LA TÊTE EST MOBILE AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

Waisseige (1), de Liège, dans son Traité d'opérations obstetricales, s'exprime de la façon suivante :

« Dans ces cas (rétrécissements moyens), nous avons toujours recours à la version, surtout-chez les multipares, si la tête est mobile, parce qu’alors les parties molles, offrant moins de résistance, permettent d'extraire le fœtus par la version, assez rapidement pour qu'il ne subisse pas de compressions fâcheuses. !

» Si la tête est fixée, nous employons le forceps, mais avec prudence, c’est-à-dire que nous ne faisons jamais de tractions assez fortes pour contusionner les parties molles du bassin, si la tête ne peut franchir le rétrécissement ».

Le professeur Tarnier, dans une leçon faite à la Faculté de Médecine de Paris, au sujet du forceps et de la version dans les bassins rétrécis, disait que si la tête est mobile au détroit supérieur, la version donne debons résultats; qu'au contraire, si elle est fixée, il est indiqué de faire une application de forceps.

Dans un article tout récent de Schultz (2), sur « Version ou

1) Waisseige, Opérations obstétricales, A881, page 202. (2) Schultz, Version ou forceps élevé (Zeitsch f. Geb. Gyn. Hft. IT, p. 174).

forceps élevé », cet auteur estime que lorsque la grande circonférence de la tête fœtale n’a pas encore franchi le détroit supérieur, on peut hésiter, pour terminer l'accouchement, entre la version podalique et le forceps. À ce sujet, 1l distingue trois CAS :

1° La tête est fixée au détroit supérieur :

2° La grande circonférence de la tête est au détroit supérieur, mais l'extrémité céphalique se laisse repousser ;

9° La tête est encore mobile au-dessus du détroit supérieur.

Dans le premier cas, l’auteur conseille le forceps, et dans le cas d'insuccès, 1l perfore le crâne.

Dans le deuxième et le {troisième cas, il Lente la version d'emblée.

Aucun de ces auteurs, en émettant cette opinion, n'a tenu compte, à ce qu'il nous a semblé, de la forme du rétrécissement du bassin. Parlent-ils simplement du rétrécissement du bassin dans le diamètre antéro-postérieur ou du rétrécissement de tous les diamètres, c’est-à-dire de bassins irrégulièrement ou régulièrement rétrécis ?

Il est cependant très probable qu'il sagit là de bassins rétrécis, principalement dans le sens antéro-postérieur.

M. Budin, au contraire (communication écrite), avec une tète mobile au détroit supérieur, avec un bassin rétréei dans le diamètre antéro-postérieur, tient grand compte du diamètre transverse. Le bassin est-il large transversalement, cet auteur tente d'emblée la version; le diamètre transverse est-il, au contraire, rétréci, 1l tente d’abord une application de forceps.

Il est aisé de comprendre qu'avec un bassin rétréci, dont le diamètre transverse est suffisamment large, la version a de grandes chances. de réussir. En effet, en exécutant la manœuvre de Champetier de Ribes et en faisant exercer des pressions sur le front, à travers les parois abdominales, l’accoucheur parvient à mettre en rapport le plus petit diamètre de la tête,

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c’est-à-dire le bitemporal, ou un diamètre voisin, avec le diamètre rétréei du bassin, ce qui n'aurait pas lieu si les parties latérales du bassin n'offraient pas l'ampleur nécessaire.

Mais est-ce tout ? et n'y aurait-il pas un autre facteur pouvant entrer en ligne de compte? M. le docteur Vallois pense qu’un faux promontoire peut gêner la manœuvre de Champetier de Ribes, par suite empêcher la tête fœtale d'effectuer ses mouvements d'asynelitisme et, suivant l'expression de Barnes, de « doubler le promontoire ».

En somme, pour choisir entre la version et le forceps dans les accouchements à terme avec présentation du sommet et rétrécissement pelvien antéro-postérieur de 7 cent.{ et au-dessus, les auteurs se basent sur certains facteurs, différents suivant les accoucheurs, mais qui peuvent être réduits aux trois suivants :

1° Mobilité ou fixité de la tête au détroit supérieur ;

2 Largeur plus ou moins considérable du diamètre transverse ;

3° Présence ou absence d’un faux promontoire sacré,c'est-àdire variété de rétrécissement canaliculé au annelé.

À tous ces facteurs, on n'accorde pas une égale valeur, chaque opérateur altribuant un coefficient bien plus considérable à l'un ou à l’autre. Personnellement, il nous est bien diffi cile de porter un jugement net et précis à côté des hésitations des Maîtres de l’Obstétrique; mais il nous parait cependant que le premier de ces facteurs doit avoir une influence prépondérante, puisqu'il indique déjà jusqu’à un certain point ce que la nature à pu faire en l’état des choses.

D'autre part, il est bien plus facile à apprécier, d’une façon absolue, que la largeur du diamètre transverse.

En effet, en ce qui concerne ce facteur, s'il.s'agit d'un bassin avec diamètre transverse très petit, comme le diamètre antéropostérieur est déjà rétréci, on voit que le bassin est un bassin généralement rétréci et ne rentre pas dans le cadre de ce tra-

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vail, où nous n'éludions que les bassins rétrécis antéro-postérieurement. Si, au contraire, le diamètre transverse est presque normal, il devient bien difficile de mesurer sa longeur exacte par la simple approximation que donne le toucher. On en sera donc réduit à trouver un pourtour du bassin un peu plus ou un peu moins accessible et ce serait simplement sur cette sensation, difficile à apprécier, que devrait reposer le choix ou le rejet du forceps ou de la versios.

On voit done que ce moyen qui, dans les cas extrêmes, est évidemment le facteur essentiel et majeur, n’a plus, dans les cas moyens, qu'une valeur accessoire.

Il n’en est pas de même du troisième facteur, nous voulons parler de la forme du rétrécissement pelvien.

Tout le monde comprend,en effet, que, dans le bassin annelé, la version soit efficace, car le cap à franchir est étroit et la bosse pariétale postérieure pourra, plus ou moins facilement, glisser au-dessous du promontoire.

Au contraire, dans le bassin canaliculé, au-dessous du promontoire, la bosse pariétale ne trouve pas où se loger, la place est prise par la deuxième et la troisième pièces du sacrum. L’asynclitisme nécessaire à la descente de la tête ne pourra plus s'effectuer, ce qui rendra l'engagement difficile, ou même impossible.

Be forceps, dans le cas de rétrécissement annelé, ponte l’excavation et gène l'asynclitisme; il a donc ici une valeur moindre à priori que la version, tandis que dans le bassin canaliculé, il ne ponte pas davantage l’excavalion, ses inconvénients ne sont pas augmentés, alors qu'ils le sont très notablement pour la version, d'où encore, à priori, et par le raisonnement seul, on voit que le forceps trouve mieux ici Son indication.

{1 nous semble donc que ce troisième facteur doive être considéré comme important dans la détermination que doit prendre l’accoucheur. L'observation V en est une preuve évidente

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car, si dans ce cas de bassin à faux promontoire sacré, l'enfant à pu être extrait par la version, ce n’est qu'avec les plus grands efforts et au prix d’un enfoncement du pariétal postérieur.

Quant au premier facteur, mobilité de la tête, c’est à lui que nous accordons une importance principale, ainsi qu’on en Jugera par les raisons que nous faisons valoir à la suite des réflexions que nous ont inspirées les observations suivantes :

Dans notre travail, en effet, nous rapportons six observations où nous constatons :

1° Que dans ces six observations la tête était mobile au détroit supérieur, les bassins n'étaient rétrécis que dans le diamètre antéro-postérieur, un seul avait un faux promontoire ;

2° Que dans trois cas la version d'emblée pour tête mobile au détroit supérieur a été suivie de succès ;

3° Que dans trois cas, six applications de forceps {2 dans chaque cas) avaient échoué et que la version podalique pratiquée immédiatement après avait pu terminer heureusement l’accouchement ;

4° Que, parmi ces six cas, deux se rapportent à la même femme. Chez elle, un premier accouchement fut rapidement tcrminée par une version, alors que deux applications de forceps avaient été infructueuses.

Au second accouchement, la version, tentée d'emblée, ramena un enfant vivant.

Observations montrant l'insuccès du forceps sur la tête mobile au détroit supérieur dans bassin rétréci d'avant en arrière.

Observation Première (Inédite)

Femme à terme, tête mobile au-dessus du détroit supérieur.— Deux applications de forceps — insuccès. — Version podalique — enfant vivant. — Diamètre promonto pubien minimum = 9 3/4.

La nommée Marie S...., âgée de 27 ans, primipare, entre à l'hôpital de Marseille le 20 août 1897.

Antécédents héréditaires. — Nuls.

Antécédents personnels. — N'a jamais été malade. À été réglée à l’âge de 14 ans. Les règles ont toujours été normales.

À l'inspection, l’aspect général de la femme est bon; elle jouit d’une robuste constitution.

Les seins sont bien conformés. Les membres inférieurs ne présentent rien d'anormal.

I n’y a pas d'œdème malléolaire, pas de varices. Pas d’albumine dans les urines.

Le ventre est volumineux et proémine en avant.

La tête est mobile au détroit supérieur.

Le dos est à gauche et l’on sent très nettement les petites parties à droite, done O[G.

Le siège ballotte au fond de l'utérus.

A l’auscultation on entend les bruits du cœur à gauche et élevés.

Au toucher, le col a perdu de sa longueur, l’orifice externe