DEUXIÈME PARTIE

Ou cancroïde des cicatrices.

Les productions pathologiques, ou végétations des cicatrices, se divisent en deux grandes classes. Les unes sont dues à l’hypertrophie pure et simple du tissu inodulaire; examinées au microscope, on les trouve composées des mêmes éléments fibro-plastiques que le tissu de cicatrice. Les autres ont pour caractère spécial la production d’éléments cellulaires plus ou moins abondants et répondant aux différents types qu’on a attribués aux tumeurs cancéreuses et épithéliales.

Gomme l’indique le titre de notre thèse, nous ne voulons nous occuper ici que des tumeurs épithéliales. Nous tâcherons d’expliquer d’abord leur mode de formation, leurs symptômes, leur étiologie et leur marche; puis nous examinerons les questions de diagnostic qui s’y rattachent; enfin, nous terminerons notre travail en rapportant quelques observations qui nous ont paru remarquables.

1° Mode de production.

« Toute cellule , a dit Virchow, provient d’une autre cellule par voie «de prolifération. — Les corpuscules embryonnaires sont les éléments « générateurs de la plupart des productions accidentelles.»

Le même auteur admet que les cellules épithéliales peuvent aussi produire des tumeurs accidentelles, soit par prolifération simple, soit par prolifération et métamorphose de leurs éléments.

En partant de ces deux principes , voyons quel peut être dans les cicatrices le point de départ du cancroïde.

Dans le premier chapitre de notre thèse nous avons insisté sur ce point que les cicatrices ne se ressemblent pas toutes. Quand la cause destructive n’a atteint qn’une partie de l’épaisseur de la peau, comme cela arrive par exemple dans les brûlures du deuxième et du troisième

degré, on doit retrouver au-dessous de la couche cicatricielle le derme plus ou moins modifié. Ce fait nous paraît très-important, surtout si 1 on songe que les glandes de la peau et les follicules pileux sont contenues dans l’épaisseur du derme. Ces glandes sont, comme chacun le sait, tapissées intérieurement par un épithélium pavimenleux, dont la fonction est de sécréter la matière sébacée et la sueur. Lorsque la membrane cicatricielle a réuni les bords de la plaie, elle forme audessus de ce derme une couche imperméable; les conduits excréteurs des glandes ont été détruits par la suppuration ou par la cause première qui a présidé à la perte de substance. Les glandes sont donc alors complètement isolées de la surface de la peau; elles ne peuvent v verser les produits qu’elles sont chargées d’élaborer, et il doit nécessairement arriver de deux choses l’une : ou bien elles disparaîtront par résorption (ce qui doit être le cas le plus fréquent) ; ou bien les cel- Ju es qui les tapissent, irritées par la rétention qui doit se faire dans leur intérieur, se segmenteront et se multiplieront en dilatant la cavité qui les contient. En un mot, nous aurions ici un mécanisme anaogue à celui qui se passe dans Yacne sebacea, avec celte différence que, dans cette dernière affection, la glande enflammée est beaucoup plus superficielle et arrive facilement à soulever l’épiderme, qui se fendille pour donner issue au contenu du follicule. Cette terminaison est

impossible dans le cas dont nous parlons , car le tissu inodulaire résiste beaucoup plus que l’épiderme.

Pour pouvoir affirmer que les choses se passent ainsi il faudrait des analyses microscopiques faites au début de l’affection : aussi nous contentons-nous de signaler comme possible ce mode de formation ; tout en faisant remarquer qu’un certain nombre d’auteurs ont admis que

les glandes de la peau peuvent être le point de départ du cancroïde spontané.

Les cellules embryonnaires peuvent donner directement naissance aux epitheliums ; tous les auteurs qui ont écrit sur le cancroïde , admettent cette origine. C’est cette transformation des globules plasma-

tiques qui amène la forme infiltrée. Dans ce cas, le derme semble creusé de petites cavités ou alvéoles bourrées de cellules pavimenteuses. La quantité considérable de cellules embryonnaires que renferme le tissu inodulaire , la vitalité de ces cellules nous porte à croire que cette forme peut et doit souvent se rencontrer dans le tissu de cicatrices ; ce fait expliquerait pourquoi la maladie prend si souvent l’aspect ulcéreux.

Si nous avons donné avec quelque détail l’analyse microscopique des bourgeons charnus, c’est que nous savons que dans les ulcérations du cancroïde des cicatrices les bourgeons charnus se transforment en véritables fongosités ; leur extrémité libre se renfle et se creuse de cavités, où s’amasse la matière épithéliale. Ils se comportent donc comme

les pupilles normales de la peau (Follin, Etudes sur les végétations des cicatrices et des ulcères; Gazettes des hôpitaux , 1849).

Dans une des observations que nous citons (obs. 5), on a pu constater que l’épithélioma avait débuté par le centre d’un ulcère qui datait de plus de vingt ans. Il est clair qu’on ne peut invoquer ici, comme le veut Billroth ( Traité de pathol. chirurg. générale ), la présence d’une papille intacte et encore recouverte de la couche muqueuse de Malpighi. Panas ( loc . cit.y p. 597) admet la production directe de la couche épithéliale par les bourgeons charnus.

Enfin dans deux de nos observations (obs. 2 et 3), nous donnons deux exemples de la forme papillaire, telle qu’on la retrouve dans les cancroïdes spontanés. Et cependant le corps papillaire est presque toujours détruit dans le travail de cicatrisation. Cette forme particulière ne peut ici s’expliquer que par l’intégrité accidentelle du corps papillaire (dans l’obs. 3, la cicatrice succédait à une brûlure). Peut-être la tumeur est-elle née sur le bord de la cicatrice , là où le tissu de nouvelle formation se continue avec la peau plus ou moins altérée. Une dernière hypothèse serait d’admettre que les bourgeons charnus peuvent, comme les pupilles de la peau, s’hypertrophier considérablement et donner lieu à ces végétations fibreuses qui constituent, pour ainsi dire, la charpente de ces tumeurs.

En résumé, le cancroïde des cicatrices peut se former de quatre façons différentes :

1° Par l’hyperplasie des cellules épithéliales qui tapissent les glandes de la peau non détruite par la suppuration ou la cause destructive première.

2° Par la formation de cellules épithéliales dans l’épaisseur du tissu inodulaire par prolifération et métamorphoses des corpuscules et noyaux embryonnaires.

3° Par la production de cellules épithéliales à la base et dans l’intérieur des bourgeons charnus.

4° Enfin, par l’hypertrophie d’une ou de plusieurs papilles restées intactes au milieu ou sur les bords d’une cicatrice peu épaisse.

Etiologie.

L’étiologie du cancroïde des cicatrices est très-obscure : on a signalé un certain nombre de causes qui n’ont pas toutes la même valeur; elles sont pour la plupart communes au cancroïde spontané et à l’affection qui nous occupe. Nous les divisons en deux groupes: causes générales et causes locales.

1° Causes générales.

Parmi les premières, nous trouvons d’abord l’ hérédité. Les observations que nous avons recueillies ne nous ont rien appris à cet égard. M. Follin ( loc . cit.) ne reconnaît à cette cause aucune influence. Cependant l’hérédité du cancroïde est admise par un certain nombre d’auteurs, qui voient dans cette affection une manifestation d’une prédisposition générale, d’une diathèse particulière.

Quant à l’influence de Y âge et du sexe , elle est ici ce qu’elle est pour le cancroïde spontané.

Le tempérament lymphatique semble être une cause prédisposante (Follin). Dans l’obs. 2 le malade était scrofuleux, comme le prouvent assez les nombreuses cicatrices qu’il portait aux bras et au cou. c. *

2° Causes locales.

ce Une cicatrice, dit Virchow ( Traité des tumeurs , I, p. 62), consiste «en un tissu qui, généralement, est incomplètement formé; en effet, «elle ne reproduit pas exactement dans sa texture la disposition type «de la partie qu’elle remplace. C’est donc pour la genèse des tumeurs « une condition spéciale, où l’imperfection même devient cause de la « production anormale. »

Toutes les cicatrices ne sont pas également exposées à la maladie qui nous occupe. M. Heurtaux (thèse de Paris, 1860, p. 118) dit que les cicatrices sur lesquelles on a observé le cancroïde, étaient presque toujours (quatorze fois sur quinze) consécutives à des brûlures ou à des contusions: il s’agissait probablement alors de cicatrices minces, se déchirant avec facilité.

M. Follin signale en outre les cicatrices suites d’éruptions cutanées, les plaies de vésicatoires cicatrisées ou non, les cautères, les ulcères variqueux et autres, les plaies contuses el les plaies régulières, suite d’amputation. Les cicatrices de brûlure sont partout citées en première ligne, et sur huit observations que nous rapportons nous trouvons trois fois cette origine.

Velpeau {Maladies du sein) parle de tumeurs malignes survenues sur des cicatrices de cautères. Notre obs. 1 est un exemple intéressant du même fait. M. Follin en a recueilli un semblable.

Les causes occasionnelles sont ordinairement des coups, des frottements répétés sur la cicatrice, quelquefois un traitement mal dirigé, l’application de topiques irritants sur d’anciennes cicatrices tuméfiées ou ulcérées. Presque toujours les malades racontent qu’ils ont écorché le point où a commencé la tumeur. Toutes ces causes ont été invoquées à propos du cancroïde spontané, mais nous croyons qu’elles ont ici une importance beaucoup plus grande; car les cicatrices sont trop souvent le siège du cancroïde pour qu’on puisse voir là un simple effet du hasard ; il y a dans la composition même de la cicatrice une pré-

disposition locale évidente, qui doit varier suivant le degré d’épaisseur, d’ancienneté de la cicatrice, et aussi suivant l’aptitude morbide de l’individu; car si l’on voit les causes que nous venons d’énumérer produire quelquefois des cancroïdes, on voit bien plus souvent ces mêmes causes mécaniques n’amener aucune conséquence fâcheuse.

Symptomatologie.

Le cancroïde des cicatrices diffère peu, quant à ses symptômes, de celui qui se développe sur la peau saine; il y a cependant quelques particularités que nous allons signaler.

Quand l’affection se développe sur une cicatrice close, elle débute quelquefois par une petite saillie d’aspect verruqueux; plus souvent par une espèce de petite papule dure, saillante, qui ne tarde pas à s’ulcérer. Dans le premier cas, la petite tumeur reste stationnaire pendant assez longtemps, ce n’est qu’après des irritations répétées qu’elle grandit: elle est alors résistante, pédiculée, et ressemble aux fibromes papillaires, dont elle ne diffère pas encore. En un mot le cancroïde a la forme dite papillaire.

Cette forme, avons-nous dit, est la plus rare : ordinairement sur la cicatrice tuméfiée apparaît, au point le plus saillant, une petite plaque indurée, qui s’ulcère et laisse suinter un liquide séro-purulent. Puis cette petite ulcération se recouvre d’une croûte, qui tombe bientôt arrachée par le malade, et se reproduit quelques jours après, pour tomber de nouveau. Toute la cicatrice est alors douloureuse, surtout au point malade : elle est le siège de douleurs lancinantes analogues à celles que donnent les tumeurs cancéreuses. Cette petite ulcération reste longtemps stationnaire, avec des alternatives de bien et de mal ; puis elle grandit peu à peu: la suppuration devient plus abondante; les bords de l’ulcère sont durs , comme renversés en dehors; le fond est recouvert de bourgeons charnus hypertrophiés, fongueux, renflés à leurs extrémités. En écartant ces renflements avec un stylet, on cons-

taie que ces sortes de végétations sont bien distinctes les unes des autres; dans leur intervalle se dépose souvent une sorte de matière sébacée que M. Broca regarde comme de la matière épithéliale (obs. 6 et 7). Cette matière blanchâtre a une odeur fétide comme tous les corps en décomposition.

Si à ce moment on examine au microscope ces bourgeons hypertrophiés, on y découvre tous les éléments de la peau : tissu à base fibreuse avec épithélium pavimenteux à petits noyaux (Follin, loc. cit.)1.

L’ulcération marche toujours en s’étendant en surface et surtout en profondeur; elle gagne les tissus voisins, après avoir détruit la cicatrice et se comporte alors comme le cancroïde de la peau.

Les végétations fongueuses dont nous venons de parler, sont trèsvasculaires; elles saignent dès qu’on vient à les toucher.

Les hémorrhagies abondantes sont cependant assez rares dans cette forme de l’affection, à moins que la dégénérescence n’ait déjà envahi les tissus voisins et détruit un vaisseau d’un certain calibre.

L’infiltration épithéliale ne survient quelquefois que longtemps après l’ulcération de la cicatrice; elle peut débuter alors par le centre de l 'ulcération (obs. 5).

Quand l’épithélioma affecte la forme papillaire, la marche de l’affection est ordinairement plus lente (ceci n’est d’ailleurs pas spécial au cancroïde des cicatrices). La tumeur est, avons-nous dit, pédiculée ; ce n’est que longtemps après son début qu’elle dépasse les limites de la cicatrice.

Lorsque l’ulcération survient, les hémorrhagies apparaissent et elles peuvent être assez abondantes pour mettre les jours du malade en danger (obs. 2).

Il esta remarquer que dans cette affection, quelle que soit la forme qu’elle affecte, l’infection ganglionnaire ne se fait pas, ou ne se fait

' Ces végétations fongueuses ne sont pas particulières au cancroïde des cicatrices. M. Lebert ( Traité des maladies cancéreuses , p. 626) les signale comme assez fréquentes dans les ulcérations de la lèvre inférieure et de la verge.

que tardivement (2). Tant que l’ulcération n’a pas dépassé les limites delà cicatrice, cela s’explique par l’absenee de lymphatiques dans le tissu inodulaire. Les vaisseaux sont d’ailleurs d’autant moins nombreux qu’on s’éloigue plus de la surface du corps, et comme nous savons quelle cancroïde des cicatrices a plus de tendance à se développer en profondeur qu’en surface, nous pouvons dire que l’infection ganglionnaire doit être plutôt l’exception que la règle dans cette affection.

Un fait plus singulier et que nous ne chercherons pas à expliquer, c’est l’engorgement simplement inflammatoire des ganglions. L’obs.5, que nous avons trouvée dans la thèse de M. Rémond (Strasb. 1866), en offre un exemple remarquable. J. N. Dupuy (thèse de Paris, 1855) dit avoir vu des cas analogues, mais il ne donne aucun détail à ce sujet.

Les récidives sur place et dans le voisinage, après l’ablation de la tumeur ou la cautérisation répétée de l’ulcère, sont très-fréquentes : on peut, le plus souvent, expliquer ces récidives par l’insuffisance même du traitement employé, qui n’a détruit qu’une partie du mal. Le tissu fibreux qui constitue la cicatrice, résiste, il est vrai, pendant quelque temps à la propagation, mais une fois qu’il est détruit par l’infiltration épithéliale, rien ne s’oppose à ce que les tissus voisins subissent la dégénérescence. Il peut donc se faire que la peau qui entoure une tumeur cancroïde, tout en conservant les apparences d’un tissu sain, soit déjà atteinte par le mal. cc Les épithéliomas et les squirrhes en- « voient dans les tissus environnants des prolongements , qui se rédui- « sent quelquefois à des fusées filiformes » (Broca, Traité des tumeurs, p. 374). Les prolongements suivent le trajet des vaisseaux et peuvent porter assez loin du point de départ les germes de la maladie.

s M. Maisonneuve a vu un de ces ulcères cancroïdes durer vingt ans ; d’après cet auteur la forme ulcéreuse aurait une marche plus lente et donnerait bien moins souvent lieu à l’infiltration épithéliale des ganglions que les autres formes {Leçons cliniques, in Gazette des hôpitaux , p. 110, 1852)-

Nous n’avons rien à dire de la généralisation du cancroïde. M. Dupuy ( loc . cit.) en a parlé longuement et a prouvé qu’elle peut avoir lieu.

Diagnostic.

Le cancroïde des cicatrices peut être confondu avec plusieurs autres affections, telles que l’ulcération simple des cicatrices, les ulcérations syphilitiques, la kéloïde et les tumeurs verruqueuses. Dans tous les cas l’examen microscopique lèvera tous les doutes. Nous allons cependant dire en peu de mots quels sont les signes auxquels on reconnaîtra ces affections.

L’ulcération simple des cicatrices est très-fréquente ; elle reconnaît pour causes, comme le cancroïde, les frottements, écorchures et irritations de toutes sortes, mais elle en diffère essentiellement par beaucoup de caractères. D’abord elle a une marche beaucoup plus rapide : en quelques jours une vaste cicatrice peut être détruite. Mais si la plaie est mise dans des conditions favorables, la cicatrisation recommence bientôt et s’achève sans accidents. En second lieu la suppuration n’est jamais aussi abondante , et la plaie ne se couvre jamais de ces bourgeons charnus exubérants que nous avons décrits.

Les ulcérations syphilitiques anciennes peuvent être plus facilement confondues avec le cancroïde de forme ulcéreuse. Les commémoratifs pourront mettre sur la voie du diagnostic, et l’examen des produits sécrétés empêchera toute méprise. Si l’on a affaire à une ulcération syphilitique, jamais on ne trouvera mélangés au pus les cellules et débris épithéliaux existant en si grand nombre dans la matière puriforme que sécrètent les ulcères cancroïdes. Les cellules épithéliales sont quelquefois en plus grande abondance que les globules de pus. L’examen des bourgeons charnus pourra aussi confirmer le diagnostic.

La kéloïde est une tumeur fibreuse qui se développe dans le derme ou le tissu cicatriciel. Cette tumeur présente, au point de vue de son

aspect extérieur, de sa marche, de son pronostic et de sa composition histologique, des particularités qui la séparent complètement du cancroïde des cicatrices. C’est une tumeur dure, résistante, aplatie, qui envoie fréquemment dans les tissus voisins des prolongements assez volumineux, ce qui lui donne une forme étoilée. La kéloïde, d’après Alibert, est souvent indolente: quelquefois cependant les malades y éprouvent des picotements, des douleurs pongitives. M. Vallerand (cité par Lhonneur, thèse de Paris, 1856, p. 29) a observé un cas d’ulcération de la kéloïde; mais le plus souvent ces tumeurs ne s’ulcèrent que très-superficiellement et cette ulcération se cicatrise avec la plus grande facilité. Au microscope on trouve que ces tumeurs sont formées des mêmes éléments que le tissu fibro-plastique d’origine inflammatoire. On n’y a jamais constaté la présence d’éléments épithéliaux autres que ceux qui forment son enveloppe extérieure. Ajoutons que ces tumeurs peuvent disparaître par un traitement convenable, qui consiste le plus souvent en des applications résolutives unies à une compression méthodique.

Il n’est pas aussi facile de différencier le cancroïde d’avec les tumeurs verruqueuses des cicatrices. M. Hawkins a décrit sous ce nom une affection qu’il croit particulière au tissu modulaire. Nous ne pouvons mieux faire que de donner sommairement la description qu’il en a faite : « Sur la cicatrice apparaît d’abord une petite verrue sèche , revêtue d’un épiderme mince, mais qui bientôt devient humide, se couvre d’ulcérations partielles et sécrète un liquide ténu, âcre, semi-purulent. Dans cette première période, pas de douleur. Bientôt i accroissement de la tumeur devient plus rapide, l’aspect verruqueux s’est un peu effacé; de la peau s’élève une substance plus solide, qui ressemble davantage au fongus hématode. Tout autour de la tumeur continuent de bourgeonner de nouvelles verrues, qui subissent par la suite la transformation que nous venons d’indiquer. La tumeur est très-vasculaire et saigne quand on la touche; sa surface irrégulière permet à la sonde de pénétrer à travers son tissu, sauf le cas où elle acquiert une plus grande solidité.

«Lorsque la tumeur est devenue ferme et proéminente, des phénomènes nouveaux surviennent: elle s’ulcère et se gangrène alternativement avec accompagnement de vives douleurs, et se détruit du côté de sa base de manière à offrir l’aspect d’un ulcère sordide, creusé dans son centre, tandis qu’à la circonférence la peau est élevée, épaissie, renversée. De temps en temps surgissent de nouvelles végétations, qui passent à leur tour à l’ulcération et à la gangrène, et le malade s’épuise peu à peu par la souffrance. A l’autopsie on ne trouve pas d’engorgements ganglionnaires.

« On observe ces tumeurs sur les cicatrices de brûlures, sur les cautérisations au fer rouge, sur les cicatrices qui succèdent aux coups de verge si fréquemment employés dans l’armée anglaise comme peine disciplinaire. »

En rapprochant de celte description les données que nous avons sur le cancroïde des cicatrices, on est frappé des analogies nombreuses que présentent ces deux maladies, en admettant qu’elles soient distinctes. Même étiologie, même marche ; mais, vu l’absence d’analyse microscopique, il est impossible de rien conclure. Il en est de même des tumeurs enlevées par M. Gimelle à un malade qu’il présenta, en 1850, à l’Académie de médecine. Ces tumeurs s’étaient développées sur des blessures de guerre, quelques mois après la cicatrisation. Les cicatrices s’étaient gonflées, puis étalées à la manière des champignons. Les tumeurs se sont reproduites après une première excision, et dans le courant de l’année elles ont repris leur volume primitif.

En résumé, nous dirons que, dans tous les cas, le diagnostic ne pourra être posé qu’après un examen histologique attentif, non-seulement de la tumeur ou des fongosités qu’on soupçonne de nature épithéliale, mais encore des produits puriformes que sécrètent les ulcères qui nous occupent. Quand on trouvera , mélangées au pus , des cellules épithéliales pavimenteuses, en proportion notable , ou des globes épidermiques , on pourra affirmer que la tumeur est de mauvaise nature. Et cet examen devra toujours être fait quand on se trouvera en face

d’un ulcère rebelle à tous les traitements, 5 bords durs, inégaux, renversés, à suppuration fétide, surtout s’il vient à se couvrir des fongosités sanguinolentes.

Pronostic et traitement.

Le pronostic du cancroïde des cicatrices est grave ; s’il est vrai que l’infection ganglionnaire est rare dans cette maladie, du moins les récidives sur place sont très à craindre. Elle peut donner lieu à des hémorrhagies qui affaiblissent toujours les malades, et la suppuration abondante qui accompagne ces ulcères peut sérieusement mettre la vie en danger. Aussi le traitement doit-il être actif. Le chirurgien a, dans ces cas, à sa disposition une foule de moyens énergiques, qu’il devra employer aussitôt qu’il sera sûr de son diagnostic; car, plus il attendra, plus les chances de récidives seront nombreuses. Il nous semble inutile d’énumérer tous les moyens qui pourront être employés, ce sont ceux par lesquels on combat les maladies cancéreuses, depuis les cautérisations jusqu’à l’ablation de la partie ou du membre affecté.