CHAPITRE PREMIER

IMPOSSIBILITÉ, D'APRÈS LA THÉORIE, L'EXPÉRIMENTATION ET LES STATISTIQUES, DE FAIRE UN CHOIX ENTRE LA VERSION ET LE FORCEPS

La question du mode de terminaison de l'accouchement dans les bassins rétrécis est une de celles qui ont le plus préoccupé les accoucheurs. Aujourd'hui encore, cette question est très discutée et l'accord est loin de se faire : Est-ce avec les forceps ? est-ce avec la version qu'on doit lerminer l'accouchement dans les bassins rétrécis ?

Avant que le forceps fût connu, on avait recours à la version dans presque tous les cas d’accouchements difficiles. Ætius et Paul d’Égine furent les premiers qui firent la version pour des enfants vivants. Plus tard Ambroise Paré et surtout Guillemeau,

son élève, firent avee succès la version podalique. Au siècle Suivant, Hugh Chamberlen, qui inventa le forceps droit (1647), avait Là prétention d'accoucher toutes les femmes avec cet ins- Lrument en moins d'un demi quart d'heure. Mais, commele rapporte Mauriceau (1), s'étant rendu auprès d’une femme qui présentut un bassin extrêmement rétréei, Chamberlen ne put parvenir à lerminer l'accouchement, quoiqu'il eût travaillé « trois heures durant ».

Ge lorceps droit, en effet, ne pouvait servir à faire l'extrac: lon que lorsque la tête était déjà dans l'exeavation ou sur le périnée, Pour qu'un instrument pût rivaliser avee la version, 1 RUE qu'il pat aller saisir la tête au détroit supérieur. Aussi u est-ce qu'à partir de Levretet de Smellie, qui nous ont donné le lorceps à double courbure, que la question présente un véritable intérêt el que deux partis se forment. Les partisans de la version sont aussi nombreux et illustres que ceux du forceps. Levret, Mme Lachapelle, Cazeaux, Simpson, qui fait paraitre ua long mémoire théorique en faveur de la version, Schræder, Barnes, Payllair, Goodell, Milne, préconisent la version. Smellie, Stein, Baudelocque, Flamant, Paul Dubois, Nœgelé, Joulin, Stoltz, Depaul, sont partisans du forceps. Les uns et les autres soutiennent leurs préférences par des théories, des experiences el des laits. provenant de leur pratique journahère.

Essayons d'examiner tout ce que les auteurs ont dit au sujet de là version et du forceps dans les bassins rétréeis ; et pour porter ua peu de lumière et d'ordre dans cette question, faisons appel à des raisons de trois ordres : théoriques, expérimentales et chniques.

1) Traité des maladies des femmes grosses, observ. XXVE t. II \ \ ? ?

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SEMI N AUES

Au point de vue théorique, il nous semble qu'il est impossible de juger la question. Simpson, partisan de la version, écrit : «Le crâne fœtal a la forme d'un cône à base supérieure et, quand l'enfant passe par les pieds d’abord, la partie inférieure et la plus étroite de ce cône est généralement assez petite pour s'engager dans le détroit supérieur rétréci ». Simpson compare le crâne fœtal à un cône tronqué qui s'enfoncerait dans le bassin par sa petite extrémité, ou encore à un À que l’on voudrait faire passer dans une ouverture oblongue O, dont le diamètre est un peu moindre. La pointe de PA correspond aux pieds du fœtus, la barre transversale à Fa base du crâne incompressible, et les deux branches divergentes représentent la voûte élastique et compressible (bosses pariétales). Il ajoute que «cela sera facile si on le tire avec la » pointe en avant, ou l'enfant par les pieds, parceque les » branches divergentes de l'A se compriment sur les faces de » l'O, tandis que si on essaie de faire pénétrer sa base large » ou le vertex de la tête, plus on presse, plus on l'accroit au » lieu de le diminuer en l'aplatissant contre les côtés de » l'ouverture et en faisant que ses parois divergent et s’élar- » gissent au lieu de converger et de se resserrer ».

Joulin, partisan du forceps, n'accepte pas la comparaison de Simpson : le passage de l'A à travers l'O. « Le vertex, dit- » il, relativement aux bosses parittales, forme le sommet d'un » cône, plus court, il est vrai, qüe celui qui est limité par Île » diamètre bi-mastoïdien et les bosses pariélales; mais 1l » n'offre aucun point de comparaison entre les deux branches » divergentes qui forment la base de l'A, et, de plus, on n’a » jamais vu le vertex s’aplatir sur le bassin. [1 suffit d’exa- » miner la disproportion des parties pour comprendre qu ’un » Cône ne pourra jamais s’aplatir sur un cercle qui ne tou- » che que par deux points de sa circonférence, laissant le » sommet en rapport avec le vide ».

A oNEe

« J'ajouterai, continue-t-il, que, dans les cas les plus fré- » quents, c’est-à-dire lorsque le travail dure depuis longtemps, » la tête est fortement fléchie, et alors ce n’est pas le bregma » qui se présente, mais bien un point très voisin de lPocciput » qui forme le sommet d’un cône ayant pour base les bosses » pariétales et qui présente plus de hauteur que le cône pariéto- » mastoïdien et une épaisseur moindre au sommet. Cette » observation, que le premier je formule, infirme toute la » théorie de Simpson; car il est clair que, si la version » n’amène au détroit supérieur qu’un diamètre égal à celui que » le forceps vient y saisir, l’opération reste avec tous ses » dangers sans aucune compensalion ». La réfutation de Joulin est si éloquente que son mémoire est couronné par l’Académie.

La théorie est impuissante à enseigner au praticien la conduite qu’il devra tenir en présence d’un bassin rétréci.

Les preuves expérimentales peuvent-elles trancher la question du forceps et de la version? Des démonstrations ont été faites sur des bassins en bronze avec des fœtus morts à terme. Les bassins pouvaient être rétrécis à volonté. Les fœtus étaient placés dans lesdits bassins, soit en présentation du sommet, soit en présentation du siège. On se servait de plus d’un dyna- . momètre afin de mesurer la force- déployée pour extraire le fœtus, soit par le forceps, soit par la version. Joulin, le premier, expérimenta dans ces conditions, etil arriva à ces conclusions qu'avec le forceps les tractions étaient beaucoup moindres qu'avec la version, que dans cette dernière opération des lésions graves se produisaient du côté du bulbe et des vertèbres cervicales.

M. Budin, dans sa thèse intitulée de la Tête fœtale au point, de vue de l'obstétrique (1), est arrivé aux conelusions suivan-

(1) Thèse de Paris, 1876.

tes : Lorsque le fœtus est à terme, on l'extrait plus facilement avec le forceps que par la version ; sur des fœtus avant terme, au contraire, la traction est toujours beaucoup moindre lorsqu'on a fait la version que lorsqu'on emploie le forceps. Mais M. Budin ajoute aussitôt : «Nous ne donnons ces résultats » qu’en faisant des réserves. [ls ne s'appliquent, en effet, » qu'à nos recherches expérimentales et il serait possible » qu’en pratique on obtint des résultats tout à fait différents ».

Tout en faisant ressortir l'intérêt de ces expériences, certains auteurs pensent qu'il est difficile de conclure des résultats obtenus sur des fœtus morts à ce qui se passe sur le vivant. « Ce n’est pas avec des hypothèses ingénieuses, des théories » et des recherches expérimentales habiles, qu’on parviendra à » résoudre la question de la version et du forceps dans les » bassins rétrécis, dit Matthews Duncan (1); l'observation » clinique et la statistique pourront seules permettre d'arriver » à une solution définitive ».

La clinique et les statistiques peuvent-elles, comme le prétend Duncan, permettre de juger la question ? Jusqu'ici aucune statistique reposant sur des bases solides n’a permis de résoudre le problème : quand on recueille les faits relatifs à la version et au forceps, quand on compulse les statistiques relevées par les auteurs, on les trouve disparates. Les unes, en effet, sont favorables à la version, les autres au forceps, et il ne peut en être autrement ; car elles renferment le plus souvent des faits qui ne sont nullement comparables entre eux.

Nous nous sommes mis à étudier les deux plus grandes statistiques qui ont été données en ces dernières années, au sujet des résultats du forceps et de la version dans les bassins

(4) Mathews Duncan, The obs. journal, novembre 1873, page 540.