, ne peut, dit le Dr M’CIintock, être résolue que par l’observation clinique. Aussi le principal objet de cette communication est-il d’exposer à la société le résultat de mon expérience personnelle à cet égard. Quant à la théorie de cette opération et des principes sur lesquels elle repose , le Dr Simpson les a si bien exposés qu’il ne reste rien à dire. En même temps, je dois observer que sir Fielding Ould , un des premiers auteurs qui ait conseillé cette pratique et dont le traité fut publié il y a cent-vingt ans, avait une trèsbonne opinion des avantages de cette opération, puisqu’il fait la remarque suivante : On peut objecter que la même étroitesse du canal pelvien , qui s’opposait à l’expulsion dans la présentation de la tête, peut empêcher l’extraction quand on a substitué la présentation des pieds; cette proposition peut être contestée. Cependant, si l’on examine à fond le sujet, on verra qu’en tirant sur l’extrémité la moins large, c’est-à-dire sur les pieds afin de dégager la plus large, ce qui permet de prendre les jambes d’une main et de tenir les doigts de l’autre sur la bouche de l’enfant, il est bien plus probable que le dégagement ne s’effectuera que lorsque la large extrémité vient la première, et cela sans qu’il y ait probablement lieu de venir en aide aux efforts de la mère par la destruction de l’enfant.

«Quelques auteurs se sont attachés à déterminer les limites exactes de la capacité pelvienne pour laquelle on doit réserver celte opération. J’avoue que je n’y vois pas grande utilité, par la raison que les dimensions de l’enfant sont susceptibles de variation considérable, même lorsqu’il vient à terme, et en outre parce que la capacité du bassin ne peut être déterminée avec précision pendant la vie. »

Les résultats sur lesquels s’appuie le Dr M’Clintock sont, résumés dans le tableau joint à son mémoire et que nous reproduisons (voyi tableau III).