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Une contraction utérine arréta l'opérateur au moment où 1l allait faire évoluer le fœtus. Dès qu'elle fut passée, la tête fut refoulée en haut avec la main droite appliquée sur la paroi abdominale, tandis que la main gauche, à l'intérieur, exerçait des tractions.
L'évolution se fait, le siège puis la partie inférieure du tronc apparaissent. Les bras sont dégagés sans difficulté ; mais la tête est retenue en transverse, le front à gauche, l'occiput à droite au détroit supérieur.
La tête est un peu défléchie, de sorte qu'on est obligé d'introduire les doigts assez profondément pour les faire pénétrer dans la cavité buccale.
La manœuvre de Champetier de Ribes est alors exécutée : la tête franchit le détroit supérieur, et arrive dans l’excavatiôn d'où l'extrait la manœuvre de Mauriceau.
L'enfant vient au monde étonné. Il est aisément rappelé à la vie, son poids s'élève à 2.600 gr.
Drameétre pile Er T0 kDiameire Dies rest ae 700
La tête de l'enfant présente la marque des branches du forceps. L’extrémité de la cuiller gauche a laissé une trace très nette près de l'oreille gauche, un peu au-dessus et en arrière de la dite oreille, et l'extrémité de la cuiller droite se trouvait dans la région de la bosse frontale et de la pommette droites.
Quant à l’application antéro-postérieure, c'est-à-dire du front à l’occiput, elle n'avait lajssé que de légères traces.
Enfin, dansle voisinage de la suture fronto-pariétale gauche, il existait une dépression avec un léger épanchement sanguin dù à l’angle du promontoire.
Observation III (Inédite)
Femme à terme. — Tête mobile au détroit supérieur. — Deux applications de forceps. — Insuccès. — Version. Enfant mort, — Diamètre promonto-pubien, minimum. — 9 c. 1/2.
La nommée Marie F... VIT pare, âgée de 35 ans, entre le 8 juin 1896.
Antécédents léréditaires. — La mère a eu cinq grossesses normales.
Antécédents personnels. — N'a jamais été malade.
À été réglée à l’âge de 12 ans. Les règles depuis cette époque ont été régulières et bonnes.
A eu six enfants, le premier à l’âge de 20 ans. Les six accouchements, quoique très laborieux, se sont terminés sans intervention, vu la petitesse des fœtus. Sur ces six enfants, quatre sont morts d’athrepsie.
Le septième accouchement, pour lequel la femme F.. entre à l’hôpital, a nécessité l'intervention du docteur Lop.
Les règles ont disparu du 5 au 15 septembre 1895.
L'état général est bon. La grossesse actuelle, à part quelques vomissements, a bien évolué.
. On remarque de l'œdème aux membres inférieurs.
Les tibias sont légèrement incurvés en dehors.
Pas d’albumine dans les urines.
Le ventre est énorme et proéminent.
A la palpation on sent la tête très mobile au détroit supérieur et les petites parties se sentent en haut et à droite. Le dos est à gauche.
À l’auscultation les bruits du cœur du fœtus sont faibles, la femme est en travail depuis 25 heures, Le travail a com-
mencé en ville.
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La poche des eaux est rompue depuis 12 heures.
La dilatation est comme une petite paume de main, le col est dilatable.
On constate un œdème énorme de la lèvre antérieure du col.
Les douleurs sont très rares, très espacées et irrégulières. La femme souffre beaucoup.
Le docteur Lop propose à la parturiente la symphyséotomie, qui est refusée.
On tente alors une première application de forceps. Un aide fixe la tête au détroit supérieur et le docteur*Lop fait une première application de forceps directe quant au bassin.
L'articulation se fait difficilement. On üre lentement : le forceps dérape immédiatement.
La tête ne s'est pas engagée.
On fit une nouvelle application de forceps : l’insuccès fut encore complet : la tête n'avait nulle tendance à s'engager.
La femme souffrait de plus en plus, le pouls était devenu irrégulier.
Quoique les bruits fœtaux ne s'entendent plus, on hésite à faire la basiotripsie et on se décide à faire une version.
Vu l’état de la femme, le chloroforme n’est pas administré.
L'opérateur introduisit la main gauche dans l'utérus ; la tête fut facilement repoussée dans la fosse ihaque gauche. La main cheminant, lentement le long du plan antérieur du fœtus, saisit le pied droit qui est tiré vers la vulve.
L'évolution du fœtus se fait sans difficulté. Le tronc, puis les bras du fœtus sont dégagés. Un aide exerce des pressions sur la tête à travers les parois abdominales. Le détroit supérieur est franchi, la manœuvre de Mauriceau est exécutée sans difficulté aucune.
La version avait demandé 15 minutes.
L'enfant vient au monde mort ; il pèse 6 kilogr.
Les cuillers ont laissé des traces sur le front et l’oeciput.
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L’autopsie n’a pu être faite.
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Les suites de couches ont été normales. La femme sort de l’hôpital en parfaite santé, dix jours après.
Observations montrant l'efficacité de la version d'emblée dans le cas de tête mobile au détroit supérieur dans bassin rétréci d'avant en arrière.
Observation IV
(Inédite) Femme à terme. — Tête mobile au détroit supérieur. — Version d'emblée — Enfant vivant. — Diamètre promonto-pubien = 9 1/2
La même femme de l'observation précédente, Marie F..., entre de nouveau à la clinique le 6 janvier 1898, pour sa huitième grossesse.
Grossesse actuelle. — Les dernières règles ont eu lieu le 5 avril 1897.
La grossesse a été excellente. À part quelques pertes blanches assez abondantes, la femme n’a présenté rien d'anormal.
A l'inspection, le fond de l'utérus remonte à huit travers de doigt au-dessous de l’ombilic ; l'utérus semble un peu déjeté à gauche.
A la palpation, on sent l'extrémité céphalique très mobile au-dessus du détroit supérieur.
Le siège se sent nettement au fond de l'utérus.
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Le dos est à droite, les petites parties sont perçues en haut et à gauche. |
À l’auscultation, les bruits fœtaux s'entendenttrès nettement.
La poche des eaux est intacte.
Dans la nuit du 7 au 8 janvier les premières douleurs se font sentir. |
A sept heures du matin, l'extrémité céphalique est toujours mobile au détroit supérieur, le dos est à droite et la dilatation est comme une bonne paume de main.
La lèvre antérieure du col est fortement œdématliée ; elle pointe même à l’orifice vulvaire. Par le toucher il est impossible d’atteindre Ja tête, tant elle est élevée.
Les douleurs sont régulières mais courtes, très-espacées et peu énergiques. R
A midi, la poche des eaux se rompt spontanément. A partir de ce moment les douleurs deviennent irrégulières et rares.
A 3 heures, il y a cessation complète du travail et la dilatation n'a pas tait de progrès, mais le col est très dilatable.
Le docteur Lop propose la symphyséotomie, qui est refusée.
Se souvenant alors de la terminaison du septième accouchement et surtout de l’insuccès complet de deux applications de forceps à cette époque, le docteur Lop se décide à faire la version d'emblée.
La version est entreprise à 4 heures du soir.
La tête est toujours mobile au détroit supérieur.
Les bruits fœtaux sont parfaits.
La femme est en très bon état, elle ne souffre nullement, le pouls est régulier.
Le chloroforme est administré.
L'opérateur introduit la main droite dans les organes génitaux de la mère. La tête est repoussée et la main, nullement
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arte ÈS incommodée par les contractions utérines, arrive sur le pied antérieur.
L'évolution se fait facilement. Le tronc et les bras se dégagent sans présenter aucune particularité.
La tête n’est point retenue au détroit supérieur. La manœuvre de Mauriceau l'extrait de l’excavation. L'enfant, du sexe masculin, vient au monde vivant ; il pèse 4 kilog. 950.
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Les suites de couches sont normales ; la femme quitte l'hôpital 10 jours après son admission.
Comme pour le septième enfant, on remarque sur le pariétal droit du huitième enfant une petite dépression.
Observation V
(Inédite) Recueillie dans le service de M. le professeur Grynfeltt (M. Vallois, suppléant). Femme à terme. — Tête mobile au détroit supérieur. — Version — Enfant mort. — Diamètre promonto-pubien minimum = 8 cent.
Marie M...., 40 ans, secondipare, entre à la clinique de Montpellier le 8 septembre 1897.
Antécédents héréditaires. — Rien d’anormal.
Antécédenis personnels. — À été réglée à l’âge de 17 ans. Depuis cette époque les règles sont régulières et bonnes. A eu un premier accouchement à l’âge de 33 ans.
Le travail a duré trois Jours et il s’est terminé par le forceps avec extraction d’un enfant mort.
Grossesse actuelle. — Dernières règles du 10 au 15 octobre 1896. À l’examen, le fond de l’utérus remonte à 8 travers
de doigt au-dessus de l’ombilie, le ventre s'étale latéralement, il est volumineux.
Les seins sont peu volumineux ; les mamelons sont bien formés.
Il y a de l'œdème et des varices aux membres inférieurs.
Le fond de l'utérus est à 35 cent. au-dessus du pubis.
La femme a eu d’abondantes pertes blanches.
Pas d’albumine dans les urines.
A la palpation on sent la tête mobile dans la fosse iliaque gauche. Les petites parties sont en haut et à droite.
Le dos est à gauche, le siège est mobile à la partie supérieure. |
Les battements du cœur du fœtus se font entendre à gauche, presque au niveau de Pombilie.
Au toucher, le col est ramolli, non effacé, les deux orifices sont largement ouverts.
Au niveau du segment inférieur on ne perçoit aucune partie fœtale, la tête est très élevée, elle est en OIG.
On note des contractions indolores et fréquentes.
Le 9 septembre, M. Vallois ramène la tête au-dessus du détroit supérieur et l'y fixe avec la ceinture de Pinard et se prépare à provoquer l’accouchement le lendemain 10.
Dans la nuit du 9 au 10, la femme ressent les premières douleurs.
Le 10, à 8 heures du malin, la tête est encore mobile au détroit supérieur et n’a aucune tendance à s'engager.
Au toucher on constate que le col est effacé et dilaté comme un franc. A
La poche des eaux, volumineuse, bombe à travers l’orifice, et les contractions augnrentent en fréquence et en intensité.
A 4h. 45 de l'après-midi, l’orifice utérin présente une dilatation de 3 francs.
À 9 b.10, la dilatation est comme à francs.
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A 5 heures, la dilatation est comme une petite paume de
main.
La poche des eaux bombe de plus en plus.
À 6 heures on constate que la dilatation au lieu d'augmenter aurait de la tendance à rétrocéder.
À 6 h. 1/2, après avoir fait ôter la ceinture et fixer fortement la tête, M. Vallois rompt la poche des eaux et maintient la main dans le vagin pour empêcher l'écoulement trop rapide des eaux.
La tête vient alors reposer sur le détroit supérieur et l’on sent qu'entre la tête et le sacrum vient procider un bras. Il est repoussé et maintenu pendant que les eaux s’écoulent. La procidence ne se reproduit plus.
À ce moment, par le palper, on constate que la tête déborde fortement la symphyse pubienne ; de plus on remarque que les contractions cessent à partir de la rupture de la poche. A 9 heures du soir même état de choses : la tête déborde toujours fortement la symphyse. Au palper on sent nettement le dos à gauche et les petites parties à droite.
A l’auscultation, les battements fœtaux s'entendent à gauche, à peu près au niveau de l’ombilic. |
M. Vallois propose la symphyséotomie. La femme refuse catégoriquement et déclare ne vouloir subir sur elle aucune opération.
L'application de forceps ne semble pas avoir des chances de succès, car la tête déborde très fortement la symphyse pubienne.
M. Vallois se décide à tenter la version.
La femme est anesthésiée. Elle ne consent à se laisser endormir que sur la promesse formelle qu’on ne prolitera pas de son sommeil pour faire sur elle la moindre incision.
M. Vallois introduit la main gauche dans les parties géni-
tales. L'orifice utérin est presque complètement dilaté et facilement dilatable.
La tête est facilement repoussée dans la fosse iliaque gauche, puis la main chemine lentement au-devant du plan antérieur, jusqu'au niveau des pieds.
Enfin, le pied droit (pied antérieur) est saisi et abaissé. Le fœtus n’a pas de tendance à évoluer. |
La double manœuvre est alors exécutée. Un lacs est porté sur le pied, au-dessus des malléoles. Tirant alors d'une main sur le lacs, M. Vallois repousse la tête de l’autre main. L'évolution s'effectue alors facilement et la tête est perçue au fond de l'utérus ét à gauche. Le tronc du fœtus se dégage successivemeut jusqu'aux épaules. Les bras sont simplement relevés. Ils sont dégagés successivement, en commençant par le bras antérieur. La tête est arrêtée au niveau du détroit supérieur, en position gauche * transversale. On a recours à la manœuvre de Champetier de Ribes.
De fortes tractions sont exercées sur le maxillaire inférieur, en même temps qu'avec l’autre main on cherche à faire passer successivement les deux bosses pariétales.
Un aide, tout en exerçant de haut en bas des pressions sur le front, repousse en même temps la tête dans la partie gauche du bassin. La tête franchit enfin le détroit supérieur. Arrivée dans l’excavation, elle est facilement dégagée par la manœuvre de Mauriceau.
Un quart d'heure après, la délivrance spontanée avait lieu. La durée totale du travail avait duré de 20 à 25 heures.
L'enfant ne put être ranimé, malgré tous les procédés employés. Fille du poids de 2 kil. 970.
Diaméire. Bi SP RS RNA C Et Diamétre BI TE RSR ER RER
Sur le pariélal droit, en avant de la bosse pariétale, près de
HR ANN ee la süture fronto-pariétale, on trouve une dépression en forme de virgule verticale, dont la concavité regarde en arrière, trace laissée par le promontoire.
À l’autopsie de l'enfant, on trouve daus la région occipitale un épanchemegnt de sang considérable.
Les vertèbres cervicales, le bulbe et le maxillaire inférieur ne présentent aucune lésion.
Les suites de couches sont parfaites, la mère sort de l'hôpital le 25 septembre. |
Observation VI
Bupix. — Société obstétricale de France (avril 1897). Accouchement à terme. — Tête mobile au détroit supérieur. — Diamètre promonto-pubien, minimum = 7 €. {. — Version. — Enfant vivant.
Négresse, secondipare, a accouché la première fois à la Materuité. Le premier accouchement se compliquait de procidence du cordon. à
La dilatation était presque complète. Je romps les membranes. La tête est arrêtée au détroit supérieur.
Je renonce au forceps et j'ai recours à la version. Je fis l'extraction, l'enfant était pâle. La tète passa sans trop de difficulté, mais la résistance du plancher pelvien m'obligea à faire une application de forceps sur tête dernière.
Redevenue enceinte, la femme revient à la Maternité. Après avoir accepté la symphyséotomie, alors que la grossesse n’élait pas à terme, elle la refuse au moment de l'accouchement pour des motifs de famille. [l était trop tard pour faire l’accouchement prématuré et on laissa la grossesse aller à terme.
La veille de Pâques 1897, le travail se déclara. La dilatation étant complète et sentant que la tête était mobile, je résolus de tenter la version d'emblée. |
La femme fut endormie. La main rompit les membranes
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pendant une contraction, mais comme la femme était en travail depuis 24 heures, je me trouvai arrêté : le corps de l'utérus était appliqué, moulé sur le fœtus.
J'arrivai jusqu'aux genoux et tentai de l’abaisser. Je pus amener un pied, mais la tête ne remontait pas au fond de l’utérus. Je plaçai un lacs sur le pied, au-dessus des malléoles ; je refoulai la tête d’une main en même temps que de l’autre j'exerçais des tractions sur le pied saisi.
La tête évolua et je ramenai un enfant vivant du poids de 3,200 grammes.
Diamètre Bi P — 9,2 — BIT —T,R8
Les suites de couches furent excellentes.
Le bassin, mesuré avec l'instrument de Crouzat, donne : Diamètre promonto-nubien, minimum = 7,1.
En résumé : y
1° Dans l'observation I, la femme est restée 23 heures en travail, la poche des eaux s’est rompue quatre heures avant la version. L'enfant vient au monde vivant :
2° Dans l'observation IL, la femme est restée en travail pendant douze heures, la version a été faite sept heures après la rupture de la poche des eaux. L'enfant est vivant ;
3° Dans l'observation III, la femme entre à la Clinique après un travail de ving-cinq heures et la version est faite douze heures après la rupture de la poche des eaux. L'enfant est mort ;
4° Dans l'observation IV, la femme est en travail depuis quinze heures et la version à lieu cinq heures après la rupture de la poche des eaux. L'enfant est ramené vivant ;
90 Dans l'observation V, la femme est restée en travail pendant dix-neut heures. La version a eu lieu quatre heures après
la rupture de la poche des eaux. L'enfant vient au monde mort ;
Enfin dans l'observation VE, après vingt-quatre heures de tra vail, la version fut faite immédiatement après la rupture de la poche. L'enfant est ramené vivant.
Notons 1e1 que la mort est survenue dans les cas où, le travail durant depuis déjà longtemps, la version n’a été faite qu'après un temps assez éloigné de la rupture de la poche des eaux (obs. IT et V).
Voilà done six cas de version pour tête mobile au détroit supérieur dans des bassins dont le diamètre promontopubien minimum était compris entre T e. Let 9 c. 3/4. Quatre enfants et six femmes sont sortis bien portants de l’hôpital. Deux enfants sont morts.
La mort, dans un cas(obs. [IT), qu'on pourrait attribuer à la version, est-elle bien due à cette opération? Il est permis d’en douter. Notons qu'avant cette opération, deux applications successives de forceps avaient été tentées et que la femme était en travail depuis vingt-cinq heures! Remarquons, en outre, que les bruits du cœur, avant la version, n'avaient plus été perçus. On ne peut donc attribuer à la version la cause de la mort de l'enfant et on est d'autant plus porté à le croire, que cette même femme (obs. IV), un an et demi après cette intervention, venant de nouveau demander des soins, se voit délivrée du premier coup par la version podalique qui lui donne un enfant vivant.
‘Ces deux observations très intéressantes ne permettent-elles
pas de tirer une conclusion pratique pour l'avenir ? L’accou-
cheur qui, en présence d’un bassin rétréer avec tête mobile au détroit supérieur, se souviendrait des résultats antérieurs qu'a donnés le forceps dans ledit bassin, ne serait-11 pas autorisé
à recourir d'emblée à la version sans application préalable de
forceps ? Nous nous permettons de poser la question, car elle
RE
a été agitée dans un article récent de Masséna (1), dé Saint- Pétersbourg.
Un deuxième enfant est né mort(obs. V). Remarquons 1ci que le bassin présentait un faux promontoire et que la femme était en travail depuis dix-neuf heures, tout autant de facteurs qui devaient diminuer les chances de succès. Le forceps auraitil donné un résultat meilleur ?
Le docteur Vallois pensa qu'aucune application de forceps, soit oblique, soit antéro-postérieure par rapport au hassin, n'avait chance de faire passer à travers le détroit rétréci une tête qui semblait déborder la symphyse pubienne d’un bon travers de doigt. Aussi, se souvenant du succès qu'avait obtenu le docteur Budin (Obs. VI) l’année précédente, le docteur Vallois se disposa à faire la version.
Si cette opération n’a pas ramené un enfant vivant, du moins elle à ramené un enfant intact de toute lésion. « Rien n'est consolant, dit le professeur Hergott père (2), de Nancy, pour l’accoucheur et la famille, comme de voir un enfant, même mort, extrait du corps de la mère sans lésions apparentes ».
Parmi ces six observations, trois sont instructives et nous montrent l’infériorité du forceps sur une tête mobile dans un bassin rétréci. Nous voyons, en effet, que dans ces trois cas, six applications de forceps (deux dans chaque cas) ont été failes sans résultat, et que, au contraire, la version exécutée immédiatement après, avait ramené des enfants vivants (Obs. IF, ILE, IV).
Comment donc expliquer l’insuccès du forceps dans les cas rapportés dans notre travail ?
(4) Wratch, 3 janvier 1898. Indications et résullats de la version dans les bassins rétrécis.
(2) Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales, article version.
