LOF TE

Les causes immédiates semblent assez variables. Chez certains malades, c’est une tuberculose costale qui en a été le point de départ. Chez d’autres, c’est une tuberculose ganglionnaire, exceptionnellement c’est un abcès froid ouvert dans la plèvre,et provenant lui-même d’une tuberculose vertébrale. Mais, dans la très grande majorité des cas, il existe des lésions pulmonaires, presque toujours au stade cavitaire, et c’est à ces lésions que l’on peut rapporter à bon droit l'existence de l’épanchement pleural. Quant à l’abcès froid primitif de la plèvre, nous n’en connaissons pas d'exemple probant. Et les cas où l'empyème a paru précéder l’éclosion des tubercules pulmonaires ne sont probablement que des erreurs de diagnostic, la tuberculose du poumon aurait été méconnue, Nous avons cependant le souvenir personnel d’un cas dans lequel, après une pleurésie purulente ayant duré plusieurs mois, l’autopsie montra des lésions tuberculeuses peu avancées des poumons, et prédominantes du côté opposé à l'épanchement. S’agissait-il dans ce cas d’un empyème tuberculeux? Bien que l'examen bactériologique de liquide n'ait pas été fait nous pensons qu'il s'agissait d’un empyème vulgaire, et on peut raisonnablement admettre une infection par contagion chez un sujet hospitalisé depuis longtemps. D'ailleurs la plèvre n'offrait nullement les caractères si bien décrits par MM. Kelsch et Kiener.

Le pyo-pneumothorax peut jusqu'à un certain point être considéré comme une cause de pleurésie purulente : en effet, lorsque la fistule pleuro-pulmonaire est oblitérée, on finit par se trouver en présence d’un véritable empyème!

Ps US

justiciable des procédés habituels de traitement, et susceptibles de se terminer comme les autres.

La forme snatomique de l’empyème est variable. Toutes les variétés peuvent se rencontrer, depuis le vaste épanchement occupant toute la cavité jusqu'aux collections limitées constituant de véritables kystes. Le plus souvent, la formation des adhérences cloisonnantes précède l’apparition du pus ; en ce cas il s'agit de pleurésies primitivement séreuses, dans lesquelles la purulence du liquide paraît être le résultat d’une transformation ; mais on peut aussi avoir affaire à des pleurésies inter-lobaires, diaphragmatiques, du sommet, qui représentent de véritables abcès froids ; c’est une forme de l’abcès froid pleural de Kelsche et Kiener..

La disposition des cloisons est intéressante. Tantôt la surface du poumon est recouverte d’une sorte de réseau de cloisons circonscrivant des espaces irrégulièrement polygonaux ; c’est la pleurésie aréolaire de Moutard Martin. Tantôt la plèvre est parcourue par des cloisonnements verticaux, de telle sorte que deux cavités kystiques peuvent être séparées par un espace dans lequel le poumon sain ést en contact avec la paroi (Jaccoud) ; tantôt les cloisons sont placées de façon à intercester une sorte de cornet à sommet supérieur. Dans d’autres cas ce sont deux poches en apparence isolées, situées même à une certaine distance l’une de l’autre et communiquant cependant par un pertuis plus ou moins étroit, ou par une fistule qui est quelquefois le résultat d’une ancienne ponction (Blanquinque).

La résistance des cloisons est parfois considérable, par-

HS NE

fois au contraire presque nulle; tlans le premier cas l’épanchement peut rester comme suspendu au milieu du thorax (Jaccoud), dans le second un mouvement du malade, un effort de toux, où même simplement le poids du liquide, déterminent la rupture du cloisonnement et Pirruption du liquide dans la grande ca\ité.

Ces pleurésies cloisonnées sont fréquentes dans la

tuberculose ; Leudet en a trouvé 54 sur 100 cas de tuberculose pleurale ; mais, malgré l'opinion longtemps acceptée que les pleurésies partielles sont le plus souvent purulentes, 1} n’a constaté la purulence que 5 fois. : Quant aux pleurésies de la grande cavité, on peut, comme nous l'avons dit, les observer dans la tuberculose : la statistique de Leudet semble indiquer une fréquence de la purulence supérieure à celle des pleurésies partielles : 4 cas sur 22.

Au point de vue bactériologique, les matériaux sont moins nombreux que l’on ne serait tenté de le supposer. Cela tient pour une grande part à la difficulté considérable de la recherche du bacille de Koch dans le liquide. Avec beaucoup de peine, M. Nelter l’a trouvé trois fois sur douze cas : Ebrlich, deux fois sur neuf. Quant aux inoculations, outre qu'il faut au moins trois semaines pour en obtenir un résultat, elles peuvent rester négatives ainsi M. Jaccoud à rapporté dans ses cliniques l’observation d’un malade ;rofondément alteint par la tuberculose, dont les tissus contenaient des follicules tuberculeux types et des bacilles, et chez qui cependant ni la recherche du bacille dans le liquide, ni l’inoculation de ce liquide à des

cobayes n'avaient donné de résultats. Aussi Garré, pour

les abcès ordinaires, et Frânkel pour l’empyème, ont-ils pu poser ce principe de bactériologie clinique, que lab sence de microorganismes dans le pus doit faire penser à la tuberculose.

Mais c’est là, on en conviendra, un médiocre critérium, ou plutôt c'est, dans le cas qui nous occupe une vraie pétition de principe, puisqu'on s'appuie sur un caractère négatif et douteux pour prendre une détermination.

De plus, l’examen bactériologique peut encore induire en erreur. En effet, le bacille de Koch peut être — et se trouve fréquemment — associé à des microbes divers. Les associations sont l’origine habituelle des pleurésies purulentes aiguës ou subaiguës survenant chez des tuberculeux (Debove). C’est tantôt le streptocoque, tantôt le pneumocoque. La présence du staphylococcus aureus non mélangé à d'autres microbes cultivables el colorables, constitue pour M. Netter une preuve, ou tout au moins une forte présomption en faveur de la nature tuberculeuse de l’'empyème.

Personnellement, nous avons vu dans un cas le bacille de Koch associé au pneumocoque ; une autre fois, chez une malade manifestement tuberculeuse (antécédents, bacilles dans l’expectoration) nous n’avons trouvé le bacille qu'une fois sur cinq examens, pratiqués à des époques différentes, à la suite de ponctions, et portant chacun sur une douzaine de lamelles ; mais toujours nous avons pu constater par les cultures et l’examen des lamelles colorées, la présence du staphylococcus aureus. D'autres associations plus rares ont été signalées.

Cette variété dans les agents pathogènes explique pour

PT fe

quoi l’empyème offre dans ses allures cliniques, sa marche, ses terminaisons, lant de différences. Expliquer ces différences par l’idiosyncrasie par « le terrain » c'est rester volontairement dans le domaine de l'hypothèse. Sans doute, il y a dans la constitution intime des tissus, certaires particularités qui échappent à nos moyens d'analyses encore trop grossiers ; mais la nature de l'infection a pour le moins autant d'importance, et peut à elle seule rendre compte de beaucoup de formes évolutives, dont l’origine était un mystère avant les travaux et les acquisitions des bactériologistes.

Nous n'avons pas l'intention de refaire ici l’histoire clinique de l’empyème tuberculeux. Nous aurons, chemin faisant, occasion d’insister sur quelques points spéciaux : pour l'instant nous nous contenterons de rappeler que l’empyème chez les tuberculeux peut évoluer sous trois aspects : il peut être aigu, et alors c’est le plus souvent une pleurésie à streptocoques ; subaïigu, et il s’agit ordinairement d’une association microbienne, dans laquelle le bacille de Koch n’est qu’un facteur de l'infection ; enfin l’empyème tuberculeux type évolue lentement, s’installe insidieusement, et représente bien réellement, au double point de vue de la clinique et de l’anatomie pathologique, un abcès froid (Kelsch et Kiener).

Or, prises en bloc, ces trois formes sont susceptibles d'offrir les mêmes terminaisons. En l'absence d’intervention ou tout au moins d'intervention radicale, la collection purulente tend à s’évacuer, soit par la voie bronchique, soit par la voie cutanée, soit par les deux à la fois. Mais que de différences quand on examine les choses de prèsi

Dans l'empyème à streptocoques, la vomique est précoce ; quant à l'ouverture à la peau, dite empyème de nocessité, elle est précédée de Lous les signes classiques de l'abcès. Le tout se produit en sénéral au bout de deux ou trois mois. Que le streptocoque fasse une œuvre chez un tuberculeux ou chez un sujet bien portant, le résultat est sensiblement le même.

Dans la forme subaiguë, liée à des associations microbiennes, ls choses marchent un peu plus lentement, mais la vomique ou la perforation pariétale s’obscurcit également.

S'il s'agit d’une pleurésie à bacilles de Koch, ces deux éventualités sont encore possibles, mais elles offrent certaines particularités dignes d'intérêt. D’abord, elles sont beaucoup plus tardives ; ensuite, l'ouverture à la paroi se fait lentement, sans réaction locale, et les choses se passent comme dans l'ouverture cutanée d’un vulgaire abcès froid. Nous avons vu un cas dans lequel un abcès froid se développa dans la paroi thoracique, à la suite d’une thoracentèse sans donner lieu à aucune douleur : la ponction de cet abcès qui communiquait par une fistule avec la grande cavité pleurale, donna issue à plusieurs litres de liquide purulent ; puis la fistule se ferma, et le liquide s'étant reproduit fut évacué par vomique trois mois après.

Même lorsqu'il s’agit d’empyèmes manifestement tuberculeux, on peut observer toutes les terminaisons de l’'empyème ordinaire, toutes les migrations du pus qui se rencontrent avec la pleurésie purulente vulgaire. Ainsi

On a signalé des ouvertures dans l’abdomen à travers le

diaphragme ; dans le péricarde ; enfin dans la région lombaire et la gaîne du psoas ; Delotte en a rapporté des exemples, et malgré l'absence d'examens bactériologiques (le travail de Delotte est de 1884) les renseignements cliniques sont suffisants pour affirmer la nature tuberculeuse de l’empyème dans ces cas.

En somme, l’empyème chez les tuberculeux ne peut être considéré comme une unité, ni au point de vue clinique, ni au point de vue bactériologique, ni au point de vue anatomo-pathologique. Il est donc peu probable qu'il soit justiciable d’un traitement unique. C’est ce que l’on peut penser a priori : cependant, comme au fond, il ya toujours à compter avec le bacille de Koch, on peut se demander s’il faut tout sacrifier à cette indication, ou au contraire, sans cesser d’en tenir compte, agir selon les autres indications de la clinique, aidée, bien entendu, des recherches du laboratoire. C’est ce que nous allons examiner maintenant.

La pleurésie purulente est susceptible d’être traitée par plusieurs méthodes, que l’on peut grouper sur quatre chefs :

1° La pleurotomie ;

20 Les ponctions répélées ;

3° Les ponctions suivies d’injection antiseptique ;

4° On peut être appelé à traiter un empyème ouvert, soit à l’intérieur, soit dans les bronches, soit simullanément dans les deux régions.

Nous examinerons successivement ces diverses méthodes, en considérant à propos de chacune deux cas: la pleurésie totale, la pleurésie partielle.

Prat 3

DE LA PLEUROTOMIE. ç

L'opération de l’empyème par l'ouverture des parois thoraciques est aussi vieille que la médecine. Pratiquée au temps d’Hippocrate, puis abandonnée comme trop dangereuse et trop incertaine, elle fut de nouveau préconisée par Sédillot, puis défendue par Moutard-Martin, elle est de nos jours couramment pratiquée. Il est vrai que l’'empyème, tel que le pratiquaient les anciens chirursiens, ne ressemblait guère à la pleurotomie antiseptique telle que la pratiquent les chirurgiens d’aujourd’hui.

On peut dire actuellement que l'opération de l’'empyème est une excellente opération, une des mieux réglées de la chirurgie, pourvu qu’on la fasse antiseptiquement et sans admettre de degrés dans l’antisepsie (Debove). Grâce aux précautions minutieuses et à la rigoureuse propreté dont l’observation domine à l'heure présente toute la thérapeutique chirurgicale, une plaie thoracique peut et doit guérir comme une plaie quelconque, pourvu que l'on n’attende pas que le malade soit profondément infecté et les poumons enveloppés d’une coque qui gênera son expansion, pourvu en d’autres termes, que l'on fasse la pleurotomie précoce (Debove). Et l’auteur que nous venons de citer a montré, en pratiquant avec succès la première pleurotomie antiseptique qui ait été faite à Paris, que le médecin a le pouvoir, et par conséquent le devoir, d’intervenir quand l'intérêt de son malade le réclame.

Il n’y a d'incertitude que pour les soins consécutifs.

Beaucoup de médecins et de chirurgiens pensent, comme notre excellent M. le Dr Cliantemesse, qu’un abcès pleural doit être traité comme un autre abcès, et que les mêmes soins lui sont applicables. D’autres pensent qu’il ne faut pas faire de lavages, et qu'il convient de laisser reposer la plèvre opérée. Mais il s’agit là de l’empyème considéré en masse, et, quand il s’a: it de l’empyème chez les tuberculeux, chaque médecin, se fondant sur les résultats personnels, le considèrera tantôt comme une excellente opération, tantôt au contraire comme un procédé détestable.

Le seul moyen de se faire une opinion est de comparer les faits; c’est ce que nous allons tenter maintenant.

4° Pleurotomie dans les pleurésies purulentes tuberculeuses de la grande cavilé. — S'il s’agit d’une pleurésie à streptocoques, l'opération est indiquée, à moins de lésions considérables des poumons, parce qu’on est en droit de compter que malgré la nature du terrain, l’abcès à streptocoques guérira après l’ouverture. L’hésitation n’est possible qu'avec les associations microbiennes et le bacille de Koch isolé.

Pour apprécier la valeur de l’empyème dans de tels cas, il faut se rappeler les conditions physiques et anatomiques du poumon. La collection purulente s’est développée lentement, comprimant le poumon qui s’entoure de fausses membranes généralement infiltrées de tubercules. Quant au poumon lui-même, il offre des lésions variables d’étendue et de profondeur, mais il est certain que par le fait de ces lésions il a perdu une bonne partie de son élasticité. Maïs ce n’est pas seulement du poumon correspondant à l’épanchement aw’il faut se préoccuper. L'état

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de l'autre poumon doit être pris en sérieuse considération : « La tuberculose, dit Laënnec, ne doit pas empèêcher l'opération de l’empyème si le poumon du côté opposé est sain. » Robert, dans sa thèse, déclare que « le médecin en discutant la valeur de l’opération dans un cas donné, ne devra pas tant tenir compte de la nature tuberculeuse des lésions pulmonaires que de l’étendue et du degré de la maladie. Il devra, en d’autres termes, s’efforcer d'apprécier, autant qu'il est possible, le temps de survie réservé au malade s’il guérit de lempyème. On prendra le parti de l’abstention si elles sont trop étendues quoique peu profondes (ramollissement ou infiltration plus ou moins diffuse, phthisie galopante ou granulie), ou si elles sont, au contraire, plus circonscrites, mais très avancées (cavernes), enfin si la tuberculose attaque le péritoine ou le tube digestif, ou si il y a simplement une dyspepsie très accentuée. Boulland pense « qu’on pour- « rait encore ne pas tenir compte de ces deux conditions ». Nous ne pouvons souscrire à cette opinion. S'il y a des lésions sérieuses du tube digestif et surtout du foie, nous pensons que l’empyème sera au moins inulile.

Ces préliminaires posés, deux objections capitales se présentent. D'abord, est-il aisé de se rendre un compte exact de l’état des organes ? Prenons d’abord le poumon du côté de lépanchement. Masqué par celui-ci, il ne révèle ses lésions que par l’expecloration et les bacilles qu’elle contient; on ne sait où en sont lés altérations antérieurement constatées, et il est impossible de savoir si elles progressent ou s'arrêtent. Quant au foie, la tuméfacuon peut être difficile à distinguer de simple refoule-

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ment : la recherche de l’urobiline dans l'urine, l'expérience de la glycosurie alimentaire ne constituent que des probabilités : Icur présence indique une altération profonde de foie : mais leur absence ne permet pas de conclure à l'intégrité de l'organe.

En second lieu, ce que nous savons des abcès froids ne plaie guère en faveur de l’empyèine. A-t-on jamais guéri un abcès froid, suriout s’il est vaste avec une simple iucision, füt-elle suivie de lavages ? Tous les chirurgiens, sont d'accord pour déclarer que le gratlage minutieux, complet, est indispensable. Les beaux travaux de M. Lannelongue sur la constilution des abcès froids le démontrent suffisamment, Grattera-t-on la plèvre ? Ira-ton promener une curelle sur toute la surface du poumon ? La supposition seule d’une telle opération semble absurde. Nous savons que des chirurgiens l'ont tentée en Allemagne : le résultat a élé tel qu’on devait l'atlendre. Cette raison semble suffisante à MM. Debove et Courtois- Suffit pour rejeter l’empyème, el nous sommes pleinement de leur avis.

Après cela, il est peut-être permis de négliger les aulres considérations : on a accusé l’empyème de provoquer une généralisation de la tuberculose ; on a dit que là mort subite pourrait être le résultat de la décompression brusque: peut-être a-t-on exagéré le danger ; en tous cas le second accideut peut se produire dans la pleurésie purulente ordinaire. Mais là, du moins, on a chance de pouvoir faire une opération complète.

9e Pleurolomie dans les pleurésies partielles. — Tout d’a-

bord, une intervention quelconque suppose un diagnostic

ALU D Pr mu

exact. Or, s’il est un diagnostic difficile, en matière d'affection pleurale, c'est bien celui des pleurésies cloisonnées et des pleurésies partielles. Rappelons brièvement sur quoi il repose :

A l'inspection, voussure localisée, avec ou saus œdème très souvent, mais non toujours, trouble de la circulation veineuse dans le même point, les veines se montrent sous forme de dilatations variqueuses; ou, simplement dessinent sur la peau de petites étoiles. Ces varicosités constituent un signe précieux. Tous les auteurs le signalent sans s’y arrêter ; à notre avis, il a une très grande importance. Il en est de même de l’augmentation de volune du sein du côté de l’épanchement, que nous avons pu constater deux fois de la façon la plus nette.

À la palpation, abolition complète des vibrations au niveau de la voussure, avec intégrité ou même exagération de ces vibrations dans les parties voisines, de sorte qu’une zone de vibrations normales ou accrues peut être interposée à deux zones sans vibrations : caractère très important, sur lequel M. Jaccoud a plusieurs fois insisté (Acad. de méd. 1879 et Clin.), quelquefois fluctuations (Damoiseau, Gouttierre Cachera, Bouveret).

À la percussion. — Matité complète alternant avec des zones de sonorité relative; quelquefois sonorité tympanique (Guéneau de Mussy, Eichhorst).

À l’'auscultation. — Absence du murmure vésiculaire qui est remplacé tantôt par un silence complet (Jaccoud), tantôt et plus souvent par un souffle doux, susceptible de prendre un timbre Lubaire ou même amphorique (Frémont),

à ce souffle se joignent les modifications habituelles de

NT la voix, égophonie, pectoriloquie sphone, cette dernière manquant très rarement.

L'existence de tous ces signes, surtout de la voussure, du tympanisme et de l’égophonie nelle, permet de conclure à l'existence d’un épanchement localisé, Mais hâtonssous de dire qu’ils peuvent faire défaut, soit à cause d’une anomalie symptomatique, soit parce que l’épanchement est situé dans le médiastin : et aussi, qu’ils peuvent étre modifiés au point de donner le change, par exemple, dans les empyèmes des sommets qui simulent une caverne et dont le diagnostic peut être rendu très difficile.

Mais enfin supposons le diagnostic posé. Supposons même que la ponction exploratrice n'ait pas été une ponction blanche, qu’on soit arrivé du premier coup sur une loge contenant du pus. Tout n’est pas terminé. Il se peut en effet que cette loge ne fut pas isolée, qu’elle communique avec une ou plusieurs autres : ou inversement, qu’elle présente dans sa cavité une cloison : quel moyen avonsnous de le savoir ? Aucun. Quelque rigoureux que soit le diagnostic, il reste encore on le voit, de graves chances d'erreur, et Vouverture faite on peut se trouver en présence de difficultés insoupçonnées. à

Cependant la thoracotomie présente ici de meilleures chances de succès, théoriquement, que dans les grandes pleurésies, M. Antony (Soc. méd, des hôp., 1892), n’hésite pas à préconiser en pareil cas une intervention complète, iucision, grattage, etc. Les éléments manquent pour bien juger la question. Les quelques observations qui font suile à ce travail sont peu encourageantes, Mais, même en admetiant ce que nous croyons sans peine, qu'une

nées telle pratique donne des succès, il n’en reste pas moins vrai que les chances d’erreur sont encore nombreuses, et que, jusqu’à présent, nous ne possidons aucun moyen de reconnaître avec exactitude la conformation et les limites de la poche daus cerlains cas.

Appendice.— De l'opération d’'Estlander. On sait en quoi consisle celle opération, prévue et même exécutée par bien des chirurgiens, mais qui ne date, en tant qu’opération réglée, que du mémoire d'Estlander. Modifiée par les chirurgiens qui l'ont pratiquée après lui, cette opération se ramène en définitive à la formation d’une paroi molle, susceptible de se déprimer et d'adhérer à la paroi rigide qui ne peut s’appliquer contre le poumon, quand celui-ci est trop comprimé par les néo-membranes pour pouvoir s'étendre. Il est certain que dans beaucoup de cas elle constitue la seule ressource, le seul moyen de guérir des cavilés persistantes, des fistules intarissables capables de provoquer l'infection et ia mort. Mais quels résultats donne-t-elle? La statistique du Dr Bouveret (78 observations) ne lui est guère favorable, surtout en ce qui concerne les luberculeux. A la vérité, la tuberculose ne paraît pas représenter une contre-indication absolue, mais en l’absence des documents plus nombreux, on peut rechercher ce que donne la simple résection costale, pratiquée pour des osteites tuberculeuses des côtes. Dans sa thèse, Thiery donne les résultats de quatre résections costales : elles lui ont donné un succès, deux améliorations passagères, un résultat nul, tandis que les interventions mêmes radicales lui ont donné une proportion plus grande de succès, abstraction faite d’un grattage opéré dans de mauvaises conditions.

THORACENTÈSE

La thoracentèse, qui a pris droit de cité depuis longtemps, grâce surtout à l'influence de Trousseau, peut se pratiquer dans bien des conditions. Comme l’'empyème, elle a été complètement modifiée par les pratiques de l’antisepsie, et singulièrement facilitée par les méthodes aspiratrices.

Nous ne nous arrêterons pas à décrire le manuel opératoire : stérilisation de la peau, des instruments, toutes les précautions antiseptiques doivent être mises en œuvre; c'est aujourd'hui une vérilé courante, et malgré certaines assertions qui se sont produites récemment à la tribune de l'académie, nous pensons que les médecins de campagne eux-mêmes ont une éducation antiseptique suffisante pour pratiquer l'opération dans les meilleures conditions. Il n’en coûte pas plus de nettoyer ses trocarts avec une solution antiseptique que de laver purement et simplement son appareil, et ce n’est pas le lavage de dix centimètres carrés de peau qui changera beaucoup les habitudes de l’opérateur.

Dans la pleurésie purulente des tuberculeux, la thoracentèse peut être pratiquée dans deux buts différents. On peut se proposer d’en faire une simple opération palliative, ou au contraire l'élever au rang d'opération curative destinée à remplacer la pleurotomie. Dans les deux cas,

Prat - 4

on peut se contenter de la ponction simple et la faire cuivre d'injection modificatrice. Nous considérerons ces

deux méthodes successivement.

1° Thoracentèse simple. :

À. — Thoracentèse dans les empyèmes de la grande cavité. — La thoracentèse est évidemment indiquée quand il n’y a rien de radical à tenter, quand, par exemple, les poumons offrent de grosses lésions, ou quand la généralisation de la tuberculose à d’autres organes peut être diagnostiquée. Bien faite elle ne comporte pas de contre-indication, c’est d’après ses résultats qu'il faut la juger.

Or, dans ces pleurésies purulentes, vraies, exception faite pour la pleurésie fibrino-purulente (Kelsch) ou à pneumocoques, qui est d’ailleurs exceptionnellement une pleurésie de la grande cavité, son procès est fait. Elle est bonne pour assurer le diagnostic, qui, dans la plupart des cas pourrait être fait sans elle, ou tout au moins avec une simple piqûre de la paroi avec l’aiguille ordinaire, ou encore pour servir de conducteur à l'instrument (Guinard), Mais nous ne connaissons pas d'exemple de guérison d’un grand empyème par la thoracentèse simple. M. Bouveret n’en à pas découvert.

Mais en est-il de même pour les pleurésies tuberculeuses ? On peut répondre affirmativement. Sainton dans sa Lhèse sur « une variété latente et bénigne d’empyème » rapporte deux observations qui ont manifestement trait à

Dre des tuberculeux. Dansles deuxjcas, la ponction n’a produit que des résultats incertains, bien qu'elle ait été répétée plusieurs fois chez un des malades. Nous avons pu voir la thoracentèse simple pratiquée plusieurs fois dans un vaste empyème tuberculeux, sans amener autre chose qu’une légère détente, toujours passagère.

B. — Thoracentèse dans les pleurésies partielles. — Nous ne possédons pas defdocuments sur ce point. Mais, en raisonnant par analogie on est amené à conclure que des épanchements purulents ne peuvent guère être guéris par ce procédé, attendu que ceux dont nous nous occupons ont leur source; dans des lésions profondes de ia paroi (Lannelongue, Netter). Or, si l’on peut détruire l'effet en supprimant la cause, la réciproque n’est pas vraie. La thoracentèse, en pareil cas ne nous paraît avoir de valeur que comme moyen de diagnostic.

C. — Méthode dite des ponctions répétées.— C’est à Desplats de Lille qu'est due l’introluction de cette méthode, dont ce médecin s’est constitué le défenseur ; mais avant lui, Trousseau, Legroux, Bouchut, l'avaient préconisée, Bouchut a pratiqué jusqu'à 33 ponctions, et même 74 (cité par Debove). D’après M. Desplats, cette pratique aurait pour effet d'amener des rétrécissements progressifs de la cavilé suppurante. Nous ne savons ce qu’elle peut donner dans la pleurésie purulente tuberculeuse. Le, observations de Sainton ne sont guère concluantes, et l'examen du liquide semblerait indiquer qu'il s’agissait d’une collection inerte, sorte de caput mor-

tuum gênant seulement par sa présence.

2° Thoracentèse suivie d’injections modificainices.

L'idée de modifier par une injection irritante les sécretions pleurales n’est pas absolument nouvelle puisque Galien en parle. Mais il appartenait à notre époque d’en faire un procédé régulier et scientifique, et c’est surtout M. Fernet qui y a contribué.

Les anliseptiques injectés dans la plaie, soit après la pleurotomie soit après la thoracentèse, ont varié beaucoup. Aran injectait de la teinture d’iode, et attribue à cette injection un succès obtenu dans un cas d’empyème. Depuis on a essayé du chlorure de zinc, du sulfate de zinc, du permanganate de potasse ; on a injecté de l'acide phénique, du sublimé, de l’eau naphtolée (Fernet) en un mot tous les antiseptiques ont été employés. Auquel donner la préférence ?

En thèse générale, 1l faut toujours avoir présents à l'esprit les conseils du professeur Bouchard ; si l’on veut obtenir des résultats durables, il faut un antiseptique durable, c’est-à-dire un antiseptique dont l’action puisse se prolonger longtemps. Comme l'a très justement dit l’éminent professeur, le but à atteindre n'est pas la mort du microbe, mais sa stérilisation. Or, la plupart des méthodes ont le grave défaut, ou de ne pas amener cette atténuation du virus, ou de provoquer en même temps de graves désordres chez le malade.

De plus, tous les histologistes, tous les bactériologistes

sont d'accord sur ce point, les agents pathogènes ne sont