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antéro-postérieur du bassin. Ce qui n’est pas toujours possible selon l’auteur.
Après ce coup d'œil sur les différentes manières d'appliquer le forceps, examinons les avantages et les désavantages que procurent les trois modes d'application dans un bassin rétréci d'avant en arrière.
Et d’abord l'application dans le diamètre antéro-postérieur du bassin.
La tête, étant placée transversalement et tendant à passer par son diamètre bi-pariétal ou par son diamètre bi-temporal, en appliquant une des cuillers en arrière au niveau du promontoire, l’autre en avant, en rapport avec la symphyse pubienne, on peut obtenir, dit-on, une réduction des diamètres transverses du crâne. Mais qu’arrive-t-1l?
La tête, qui est quelque peu fixée, qui a commencé à s’engager, est déplacée ; il est impossible d'introduire les cuillers sans repousser la tête, qui appuie contre le promontoire en arrière, contre le pubis en avant. Une foisle crâne fœtal soulevé, les partisans de l’application antéro-postérieure conseillent alors de le fléchir. Or, avec la main, la chose, paraît-il, est très difficile ; aussi, pour exécuter ce premier temps de l’opération, on est obligé de faire une première application de forceps.
En admettant que l’accoucheur parvienne à saisir la tête fléchie, qu'arrivera-t-11? C’est que le diamètre de la tête fœtale qui se présente maintenant au diamètre rétréci du bassin, au lieu d’être le petit diamètre bi-temporal ou un diamètre voisin, sera le diamètre bi-pariétal qui est plus grand. L'engagement ne pourra donc plus se faire.
Ce n'est pas tout: avant la prise régulière de la tête, cette dernière avait subi certaines transformations, des pressions, des enfoncements qui avaient diminué jusqu’à un certain point le diamètre bi-temporal, en un mot, la tête avait fait du chemin à travers le détroit rétréci. L'application dans le diamètre
Re trs antéro-postérieur du bassin, en refoulant la tête, l’expose à perdre les avantages qu’elle a déjà acquis.
Comme on le voit, cette application est loin de favoriser le mécanisme naturel par lequel la tête tend spontanément à traverser un bassin rétréci. Même en supposant, comme le veulent les partisans de la méthode, qu'une bonne prise diminue les diamètres transverses de la tête fœtale, il ne reste pas moins certain « que la branche postérieure du forceps, ainsi que le disent Farabeuf et Varnier, ponte l’excavation sacrée et empêche la tête d'accomplir ses mouvements d’asynelitisme ».
D'ailleurs, la réduction du diamètre antéro-postérieur, ainsi obtenue, serait toujours faible et peut-être largement compensée par l’épaisseur des branches du forceps (en avant du sacrum et surtout en arrière de la symphyse).
Sinous examinons maintenant ce qui se passe du côté du bassin, quand le forceps est appliqué dans son diamètre antéropostérieur, nous voyons que la courbure de l'instrument, au lieu d’être en rapport avec l’axe du bassin, se trouve dirigée vers une des cuisses de la femme. « Dès lors, dit Budin, la » traction dans l'axe sera impossible. L’axe du détroit supé- » rieur est dirigé suivant une ligne qui irait de l'ombilic vers » l'articulation sacro-coccygienne. Si les cuillers sont placées » en avant et en arrière, non seulement leur courbure pel- » vienne, mais encore la courbure périnéale des tiges de trac- » tion, se trouvent dirigées de côté. L’instrument ne peut plus » agir que comme un forceps droit et le périnée apporte un » obstacle absolu aux tractions dans l’axe du détroit supérieur » on lire beaucoup trop en avant ».
Enfin, cette prise régulière de la tête fœtale présente de graves dangers : « Les cuillers du forceps, dit Farabeuf, agissent sur la tête fœtale comme les branches d’un porte-crayon agissent sur le crayon lui-même quand on pousse l'anneau ». D'après ses calculs, la force exercée sur la tête fœtale serait
0e égale à la force de traction multipliée par 10, c’est-à-dire que la pression subie par la tête serait de 400 kilos lorsque la traction est de 40 kilogr.
En résumé, l'application du forceps dans le diamètre antéropostérieur du bassin est dangereuse pour l'enfant et la mère : « Ce ne sont là que des basiotripsies déguisées, dit le professeur Charles » (1). A la Société obstétricale de Paris (2), Porack a rapporté un fait où une application du forceps suivant le diamètre antéro-postérieur avait déchiré le cul-de-sac postérieur du vagin.
L'application directe par rapport au bassin donne-t-elle de meilleurs résultats ?
Au point de vue du bassin, cette application est parfaite : la courbure de l'instrument regarde en avant, les tractions sont faites dans l'axe du bassin.
Quant à la tête fœtale, plus les cuillers sont appliquées fortement sur le front et l’occiput, plus le diamètre transverse de la tête et, par suite, les résistances au passage de la tête augmentent.
Quoi qu'il en soit, beaucoup d’accoucheurs appliquent ainsi le forceps. M. Auvard est de ce nombre.
Reste l'application oblique quant au bassin et à la tête. Nous avons vu que, lorsque la tête était mobile au détroit supérieur une application oblique immobilise la tête et la gène dans ses mouvements ; que, de cette façon, on est loin d’imiter le mécanisme naturel de l'accouchement dans les bassins rétrécis.
Mais sur une tête fixée, sur celle par exemple qui a déjà commencé un mouvement de flexion et d’asynelitisme, les choses se passent bien autrement et d'une façon très avantageuse pour la terminaison de l'accouchement.
(1) Journal d'accouchements, 26 janvier 1896. (2) Séance du 10 novembre 1892.
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D'abord, en plaçant les cuillers, l’une devant la symphyse
sacro-1liaque, l’autre dans le voisinage de l’éminence ilio-pectinée du côté opposé, l’accoucheur ne risque pas de déplacer la tête, puisqu'il introduit l'instrument là où il n'y a pas de
contact entre la tête et la ceinture osseuse. De plus, si, au
point de vue du bassin, l'application n’est pas absolument
parfaite, les tractions sont sensiblement exécutées dans l'axe
du détroit supérieur.
Pour la tête fœtale, «il est certain, dit M. Budin, que, dans ces conditions, elle n'est pas saisie aux deux extrémités de son diamètre bi-pariétal, mais suivant un diamètre oblique. Les deux cuillers qui s’enfoncent dans les parties molles, dans les téguments recouvrant le crâne, prennent leur point d'appui, l’une un peu en arrière de l’oreille, sur
- l’apophyse mastoïde, l’autre, un peu en avant de l’oreille, du
côté opposé. Dans ces condilions, la tête a toujours son diamètre bi-temporal ou un diamètre voisin en rapport avec le diamètre rétréci du bassin ; de plus, rien de ce qui a été acquis par les contractions utérines n’est détruit, on bénéficie des déformations plastiques ; on se contente d'ajouter une nouvelle force, une vis & fronte à la vis a tergo insuffisante ». Ces considérations sur l'application oblique ont été confir-
mées par les expériences de Budin, Maygrier, Crouzat, Bon-
naire et Vallois. Les faits cliniques que nous rapportons sont
aussi en faveur de l’application oblique.
EMA ue.
Observation Première Due à l'obligeance de M. le professeur-agrégé Vallois
Femme à terme. — Tête fixée au détroit supérieur en position transversale. — Diamètre promonto-pubien 8 1/4 à 8 1/2. — Application oblique de forceps — Enfant vivant.
La nommée G..., femme R..., âgée de 34 ans, entre à la Maternité de Nancy, le 16 janvier 1892, à 8 heures et demie du matin.
La tête est mobile au-dessus du détroit supérieur.
Les battements fætaux se font entendre à gauche.
Au toucher, on sent que le col est dilaté comme une pièce de » francs.
La poche des eaux est saillante.
On atteint facilement le promontoire.
A 3 heures 80 de l'après-midi, la dilatation est complète, la poche des eaux est toujours saillante.
À 6 heures, a eu lieu la rupture de la poche des eaux.
À 6 heures 15, le col se reforme; la suture sagittale est très près du promontoire (asynclitisme antérieur de Nægelé).
Même état pendant la nuit.
Le 17 janvier, à 8 heures du matin, le col est complètement dilaté.
Il y a un commencement de chevauchement ; la grande fontanelle à droite est seule accessible.
M. Vallois fait une application de forceps.
La branche gauche, qu'il aurait voulu placer directement en arrière, en vue d’une prise régulière, glisse légèrement et se place à gauche ; la cuiller droite est amenée derrière l’éminence ilio-pectinée droite. |
La tête est en position G. T.; elle est saisie obliquement.
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La courbure du forceps regarde en avant et à gauche.
La tête descend sous l'influence de tractions; le forceps tend à se relever et tourne en avant.
La tête est dégagée.
Pendant le dégagement, la courbure du forceps regarde directement en avant, l’occiput est un peu à gauche de la ligne médiane.
Le travail a duré 28 heures.
La délivrance est arüficielle, à cause des adhérences.
L'enfant est ranimé facilement.
Il présente dans la région temporale droite une sorte d’hémalome provenant de la compression de cette région contre la symphyse pelvienne.
L'enfant, du sexe masculin, pèse 3,100 gr.
Diamnetrede latte SOMPEA EC TS — MOMENT — NOR Al — CT AO en A URE dr — ND ME Cr — OP DIRE ANT Diamètre du bassin promonto-pubien . . . 81/5 à 8 1/2 Diamètre conjugué externe. . . . . . . . 16 1/2 DrAMeCeRDIEO Dino ie en LT CS CRE 26 DiamettebÉereten Pr Ne RE 024 4/2
Observation II Due à l’obligeance de M. le professeur-agrégé Vallois
Femme à terme. — Tête fixée au détroit supérieur en transverse. — Diamètre promonto-pubien = 9.— Application oblique = Enfant mort.
La femme S..., 24 ans. Primipare.
Femme de constitution robuste, mais de très petite taille ; membres courts, épais, mais droits; « dit avoir élé nouée dans
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son enfance quelque temps, après avoir commencé à marcher ».
Les dernières règles ont eu lieu le 15 avril 1893.
La grossesse actuelle a évolué normalement.
Entre en travail le 138 janvier 1894, à 6 heures du matin.
À midi, les douleurs sont devenues ‘intenses. Une sagefemme est appelée, qui rompt la poche des eaux à 4 heures de l'après-midi. De plus, la sage-femme a donné de l’ergot de seigle. |
Les douleurs deviennent de plus en plus fortes.
À 8 heures, l’accouchement n'avançant pas, on appelle un médecin, qui fait sans succès deux applications de forceps.
A 11 heures, la femme est amenée à la Maternité de Nancy.
À son entrée, on constate que les contractions sont fortes et fréquentes ; par moments, l'utérus semble tétanisé.
L'auscultation, faite avec grand soin, ne permet pas d’entendre les bruits fœtaux.
On note de l’œdème de la paroi abdominale.
La suture sagittale est dans le diamètre transverse du bassin ; la grande fontanelle est à droite et est seule accessible.
La bosse sanguine, volumineuse, descend dans l’excavation et masque la partie moyenne de la suture sagittale. Il n’y a plus ‘de col. |
Même état des contractions jusqu'à une heure du matin.
On fait appeler le docteur Vallois, qui procède à une application de forceps sous anesthésie chloroformique.
La branche gauche est introduite la première. La tête, qui est en OT GT, estsaisie obliquement.
L'introduction et l'articulation des branches ne présentent pas de difficultés.
La courbure du forceps regarde en avant et à gauche.
Des tractions soutenues, mais modérées, sont exercées sur l'instrument. La tête descend dans l’excavation. Arrivée sur le
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plancher périnéal, elle accomplit aisément sa rotation, puis se dégage en occipito-pubienne.
- Le dégagement des épaules est très difficile, Le périnée, respecté par la tête, est déchiré par le passage des épaules. Cette déchirare, qui est peu étendue, est suturée une heure après la délivrance.
L'enfant vient au monde mort ; il est du sexe féminin et pèse 3340 grammes.
IL existe une dépression sur le pariétal gauche, produite par le promontoire.
Les os chevauchent considérablement.
Diamètre de la tête Maximum. . 14 5 — — SON MN) — — SO ET Le = — OR T2 D === 2 Brepe 8 9 La Le: Bite TF0
Délivrance artificielle.
La femme a une élévation thermique le troisième et le quatrième Jours.
Elle sort du service complètement guérie.
Observation III Dr Bupin. — Lecon faite à la Charité, 1892.
Femme à terme. — Tête fixée au détroit supérieur. — Diamètre promonto-pübien, minimum = 9. — Application oblique de forceps. = Enfant vivant.
La nommée B... primipare, entre à l'hôpital le 29 novembre 1892. Elle est admise à 4 heures du matin, car elle avait été prise de douleurs dans la nuit.
À son entrée, le sommet est en OIGT ; les membranes sont
